76-第76章 贝赫切特病

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贝赫切特病(Behcet's disease, BD)，亦称白塞病，是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替过程。部分患者遗有视力障碍，少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。   
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4 ~. O! m0 l) Q0 S" T      本病根据其内脏的系统损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中型动脉、静脉受累者;神经型指有中枢或周围神经受累者;胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。

6 [  `2 {8 y$ j7 T. `. g, @8 D; x目录：
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第一节 流行病学

第二节 病 因
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第三节 发病机制

第四节 病 理
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  C5 L+ d7 a/ `; R' w4 P第五节 临床表现
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第六节 辅助检查
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* K1 u6 L, l& D: \2 n第七节 诊断与鉴别诊断

第八节 治 疗
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" q- t" U0 H0 F' _9 T第九节 预 后

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1937年土耳其皮肤病医师 Hulusi Behcet对其三联症状，即口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎作了描写并报道，故名。本病属全球性疾病，但有明显的地理性差异，其高发区为土耳其等地中海周围的中东国家，其次为中国、韩国和日本，欧美人的患者则明显少。。
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3 ^. ?+ R) ^2 V$ E* g, u+ X) _2 }      由于患病率较高的地区都位于古丝绸路，本病又别名为丝绸之路病(Silk route disease)。   
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; c. U2 V" n4 K9 }4 p" X      在我国，女性患者略多见，而有内脏器官及眼受累，则男性明显高于女性。在中东国家，则男性的患病率高于女性，如伊拉克男女之比为3:0，沙特阿拉伯3:4，约旦2:8，埃及5.371,摩洛哥3.45: 1。发病年龄均在青壮年时期。北京协和医院的材料显示，发病年龄最小者为12岁，最大为44岁。国外材料显示发病年龄为5-66岁，平均年龄为25岁，从发病到临床主要症状全部出现最长需5年。

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确切病因不明。现有资料认为环境与遗传因素与本病的发生和发展相关。
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   一、环境因素

      1.微生物感染

- }! x0 e7 e. y1 a" z/ M      单纯疙疹病毒、丙型肝炎病毒、链球菌sanguis、结核杆菌均被疑为可能的病因，然无确切证据。有人认为热休克蛋白(heat shock pro-tein, HSP )，一种真核生物进化过程中保留的极为保守而广泛存在的分子，它们在热度、与自由基接触、缺氧、主要营养成分缺乏的刺激下可以由细菌或宿主细胞产生。细菌产生的HSP可以刺激病人的T淋巴细胞。

      2.地理   

      本病患病率高的人群都位于一个特点的地区，横跨亚洲，属当年东西方商业交流的路途。而且同为土耳其人，移居德国后的患病者较欧洲部分的土耳其人低5倍，较亚洲部分的土耳其人低18倍。移居夏威夷后的日本人其患病率低于日本本土者。这些都提示一个未知的与地理环境有关的因素在起作用。   
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      3.种族   

      西方白种人的患病率明显较中东人及黄种人为低，见表76一1。在伊朗境内的土耳其族患本病者明显高于该国的其他民族。伊朗另一少数民族来自古老的稚利安族(白人种族)，罕见 BD。

   二、遗传因素   

* [$ j0 Z) m% L! ]% d9 I3 N. y      1.家系调查   
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* w$ I% f" K6 B/ p      BD有家族史者在日本为2%-3%，在土耳其及其他中东国家为8%-34%，大部分为一级亲属。土耳其有报道患者的同胞患病的危险因子达 11.4一52.5。说明BD有遗传的倾向。

      2.遗传基因   
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6 x6 ~( d( \% h; V, R7 h5 \2 p      (1) HLA-135 (1351)各国均报道了BD与HLA-135 (1351)有密切相关性。在亚洲具此基因的BD患者达81%，日本达55 ，对照人群10%一15%，相对危险性 6.7。欧洲 10个国家BD者的HLA-135的阳性率为 25%一79%，而各自的对照组为3%---28%，相对危险性1.5--10.9。在我国 BD患者的 HLA-B频率为37.5%。许多人认为 HLA-B " 5101 (135的亚型)具有贝赫切特病基因的决定簇(即DAIXXXXXF)，它可能起自身抗原的作用。在有严重内脏病变和眼病的BD, HLA-135 (1351)的阳性率较无内脏病变和眼病者为高，因此它也被认为与BD疾病的严重性相关。   

