81-第81章 碱性磷酸钙晶体沉积病

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目录：

. V2 R4 K) y8 @第一节 概 述

第二节 流行病学
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第三节 病因及发病机制
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第四节 临床表现

第五节 辅助检查
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第六节 诊 断
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* j" a+ A! U+ q. _3 `第七节 鉴别诊断
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第八节 治 疗

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30多年前就发现在许多患有骨骼肌肉系统疾病，如滑囊炎、肌键炎和关节炎患者的关节滑液、关节或关节周围组织中广泛存在着一类磷灰石样的晶体，包括经基磷灰石、磷酸八钙、磷酸三钙、二水磷酸双钙、二水焦磷酸钙和草酸钙等。目前将这一类晶体性关节病统称为碱性磷酸钙晶体沉积病，又按晶体沉积的部位而将原发碱性磷酸钙晶体沉积病分成两类:钙化性关节旁炎症(或关节旁碱性磷酸钙晶体沉积病)和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病。   
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      20世纪初，病理解剖和X线几乎同时发现一些关节病患者有关节旁组织钙化的现象。但直至1966年McCarty和Gatter才通过X线衍射的方法确定了这些钙化的成分主要为经基磷灰石，并由此提出了肌键原发损伤坏死导致继发钙化的病理生理假说。该病以肌腔内晶体沉积最为常见，最常累及的关节为肩关节，在疾病初期往往无任何临床表现，而当晶体沉积处破裂、导致晶体释放时则可引起局部晶体诱导的急性炎症，当疾病转为慢性后则以局部的慢性疼痛和运动障碍为主要表现。1976年，又通过电子显微镜技术在大量骨关节炎患者的关节滑液中发现了磷灰石晶体，以后在其他急性滑膜炎病例中也证实了晶体的存在。而在临床上则发现该病与老年性的破坏性大关节病变有密切的联系(如Milwaukee肩/膝综合征)。本病以关节内软骨的晶体沉积最为常见.，当经基磷灰石晶体颗粒从病灶上脱落至滑液时，就可引起急性滑膜炎及其他关节病。

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一、钙化性关节旁炎症   
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2 l2 @1 e: i% A2 y      组成肩关节囊回旋套的肌膛是碱性磷酸钙晶体最常见的关节旁沉积部位。但是这种沉积并不表现出任何临床症状，通常患者是在体检或因其他疾病需要拍摄肩关节平片时发现的，这就给该病的患病率和发病率的调查带来了很大的困难。1941年发表的关于北美5061名公司职员的流行病学调查发现，其患病率为2.7%，而最近多宗小样本的病理学或放射诊断学的调查结果显示其患病率要比上述值高。Welfling报告，有7.5%成年人的肩关节有X线钙质沉积的改变，而有X线改变的人中仅有6.8%在临床上有肩关节疼痛的症状，但在Bosworth的报道中有临床症状者约占34%一45 。女性的患病率要高于男性，31-40岁的中年人为高发期，约占患者总数的19.5%。钙化性关节旁炎症在老年人中的患病率较低于中年人，因为一些病例的钙质沉积的X线表现会随着年龄的增长而逐渐消失。

9 @0 E, Y% T+ U1 o   二、关节内碱性磷酸钙晶体沉积病   
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1 ?3 |# B+ {) i# C/ Z% K# \2 y      在病理标本中将碱性磷酸钙晶体颗粒与骨组织碎片等鉴别分离出来并非易事，而关节液中的碱性磷酸钙晶体往往需要动用电子显微镜才能最终确认，所以，关节内碱性磷酸钙晶体沉积病的流行病学调查比较困难，不同年龄的人群中该病的发生率至今尚无确切的报道。关节软骨的病理学研究发现，晶体所沉积的关节往往发生于有骨关节炎的关节，大约在30%一60%的骨关节炎患者的滑液中发现轻基磷灰石颗粒。许多与碱性磷酸钙有关的关节病发生在70岁以上的老年人中，特别是老年妇女更为常见。

