92-第92章 反射性交咸神经营养不良

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反射性交感神经营养不良(reflex sympa-thetic dystrophy, RSD)是一种肢体疾病，以疼痛、肿胀、局部活动受限、血管舒缩不稳定、皮肤改变和斑片状骨质丢失为特征。本病通常在一定的诱因之后发病，如外伤、手术或诸如心肌梗死及脑卒中等。   

      文献中RSD尚有其他名称，包括痛性营养障碍(algodystrophy )、灼性神经痛(causalgia) ,肩手综合征(shoulder-hand syndrome)、变异型肩手综合征(shoulder-hand syndrome variant) ,Sudeck萎缩(Sudeck' s atrophy，祖德克萎缩或外伤性急性骨萎缩)、一过性骨质疏松症(tran-sient osteoporosis)以及急性骨萎缩(acute atro-phy of bone)等。1995年在一次研讨会中将这些病名统一称为局部复杂痛综合征(complexregional pain syndrome,CRPS)。   

      目前CRPS分为2种类型:   

     I型是指无明确神经损害的RSD患者。   

      II型即原来的灼性神经痛，是指有确定神经损害的患者。   
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      持续性交感神经疼痛(SMP )是指许多病变引起的各种现象，包括工型和n型CRPS。本章主要讨论 I型CRPS-RSD。

( p: G, d; g( m, z9 F2 W目录：

  D4 n, c5 c  C1 k% m& ]( ^# H第一节 病因和发病机制 （2楼）

第二节 临床表现 （3楼）
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第三节 诊 断 （4楼）
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第四节 治疗和预防（5楼）

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RSD的发病机制不清。似乎与外伤后反射弧的形成有关。该反射弧遵从交感神经系统通路，由皮层调控，引起周围血管紊乱。疼痛反应可能说明了损伤的轴突对肾上腺素和其他与局部交感神经相关的物质的敏感性增高。这种增强了的敏感性能被静脉输注抗交感神经药物阻滞。

   一、诱发因素
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      早期对RSD患者的研究显示，本病的发生有一定的诱发因素，其中软组织损伤占40%,骨折占25%，心肌梗死占12%，脑血管意外占3%。后来的系列研究发现35%的患者没有找到诱因。过去曾报道5%-20%的患者继发于心肌缺血，而且 12%-20%的患者出现偏瘫。目前，对长期需静脉治疗的患者及早进行主动运动和被动肢体牵引，发生偏瘫的几率已明显减少。有一项研究显示，在60例膝RSD的患者中，最多见的诱发因素是关节镜操作。早期被动运动以及减少止血带的捆绑时间能有效地减少RSD的发生。偶尔RSD也发生在血液透析置动静脉痰或服用环抱素A的患者。不少患者在发病之初有明显的情绪异常，情绪紧张可能也是一个重要的诱发因素。儿童与成人不同，一半以上的患者诱发因一素不明确，或看起来无足轻重，主要有膝关节镜操作、过敏性紫瘫和精神应激。

   二、中枢神经系统的作用   

0 ?0 H4 k2 h" D" W* k+ \9 ~! b8 ~      单侧交感神经阻滞能获得双侧皮肤异常和肢体疼痛(痛域)的改善，肌筋膜扳机点也随之消失(即使在对侧肢体进行交感神经阻滞)，提示中枢神经系统在病因学上的作用。RSD患者的定量脑电图和肢体感觉唤起电位也可受损，提示皮质路径参与了发病。
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4 x& D- K6 B  h1 R  i8 }   三、遗传素质   

+ ?  ^8 E: f% v# T      遗传因素可能参与了 RSD的发病机制。在一项队列研究中，15例白人 RSD妇女通过严格的人选和排除标准，参加了RSD与HLA相关性的研究。结果显示，RSD患者的HLA-A3,B7和DR2比对照组增高了两倍;而HLA-DR2 (15)阳性的6例RSD患者中有5例对治疗抵抗，提示某些患者因为可能的遗传素质导致预后不良。另一项研究提示RSD与HLA-DQ1也可能存在相关性。如果上述结果得到证实，RSD就成为继多发硬化和发作性睡眠障碍之后的第三种与HLA-DR2 (15)相关的神经免疫性疾病。

