59-第59章强直性脊柱炎

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:38:41

强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骸骼关节炎为标志，而髓、肩以外的四肢关节受累少见。其名称源于希腊词根ankylos和spondylos，前者意为弯曲(但现已演变为融合或粘连的意思)，后者为脊柱。简称AS，强直性脊柱炎有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关，炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌膛、韧带附着于骨的部位(肌键端)，常引起纤维性和骨性强直。

目录：

第一节流行病学

第二节发病机制

第三节病理

第四节临床概况

第五节关节表现

第六节关节外表现

第七节实验室检查

第八节放射学检查

第九节诊断

第十节鉴别诊断

第十一节预后

第十二节治疗

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:39:04

早在1957年就已发现强直性脊柱炎的家族聚积发病倾向。1961年de Blecourt在一项研究中发现强直性脊柱炎先证者的亲属发病的几率是正常人的23倍，而类风湿关节炎先证者发病的几率仅是正常人的2一3倍。自70年代初证实HLA-B27与强直性脊柱炎的关联以来，发现世界各种族、人群HLA-B27阳性率差异非常大，强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致，北方比南方多，如北美Haida印地安人HLA-B27的阳性率高达50%，而南美印地安人、澳洲Aborigines人、日本人及非洲黑人HLA-B27阳性率却非常低;而且各种族、人群强直性脊柱炎的发病率基本与其HLA-B27阳性率平行，如Haida印地安人高达10%的成年男性有骸骼关节炎的X线改变，而日本人的发病率极低。发病率的高低与调查方法也有关，Gram等对2000人的社区进行了一项研究。如按照医院的记录，强直性脊柱炎的患病率为0.4%，但如果对问卷调查表回答有3个月以上的腰痛者行临床及X线检查，得到的患病率则为 1.4%，这些患者的 HLA-B27阳性率为91%，多数患者均被非专科医师诊断为其他疾病。我国近年来按照国际标准所做的流行病学调查结果表明，患病率在0.3%左右，普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%(微量淋巴细胞毒法)，患者则为90%左右。多数研究表明，男性患者远多于女性。发病年龄在15-30岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。大多是在青少年晚期和20岁以前发病，有时也表现为某种形式的幼年慢性关节炎(晚发型少关节炎)。尽管临床诊断的强直性脊柱炎男性是女性的3倍(部分是由于强直性脊柱炎的中轴疾病在男性要比女性更严重)，但疾病总的影响在男女似乎是相同的。强直性脊柱炎是我国常见多发的风湿性疾病，其患病率约0.3%，相关的脊柱关节病远比单纯强直性脊柱炎常见。最近德国的一项研究显示，根据欧洲脊柱关节病研究小组(ESSG)标准，按照B27阳性和B27阴性的献血员检测结果，柏林普通成人有MRI证实的能骼关节炎的强直性脊柱炎的患病率为0.9%(B27阳性者的发病率为6.4%)，而脊柱关节病的比例高达2%，并且有将近14%的B27阳性个体患有不同形式的脊柱关节病，说明广义的脊柱关节病远较强直性脊柱炎常见。另一项前瞻性研究结果表明，41%的寡关节炎患者在发病3年后仍表现为寡关节炎，约28%的患者出现X线可见的骸骼关节糜烂;10年后59被诊断为强直性脊柱炎，19%仍仅能诊断为脊柱关节病，22%的患者发生其他风湿性疾病。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:39:31

一、遗传易感因素

   强直性脊柱炎是一种具高度遗传性的疾病，最近关于强直性脊柱炎的家系和孪生研究显示了遗传易感性的多基因模型，并且有重要的数据证明HLA-B27是直接参与了强直性脊柱炎的发病，一小部分B27阴性的强直性脊柱炎患者可以用强直性脊柱炎的遗传异质性来解释。强直性脊柱炎的易感性大部分(>90%)是由遗传因素决定，其中大约36%的基因是HLA连锁基因，还有一些非 HLA的基因参与。有研究发现，B27阳性者患强直性脊柱炎的几率是B27阴性者的200-300倍。其他 HLA I类分子(如B60)与II类分子可能亦参与发病。环境因素(非遗传因素)很可能是普遍存在的。关于非HLA-B27遗传标记的初部筛选结果显示，有意义的位点在2号、10号和16号染色体上，其中部分还与慢性炎性肠病(IBD)和银屑病相关。已经证实 IBD病人患强直性脊柱炎的概率增加20倍。微卫星及微阵列技术的应用将为揭示遗传因素与强直性脊柱炎发病的相关性提供新的线索。