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一、病因   
      关节旁肌键内的碱性磷酸钙晶体沉积曾被认为是由于肌健损伤而导致的继发异位钙化，因此关于本病的经典描述常常把其与肩关节的过度使用或外伤联系在一起。但是双侧或多病灶的关节旁钙化的病例并不少见。现已明确本病可以继发于一些机体钙磷代谢异常的基础疾病，例如慢性肾衰、糖尿病、风湿病、甲状腺或甲状旁腺疾病以及肿瘤等。其中尿毒症所继发的碱性磷酸钙沉积病较为常见，患者常可出现转移性软组织钙化现象，并常合并有关节炎症或关节旁炎症，还常可发现其他类型的晶体，如草酸钙晶体和焦磷酸钙晶体等，这就更提示继发性碱性磷酸钙沉积病与异常的钙磷代谢有着密切的联系。然而本病的好发部位似乎与这些基础疾病没有明显的关系，有关本病的遗传因素或HLA分型的相关研究至今亦尚无定论。
/ \* n& n2 J& G" R6 {2 E8 C   二、发病机制   
      1.碱性磷酸钙晶体的结构与功能   
      碱性磷酸钙晶体是一大类晶体的总称，正常骨组织中所沉积的主要矿物质经基磷灰石就是碱性磷酸钙的一种，它对于形成正常的骨组织、牙本质和牙釉质来说是必不可少的，但是显然从正常骨组织中提取的碱性磷酸钙与从病灶中提取的矿物质在成分上有着明显的不同。   
4 h) K% o! P7 M" j' ^% G      经基磷灰石的化学式是Calo (P04) 20H，其分子式中的经基可以被其他基团所取代，特别是被碳酸根所取代。在正常骨组织中，经基磷灰石常被部分碳酸化，以一种长约50 nm的微小晶粒为主要存在方式，有时这些无规则的微小晶粒会通过一些中间的过渡形式(如磷酸八钙)而形成较大的晶体。在关节旁的沉积钙灶中，往往在光镜下就很容易见到大量的呈多灶性分布的晶体聚积，这些晶体聚积灶常被纤维胶原组织互相隔离开来，在投射电镜下也可见到类似的情景:呈团状聚积的一个个晶体“块”飘浮在胶原纤维的基质中，而在扫描电镜下这些晶体团块看起来就像是研钵中的大石块。这些晶体团块的化学构成不仅因不同的患者而不同，甚至因同一患者的不同病灶而有显著的差异。通常它们由各种各样的晶体组成，包括从无规则的碱性磷酸钙一直到形状十分规则、结构稳固的类似于牙或骨组织中的晶体结构。此外，在关节旁钙化灶中的Y,基磷灰石碳酸化的程度要比骨组织中的高得多，有时在高分辨率电子显微镜下可以见到晶体被一层电子致密物所覆盖。   
+ Z6 w" n. [9 d( e/ O8 z; s      与关节旁的钙化灶相比，人们关于关节内沉积的碱性磷酸钙晶体的情况所知甚少，但一些关于关节滑液的研究结果表明，这些晶体也是由各种不同的成分一起构成的，其中包括经基磷灰石和焦磷酸钙，与正常骨组织相比，它们在化学组成上更接近于关节旁钙化灶的成分，这更提示它们很可能是从钙化灶上，而不是从软骨下骨上脱落下来的。   
      2.钙化性关节旁炎症   
0 [2 `. v3 x& p% E6 P* ^9 |      钙化性关节旁炎症最常发生于肩脚棘上韧带附着处约数厘米宽的“相对血供缺乏临界区”，而其他肌键的钙质沉积区域往往也是该肌键血供相对缺乏的部位，于是就有人提出了两种假说:① 局部缺血坏死继发的异位钙质沉着假说;② 局部缺氧导致肌健内出现软骨样细胞化生并继发钙化的假说。这些假说得到了病理学的支持，的确可以在病变的肌膛和健鞘组织中找到被纤维软骨组织包围的软骨细胞，而在这些细胞的胞浆中也有碱性磷酸钙晶体的沉积，并且在沉积期过后会发生钙化灶被继发吸收的现象。   
, l4 H8 k2 K4 U6 J      病理或X线上发现有钙质沉积与大多数患者并无明显的炎症或其他临床表现的现象至今也无满意的解释，有人认为这与晶体表面所包裹的物质有关，这一层物质可能具有高度选择性吸收的表面，至于它是引起炎症反应还是抑制炎症的发生则与这层物质所结合的蛋白质性质有关，例如，如果晶体表面包裹着一层脱脂脂蛋白的话，后者就可以抑制免疫球蛋白介导的炎性反应。钙化性关节旁炎症的急性期表现可能与钙化灶破裂后晶体脱落至细胞或血供丰富的区域引起炎症反应有关。经基磷灰石本身所具有的潜在的致炎性反应的性质在许多实验中已得到证实:在体外当它被炎性细胞吞噬后可导致某些炎症介质的释放;而在一些志愿者皮下注射轻基磷灰石晶体的实验中则可见到较为强烈的炎性反应。目前认为炎性细胞的吞噬作用可能是机体清除局部所沉积的晶体的主要方式。   
      3.与骨关节炎和破坏性关节炎的关系   
% }) e& M! X7 _6 \7 |& ~      有许多形态学的证据表明，在骨关节炎所累及的关节软骨中有轻基磷灰石晶体的沉积，而这些晶体仿佛是由软骨细胞分泌到周围的基质中去的。但是无论是这些晶体的化学组成还是空间结构上的多样性都提示晶体有多重来源的可能，例如被破坏的软骨下骨就可能成为晶体的潜在来源。目前有一点可以肯定，那就是关节内晶体的沉积可造成关节骨质的破坏，而关节的破坏又可进一步导致骨或软骨内所沉积晶体的释放，从而造成更严重的关节破坏，两者互相作用形成一个逐渐“放大”的循环，如图81一1所示。
     对老年人来说，与经基磷灰石相关的破坏性关节炎所造成的关节损坏的程度是多种多样的。经基磷灰石晶体对骨和软骨组织都可造成破坏，其中既有机械因素也有生物因素。一项体外的机械试验结果显示，K基磷灰石可以加快软骨表面的磨损速度，而在试管中经基磷灰石晶体则可激活滑膜细胞和吞噬性细胞产生许多炎症介质，包括胶原酶、细胞因子和前列腺素等。这与从Milwaukee肩/膝综合征患者的关节滑液中发现有胶原酶和蛋白酶水平的升高是一致的，并提示这种晶体诱导的炎症反应在加速关节的破坏中起了重要的作用。但是也有人对此持有异议，他们认为从软骨下骨上所脱落下来的物质中本身就含有一些炎症介质，而在关节滑液中能够找到这些介质并不足为怪。