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成人中RSD可发生在上肢，也可累及下肢，而在儿童则以下肢受累为主，一项报道显示儿童RSD下肢受累占87%，但在同一患者中很少出现上肢和下肢同时受累。   

1 e% s6 u. p7 o1 F. n6 d: o      RSD的病程可分为三期:101期:患者表现为一侧肢体疼痛。疼痛的主要特性包括烧灼感、跳痛、弥漫性疼痛不适、对触觉和对寒冷敏感，并有局部水肿。可有多汗、肌肉痛性痉挛和不同程度的血管收缩紊乱，使肢体颜色和温度改变。X线片可正常亦可显示为斑状骨密度减低。在轻型病例，本期持续数周可自行缓解或经治疗后迅速改善。02期:患者突出表现为疼痛程度进一步加重，范围更为弥漫，并有进行性加重的软组织水肿以及皮肤和关节软组织增厚，肌肉开始萎缩并发展为皮肤僵硬。本期可持续3-6个月。③3期:最严重，以活动受限、肩手综合征、手指屈曲畸形、蜡样营养不良样皮肤改变和易碎甲峙为特征。骨的X线片可见严重的骨质脱失。   

4 M% U6 ?# [1 N3 K" o      自主神经受损的表现包括皮肤青紫、斑片状外观、出汗量增加、毛发生长异常和非关节组织弥漫性肿胀，晚期可出现肢体发冷。泌尿系表现包括逼尿肌反射亢进或消失，引起尿频、尿急、尿失禁或尿储留。  

$ f: C8 V  e! \, G      在外伤部位和肩带肌及斜方肌周围常有肌筋膜扳机点。一项研究报道，妇女更多出现肩部主诉，通常是因为二头肌一头或二头肌键的肌键端炎所致。尽管通常为一侧肢体受累，仔细的检查偶尔可发现对称性滑膜炎，肘关节通常不受累。
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      解放军总医院风湿科首次在国内报道了RSD的临床表现。在他们报道的4例RSD患者中，临床特征主要包括:①全部患者有软组织损伤诱因。②疼痛，是本病最突出的症状，均表现为灼痛和深部疼痛，比外伤引起的疼痛程度更重，范围更广，可伴有受累肢体的明显活动受限。轻微的触觉可引起严重而持久的痛感，也称错位痛觉。③皮肤改变，可出现发白或青紫，皮肤可先增厚，继而变薄，可有明显热感或凉感，甚至局部反复大量出汗。④肿胀，为可凹性或非可凹性，可局限在受伤部位，亦可扩展至整个肢体，一般与正常皮肤分界清楚。⑤活动受限，全部患者均在疼痛的基础上出现明显的活动受限和僵硬感，长期的活动受限可导致明显的失用性肌萎缩。部分患者病情可因情绪变化而加重。另外2例有肩手综合征，属RSD的晚期表现。  
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! Q, j3 c" n9 Z, b! ?* o      一项研究对70例儿童患者进行了分析，发现RSD诊断时，各症状出现的比例如下:疼痛100 ;错位痛觉 86 ;水肿77 ;肢体发冷77%;青紫73%;斑片状骨质疏松64 ;遇冷后痛觉过敏63 ;多汗31%。

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一、诊断标准   
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      RSD的诊断必须满足以下条件:具有与疼痛相关的外伤史或其他诱因，疼痛的性质不能用相关的诱因来解释，加上以下一项或一项以上 :   

      (1)交感神经功能异常;   

      (2)局部肿胀;   
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      (3)活动异常;  
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) U( F1 V; H3 A5 P      (4)组织生长异常(营养不良和萎缩)。
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, w5 Q5 z5 L6 B# @% z& s/ H) R% J" S  ]   二、鉴别诊断   