二、外源性诱发因素和免疫因素

   由外源性因素引发强直性脊柱炎慢性炎症尚未被证实，尽管这种现象可能是普遍存在的，肺炎克雷白杆菌可能是其中的候选因素之一。微生物可能通过肠道起作用，因为60%以上的强直性脊柱炎患者出现肠道的亚临床炎症改变。强直性脊柱炎患者血清IgA抗体水平明显升高，并且IgA血清浓度与C一反应蛋白水平显著相关。还有关于强直性脊柱炎患者血清中抗肺炎克雷白杆菌的IgA抗体和脂多糖的I必抗体水平升高的报道，而抗克雷白抗体与强直性脊柱炎患者的肠道损害是密切相关的。

   有关微生物与关节炎之间的相关性在由衣原体、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌和弯曲菌等诱发的HLA-B27相关的反应性关节炎中已经得到证实。通过血清学或细菌培养能够检测到60%的反应性关节炎病人是由感染因素诱发的。很多这类病人的血清中持续存在着高滴度的诱发微生物的某种免疫球蛋白或其亚型，这说明感染源或其成分是持续存在的，沙门菌、耶尔森菌等肠病性的细菌很可能就潜伏在肠道粘膜内。沙眼衣原体以非复制状态持续存在受累关节，并诱导细胞因子释放而参与导致关节炎。已经在沙门菌、耶尔森菌诱发的部分反应性关节炎患者的滑液细胞和滑膜中检测到了来源于细菌的脂多糖等细菌抗原。肠道细菌和衣原体的脂多糖对 CD4十和CD8十的T淋巴细胞具有很强的刺激效应。到目前为止，尚未发现在肌膛端炎症部位检测到微生物或它们的抗原的报道。

   尽管已有大量的研究，但对该类疾病的分子和细胞学机制仍未完全研究清楚。该类疾病是从抗原递呈细胞表面的HLA-B27分子将处理的多肤递呈给免疫活性T细胞后开始的。研究的关键是要了解T细胞与HLA-B27之间的相互关系。而所谓的“致关节炎多肤假说”是指外源性抗原或持续存在的细菌激活了自身反应性T细胞而引起了脊柱关节病，这提示来源于细菌的或自身的抗原多肤首先是以一种限制J性的HLA-B27形式递呈给效应器 CD8十.的T细胞。不过持续的细菌抗原引起的T细胞反应并不能完全解释所有强直性脊柱炎的病因。B27在所有的有核细胞中均表达，解剖学分布与疾病损害的定位等现象均很难以B27和潜在的细菌诱发因素来解释。病变仅累及某些部位可能是由于关节/肌腔端部位的特殊结构(包括n型胶原)抗原和免疫反应开始时受损局部的细菌抗原存在着交叉免疫反应，从而导致局部自身免疫。从反应性关节炎受累关节分离出来的细菌特异性T细胞大部分是MHC II类分子限定的CD4+细胞。脊柱关节病小鼠模型的建立有助于进一步明确 CD4+的T细胞识别B27重链递呈的细菌抗原并与携带自身多肤的B27分子起交叉反应的可能性。然而这些细胞还未得到证实。HLA-B27分子本身作为致关节炎多肤来源的可能性不大(B27分子自己或由HLA II分子递呈给T细胞)，因为那些明显缺乏与疾病密切相关的两个B27亚型B . 2706和B * 2709也可以产生所谓的致关节炎多肤。很可能B27只影响肠道和尿道粘膜表面细菌的初始反应和影响这些细菌或它们的抗原向关节部位扩散的程度。病变解剖学局部 T细胞激活的共刺激信号和上调这些共刺激信号的因子也可能是疾病发生的关键。

   最近关于强直性脊柱炎骸骼关节活检的研究结果显示，在强直性脊柱炎骸骼关节部位存在明显的炎性T细胞浸润和TNF-。及TGF-RmRNA，而非IL一1的表达水平升高。反应性关节炎病人的Thl细胞因子功能可能受损，并且与疾病持续存在相关。HLA-B27阳性个体似乎呈TNF-a低分泌状态，这可能导致对抗某种微生物的免疫功能下降。然而，对这些“缺失”是由基因决定的还是环境因素影响的结果以及它们与疾病的相关程度仍不清楚，对CD4+与CD8十。R-TCR细胞和ys-TCR细胞的相对作用也仍不清楚。

