120-第120章 抗疟药

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目录：
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) {  q3 g+ f' F第一节 历史回顾 （2楼）
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, o" A8 o$ H. J8 h9 d第二节 抗疟药的定义和化学结构（3楼）
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* X3 B: N  A! t- Q: M# x0 _, R第三节 抗疟药的药代动力学 （4楼）
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第四节 抗疟药的药理学作用（5楼）
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第五节 抗疟药的临床应用 （6楼）

0 S4 A+ R  d: m' V第六节 抗疟药的副作用和毒性（7楼）

- v, ^2 i/ j  G7 k第七节 抗疟药的用药原则（3楼）

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抗疟药来源于秘鲁的金鸡纳树皮。早于17世纪，犹太传教士把这种树皮带到西班牙，用来治疗某些发热病例。至1880年，Pelletier等从中分离出活性物质— 奎宁和金鸡宁。1894年，伦敦内科医生Payne在他的研究生毕业论文中第一个描述用奎宁治疗风湿病获得成功。20世纪上半叶，这类药物的化学合成获得成功，提高了它们的治疗效果，从而推动了抗疟药用于风湿病尤其是红斑狼疮的治疗。1940年，俄国人Prokoptchouk第一个发表了阿的平治疗红斑狠疮的较系统的报告。可惜他的论文系用俄文写成，当时鲜为人知。1951年，Page发表了用阿的平治疗红斑狼疮(lupus erythe-matosus, LE)获得成功的报告。在所报告的19例中，17例的皮损获得改善，2例合并类风湿关节炎也得到缓解，1/3病例的全身症状全部缓解。在他的成功报告影响下，多个研究组用抗疟药治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA). 1957年，Bagnall等报告用氯喳治疗RA108例，36%获得病情缓解，35%明显进步。同时，有人报告了用经氯唆获得疗效相同而副作用较少的结果。随着使用病例的增加和使用时间的延长，这类药物的毒性也逐渐暴露出来。1959年，Hobbs等首先发现，抗疟药可引起视网膜病变，导致病人眼睛失明。1964年，西方4种主要医学杂志为此提出，抗疟药会引起失明的警告。1976一1978年间，英国药典明文指出:“氯哇的疗效有限而毒性常见且严重，如发生不可逆性视网膜病变等”。可是，随后对抗疟药的毒性和疗效的详细分析研究结果表明，这个结论的根据不足。医生们发现，只要适当减少药物剂量，视网膜病变是可以避免的。因此，抗疟药至今仍被较广泛地应用于LE和RA等的治疗。

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“抗疟药”作为抗风湿病药时，易令人产生某些误解。实际上，这类药仅指喳琳类化合物如氯喳和经氯哇及叮AZ化合物如阿的平等，不包括乙胺v陡和周效磺胺等抗疟药。此外，氨苯矾等药物虽也有一定的抗疟和抗RA作用，然而它们既不称为抗疟药也不称为抗风湿病药。   
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      这类药物的品种和化学结构见图120一to奎宁为这类化合物的亲代化合物，8-氨哇琳及其衍生物和4-氨喳琳由于毒性大，现在不再应用。当前应用的为轻氯唆和氯唆。羚氯唆是氯哇侧链的叔氨基氮上的乙基被一个经乙基所取代的产物。阿的平是一个 9-氨基叮A2化合物，既往用于盘状红斑狼疮(DLE)的治疗，因易引起皮肤黄染及肝功受损，使应用受到限止，现已不用。