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在临床上，当碱性磷酸钙晶体沉积在身体的不同部位时可以引起不同的症状或症候群。

   一、钙化性关节旁炎症   
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      钙化性关节旁炎症平时可以无任何临床表现，但常以急性发作起病，约有70%的患者钙化性关节旁炎症发生在肩关节周围。有一部分发作可继发于外伤，但大多数患者起病前并无任何诱因或先兆。起病时典型的症状为突发性的疼痛，常被描述为“感觉过敏”，随着病情的发展疼痛逐渐加重，并伴有剧烈的触痛，局部可出现红肿与皮温的增高。如果发生在肩关节周围，则疼痛主要集中于肩峰下区域并向同侧上肢放射，盂肮关节运动明显受累，这种严重的情况可以持续好几天，然后症状逐渐减轻，整个急性病程约需2--3周才能缓解，有些患者在急性期过后肩关节有不同程度的僵硬感。   

      急性期的发作通常被认为是由于关节旁钙化灶破裂、灶内晶体脱落至周围组织所引起的。在肩关节旁晶体最常脱落至肩峰下囊中并引起该部位的急性炎症。在发作前肩关节的X线平片上可见到钙化灶的边缘是清晰的，但在发病后钙化灶的边界就变得很模糊，并且钙化灶的密度也有下降，有时钙化灶会变小，甚至消失。   

9 G9 n3 \2 j+ J8 X; G( ^4 L2 d      在急性期所累及的关节旁部位往往会合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受损的肌键更易发生钙化，两者常互相重叠，使得该部位的疼痛往往很难说是由何种原因引起的。在发作间歇期的这种疼痛性质为中度到重度，并伴有不同程度的触痛和局部活动障碍。如发生在肩关节旁则疼痛常可放射至三角肌，严重者可放射至前臂，患者在睡眠时经常避免向患侧卧位。有时两侧肩关节可同时受累。   
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      在少数的病例，钙化性肩关节旁急性炎症可反复发作，间歇期为几个月到数年不等，而在间歇期则仅表现为慢性疼痛。这类患者常伴有组成肩关节囊回旋套的肌腔或肌肉的损伤(特别是冈上肌和冈下肌)，严重者可导致回旋套的完全撕裂。   
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4 V0 {7 v. ~% G7 ~& a3 e$ W1 g      除肩关节旁外，其他一些常累及的部位有:股骨大转子、肘关节的上裸、腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围。但这些部位的误诊率较高，临床医师很少将局部的肿痛和触痛与关节旁肌健内的钙化灶联系在一起。