      RSD早期的临床表现可能与许多疾病相似，需要仔细鉴别。如颈神经根受压、Pan-coast's综合征，血管炎、类风湿关节炎、外周神经炎、溶解性骨溶解症、血栓性静脉炎、动静脉痰、系统性硬化、失用性萎缩及血管神经性水肿等。在儿童尚需注意鉴别以下疾病:幼年类风湿关节炎、多肌炎、风湿热、系统性红斑狼疮、外伤、急性骨髓炎、肿瘤、痛风、键鞘炎和滑膜炎等。虽然跳痛、烧灼样疼痛和感觉异常及皮肤温度改变有助于诊断本病，但在早期往往因为缺乏客观发现使得诊断困难。本病可并发纤维肌痛综合征，如果既往有睡眠障碍、双侧疼痛和倦怠无力则提示后者。大部分患者的炎性指标(如血沉)在疾病早期正常，而到晚期可出现异常。

   三、诊断性试验   
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      自主神经试验主要包括:静态出汗量(rest-ing sweat output, RSO)、静态皮温(resting skintemperature, RST)、和量化的催汗轴突反射试验(quantitative sudomotor axon reflex test，QSART)。一项回顾性研究分析了396例慢性肢体疼痛的患者，并与RSD患者对比进行自主神经试验。结果显示，如RSO增高则提示RSD的诊断，如果同时具有 QSART的异常结果，其敏感性和特异性可分别达94%和98%。此外，RST和QSART还是检测交感神经阻滞效果的极好指标。皮肤温度和感觉改变因花费少而经常检测，但敏感性也低。   

( x5 t! O: M" `/ R      很少有人对RSD和严重损伤而正常恢复的患者进行自主神经试验的对比研究。一项研究对50例损伤后RSD和50例远端尺骨骨折而预后良好的患者(FX组)进行了外周交感神经检测。结果，与FX组和50例年龄相仿的健康人相比，RSD患者的皮肤血流量(通过激光多普勒流量检测)明显减少。虽然这种简单的床旁技术能提供省时省力的客观信息，但仍然需进一步进行适当的研究以评价其作用。
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* {# ^! n7 T# y. I   四、放射学研究

      斑状骨密度减低是 RSD的特征性影像学表现，影像学检查(平片、骨扫描、CT扫描和MRI)对本病具有重要的诊断价值。   

      1.X线平片   

      X线平片检查方法简便、经济且具有良好的空间分辨率，适用于观察骨的微细结构变化，常用正位和侧位摄片，可以作为治疗后追查的基础照片，是诊断本病中晚期的重要资料。从平片能看到骨质疏松(如图92一1)、关节和临近骨质的破坏、半脱位、增殖性新骨形成和广泛的退行性改变。  

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     另一方面，受累肢体的平片可能对第三期有用，可能显示斑片状骨质疏松，这是因为疾病晚期受累肢体血流增加的缘故。   

      2.骨扫描   

2 E  H1 e3 B5 w! q4 W      骨骼对闪烁扫描比较敏感，一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于全身性筛选检查。同时骨扫描的敏感性高，可发现早期病变，有利于定位及定量检查，具有动态观察及作为功能研究的特点。
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3 l1 _+ J7 X" H' Z6 f# V8 {      文献报道骨扫描在1期RSD比平片可靠。例如，一项研究对37例骨折后RSD (1期28例，2期9例)所做的X线检查与7例有骨折而无RSD的患者相比，发现两者最具鉴别意义的检查是延迟骨扫描。损伤后立即行骨扫描检查，通常显示症状出现后不久受累部位灌注减少，6周过后，用99M碍的过得酸盐作延迟扫描显示，受累的外周关节摄取增多。  
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+ F6 z' F: p: z2 B8 t2 O" s      与平片相比，闪烁扫描具有灵敏度高(97对57%)、阳性预测值大(97%对90 )和特异性高(86%对 57%)、阴性预测值大(86%对29 )等特点。在 1期，骨扫描和 X线的差异最大(97%对63%)。鉴于此，骨扫描检查应在症状出现的头几个月进行。  