   对肌键端部位的异常也需要广泛研究。MRI研究结果显示，早期肌健端部位常常有广泛的软组织和骨髓水肿。脊柱关节病病人的滑膜关节炎通常与临床不易识别的肌键端炎有关，滑膜炎至少在某些关节似乎只是一个继发事件，可能与受损的肌腔端部位释放出来的促炎介质有关。因此应该更多地在肌键端，而不仅在滑膜的水平对脊柱关节病的病因，特别是HLA-B27和微生物所起的作用进行研究。有关进行性的新骨形成以至形成骨融合的机制仍不很清楚，可能与局部骨形成蛋白(bone mor-phogenetic proteins，包括TGF-(3)的过度产生有关。

三、动物模型

   过去的10年中建立了很多脊柱关节病的动物模型。有一种存在称为“ank”基因的纯合子鼠由于常染色体隐性异常而导致鼠的进行性自发性强直，目前这个基因还未被鉴定出来，它的产物也还不清楚。这些纯合子鼠与人的强直性脊柱炎的x线改变非常类似。然而，由于这些纯合子鼠经过大量的免疫处理，以至于不能用来说明这类疾病所涉及到的免疫因素。磷酸柠檬酸是一种能阻止碱性磷酸钙晶体形成和聚集的天然底物，如在3-4周时开始给动物注射磷酸柠檬酸时，可戏剧性地阻断动物疾病的进展。

   在一种被称为“鼠强直性肌腔端病”的类似于人脊柱关节病实验鼠身上，可以观察到多种自然发生的关节疾病特征。该实验鼠开始有躁关节或跄骨关节的轻度炎症，以后发展成一个或两个后爪不可逆性的强直。其组织病理学仍类似于人的脊柱关节病，但脊柱不受影响。此外，还观察到雄性鼠的病情更严重，转入HLA-B27基因(B * 2702亚型)增加了患这类疾病的相对危险性，特别是对于雄性动物。含人R:微球蛋白(民-m)的B27转基因大鼠(B * 2705亚型)也有肠道炎症和类似于人脊柱关节病的病变，但在无细菌的环境下繁殖和生长却不出现上述情况。对这些鼠的研究提示，CD4十的T细胞以及T细胞与B27阳性的抗原递呈细胞在外周的相互作用在致病原因中起主要作用。在受累大鼠的炎性结肠粘膜存在丰富的IFN-y.IL-Ip和TNF-+，然而它们的滑膜组织只显示中度升高的IL-6和TGF-R。竞争性地阻断HLA-B27结合肤对这些大鼠已经显示出了治疗潜能。

   对HLA-B27转基因大鼠的盲肠正常菌群的研究显示，转基因大鼠首先自发出现慢性肠炎后再发生脊柱关节病，并且还发现与肠道炎症严重程度密切相关的大肠杆菌和粪肠球菌的数量也大量增加。然而，将这些鼠放在无菌环境下繁殖和生长，却发现它们并不发生肠炎和脊柱关节病。这些证据均支持细菌诱发因素在脊柱关节病中起着关键作用。最近Khare等报道敲出胆m后转入人胆m的HLA-B27转基因鼠(B * 2705)的研究，证实了肠道细菌或其他外源因素的作用，因为当这些在无菌环境中繁殖并健康生长的转基因鼠从无菌环境中移至普通饲养环境时才开始出现异常。只有CD4+的T细胞存在时，这些动物才会发生关节炎，但指/趾甲的改变却可以不依赖这些细胞。在离开无菌环境之前，给这些动物注射一种特异性拮抗游离B27重链的抗体可以阻止疾病的发生。此外，缺少内源性胆m和MHC II类基因的转基因鼠确实也发病。这些结果提示B27重链以某种形式直接参与了疾病的过程，而这种过程可能与由游离的B27重链与外源细菌抗原结合后介导，而不是由MHC II类分子递呈来源于B27的多肤介导。根据这些结果提出了新的强直性脊柱炎发病机制的假说:人胸腺中有两种B27，完整的(与人胆m结合)和游离的。能识别B27小2m/内源自身多肤(如n型胶原)的CD8将被阴性选择而删除，游离的B27因缺乏胆m而与T细胞反应性低，部分被阳性选择而保留(CD4十CD8)。当外源多肤与B27结合并被递呈给CD4 + T细胞时，T细胞扩增并归巢到炎症局部(抗原暴露部位)，导致疾病开始。局部破坏使抗原进一步释放而导致CD8十T细胞激活，炎症便持续存在。