: V* B% |6 K7 }$ ~& d3 Y1 [; W      (2) MIC本基因位于第6染色体HLA-B位点与TNF位点之间，靠近B位点，有亚型A与Bo MICA与BD有关。MIC A在BD中较对照人群明显升高(前者为 74.096，后者为45.6%)。但有人以为MICA与B51有很强的连锁，且其异质性低，因此不像是一个与BD相关的主要基因。MIC A主要由内皮细胞及纤维细胞表达，它刺激T淋巴细胞和NK细胞的活化，因此BD的血管损伤可能与它有关。

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BD发病机制涉及细胞免疫和体液免疫。   
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   一、细胞免疫   
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      (1)活化的T细胞出现在患者的局部组织和周围血中，其中CD4十和CD8+均有增多，y8T细胞也增多。各个患者T细胞受体TCR(3株升高不一致，即TCRVR呈多态性，说明T细胞升高是由多种不同抗原促发的。由于周围血中IL-2和IFNy是增高的，Th2分泌的细胞因子IL-4和IL-10呈低水平，因此BD属Thl占优势的细胞免疫反应。而血循环中的致炎性细胞因子IL-1日、TNF-。和IL-8也是增高的。   

5 D& S* K. b& e: T0 T  n+ d; B* W      (2)中性粒细胞的反应是一非特异性的细胞反应，在本病中有一定作用，如本病中出现的非细菌性化脓性毛囊炎、针刺反应、前房积脓均显示有大量中性粒细胞的浸润、活化和功能亢进。来自BD患者的中性粒细胞具有产生大量过氧化物和溶酶体酶及加强趋化作用的能力，以致造成组织损伤。中性粒细胞的活化可能与致炎性细胞因子的促发有关。   
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* w4 @8 u) J0 f      (3)内皮细胞 血管内皮细胞衬于血管内壁，为血流提供光滑表面，维持血液正常的流动。也作为渗透膜调节血管内、外的物质交换。近年来发现它能合成、释放活性物质如血管舒张因子和收缩因子，抗凝血和促凝血因子，促进和抑制血管壁细胞生长因子，防止血细胞粘附于血管壁因子等。当受到刺激(如致炎细胞因子)后，内皮细胞表达的粘附分子增多，有利于血小板和白细胞粘附于其壁，形成血栓。同时白细胞外移，活化释放导致组织损伤的介质，并扩大了自身组织的损伤。内皮细胞受损后有抗原递呈，促进炎症反应的作用，目前认为内皮细胞参与了系统性血管炎的发生和发展。然而，由于内皮细胞本身的异质性，不同大小、种类和不同器官的内皮细胞形态、功能不同，解释了不同血管炎中受损器官和临床表现的迥异。
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   二、体液免疫   
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) i: i; s1 u7 F" @% _1 Q4 ?       BD与其他具有已知的自身抗体的弥漫性结缔组织病不同。它与抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷醋抗体的相关性不明显。近年来的研究认为抗内皮细胞抗体(AECA)与血管炎病有一定相关性，它可以出现在多种血管炎病变中:如原发性血管炎病中的大动脉炎、川崎病、韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎等，继发性血管炎中的狼疮肾炎和皮肌炎。在BD中其阳性率为28%.   
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      AECA的靶抗原在各个血管炎中很不相同:在SLE有DNA, DNA一组蛋白、核糖体P蛋白，系统性血管炎有蛋白酶3或髓过氧化酶，在BD的靶抗原尚不明。   
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5 e3 ~* t& D, N- ~" N( p. e! x      AECA与内皮细胞损伤的因果关系尚不明确。但它可以活化内皮细胞，促发补体依赖和/或抗体介导的细胞毒反应，导致内皮细胞的损伤持续或进一步进展。