      在2期RSD，闪烁扫描和X线平片均有较高价值，其精确度分别可达86%和81%。

) N1 _# e/ e5 Q6 d; j9 x     损伤后立即行骨扫描检查，通常显示症状出现后不久受累部位灌注减少，6周过后，用99m得的过得酸盐作延迟扫描显示，受累的外周关节摄取增多(如图92一2)。 在RSD的第2期，骨扫描和X线平片均有较高价值，在上述的研究中，两者的精度分别为86%和 81%。    在疾病的前两期，起病 6个月后骨扫描的检测已少有意义。其精确度与X线有明显区别(63%对97%)。另一方面，受累肢体的平片可能对第 3期有用，此期可能显示斑片状骨质疏松，这是因为疾病晚期受累肢体血流增加的缘故。骨矿质丢失可以很广泛，也可以很局限，通常在软骨下最显著。
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0 J+ h% t/ Z8 A7 [     在儿童骨扫描的诊断意义尚不清楚，有研究显示，三分之一的患儿骨扫描正常，三分之一的受累关节摄取增多，另有三分之一摄取减少。尽管异常的骨扫描结果有助于RSD的诊断，但骨扫描正常也不能排除该诊断。   
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      3. CT扫描   
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      CT的密度分辨率明显优于普通X线片，但其空间分辨力不及普通X线检查，因此，难以反映出骨微细结构变化，只有二者相互补充，才能提高病变的发现率和诊断正确性。CT检查可显示局部骨质疏松，呈瑞士奶酪样外观，尤其在第3期明显(见图92一3和图92一4)。     

      4 . MRI   

      磁共振检查在疾病各期均有改变，尤其有助于 1期和3期的鉴别。例如，在一项研究中，MRI确诊了45例RSD患者。在35例早期的患者能明显看到如下改变:皮肤增厚(31例)，组织对比度增强(31例)，和软组织肿胀(6例);在5例2期RSD的患者中，皮肤增厚2例，皮肤变薄2例，还有1例组织对比度增强;在5例3期患者中，也看到皮肤不一致的现象，但是，肌肉萎缩仅在第3期出现。
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一、治疗原则   
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      RSD最好的治疗是预防。腕部骨折后预防性地使用维生素C能减少发生RSD的危险。一旦出现RSD，受累肢体的保护性运动能预防失用性萎缩的发生，理疗能有效缓解肢体疼痛，三环类抗抑郁药能减轻疼痛，帮助人睡。如果疾病处于1期，可在痛点注射和理疗的基础上给予非类固醇抗炎药。以下药物也可能奏效:呱哇嗦1一6mg/d，心得安30一60mg/d,硝苯毗陡30一60mg/d,肌乙胺或苯氧苯扎明1030mg/d，以及局部涂辣椒素。   
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1 a( L9 l- ?( K' l. _, [      有皮肤改变或持续活动受限伴交感神经依赖性疼痛的患者适合用交感神经阻滞，如伴有明显皮肤改变或挛缩可行交感神经切除术。放射褥骨扫描显示有活动性炎症的情况对泼尼松30 -- 80mg/d分次口服有效，起效后应该及时减量，对病情严重的患者应该维持小剂量泼尼松。表92一1。
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   二、治疗反应   
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& Y2 F) I5 @  @* j) ?      对治疗的反应往往是一种有用的诊断性试验。经局部交感神经阻滞(例如星状交感神经或者腰交感神经阻滞)治疗后疼痛立即减轻以及感觉异常改善提示RSD的诊断。表92一2.