% @; a3 h$ a8 ?) E: N/ {   二、关节内碱性磷酸钙晶体沉积病   

( S0 v: u% Y1 P& u; @7 y      由于在临床中很难鉴别关节内所沉积的碱性磷酸钙晶体，目前人们对于关节内碱性磷酸钙晶体沉积与其临床表现的关系所知甚少，但是单从临床表现上看似乎本病的预后并不差，而且，人们已注意到老化的软骨中有经基磷灰石晶体的沉积，这是一种相当普遍的现象。   

  d) Z' a0 I, o# m+ L+ K      1.急性滑膜炎   
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      当9基磷灰石晶体从钙化灶脱落至关节囊或其他关节旁组织时可引起急性钙化性关节旁炎症，而有时关节旁钙化灶中的晶体会直接脱落人关节腔内，例如，在老年人的肩峰下囊和孟肪关节之间有时就有直接的通道，而晶体往往通过这些通道直接进入孟肪关节内并引起急性滑膜炎。   
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8 l$ Q: h6 U' |* K& Y2 m      2.慢性单关节炎   

* T6 G* |, K* U) p  _      关节内碱性磷酸钙晶体的沉积在临床上还可导致慢性单关节炎，有时甚至是侵蚀性的。这种情况比较少见，一般也不轻易作出本病的诊断。   
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      3.骨关节炎   
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      骨关节炎不仅是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，约有30%一60骨关节炎患者的关节液中可找到碱性磷酸钙晶体，这种情况在那些先前经过关节内注射糖皮质激素治疗的患者中更为明显。现已发现膝关节的骨关节炎影像学改变的严重程度和膝关节滑液中经基磷灰石的水平呈正相关，但这并不能证明关节内碱性磷酸钙沉积与骨关节炎之间的因果关系，特别是软骨下骨的严重病变往往很难与骨关节炎相鉴别。此外，医学家们也未发现伴有关节内晶体沉积和不伴有晶体沉积的两组骨关节炎患者之间有其他方面的明显差异。

: Y! K* c& O& H: [' V/ ?: Q0 v# ~   三、Milwaukee肩/膝综合征

, |& W6 g7 o0 E: O      本病为关节内碱性磷酸钙晶体沉积病的一个特殊亚型，多见于老年女性，是发生于肩、膝等大关节的破坏性关节炎，在累及肩关节时除孟肪关节退化外还常发生肩回旋肌套撕裂。尽管临床上经常可以在一些急性进展性关节炎，如化脓性关节炎和Charcot关节炎患者的滑液中找到骨或软骨的小碎片，但在大关节破坏性关节炎的老年患者的关节液中则可发现许多特异性、非骨源性的碱性磷酸钙晶体的聚积。这一现象在许多年前就被描述过，在一些文献中甚至被通俗地称为“老血肩”(由于抽出的关节液常呈血性)。在1981年McCarty重新总结了这一现象并注意到除碱性磷酸钙晶体沉积外，滑液内还有大量胶原酶的存在，他将这一现象定义为“Milwaukee肩综合征”，并指出经基磷灰石晶体沉积是其病因。后来又发现本病还可累及其他的大关节，如外侧胫股关节腔也为好发部位，常发生关节腔狭窄，而一般的膝关节退行性变常累及内侧胫股或骸股关节部分。   