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40年来，有关其血药浓度和半衰期等重要药代动力学参数的报告很多，但其结果各家差别很大，很难比较。导致差别大的原因很多，除研究设计、测量方法和口服剂量不同外，主要归因于个体差异。口服后迅速被吸收，也很快进人组织，在体内分布很广。轻氯唆吸收半衰期是4小时，平均吸收73%.   
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( e, E  B, K; P3 N( ^      Tett等用现代的药物分析技术发现，药物吸收后，3.4个月才能在全血中达到药物稳态，全血中经氯喳的浓度为2tg/L，而血浆中浓度只有0.25tg/L，只有全血浓度的1/80 50%以原形从尿中排出，1/3通过其侧链终端上氨乙基的降解，代谢成脱乙基衍生物。当尿液酸化时可增加从尿的排泄率。约9%从粪便中排出。最后一次服药后5年，在血浆、红细胞和尿内，仍可检测到少量氯喳。
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      在实验动物和少量人体标本中，发现氯哇或轻氯喳在组织中的浓度远高于血浆浓度。服用经氯喳的RA病人体内，其单核细胞内经氯喳浓度高于嗜中性粒细胞。在试管中，单核细胞摄取的经氯喳也高于淋巴细胞。4-氨基喳琳在眼内沉积，对解释视网膜毒性有重要意义。有人观察到，药物在白化病大鼠眼内的浓度介于肌肉和心脏间，而药物在有色大鼠眼内的浓度高于其他组织达 10一20倍，提示这类药物容易沉积于带色素的虹膜和脉络膜上。此外，在大鼠肝脏溶酶体内有较高浓度的药物，对解释药物的作用和毒性机制有重要意义。

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抗疟药影响风湿病发病机制中的某些生化和生理过程，然而其药理和毒性作用的确切机制仍然不完全明了。虽然各种抗疟药的作用是相同的，也有证据显示即使化学结构相近的氯唠和经氯喳，也有不同的作用。关于抗疟药的作用列于表120一l.
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   一、基本作用
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" Y- F( ~* R, r4 b6 g      抗疟药复杂的抗炎和免疫学作用，可能是以一个或一个以上基本作用的结果。它们是一种弱碱基化合物，进人细胞的亚细胞间隙，提高那儿的pH，改变包括细胞溶酶体、核内体和高尔基复合体等酸性微环境，干扰那些依赖酸性环境的酶的活性，从而干扰细胞的功能，抑制T和B淋巴细胞功能，影响单核和巨噬细胞中抗原过程，也就是影响炎症过程和免疫连锁反应。  

" v: l" e( f5 d+ u& S      氯喳能降低包括在风湿病中起重要作用的磷酸醋酶A在内的多种酶的活性、降低前列腺素的合成和减少白三烯从肺脏的释放。氯哇有稳定溶酶体膜和抑制溶酶体酶释放的作用。溶酶体酶活性的降低，阻碍一些酸性水解酶受体的再循环过程。溶酶体功能的改变除了降低炎症外，还可能参与药物的某些毒副作用的发病机制。
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   二、抗炎作用   

/ [- J. d  k! h3 ^2 @7 Y8 T      影响炎症的某些基本过程。有人发现抗疟药抑制嗜中性粒细胞的趋化性和吞噬功能，抑制成纤维细胞的生长。在大鼠关节炎模型上，可观察到抗疟药及其他慢作用抗风湿病药(SAARD)都能降低血浆纤连蛋白(fibronectin)水平，也能抑制结缔组织沉积。  

      抗疟药保护皮肤免受紫外线损伤，阻断紫外线照射引起的组织异常反应，可解释红斑狼疮皮损改善的原因。因为紫外线会使皮肤内DNA变性，产生具有较强抗原性的胸腺嗜陡二聚体，刺激机体产生抗DNA抗体，继而引起皮肤和内脏的炎症病变。   

   三、抑制免疫  
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5 j0 k8 k. ]/ w$ s7 V# o( M      抗疟药在多方面影响免疫过程的多个环节。在动物体内，抗疟药不能直接抑制外源性抗原产生抗体，在 RA病人中，抗疟药使类风湿因子(RF)滴度下降，病情好转。试管中，氯喳抑制抗原和抗体的相互作用和免疫复合物的形成。用氯喳治疗的RA病人，可发现免疫复合物水平降低。   
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. G4 j5 Y" Z$ A: c7 _      Fox和Kang发现抗疟药提高细胞内质网中pH，阻断自体抗体的产生，可解释经抗疟药治疗效果好的风湿病人体内为什么测不到RF.   