9 f2 T6 m0 {4 e4 ?! T" q   三、交叉免疫反应
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# }5 n" V0 M+ |. t. B: q$ [4 f      (1)由于细菌的HSP65和人的HSP60间有50%以上的氨基酸序列排列相似。又有证明在人粘膜和皮肤有大量HSP60，因此当细菌人侵人体时，易感者通过T细胞对HSP65起了交叉免疫反应，促使粘膜和皮肤HSP60的活化出现口腔溃疡和皮损。   

( V, B2 g3 L3 t$ ]      (2)外界病原体的侵人可引起急性葡萄膜炎及视网膜炎。网膜受损后产生的自身抗原(S-Ag)中部分氨基酸序列(as 342-355)与HLA-B51及 HLA-B27的抗原序列有部分相共，成为共同抗原决定簇。通过交叉细胞免疫反应，使BD (HLA-B51)和脊柱关节病(HLA-B27)的患者出现反复发作的葡萄膜炎。

$ k& S1 A( g; _: }! g. w   四、凝血机制异常   

( _  X2 x$ c$ q4 L& T  g0 G! d      BD出现血栓性血管炎较其他血管炎为多见。这很可能与内皮细胞损伤有关。由于BD内皮细胞释放的血浆珊因子相关抗原vWF高，促进血小板活化并粘附于内皮细胞而血浆纤溶系统受抑(纤溶酶原激活物抑制物升高)和自然抗凝物质(thrombomudulin)减少，均使BD处于凝聚亢进的状态。另外，又通过血管壁内皮细胞表面的粘附分子和选择素的受体使白细胞粘附于内皮细胞，更促使血栓的形成及局部血管的炎症反应。

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BD的主要病理特点是非特异性血管炎(包括不同大小的静脉、动脉和毛细血管)。在血管周围有中性多形核细胞、淋巴细胞、单核细胞的浸润，内皮细胞肿胀，严重者管壁弹力层破坏，纤维素样坏死和免疫复合物在管壁沉积。炎症可累及血管壁全层，形成局限性狭窄和(或)动脉瘤，两种病变可在同一患者同时交替出现。   
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      本病的另一特点是在不同类型和大小的血管炎基础上形成由血小板、白细胞粘附于管壁内皮细胞的血栓，使得血管腔狭窄，组织因缺氧而变性和功能下降。

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一、基本症状   
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+ `+ @4 ^& C3 b6 Z7 R3 S. t      指在本病中最常见又往往是最早出现的症状。它们可以在长达数年时间内相继的出现或同时出现。大部分起病隐匿，少数起病急骤并伴有发热、乏力等全身症状。   
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$ m7 x0 h9 [/ o" c+ y6 D      1.复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcera-tion)   
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      每年发作至少3次，发作期间在颊粘膜、唇缘、唇、软愕等处出现不止一个的痛性红色小结继以溃疡形成，溃疡直径一般为 2一3mm。有的以疙疹起病，约7-14天后自行消退，不留疤痕。亦有持续数周不愈最后遗有疤痕者。溃疡此起彼伏。本症状见于 98%的患者，且是本病的首发症状。它被认为是诊断本病的最基本且必须的症状。   

* n% n* Z/ z4 F% G      2.复发性外阴溃疡(recurrent genital ul-ceration)   
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0 Q$ a+ z) G4 B0 r2 }      与口腔溃疡症状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。常见的部位是女性患者的大、小阴唇，其次为阴道;男性的阴囊和阴茎。也可以出现在会阴或肛门周围。约 80%有此症状。   
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8 X  P2 A6 {( W7 C      3.皮肤病变   
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       有结节红斑、假性毛囊炎、座疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。其中以结节红斑最为常见且具有特异性。结节红斑(ery-thema nodosum)见于70%的病人，多见于下肢的小腿部位，对称性，每个像铜板样大小或更大的，表面红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，7---14天后其表面色泽转为暗红，逐渐扩大后消退。仅在皮肤表面留有色素沉着，很少有破溃。   
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      另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，出现于30%的病人，多见于面部、颈部，有时四肢亦有。这种皮疹和座疮很难与正常人青春期时出现的座疮鉴别，故易被忽视。   
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  p; _  w/ @4 j) z% ^/ }      血栓性浅静脉炎都出现在下肢，有疼痛和压痛。局部可们及索条状物。其重要性在于栓子脱落可引起肺栓塞。   