   II型胶原作为所有脊柱关节病病变组织的主要成分，在发病中起着重要的作用，因为在无菌环境下通过给转基因鼠注射II型胶原同样可以诱发出病变。当将II型胶原注射到某些种系的小鼠、大鼠和灵长目动物时，引起的是类似于类风湿关节炎，而不是强直性脊柱炎样的炎性关节炎，同样在 RA患者中也观察到了针对II型胶原的自身免疫反应。另一方面，已有报道在强直性脊柱炎患者血清中的抗胶原抗体(工到N型)浓度，特别是IgA型显著增高。

   将去除硫酸软骨素链的人胎儿软骨蛋白多糖聚合物免疫小鼠可以诱发出进行性侵蚀性的关节炎和脊柱炎，同样用结合到连接蛋白上的聚合物Gl区免疫动物，也可出现同样的病变。最近的研究认为，在强直性脊柱炎的发生中，连接蛋白可能是一种潜在的软骨自身抗原，这是因为有71%的强直性脊柱炎患者对人体连接蛋白发生细胞免疫反应，而健康对照组只有13%。有趣的是，GI区和连接蛋白同样存在于肌键端、眼的前葡萄膜和主动脉壁的中层。最近Crew等报道了一种能表达截短的TNF-a基因的转基因鼠中出现的类似于人强直性脊柱炎的疾病表型研究结果，该结果提示主要促炎细胞因子在脊柱关节病病因中起重要作用。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:39:56

fia骼关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。髓骼关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG, IgA和Igm的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成。纤维环外层可能最终被骨替代，形成韧带骨赘，进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。脊柱的其他损伤包括弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变及椎间盘硬化。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴关节病理学改变。

强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管黯形成，但没有类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。在强直性脊柱炎，软骨下肉芽组织增生常引起软骨破坏。其他慢性脊柱关节病也可见到相似的滑膜病理，但赖特综合征的早期病变则突出表现为更显著的多形核白细胞浸润。

肌健端炎是脊柱关节病的另一病理标志，是在韧带或肌腔附着于骨的部位发生的炎症，在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。在其他脊柱关节病则以外周如跟腔附着于跟骨的部位更常见。最新的研究表明，强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腔与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外)，而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:40:27

25年前发现的HLA-B27与强直性脊柱炎和脊柱关节病之间的关系，拓宽了我们对这类疾病总的认识。这类疾病以肌腔端炎、指/趾炎或少关节炎起病，部分病例可发展成骸骼关节炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现。肌腔端炎发生在足(m底筋膜炎和/或跟骨骨膜炎及跟键炎可引起足后跟疼痛)、胫骨结节和其他部位，而在临床往往缺少明显的炎性肠病、银屑病或肠道或泌尿生殖道的感染。肌键端部位受到淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞浸润，其附近的骨髓腔也出现水肿和受到浸润。强直性脊柱炎的显著特点是其中轴肌腔端炎和滑膜炎的高发生率，且最终导致r}ft骼关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直。

   虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骸骼关节受累，临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。髓骼关节炎引起的炎性腰痛呈隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。起病初，疼痛往往是单侧和间歇性的，几个月后逐渐变成双侧和持续性，并且下腰椎部位也出现疼痛。典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“晨僵”)，而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腔端炎是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。脊柱关节病的滑膜炎常常与临床上未发现的肌健端炎有关，至少在某些关节，这种滑膜炎只是一种继发炎症。

   由于胸肋骨连接部位、棘突、骼骨峙、坐骨结节和跟骨部位的肌键端炎引起的关节外或关节附近的骨压痛是这类疾病的早期特点。只有极个别病人没有或只有很轻微的腰背部症状，而其他病人可能仅仅是抱怨腰背发僵、肌肉疼痛和肌腔触痛。寒冷或潮湿可使症状加重，而这部分病人常常被误诊为纤维肌痛综合征。疾病早期，有些病人还会出现厌食、疲乏或低热等轻微的全身症状，尤其是幼年起病的患者更容易出现这些症状常见。肋软骨和肋椎及肋椎骨横突关节部位的肌健端炎可引起胸痛，由于这种胸痛随咳嗽或打喷嚏加重，易被误诊为是胸膜炎所致。