( a! R, r  K; j- g/ O      抗疟药干扰免疫细胞功能。氯喳抑制培养的人淋巴细胞的增殖反应。治疗后病人的淋巴细胞对植物血凝素(PHA)的反应降低，体内外试验都证明，自然杀伤细胞活力被抑制。对淋巴细胞膜受体和细胞因子研究进一步证明，免疫功能的改变对RA的发展是至关重要的。抗疟药阻断 IL-1, IL-6, TNF-+和 IFNy的产生，还通过降低细胞因子mRNA的表达，限制它们释放人血浆和全血中。氯喳还降低 IL-2产生和T细胞对它的反应性而抑制T细胞增殖。   

2 \- m% g* v" ?  c1 R5 N# v; `       抗疟药还可增进正常人或系统性红斑狼疮(SLE)病人淋巴细胞的凋亡。抗疟药还影响细胞核内的某些反应。例如，氯哇通过其隆琳环与DNA上磷酸基团和核昔酸碱基相结合，形成氯唆-DNA复合体，从而稳定DNA，阻断脱氧核糖核酸酶的解聚作用，抑制DNA和RNA的多聚酶的活性，妨碍 DNA的复制。通过与DNA底物相结合，阻断DNA和抗 DNA抗体间的反应。这可能是 LE细胞现象被抑制的原因。
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& K, p# }. ]/ _1 F9 N  i7 [   四、其他作用   
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! w' l. g+ v1 a% Y) N: N8 B# @      1.抗感染因子   
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      抗疟药除有抗疟原虫的作用外，还有抗其他感染因子的作用。例如，氯喳能抑制某些细菌繁殖和保护培养的组织细胞免受病毒感染等。因某些感染因子在风湿病的发病过程中占有重要位置，抗疟药的这种作用对风湿病的治疗也有一定意义。   
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      2.光保护作用   

6 X/ ?0 P  y* L  j! ~$ `4 v; m& o      抗疟药保护皮肤免受紫外线损伤。

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一、盘状红斑狼疮   
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      抗疟药对盘状红斑狼疮(DLE)的疗效较显著，尤其对糖皮质激素治疗失败的病人。常用的抗疟药有氯喳和经氯唆。一般在治疗4一8周后开始有效，数月后95%病人可获临床改善。然而，停药后可以复发，再治疗仍可有效。

   二、系统性红斑狼疮   
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      抗疟药对系统性红斑狼疮(SLE)的效果不及DLE，但有助于皮损和关节炎的缓解。对亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)的关节炎、发热、白细胞中度下降、轻度蛋白尿、LE细胞现象阳性及皮损消退等均有显著疗效。对严重的SLE，不宜单独使用，可与其他药物合用。随机双盲法研究证明，糖皮质激素加抗疟药的治疗效果(对皮肤病变或全身症状)均高于单用糖皮质激素组，且可减少糖皮质激素的用量。
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( u+ F5 Q" t  ~. ]; g& ^, G   三、类风湿关节炎
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; i; n7 ^8 a% x7 @' `9 n      抗疟药可缓解 RA病人的关节疼痛和肿胀，抑制组织结构损伤，为一种慢作用抗风湿药(SAARD )。一般治疗6-12个月才开始见效，显效后可维持数周至数月。适用于RA的早期或非活动期，尤适用于非类固醇抗炎药不能控制的病人。据24篇文献资料分析，总有效率为60%--'80%,20%---30%无效或甚至更坏，因副作用停药者为 8%，大多发生在头几个月内。随机双盲法研究结果表明，抗疟药的疗效略低于甲氨蝶吟(MTX )、硫哇嚷吟、肌内注射金制剂和青霉胺等，与口服金制剂和柳氮磺胺毗咙的效果相近，而副作用较上述药物为轻。
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   四、其他结缔组织疾病   