( p5 w0 z! ~; _4 \4 f1 |- f      4.眼炎   
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% Z7 _# s' S4 ]+ P4 f4 y/ d      最常见的眼部病变是葡萄膜炎或称色素膜炎，葡萄膜炎又可分为虹膜睫状体炎(前葡萄膜炎)和累及视网膜的视网膜炎(后葡萄膜炎)。后者影响视力的危险性更大。眼炎的反复发作可以造成严重的视力障碍甚至失明。男性病人合并眼炎的多于女性患者，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓，对视力影响较轻。视网膜炎本身和以后造成的视神经萎缩，可使视力明显下降，甚至失明。眼炎可先后累及双侧，有资料表明出现眼炎4年后50%-85%病人都有较严重的视力障碍。   
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      现将北京协和医院近10年内所见的138例确诊为BD并有完整临床资料的与国内文献报道的206例(分6篇)BD的基本症状列于表76一2。
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! d8 w4 H- g+ l9 u   二、系统症状   
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# A: i# n$ z& j      除上述基本临床症状外，有部分病人尚有脏器系统的病变，这些病变亦多因局部血管炎所引起，系统病变大多出现在基本症状之后。
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1 U% N- F; T6 g3 o  |      1.消化道病变   

# c% }8 y& d: E& F; w7 G: Y6 L9 G      本型又称胃肠一贝赫切特病。它出现在10%一15%的患者。消化道症状按其出现的频率有腹痛并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、纳差、腹泻、吞咽不适等。通过胃肠X线检查、内镜检查及手术探查看到肠道的基本病变是自食道下段开始的多发性溃疡，回盲部为受累最多的部位，进行内镜检查的15例中有7例此处有溃疡，其次为升结肠、降结肠、胃、食道等处，总之这种病变可出现在自口到肛门的全消化道的任一部位。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、痰管形成、食道狭窄等合并症，甚至可以因此而死亡。   

, c/ [- R- R+ m6 h7 n" ^6 Q      2.神经系统病变   

      本型又称神经一贝赫切特病。见于 10%的患者，男性并发此病变明显多于女性(10:4),除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。临床表现随其受累部位而不同。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损(即使在同一患者，神经系统可多部位受累)，因此患者神经系统的临床表现极为多样化。北京协和医院收治14例中有6例表现为精神行为异常，甚至失语，2例有意识障碍和抽搐,2例有恶心、呕吐，2例出现脊髓病变，有肢体麻木、痛觉过敏，其中1例出现大小便功能障碍。1例除有脑梗死外尚合并有周围神经病变。1例无神经系统症状。   

      并发神经系统病变者多发病急骤，根据其症状可分为脑膜炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经受损等类型，现将各类型的症状列举如下:   
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      (1)脑膜炎型:头痛、意识障碍、精神异常、视乳头水肿、脑膜刺激征、双侧锥体束征、偏瘫等。   
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0 P8 D3 E6 n/ N       (2)脑干损害型:头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、眼震、Horner综合征、脑神经麻痹、吞咽困难、发呛、呼吸障碍、癫痈等。
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9 f9 n- T/ c. U% G: m* K7 ?! c" I       (3)良性颅压增高:头痛、呕吐。   
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       (4)脊髓型:双下肢无力、麻木、感觉障碍、不同程度截瘫，尿储留、大小便失禁，病理反射阳性。   

) M( Y; `. T' a9 R, |2 \9 l: {       (5)周围神经型:四肢无力、麻木、周围型感觉障碍、肌萎缩、健反射低下等。合并周围神经病变者明显少于中枢神经病变者，仅为中枢病变的1/10。   