      本病虽然比较少见，但临床表现却很独特。患者常常在70岁以上发病，其中女性占90%,但既往并无任何急慢性关节炎史。起病后通常经过几周至数月达到高峰，表现为逐渐加重的单侧或双侧肩关节疼痛、肿胀和功能丧失。患者通常可以忍受该病的疼痛，但这种疼痛在夜间或关节活动时加重。肿胀多伴有大量的寒性渗出物，并常向三角肌以下的区域扩展。关节的稳定性和正常的结构常遭到严重破坏，并且破坏会向关节旁软组织扩展，其中回旋肌套是最常受累的关节旁组织。抽出的渗出液包含有大量粘稠的关节滑液，其白细胞细胞计数较低，以单核细胞为主，但有80%患者的渗出液是血性的。除肩关节外本病还可累及膝、跺、髓和肘关节等大关节，有时还会侵蚀指关节，多关节同时起病的情况也并不少见。在X平片上可见到关节面有广泛的骨质破坏或缺损。   
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2 W2 Y/ h) D# \, t' n+ ~      目前对本病自然病程的了解还不够完全，但许多病例在起病后1-2年内病情往往趋于稳定，渗出液逐渐被吸收，关节的X线改变也不进一步加重。
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   四、继发性碱性磷酸钙晶体沉积病   
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6 ~% E$ v5 S" X9 ~: n: F9 G      有人报道肾衰的患者，特别是用血液透析治疗的患者容易发生关节内或关节旁的碱性磷酸钙沉积，这些患者还容易并发草酸钙晶体的沉积。其他的调查发现，指间关节患有骨关节炎的病例在经过关节内注射糖皮质激素治疗后往往发生严重的关节钙化，这些钙化灶常沿着进针的途径分布。此外在一些血磷升高的情况下也可发生碱性磷酸钙晶体的沉积。   

$ L( F1 P, j- l      近年来，碱性磷酸钙沉积合并其他风湿免疫病的病例逐渐引起人们的重视，常见合并的风湿病有硬皮病和皮肌炎。在一些幼年曾患过皮肌炎的病例中常可见到大面积的筋膜钙化，而硬皮病患者皮下的钙化要更多见一些，在CREST综合征患者中钙化灶的分布则要广泛得多。   
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2 M  ^6 B6 p: s7 e0 C$ u( t7 e      肿瘤性钙化是一种较为罕见的情况，多表现为在单个或多个大关节内或关节旁大量的、逐渐扩大的钙化物沉积，目前非洲所报道的病例较多，多累及肘关节囊，有家族发病的倾向。一般临床上只有在排除了其他疾病后方可诊断本病。   
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# ^. `7 N) L  E) P5 b& g; N      碱性磷酸钙晶体沉积病按其沉积的部位可分为钙化性关节旁炎症、钙化性肌腿炎、钙化性滑囊炎和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病等，在这里主要讨论了钙化性关节旁炎症和关节内碱J性磷酸钙关节病的临床表现，前者多见于中年人，主要累及肩、髓、膝、肘、腕关节等，典型的症状为关节旁突发性的疼痛，伴有红肿与皮温的增高，一般急性病程约需2-3周才能缓解;关节内碱性磷酸钙关节病临床上主要表现为急性关节炎、滑膜炎和骨关节炎的症状，其中Mil-waukee肩/膝综合征是该病的一个特殊亚型，多见于老年女性，发生于肩、膝等大关节的破坏性关节炎，常导致关节和骨质的破坏。

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一、实验室检查   

& Z$ F; q4 R* V& u6 P  b9 {      1.轻基磷灰石晶体的鉴定   
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# h' v. c2 I# X7 ^5 c6 I( c      经基磷灰石晶体的鉴定需要一些非常规的技术和设备，因为单个磷灰石晶体在普通光镜下是不可见的，只有当许多晶体无规则地聚积成团块状时才能在显微镜下见到，常呈球状或钱币状。普通实验室只能用一些钙染色的方法，如用Alizarin red S stain的方法初步对光镜下的晶体团块定性，染色后的晶体块会呈现一种“色环”样的改变，但这种方法只能作为初筛手段，其假阳性和假阴性的概率都很高。   

      电子显微镜常被用来观察经基磷灰石的晶体形态，但最终的成分鉴定仍需要元素分析或电子衍射的手段。如果实验室能够获得足够多的晶体的话，那么还可以用X线晶体衍射或红外光谱分析的方法来确定晶体的性质。在运用这些高科技方法时常发现经基磷灰石晶体会与其他类型的晶体合并存在，其中常见的有焦磷酸钙晶体或磷酸八钙等碱性磷酸钙晶体，而经基磷灰石晶体本身也会被不同程度的碳酸化。   
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      2.钙磷代谢    氰基磷灰石晶体的沉积很少伴有机体的代谢异常，但多灶性的沉积，特别是较大面积的晶体沉积或在一些少见部位的晶体沉积，常提示机体可能伴有钙磷代谢的异常，尤其是高磷血症要比单独的高钙血症更容易造成钙质沉积。在这种情况下需要监测患者血中钙离子和磷酸根离子的浓度以及肾脏的功能。   
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* n& h& I9 ~* M4 f) P, P  ?4 J      3.滑液及关节囊液的检查   