      对银屑病、幼年 RA、儿童皮肌炎、儿童SLE、嗜酸性筋膜炎、腐蚀性骨关节炎、焦磷酸钙结晶沉积病、干燥综合征以及病毒性关节炎等，均有一定的疗效。

7 _+ J7 P1 ^6 y3 `   五、联合用药

      抗疟药与其他抗风湿药的作用机制不同，原则上，它们之间两种或三种联合用药均可提高疗效，但是有些药物的联合，它们的毒性也会有相应的增加。临床经验认为，抗疟药与糖皮质激素合用，可提高疗效并减少糖皮质激素的用量，常作为递减糖皮质激素剂量时的辅助药物。抗疟药与甲氨蝶吟、青霉胺或柳氮磺胺毗Ash联合，疗效有所提高。据统计，经氯喳与甲氨蝶吟联合者占美国全部RA病例的25%以上，轻氯喳与甲氨蝶吟联合可降低甲氨蝶吟的肝脏毒性。与口服的金制剂联合，也可提高疗效，但与注射金制剂联合，因副作用而停药的病例比单用组增加。此外，与环抱素A、环磷酞胺、或硫哩嚓吟联合，似可提高对顽固性RA的疗效。

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抗疟药的副作用和毒性反应是由其日剂量决定 的，经氯喳的毒性约为氯喳的一半。Scherbel等分析了805例用氯喳(250 - 500mg/d)和经氯01 (400 - 600mg/d)的病例，发现有副作用者440例，占55 。在发生副作用的病例中，67%为一过性，可自然消失，26%需要减量，只有7%要停止用药，说明发生严重毒性反应者并不多。如果把剂量控制在氯喳250mg/d,经氯哇400mg/d，副作用发生率又可明显减少。有人用经氯喳治疗RA, 200mg/d与400mg/d作随机双盲法比较，两组的治疗效果没有明显不同，而200mg组的副作用发生率仅为400mg组的1/3，没有1例视网膜病变。
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; k/ Z3 L6 G' T# _3 i   一、胃肠道反应   

      多见厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降，多见于用药初期。腹胀、腹泻或腹部不适感也不少见，未见胃肠道出血。偶见肝功能受损。

. w# j* B! @8 F$ [& ~( Y! K7 W   二、皮肤和头发受损   

      多见苔鲜样、尊麻疹样、麻疹样和斑丘疹样等皮疹。皮肤或头发出现灰色低色素或蓝黑色高色素等色素改变，多见于治疗日期长或剂量高的病人。很少见脱发。   
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   三、神经系统症状  

      偶有头痛、头晕、失眠和神经紧张等，多不严重且可恢复。   

   四、眼病变   

      有以下三种表现:   

     1.眼球调节反射障碍  

      病人发现近看不能很快聚焦或看东西模糊，可能是直接影响眼睛调节中枢的结果，也不排除影响外周眼肌。偶见复视，可能因眼肌麻痹所致。   

      2.角膜沉积   

      抗疟药沉积在角膜上，可能出现虹视现象(halos around light)。这种现象也见于青光眼，需与糖皮质激素类药治疗所引起的青光眼症状加以鉴别。   
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# j, _9 p4 Q1 y3 d      3.视网膜病变   

9 {( J$ V, O# y% Y- q; E5 V; j% H      可影响病人的视力，从视力减退直到完全失明。其特征为视网膜上呈点状、斑状或团状的色素沉积。偶见典型的Bull眼病变，视野从周围向中间变窄直至视野完全丧失。其病因可能是4-氯哇琳与视网膜上皮黑色素结合，减弱色素保护功能，最终导致视力丧失。另一可能机制为药物使溶酶体功能失常，导致视网膜色素上皮异常。视网膜病变又可分斑状病变前期和真性视网膜病变两类。前者实为后者早期，视网膜上呈现轻微的点状的色素沉着，对红色视标丧失视野，停药后常可恢复。后者视网膜上色素改变更加明显，可出现Bull眼睛病变，对白色视标丧失视野，视力受损，严重者视力完全丧失。很少有改善，即使停药仍会发展。   