5 d  X. N+ s% l4 u) @7 r* u     脑脊液的异常为颅内压力增高，约80%有轻度白细胞增高，单核细胞或多核细胞各占一半。33%-65%有蛋白的升高。脑MRI对诊断有一定的帮助，可见到脑组织不同部位(额叶、枕叶、颖叶、小脑、基底)多发性梗死，有少数尚伴有局部出血。1例动脉造影可见左侧颈总动脉、左锁骨下动脉严重狭窄。神经病变的复发率和死亡率都很高，约77%病人经治疗病情缓解但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的1-2年内。   
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      3.血管炎   

0 J! X) Z/ }  W7 ?# w" T      本型又称血管一贝赫切特病。本节所指的是大中血管炎，见于 10%的患者。所谓大中血管炎指任何部位的大中动脉炎和大中静脉炎。此型多见于男性。北京协和医院21例血管一贝赫切特病中，动脉受累4例，静脉受累巧例，动静脉同时受累2例。   

      (1)大中动脉炎:当主动脉及其分支出现血管壁的炎症时，首先使管壁增厚，继而血栓形成终致管腔变窄，持续的炎症反应使动脉壁的弹力纤维遭到破坏，丧失其坚韧性而形成动脉瘤样的局部扩大。同时营养该部位的滋养血管也因炎症而使该处大血管壁病变加重。动脉狭窄的临床表现有患侧无脉或弱脉，血压低，或在健侧根本测不到，局部出现血管杂音(颈、腹部等处)。脑动脉狭窄者，有头晕、头痛，严重者晕厥。肾动脉狭窄时出现肾性高血压，冠状动脉受累时出现心肌缺血，甚至心肌梗死。当有动脉瘤形成时局部出现搏动性肿块。有患者因主动脉根瘤样扩张而引起主动脉瓣关闭不全，最终导致右心衰竭。亦有出现肺动脉高压。   
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      中等度血栓性静脉炎多见于四肢，尤其是下肢。浅表的静脉炎通过一般体堆就能发现，但在深静脉的炎症栓塞引起下肢肿胀则有赖于局部血管造影方能确诊。北京协和医院追查了在该院就诊的6例贝赫切特病合并大中静脉炎者，除一例失访外，其余均存活5年以上，但都丧失了劳动力。   

      大中血管炎的诊断有赖于病史及细致的体格检查，血管造影、Doppler检查是明确诊断和受累范围的可靠检查。   

      (2)在贝赫切特病心脏的受累并不少见。可因主动脉根部瘤样扩张而出现主动脉瓣闭锁不全、三尖瓣闭锁不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室传导阻滞、心肌受损、心包积液的报道。   

      4.关节炎   

      关节痛见于30%-50%的贝赫切特病病人，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最为多见。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限，偶尔可在X线上表现出关节骨面有凿样破坏，很少有关节畸形。受累关节出现滑膜炎病变。滑膜病理改变主要表现为滑膜浅层有中性多形核细胞浸润和血管充血渗出等急性炎症性病变。滑膜细胞的增殖、淋巴细胞的浸润和淋巴滤泡的形成都很少见，说明它的滑膜炎和类风湿关节炎有明显的不同。骶骼关节炎曾在本病少见。   
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      5.肺病变   
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# w  n' l* ~6 h7 ~) ~3 k1 O      并发肺部病变者略少。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或/和局部血管的血栓而出现咯血、胸痛、气短、肺梗死等症状。约4%一5%的病人可以出现肺间质病变，但严重的少见。有肺梗死者预后不佳。   

9 n, q! U1 j2 W      6.肾病变   
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      表现为血尿(镜下或肉眼)、蛋白尿，均不严重，多为一过性，未有影响肾功能者，曾有人对5例临床有肾受累表现者进行肾穿刺，发现其病理各不相同，2例为IgA肾病，1例为淀粉样变，1例为局灶性肾小球硬化，1例为肾小球微小病变。有人报道BD可以因膀胧粘膜溃疡而导致尿异常。   
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) L# H# W2 o; ~( H7 ?) i  M3 k      7.附辜炎   
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/ E+ j7 x0 _: V+ {      并发本症状的约4.5%。可以累及双侧或单侧，表现为附攀肿大、疼痛和压痛，在经适当的治疗后能完全消失。   