      
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3 J/ o% J% j2 R* y7 n) r5 i% W   三、预防   
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4 L7 J4 Z& S) v$ r% w      RSD最好的治疗是预防。外伤或心肌梗死或脑卒中后应及早进行肢体活动，如长时间静脉输液治疗应辅以间歇的肩部运动。   

      腕部骨折后预防性地使用维生素 C能减少发生RSD的危险。在一项研究中，123例患者(127次骨折)随机分成两组分别服用维生素C和安慰剂共50天，结果，服用维生素C组RSD的发生率显著下降(7%对22%)。其可能的作用机制是避免了有毒物质的氧化作用。

   四、一般治疗   
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6 c- U* E( M3 E      一旦出现RSD，重要的是要得到经验丰富的麻醉师或血管外科医师、物理治疗家和职业治疗家的及早治疗。对于1期确诊的患者，如在放射学改变出现前立即进行治疗则效果更佳。受累肢体的保护性运动能预防失用性萎缩的发生，在疼痛能忍受的范围内进行积极的理疗也很重要。患者应学会处理紧张的技巧以减少来自自主和中枢神经系统的紧张作用。所有患者均应进行工作和人际关系能力的评价。和其他软组织疾病一样，戒烟对RSD也十分重要。例如，一项回顾性研究对53例RSD患者进行分析显示，与正常对照组相比，RSD患者的吸烟率明显增高(68%对37%)。

      多种治疗方法可缓解 RSD的疼痛。什么起效快用什么。病人应该在数天内有反应，如果没有则应该换用另一种治疗。治疗的首选方法取决于疾病处于哪一期(见表92一1)。   
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     一项研究总结了70例RSD患者的治疗情况，从表92-2可看到各治疗项目实施的患者例数和起效或缓解的百分数。

6 d6 ?# s8 r0 ?. d2 e5 [1 s   五、保守治疗

6 X9 I- ?" d" ]2 \) @7 z. J9 k  U      新近发病仅有轻度皮肤改变的1期患者常可用肌筋膜扳机点注射治疗，辅以理疗。经皮电神经刺激(TENS)在选择的病人中有效，局部辣椒素乳胶和局部DMSO脂基乳剂也有帮助(如儿童和新发病的下肢RSD患者)。   

      非类固醇抗炎药(NSAID)有时也有用，但舒林达不应与局部DMSO同时使用，因为两者合用可能会引起神经病变。以下一种或多种药物均可用:呱哇嚓1一6mg/d，心得安30一60mg/d,硝苯毗咤30一60mg /d ,肌乙旋或苯氧苯扎明10一30mg/d，局部涂辣椒素，三环抗抑郁药可促进睡眠，减轻疼痛。   
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      对于具体的患者可从局部用药加上抗三环抑郁药开始，如有必要再加上a阻滞剂。1期患者应每周随访一次，如果反应欠佳则及时调整治疗。  

1 P, [7 X# x* W/ c  F4 V5 x8 Y3 K      物理治疗(每日2次)可在家里进行，适于疾病各期的患者，但必须在活动受限之前进行。如果物理和职业治疗在3期才开始，则损伤很难改善。受累肢体的夹板固定也有用。
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   六、局部神经阻滞   
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      具有皮肤改变的客观证据或出现永久性运动丧失的患者均适合进行交感神经阻滞治疗。对颈胸神经节阻滞有反应的患者一般为交感神经依赖性疼痛，这些患者一般处于1期。一些研究中心采取输注酚妥拉明40mg同时对有可能是交感神经依赖性疼痛者进行心血管监测。然而，这一治疗有发生严重低血压的危险，上面提到的自主神经试验比较安全。   

      颈胸神经节阻滞应该重复6一12次，两次之间相隔1-4天。如果在第一或第二次神经阻滞后没有立刻起效(如温度改善，疼痛减轻)则应放弃该治疗。   

! U8 C+ o/ S7 Z& C+ L  n7 \      Bier阻滞(局部静脉输注)仍在一些中心用于上肢受累的患者，而且可在交感神经阻滞之前进行。置于受累部位上下的止血带有助于药物在受累部位滞留48-72小时。常用的药物包括:酮咯酸30 - 60mg、甲基泼尼松龙80 --120mg和嗅节按1. 5mg/kg。这一疗法现在已不如以前常用了。有一项个案报道肌内注射酮咯酸取得相同疗效，这种用法可能优于Bier阻滞。