      急性钙化性关节旁炎症患者的关节囊及其他关节旁组织抽出液的典型改变为“牙膏样”或奶油样”富含白蛋的悬浊液体，甚至有时会抽出灰白色砂砾样的颗粒。而从关节内碱性磷酸钙沉积病的患者关节腔内所抽出的滑液在外观上并无特异的表现，通常情况下是粘稠的，细胞计数并不高，类似于骨关节炎关节滑液的改变。此外，老年性破坏性关节炎患者的关节滑液往往是血性的，其中常可见到一些软骨碎片，但细胞计数是低的。

   二、X线表现   
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      1.钙化性关节旁炎症   
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      X线平片是用于发现钙质沉积灶的最简便的方法，而且在实际情况中往往只需拍摄关节正侧位平片就足够了，但有时还需要肩关节内旋或外旋位的影像以进一步明确肪骨后的钙化灶。需要强调的是，无论本病是否同时累及另一侧关节，都需要拍摄对侧关节的正侧位相。   
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      在肩关节旁的钙化灶常常位于回旋套上，特别是距离冈上肌肌健起点仅几厘米处是高发部位，而肩峰下囊也常常被累及。尽管临床上有时会求助于CT或磁共振技术来寻找一些小的钙化灶或病变，但在干板 X线照相技术下钙化灶的形态显示得最为清晰，其表现多种多样，大小可以从几毫米至数厘米不等，而关节内造影对诊断回旋套撕裂很有帮助。此外，有些临床医师建议一经发现肩关节旁有钙质沉积就应该扩大范围在全身其他好发的部位(如膝关节、腕关节、手和骨盆)寻找钙化灶，以除外多灶性的病变。   

      钙化灶的影像学表现并非是一成不变的，在钙化性关节旁炎症的急性期钙化灶往往会变小甚至消失，而在发作过后又会重新出现。即使是无症状的患者，钙化灶的大小也会随着体内钙磷代谢的变化而波动，这一现象已被同位素碍标记的二麟酸盐(diphosphonates)骨扫描试验所证实。无论钙化灶是变大还是被部分吸收，在骨扫描相上钙化灶都表现为一个“热点”。   

* |8 ?8 [% r4 y8 S      关节旁组织的钙质沉积在X平片上有时会与骨化现象相混淆，但是后者会有骨小梁的形成，可以此鉴别。另一个要鉴别诊断的疾病是焦磷酸钙沉积病，后者主要沉积于关节的纤维软骨和关节囊，而极少沉积于关节旁的肌膛组织，其典型表现为与软骨下骨平行的粗线状高密度影，而不像碱性磷酸钙沉积时所形成的钱币状高密度影。   
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      2.关节内碱性磷酸钙晶体沉积病   
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      在关节内沉积的碱性磷酸钙晶体几乎很难用常规的影像学方法显象，这主要是因为这些在关节滑膜或滑液中所沉积的晶体颗粒十分微小，X线很容易就能透过而不能在底片上留下影像。
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) `. M/ k2 G7 a3 C( f& r   三、病理学检查   
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; H: S& C: }2 B* z# \7 `      本病的病理研究大多通过观察肩关节的病变得到的，主要表现为钙质在纤维结缔组织中的颗粒样沉积，沉积灶为乳白色均一改变，病变周围有炎症的浸润，常伴有组织坏死或纤维结构的缺如。在镜下还可以在肌键、韧带或关节囊等软组织中见到一些直径0.1-0.2mm的经基磷灰石晶体微沉积灶。肌肉的钙化常伴有退行性改变，而临近的血管则会发生一些类似于血管炎的改变，包括血管中膜的增厚、管腔的狭窄和血栓的形成，一些小血管还可发生管腔的闭塞。其他的非特异炎性改变还包括细胞的增殖、巨细胞的吞噬反应和新生血管的形成。   
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( @  G, ]. X. Z2 K: a      与其他晶体性关节病诊断不同的是，由于碱性磷酸钙晶体并无双折射性质，因此不能通过相差偏振光显微镜来鉴定做出诊断。