   以下病变被认为是不典型的强直性脊柱炎(或formes frustes):无X线骸骼关节炎的炎性腰背痛或胸壁痛;幼年发病的强直性脊柱炎(含跄骨肌键端炎);晚发病型强直性脊柱炎;伴或不伴关节炎的急性前色素膜炎、单纯的主动脉瓣关闭不全或完全性房室传导阻滞。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:41:47

本病的初发部位在腰部者占35%-57%,隐袭起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期症状。通常在 16--20岁出现，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骸骼区深部。开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性、双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。某些患者的早期症状可以是腰部痛，而不是典型的臀部痛;疼痛可以很严重，还可能在用力活动时加重，并引起急性腰背扭伤。

   次常见的早期症状是背部发僵，以晨起为著，轻微活动或热水淋浴后可减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历，以致不得不翻滚到床边，试图不弯腰以减轻疼痛。有时患者会从沉睡中痛醒，或者夜间醒来需要四处走走或活动几分钟方能重新人睡。个别患者可无背部症状或症状很轻微。另一些患者可能会表现为腰背僵硬、短暂肌痛或肌肉、肌键部位压痛点，这些症状在湿冷环境中加重，易被误诊为纤维织炎。

   以外周关节炎为首发症状者占43 ，高达75%的病人在病程中出现外周关节病变，国内报道可达91%。受累关节以肩骸居多，膝跺关节受累也常见，肘和手足小关节也可能累及。精确测量这些关节的运动范围非常重要，因为1/3的患者要到疾病的某个阶段才出现这种情况。在儿童或青少年起病的患者，髓关节受累更常见，其发生率在17%一36%之间，常为双侧隐袭起病，并较其他关节受累更易致残。疾病的晚期常出现髓关节的屈曲挛缩，并引起特征性的固定步态;直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲。在原发性强直性脊柱炎，fl I肩关节以外的外周关节受累相对少见，也很少是持续性或破坏性的，且在恢复后不遗留关节畸形。例如，间断的膝关节积液就可以是幼年强直性脊柱炎的突出表现。10%的患者可发生颖领关节疼痛和局部压痛。

   关节外或关节附近骨压痛可以是本病的早期特点，也可以是部分患者的主要表现。这是由肌膊端炎症所致。常发生肌键端炎的部位有胸肋关节、脊柱棘突、肩脾、骼骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。胸椎受累，包括肋脊、横突关节及胸肋区，胸骨柄胸骨关节的肌健端炎可引起胸痛并在咳嗽或打喷嚏时加重，有些患者诉吸气时不能完全扩胸。颈椎发僵、疼痛和棘突压痛常在起病数年后才出现，但部分患者早期就可出现这些症状。

   部分患者可以出现轻度全身症状如厌食、倦怠或低热，这些症状在幼年发病者更易发生。全面体检尤其是中轴关节检查对早期诊断至关重要。疾病早期体征可能很轻微，但是常易在试图过伸、过度侧弯或旋转时发现腰椎有某种程度的活动受限。单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度，因为良好的骸关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限，而Sch6ber试验就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度。随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。

   直接按压发炎的骸骼关节常会引起疼痛，通过以下检查有时亦可引起能骼关节疼痛:仰卧位时压迫患者两侧骼骨翼;最大程度屈曲一侧fit关节，同时尽量外展另一侧髓关节(Gaenslen试验，;最大程度屈曲、外展和外旋髓关节(4字试验或Patrick试验);患者侧卧位时压迫其骨盆;或在俯卧位时直接压迫其骸骨。部分患者可无上述任何体征，一方面因为骸骼关节有强大坚固的韧带包围，运动度很小，另一方面在疾病晚期，炎症已被纤维或骨性强直所替代。