      接受交感神经阻滞或Bier阻滞的患者应该继续口服药和积极的物理治疗。两种阻滞治疗均能获得长期的疼痛缓解。
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   七、糖皮质激素   

5 r3 x0 @: Q9 u8 G1 m! x9 |0 X7 r% `      口服糖皮质激素可作为神经阻滞的替代治疗，泼尼松30 - 80mg/d，分次口服能达到治疗目的。药物起效后，应迅速减量。严重病例可能需要较长时间维持小剂量糖皮质激素的治疗。   

      治疗RSD有一条重要的经验:在挛缩出现前，无论是颈胸神经节阻滞，还是糖皮质激素治疗，联合三环类抗抑郁药和物理治疗均可取得良好疗效。但3期患者通常对皮质激素不敏感。

" o0 `5 d9 I4 g: U  |   八、交感神经切除术   

1 ], m3 Z% O* t$ A7 r7 J      尽管经过上述治疗后疾病仍然进展，则应考虑化学或手术的方法进行交感神经切除。这一技术仅能用于对神经阻滞有反应的患者(即有交感神经依赖性疼痛者)。一项研究发现，35例在外科诊室行交感神经切除术的患者中，26例(74 )取得满意疗效。

2 _& ^( E3 {" d9 h1 u# U      RSD 3期患者(即出现明显的皮肤病变或痉挛)可能对交感神经切除有效。然而，一项研究显示，强有力的物理治疗并鼓励患者上岗工作可有效避免神经切除术。

   九、二麟酸盐   
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      二麟酸盐除能防止RSD患者的骨质疏松外，还能用于缓解疼痛。在一项双盲实验中，32例1期RSD患者随机每日静脉输注氯甲二麟酸盐300mg或安慰剂共10天，40天后氯甲二麟酸盐组和安慰剂组的疼痛(l00mm可视疼痛标尺)分别减少36mm和6mm(P<0.001)。治疗组唯一的副作用是低钙血症，共有3例患者发生，全为无症状性。   
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     静脉输注帕米麟酸钠和阿仑麟酸钠的研究也得到鼓舞人心的结果。然而帕米麟酸钠可引起症状性低钙血症，而最初对阿仑麟酸钠有效的患者有40%发生反复。
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3 j, a; `, X* R" `& ?& O! E$ P4 @   十、其他疗法

      已有研究通过植人可编程的金属样神经电刺激装置治疗受累外周神经支配部位的疼痛。另外，运用降钙素止痛也在研究之中。鞘内注射氯苯氨丁酸也许可以缓解RSD患者的张力失常。  
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, c; W$ d; z: X  E0 x5 B9 v      如果传统的治疗失败，背部刺激可能有效，尤其是在病变局限在一侧肢体的患者。在一项36例患者的随机研究中，电刺激能缓解疼痛并促进生活质量的提高(尽管未能改变功能状况)，但常因不适当的电极植人而出现毒副作用。

7 Q+ s: O- M* }' U   十一、复发的治疗

      RSD的发生可能持续6--9个月，可自发缓解也可因成功的治疗后缓解。然而，后遗症可能会持续存在，而且还可能复发。有报道一些患者在受到冷刺激或情感伤害后数月内复发。小剂量三环抗抑郁药(如阿米替林)和口服呱乙吮有助于复发的控制。           
                                                                                                 (  李胜光  黄 烽  )
     参考文献：
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     李胜光，黄烽，刘湘源等.肢体肿胀一错位痛觉一斑片状骨质疏松(I).中华医学杂志，2001.81(21):1341  
5 y4 }# P, O3 X1 ?6 E  [
     李胜光，黄烽，刘湘源等.肢体肿胀一错位痛觉一斑片状骨质疏松(II).中华医学杂志，2001.81(21):1397一1398

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