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本病的诊断主要依靠一些具有特异性的病史和临床表现，如钙化性关节旁炎症常见于中年人，患者常有关节的急慢性外伤史，最常受累的部位是肩关节，临床上常以急性单关节旁炎起病为典型表现，而关节内碱性磷酸钙沉积病多见于老年女性，特别是在老年骨关节炎的患者中更为普遍。在辅助检查中，病变部位的X线检查对于钙化性关节旁炎症的诊断具有十分重要的意义，特别是在急性期，若关节旁钙化灶X线表现较先前变小甚至消失，而在发作过后又重新出现，则具有诊断意义。目前，国际上尚未见有关诊断标准的制定。

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1.急性钙化性关节旁炎症   

      急性起病时局部有剧烈的疼痛与触痛，伴有红肿与皮温的增高，这些需要与痛风、假性痛风和化脓性关节炎相鉴别。本病主要累及肩关节旁、股骨大转子、肘关节的上裸、腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围，X线在肩关节旁的钙化灶常常位于回旋套上，这些好发部位与上述疾病的好发部位有着很大的不同，有助于临床上的鉴别。而如果能动态地观察患者发作部位的X线改变，则更有助于本病的诊断，即在急性期发作部位原来存在的较为清晰的钙化灶突然变小甚至消失，则高度提示本病的可能，而其他晶体性关节病在急性期钙化灶的X线表现往往十分明显。如果本病的临床症状和X线表现不典型，则需要抽取关节液在镜下寻找典型晶体做出诊断。   

      2.慢性关节旁综合征   
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$ a( A4 ?, y2 g& I. x% t      本病的慢性期主要是慢性肌v炎的表现，在临床上需要与其他疾病所导致的肌腿炎相鉴别，除本病特有的好发部位外，局部的X线检查往往会发现较为明确的钙化灶，但一般情况下不主张进行局部活检来明确诊断。

- ]6 Z: s$ ~4 G1 E' \) [9 y      3.急性和慢性关节炎   

      正如前面所提到的那样，碱性磷酸钙在关节内沉积所引起的关节炎除非在关节液中找到碱性磷酸钙存在的证据，否则并不给出明确的诊断。而且在临床上本病常和其他关节病，特别是骨关节炎合并存在，本病的诊断往往并不影响对于后者的治疗，有些医学专家建议在实际情况中可以先不考虑本病的诊断，而先诊断并治疗其合并的关节病。   
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      4.老年患者的破坏性关节病变   
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      本病需要与Charcot关节炎、慢性化脓性关节炎、晚期类风湿关节炎、骨坏死以及破坏性焦磷酸关节炎相鉴别。除本病的特殊好发部位(肩、膝关节等)外，临床上不伴有神经系统疾病的特点，可将本病与Charcot关节病鉴别开;关节液的普通镜检与培养可将其与化脓性关节炎区分开来;而相差偏振光显微镜下寻找晶体则有助于和其他晶体性关节病进行鉴别;与骨坏死的鉴别则需要拍摄关节的X线平片，除一些关节退化的特异性表现外，本病的关节线的双侧都可被累及，而与骨坏死不同。