5 i' X4 q4 E) E; z9 C8 ?8 d      前两种异常表现较常见，尤见于高剂量时。停药几天后，常可消失，为良性病变。
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. i9 u6 s3 C2 G9 J& L+ {7 p  S9 m      我国余碧娥等随诊用经氯喳治疗6个月以上的RA病人39例，只发现3例(8 )出现视野范围缩小，其中1例伴有视敏度降低，未见视网膜病所表现特征性的盲点等严重损害。发现眼科不良反应的发生可能与累积剂量相关，从而认为经氯哇治疗半年以上，累积剂量超过100g者，应进行全面的眼科检查。  
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      预防视网膜病变发生和发展的措施是:首先严格控制抗疟药的日剂量;其次定期进行眼科检查，一旦发现异常，立即停药，可防止病情发展。眼底和视野检查均有很高的准确性。眼科推荐的一种病人自检工具叫棋盘格表(am-sler grid)(图120一2)，使用方便又有一定的准确性。病人每周自检1次，如发现异常，再去医院作进一步的眼科检查。如无异常发现，则可延长去医院检查的时间。
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+ x( W- ^* x6 H3 C" q1 u8 N   五、其他   
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7 c7 v) Y% j7 G5 I- L5 b* ?      个别病例可发生心律失常、肌无力、粒细胞减少和再生障碍性贫血等。文献上有因服药过量发生循环衰竭和死亡的报告。

6 x# F" e6 `2 L2 Q      妇女妊娠时能否用抗疟药的问题既往有过争论，现在的意见已经趋向一致，即对怀孕妇女，原则上不推荐抗疟药，因为抗疟药能穿透胎盘，曾有抗疟药影响孩子听力的报告。如果怀孕时已服用抗疟药，尤其病情已经稳定者可继续服药，不要因为怀孕而停药。因为停药可能使病情活动而危及胎儿，其危险性超过服药。  
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5 j1 z1 @4 l3 _      此外，肾功能不良的患者，服用抗疟药会增加发生毒性反应的可能性，因药物从尿排出受阻，增加药物的体内蓄积，应适当减量。60岁以上病人因眼睛病变的发生率本来就较高，应尽量不用抗疟药。1998年，Block等特别强调，服经氯唆剂量不超过6 . 5mg/kg，如无肾功能不良或非老年患者，并且棋盘格方法自检正常者，可以延长复查时间，最长可到5年。

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前已提到，视网膜的毒性反应限制抗疟药的剂量。提高剂量，虽可提高疗效，然而毒性反应也相应提高。当前国内外常用的剂量为:经氯喳400mg/d,氯喳250mg/d。如按体重计算，每日剂量分别为6.5mg/kg和4mg/kg。把剂量控制在这种水平以下，一般是比较安全的。但是因为服药时间很长，累积剂量很高，也有视网膜病变的可能性。定期做视野和眼底等检查，能及早发现早期的轻微病变，及时停药。因此，眼科检查已成为常规(表120一2).

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     按照表120一2中规定，病人在服药前应先做视野检查，确定病人服药前的视野基线，然后每6个月做一次眼科检查。如检查中发现任何一种异常变化，立即停药，可避免受监察病人发生严重的视网膜病。由于病人接受抗疟药初期副作用较多，疗效又不能很快显示，如病人对副作用能耐受的话，应劝病人坚持服药满6个月，再决定是否停药还是继续治疗。显效后继续用到病情缓解，然后适当减量，控制病情在稳定期。   
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      综上所述，抗疟药治疗各种风湿病都有一定疗效，副作用较其他抗风湿病药为轻。采取控制剂量和定期眼科检查等措施后，眼视网膜病变的发生率很低，因此，国内外仍被广泛应用。               
. l# d& @+ Z7 r  v8 O, N; _$ t/ c                                                                                       (  叶益新   张江林   黄 烽  )
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