      8.其他症状   

      有部分病人在疾病活动或有新脏器受损时出现发热，以低热多见。

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一、实验室检查   
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0 O' h3 K. N6 M; Q& T      BD无特异血清学检查。其抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体均阴性。补体水平及循环免疫复合物亦系正常，仅有时有轻度球蛋白增高，血沉轻中度增快。抗PPD抗体则有约40%增高。
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# d' g4 Y# }" Y  l' a) U- ?3 J   二、针刺反应

      这是本病目前惟一的特异性较强的试验。它的做法是用无菌皮内针头在前臂屈面的中部刺人皮内，然后退出，48h后观察针头刺人处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疙疹则视为阳性结果。同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。病人在接受静脉穿刺的检查或肌内注射的治疗时，也往往出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺的阳性率。    针刺的阳性反应与疾病受累的部位无明显关系，但与本病的活动性呈正相关。针刺试验阳性结果出现在我国60%以上的BD患者，而在地中海沿岸国家阳性率达80%。欧美国家本试验的阳性率较低。本试验假阳性较少，其特异性达90 。

   三、其他相关检查   
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      根据患者的临床表现进行受累系统的相关检查，包括磁共振等影像学、血管造影、超声心血管检查、内镜、脑脊液等。

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1973年Behcet本人提出以口腔、外阴溃疡和葡萄膜炎作为诊断本病的依据。以后皮肤症状和系统病变相继成为诊断本病的项目。近十年来针刺试验被认为是本病惟一有特异性的客观检查而被列为本病的诊断指标之一。多年来各国学者根据其本国患者特点而提出不同的诊断标准。依次为 Mason和Barnes标准(英国，1969年)，陈寿坡和张孝鸯标准(中国，1980年)，日本修订标准(日本，1988年)，Dilsen标准(土耳其，1988年)。1985年以来国际贝赫切特病研究小组通过对7个国家的900余例BD患者的各个临床表现进行分析并确定各自的敏感性和特异性以及其相关价值(relative value)，结果如表76一4。

     口腔溃疡虽本身特异性不强，但它出现于98%的BD，且当它与外阴溃疡、眼病变、皮肤病变相结合后的特异性大大提高，因此它被认为是BD的基本症状之一。

* ]5 @; ?  |9 C3 ?2 H      根据上述结果，在 1989年初步制定出一个统一的国际诊断标准如下:   

# s; {% b+ U8 ~5 u3 N( ]      1.反复口腔溃疡   
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      指每年至少有3次肯定的阿弗他溃疡或疤疹性溃疡出现，并有下述四项症状中的任何二项相继的或同时出现。   
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      2.反复外阴溃疡   

3 l& i$ C: j& Z# V' q  N      经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或疤痕。   

      3.眼炎   

5 Q1 M$ Q) J9 V( V: R! j$ |      包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。   
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6 g1 h0 d. O7 [" a      4.皮肤病变   

      包括有结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疤疹、青春期后出现的痊疮样结节(患者未用过糖皮质激素)。   

7 w; L( k5 j8 l- ]8 g* _+ E      5.针刺试验呈阳性   
# N* ]( k3 [7 {9 M6 D* \0 S! X
      24-48小时内由医师观察结果。   

; Q; B7 h7 `- j# |      其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状，或者为本症就诊症状的有:关节炎/关节痛、血栓性静脉炎、深静脉血栓、大动脉炎、动脉瘤、三尖瓣病变、中枢神经病变、消化道溃疡、肺栓塞、附皋炎。由于它们的相关价值较低而不列为诊断标准中的基本项目。   