   由于肋脊和横突关节受累引起扩胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠N肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着病变的发展，整个脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突。颈部受累后可引起进行性加重的颈部活动受限，患者被迫俯屈，这可通过使患者足后跟靠墙直立、双眼平视前方，测量其枕骨和墙间距离即枕壁距来评价。胸部渐变扁平，同时腹部向前膨出，患者的扩胸度(男性平第四肋间、女性平乳房下沿，测量深吸气末与深呼气末胸围之差)明显减少甚至为0。到晚期，根据患者出现的特征性步态和姿势以及从检查台上坐起的方式很容易做出诊断。背痛和晨僵常在几年后消失，但一定程度的炎性疼痛可持续存在。脊柱以不同的速度和方式发生强直，有时病变可局限在脊柱的一部分。典型的畸形常于发病10年后出现。个别病例整个脊柱在屈曲位置融合，极大地限制了视野，以致病人行走时难以向前看。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:44:26

强直性脊柱炎最常见的关节外表现是急性前色素膜炎(急性虹膜炎),25%-30%的患者可在病程中出现。典型的发病方式为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。查体可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连，尤其是在扩瞳的情况下瞳孔可以呈不规则状态。裂隙灯检查显示前房大量渗出和小的角质沉淀。一次色素膜炎发作常在4一8周后缓解，但可在任一眼复发。虽然许多其他疾病也可出现色素膜炎，一旦患者出现非肉芽肿性前色素膜炎就需怀疑强直性脊柱炎或其他脊柱关节病。

   心血管系统受累少见，病变主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。其危险性随着年龄、病程和髓、肩以外的外周关节炎的出现而增加。主动脉炎可以表现为轻度纤维化造成的慢性血流动力学改变，也可以表现为主动脉瓣甚至二尖瓣关闭不全，导致进行性加重的心功能不全。有人观察到主动脉瓣关闭不全在强直性脊柱炎发病15年时的发生率仅为3.5%，而到发病 30年时的发病率则上升至10%。心脏传导异常在 15年的发生率是2.7%，到30年时的发生率上升到8.5%。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿一斯综合征，需要植人起搏器治疗。

   肺实质病变是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现。X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变。这些囊腔可因曲霉菌移人生长而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血。

   神经系统病变的出现最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关。骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症。自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2%,主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫。马尾综合征在强直性脊柱炎少见，但晚期病人可以出现明显症状，包括逐渐起病的尿、便失禁、能部疼痛、感觉丧失(鞍区感觉异常)、阳痰和偶有跺反射消失。

   骨骼肌受累尚缺乏令人信服的证据。虽然在部分病人可观察到肌肉超微结构改变和肌酸激酶升高，明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致。

   继发性淀粉样变较少见，如表现为蛋白尿和进行性加重的氮质血症应想到淀粉样变累及了肾脏。IgA肾病可引起血尿9

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:45:09

强直性脊柱炎没有诊断性的或特异性的检查。75%以上的患者出现血沉增快，轻至中度IgA升高亦常可见到，它与类风湿因子和抗核抗体无任何相关性。与其他炎性关节病相比，其关节液亦无特别之处。巧%的患者可有轻度正细胞正色素性贫血。

单从诊断出发毋需行脊柱病变的活检，但对可疑病例行外周关节穿刺活检术可能有助于强直性脊柱炎的诊断。其滑膜组织的浆细胞浸润可能比类风湿关节炎更明显，但这和轻度的炎性关节液改变一样，均属非特异性表现。

HLA-B27检测偶尔对强直性脊柱炎的诊断有帮助，但绝大部分的患者通过病史、体征和X线检查能作出诊断。尽管该试验对某些种族来说对诊断有很高的敏感性，但对有腰痛的强直性脊柱炎的病人来说，它并不作为常规来检查，也不作为诊断和排除诊断的筛选试验，其临床用途很大程度上取决于检测的背景。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:45:40

强直性脊柱炎的特征性放射学改变要经历很多年后才出现。主要见于中轴关节，尤其是骸骼关节、椎间盘椎体联接、骨突关节、肋椎关节和肋横突关节。

   (1)骶骼关节炎是最早和最持久的X线征象。通常一个简单的后前位X线片足以判断有无病变。病变为双侧对称性，表现为软骨下骨板模糊，接着是类似邮票的锯齿样破坏和邻近骨的硬化。病变最初在骼骨面更清楚。随着软骨下骨破坏的发展会形成骼骼关节间隙增宽的假象。继骨间桥和钙化出现后关节间隙渐变狭窄，数年后出现骸骼关节骨性强直，邻近骨硬化消失。1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对A骼关节X线改变作了如下分期:

   0级:正常i骼关节;

   I级:可疑或极轻微的骸骼关节炎;