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1.钙化性关节旁炎症   
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      在临床上偶然发现的无症状钙化性关节旁炎症的患者可以暂不处理，而另一方面，一旦急性钙化性关节旁炎症发作出现剧烈的疼痛和炎症时则应该尽早给予诊治。急性期时可以与急性痛风一样主要采取对症治疗，在起病的最初几天可予以大剂量的非类固醇抗炎药或秋水仙碱治疗。而糖皮质激素的应用目前还有争议，因为虽然它可以缓解近期的症状，但远期可导致更进一步的钙质沉积并增加复发的几率。一些病例可采用抽取局部积液，甚至手术局部减压并清除钙化的组织，这些措施往往很快就能起到缓解症状的作用。   
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      对于慢性钙化性关节旁炎症的患者，无论在影像学上是否存在钙质沉积的证据，其治疗的手段往往是一致的。尽管一些物理疗法，如超声波可以粉碎一些较大的沉积斑块，但目前尚未找到一种有效的方法使沉积斑块溶解。如果患者的沉积灶很大且临床症状持续存在，则要考虑其他的治疗手段。如前所述，局部注射激素的方法已不被推荐，而细针穿刺抽取积液并不适用于慢性患者，目前放疗的手段还未被推广，临床上主要还是用关节镜或外科手术的方法来治疗顽固性的病例。   
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4 G  a# d) ]8 Q2 s1 D. _      有临床报道，对于那些合并有钙化性关节旁炎症的终末期肾衰病人采用肾移植或甲状旁腺切除术的治疗方法可以起到缓解病情的作用。至于合并有本病的皮肌炎患者，在临床上应用二麟酸盐、华法令或钙通道阻滞剂可以起到抑制软组织钙质沉积的作用。二麟酸盐是一种结构上类似于无机焦磷酸晶体的人工化合物，能够抑制经基磷灰石晶体的形成。   

       2.关节内碱性磷酸钙晶体沉积病   

" K! H2 u$ B' I$ }       对于慢性关节炎和骨关节炎的患者，无论是否存在碱性磷酸钙晶体沉积的证据，都应该进行积极的治疗，治疗方法与钙化性关节旁炎症相同，而如果一旦发现了晶体存在的证据，就应该避免采用局部注射糖皮质激素的治疗方法，以防止加重钙质的沉积。   

  p+ f# C# ^) ^8 ]; Y# Q       对于患有诸如Milwaukee肩/膝综合征这样的破坏性关节炎，在治疗上往往更加困难，尽管大多数患者的疼痛会随着时间的推移而逐渐缓解，但在疼痛发作时一些普通的止痛药和抗炎药只能轻度地缓解疼痛的症状，而关节积液的抽取和糖皮质激素的局部注射在实际治疗效果上也无多大差异，在某些关节或关节旁组织破坏十分严重的病例甚至连手术都不能解决问题。曾有临床报道用阻断肩脚上神经或经皮刺激神经的方法来缓解Milwaukee肩/膝综合征的患者的疼痛，但目前大多数医学家仍主张以保守治疗为主。   
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      碱性磷酸钙晶体沉积病是晶体性关节病的一种，是由于碱性磷酸钙晶体在关节旁组织或关节内沉积所引起的局部炎症反应，本病因此被分为钙化性关节旁炎74-和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病两大类，其中前者好发于中年人，组成肩关节囊回旋套的肌腕是关节旁炎症的好发部位，而较常发生于老年女性的破坏性关节炎— Milwaukee肩/膝综合征则是后者的一个特殊亚型。本病的病因至今尚未明了，但与关节的过度使用及关节外伤、局部组织缺血、机体的钙磷代谢平衡有着密切的联系，骨关节炎是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，但两者是否存在因果关系还有待于进一步研究。本病的诊断主要依靠一些具有特异性的病史和临床表现，特别是本病部位的X线表现对于钙化性关节旁炎症的诊断具有特殊意义。治疗上在碱性磷酸钙晶体沉积病急性期时，可以主要用非类固醇抗炎药或秋水仙碱对症治疗。         
" J& C8 G% m3 I4 q                                                                                                  （ 蒋 明  孙淑银 ）
      参考文献：

      李信兴，林孝义.碱性磷酸钙结晶沉积症.见:蒋 明等主编，风湿病学.北京:科学出版社，1995.1500一1509  

     Antonio) R, Anthony M R, Disease associated with deposi-tion of calcium pyrophosphate or hydroxyapatite. In: Shaun Ruddyet al. Edi, Kelly's Textbook of rheumatology,6th ed. ,Philadel-phia,W B Sanuders,2001.1386一1388
. l" O& C  t4 b" |% R  O  i1 z" T
- O' B' J" d% F3 V( E     Gilbert C F, Paul D. Apatite deposition diseases. In: Klippel JH and Dieppe P A Edi, Rheumatology, St. Louis, Mosby,1997.14.1一14.8   
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     Resnick D, Calcium hydroxyapatite crystal deposition dis-ease. In: Resnick D Edi, Diagnosis of Bone and Joint Disorders,3th ed, Phidalphia, W B Saunders,1995.1615一1648