      诊断标准(或称分类标准)的主要作用是便于各国学者进行流行病学调查、临床分析、病因机制探讨、疗效评比等交流时的可比性，由于BD症状多相继出现，有时两种症状间隔时间很长。因此，对个别 BD患者的诊断仍有赖于医师细致观察和正确判断，不宜为诊断标准所束缚。   
0 j1 t# N5 u+ \      因本病的口腔溃疡、关节炎、血管炎可在多种风湿性疾病出现，有时会造成鉴别诊断的困难。赖特综合征、Steven-Johnson综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征、HIV感染等都可以出现本病5个基本症状中的几个，即使是单纯的口腔溃疡亦与本病溃疡很难区别。因此详细病史和分析是至关重要的。

可乐加水

本病无根治方法。对轻症且无一般系统症状，如发热者主要采取对症治疗，累及器官、内脏，如胃肠型BD、血管型BD、神经型 BD、眼型BD等则需采用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂以控制症状并阻止炎症的发展。
  v) n& z9 ~1 J& O! _1 E" @) \
   一、口腔及外阴溃疡   
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      1.肾上腺皮质素软膏制剂   

0 ]( K6 P. s1 A1 \      (1)氢化考的松软膏剂(1 % ,10mg/g):每日两次，局部外涂。   

& r* U: D7 U& e9 [4 a! D      (2)地塞米松软膏剂(0.05%一0.1%,0.5-1mg乍):每日两次，局部外涂。  
3 ?6 J2 a- P" }" z: h& f
4 j* _1 p5 A! |( Z7 {9 V7 a' ?- _      (3)曲安奈德软膏剂(0.025%一0.1%,0.25-lmg乍):每日两次，局部外涂。   
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      2.秋水仙碱:0.5mg/次，每日2--3次口服，服用4周无效可停服。有效者两周后减量继服。
6 v, h) |; F, c, p! w) ]
. Q3 e2 N. n, e3 Q1 e+ T      3.反应停:100 - 300mg/日，口服。服用4周无效可停服。   

      4. TNF+单抗:2002年6月报道I例顽固性口腔及外阴溃疡经此治疗而得缓解。

/ ]0 a& U% a3 U* W& S3 S   二、皮肤病变

      (1)秋水仙碱:用法同前。   
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      (2)反应停:用法同前。   
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      (3)泼尼松(或泼尼松龙):用于上述治疗无效的炎症反应严重或顽固性的结节红斑。   
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  l+ p: D: W) T, H% y( c$ d; W0 {# j   三、眼病变、   

       1.虹膜睫状体炎   
1 K& @# _* G7 o; a& _& Y
      (1)散瞳。  
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      (2)可的松滴眼剂(0.5%-2.5%):滴患眼1一2滴/次，3一4次/日。  
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' |3 [% n! C5 [% |2 y/ R1 H      (3)地塞米松注射液(1.0一1.5mg):球后注射，必由眼科医师进行。

      (4)泼尼松(或泼尼松龙):5一20mg/日，口服，严重者可增量至20-100mg/日，口服。  

; h4 h" g! ]9 r3 L; c3 E; X      (5)免疫抑制剂:包括硫哇喋吟、环磷酞胺、环抱素A，服用可防止 50%-70%的眼炎复发并有视力的改善。我国用雷公藤口服治疗有一定疗效。   

3 H- M$ ]: B, _% ^0 a4 ~( }: K      2.视网膜炎   

$ G4 ^' E* x8 K/ T; }      (1)(2)(3)同虹膜睫状体炎。

      (4)泼尼松(或泼尼松龙). 20一100mg/日，口服。同时并用以下任一免疫抑制剂。
/ @9 y; \8 I& I+ f' [& c0 b+ R! ~( j
2 n$ v* P/ e: y, r: Y3 x      (5)秋水仙碱:0.5-1.5mg/日，口服。
" m. ~2 k2 \$ B4 J
      (6)硫哇嚓吟:100mg/日，口服。

      (7)环磷酞胺:50 -100mg/日，口服。
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2 e$ j8 u8 S2 @' B      (8)甲氨蝶吟:每周7 . 5 ---15mg，口服。  