   II级:轻度骸骼关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变;

   III级:中度或进展性骸骼关节炎，伴有以下一项(或以上)变化:近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直;

   IV级:严重异常，骸骼关节强直、融合，伴或不伴硬化。

   (2)肌键端炎表现为肌键和韧带的骨附着处的骨质糜烂和骨炎，以坐骨结节、骼峙、跟骨、股骨大转子和椎骨棘突最常见。

   (3)脊柱的炎性损伤累及纤维环的表层，在其椎体角的附着部位引起反应性骨增生，在X线上表现为密度增高影和随后的骨吸收(破坏)。这导致椎体的方形变、纤维层逐渐钙化和椎体间骨桥(韧带骨赘)形成，这种变化常从胸椎和上腰椎开始出现。炎症同时可使骨突关节强直和脊柱韧带钙化，在病程长和病情严重的强直性脊柱炎患者最终导致脊柱完全融合(竹节样脊柱)。由于脊柱强直和活动减少，常出现脊柱骨质疏松。

   (4)髓关节受累引起双侧对称性关节间隙狭窄、软骨下骨不规则硬化、髓骨和股骨头关节面外缘的骨赘形成，还可引起骨性强直。肩关节受累也引起对称性同心圆样关节间隙变窄，同时可伴有主要发生在肪骨头外上方的骨破坏。

   典型的病例简单的后前位X线片通常已经足够。但对于病变处于早期的患者，X线检查可能显示骸骼关节正常或可疑，CT检查则可增加敏感性，且特异性不减。因此如果经济条件许可，对可疑病例提倡行CT检查以利于早期诊断。磁共振(MRI)可较好显示软骨，尤其对早期能骼关节炎患者可以显示关节周围组织水肿、炎症，而且无辐射之弊，但由于太昂贵，空间分辨力不如CT，而且尚缺乏国际广泛认可的评价标准，目前多仅限于确诊早期能骼关节炎以及观察马尾综合征相关的后腰部骼蛛网膜膨大等。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:47:12

强直性脊柱炎常于青少年晚期或成年早期起病，40岁以后发病者非常少见。男性发病率至少是女性的4倍，女性的临床表现和X线进展较男性慢。典型病例临床特征突出，本病主要依靠临床表现来诊断，最重要的诊断线索是症状、家族史、关节和关节外体征及能骼关节的X线表现。1961年在罗马首次制定了该病国际通用的诊断标准，5年后在纽约进行了修订，将能骼关节炎的X线证据列人诊断标准之中。1984年又再次修订，以保证其敏感性与特异性。

强直性脊柱炎最早通用的诊断标准是，1961年在罗马会议提出的，称罗马标准。1966年纽约会议对罗马标准进行修订，称为纽约标准：

（1）诊断：
①腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限；
②腰背痛史或现在症；
③第4肋间隙测量胸廓活动度小于2．5厘米。

（2）分级：
肯定强直性脊柱炎
1双侧3 ～4级骶髂关节炎加一项以上临床标准；
2单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎加第l项或第2+3项临床标准。
可能强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。
X线骶髂关节炎分级：
O级：正常。
1级：可疑变化。
2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。
3级，明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有下列一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙变窄，或部分强直。
4级：严重异常；完全性关节强直。

1984年，又有学者经研究提出了修改的纽约诊断标准：

(1)诊断

①临床标准
1 腰痛、僵硬3个月以上活动改善，休息无改善。
2 腰椎额状面和矢状面活动受限。
3胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
②放射学标准：
双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎3～ 4级。

(2)分级

1 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准。
2 可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除去其他原因所致骶髂关节炎)。

该标准提商了强直性脊柱炎诊断的敏感性，但临床上3级X线骶髂关节炎的判定并不容易，且忽略了本病的早期症状，故亦不尽如人意。

以上的诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸廓活动受限和骶髂关节炎，只要注意这些要点，则本病的诊断并不困难。男性青少年，凡有急性或慢性腰及下背部疼痛、僵硬感，均应疑及本病，必须及早作骶髂关节X线摄片检查以明确诊断。

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59-第59章强直性脊柱炎

59-1-第一节流行病学

59-2-第二节发病机制

59-3-第三节病理

59-4-第四节临床概况

59-5-第五节关节表现

59-6-第六节关节外表现

59-7-第七节实验室检查

59-8-第八节放射学检查

59-9-第九节诊断

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