      (9)环抱素A:3--5mg/kg/日，口服。

      (10)雷公藤多昔:60mg/日，分3次口服。  
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      (11) a干扰素:500万u/次，皮下或肌内注射，每日1次或每周3次。  
& R  P) g7 o5 f3 w( E- G1 m$ h
      (12) TNF。单抗:5mg/kg，静脉输人，于2周、4周、8周后重复输人一次，为一疗程。
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      (11)及(12)均试用于对各项常规治疗无效的难治性视网膜炎。

   四、关节炎   

/ M3 M1 S4 ?' c      首选非类固醇抗炎药、秋水仙碱、柳氮磺胺毗咤。无效者可用泼尼松(或泼尼松龙)及硫哇嗓吟或甲氨蝶吟。

   五、胃肠型贝赫切特病   

8 O) G3 w0 X3 A2 _3 P' L+ ]/ F      (1)泼尼松(或泼尼松龙):1一1.5mg/kg/日，剂量根据病情而定，口服或静点。   
, z. `/ K. m$ G' V8 w5 ?: d
      (2)柳氮磺胺毗吮:2一3g/日，分2一3次口服。  
, K% n: ?2 K. @0 x8 g
8 D7 o% \; s. I1 l      (3)免疫抑制剂:可根据病情而选择种类。
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3 T* Z/ [% k8 z* J      (4)手术治疗:用于有严重并发症如持续性肠出血、肠穿孔。术后容易出现肠凄。   

    六、神经型贝赫切特病   
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      1.泼尼松(或泼尼松龙):1一1.5mg/kg/日，口服或静点。   
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6 Y- B3 X0 G" C) i+ k; L/ A      2.甲基泼尼松龙冲击疗法:1000mg/次，静点，日一次，3天为一疗程，必要时2周后重复。

      3.环磷酞胺:100mg/日 1次，静注或200mg隔日一次，静注。
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      4.甲氨蝶吟:10一20mg静注，每周1次。
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      5.甲氨蝶吟、地塞米松:各10mg，联合鞘内注射，每周1次。
9 A% [6 i+ }. C' {( c: s4 x1 H
      6.雷公藤多昔:20mg口服，每日3次。   
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   七、血管型贝赫切特病   

  _  p& F4 h; B2 x6 A! Y9 _      1.系统性治疗   

      包括肾上腺皮质激素及免疫抑制剂(参考神经型BD)。
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     2.血栓栓塞治疗   
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  K# y# Q. X& Q5 d0 [% P     (1)溶栓:包括静脉注人重组组织纤维蛋白原激活剂(RTPA)、尿激酶、链激酶等。   

     (2)抗凝:包括低分子肝素的皮下注射及华法令口服。  

     (3)抗血小板:包括服用小剂量阿司匹林、pa氨匹Pt等抗血小板药。  
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5 {2 Q9 M- t6 A2 A6 E& f     (4)经皮血管成形术+支架:此术可以扩张血管的狭窄部分并置以支架以防局部血管再度变窄。  
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' N1 c1 v: v# n* `     (5)手术:切除局部呈动脉瘤样部位以防止血管壁破裂出血，有主动脉瓣闭锁不全者宜换瓣以防止心力衰竭或心律紊乱的出现。  

      上述各药在长期应用后有不良反应，故宜定期随诊检测并调整剂量。

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贝赫切特病预后良好，有累及眼及内脏者则预后较差。北京协和医院内科收治的138例BD中有49例表现有眼的受累，其中巧例视力明显下降、1例失明。14例神经型 BD中有约半数遗有后遗症。21例血管型BD中具有主动脉根部瘤样扩张、肺动脉高压、急性心肌梗死各1例，经肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗后除2例死亡，其余病情均有好转。具有肺栓塞、肺动脉高压、主动脉闭锁不全并有右心衰竭者预后较差。胃肠型BD并有肠屡者预后差。                                 
  f6 F! c4 N8 @$ p: f7 {  ?: Z                                                                                                             ( 董  怡 )
     参考文献：
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