58-第58章 脊柱关节病的诊断

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目录：

第一节 脊柱关节病临床诊断标准的意义

# J, q- E2 i- ~! R第二节 脊柱关节病的家系成员

3 L. Y3 o, B+ `6 X% u第三节 脊柱关节病的诊断标准
, I0 F7 ]: J$ P9 u6 \  |, q& x
第四节 强直性脊柱炎的分类标准
2 n, S  b& n$ Q
第五节 “赖特综合征”临床诊断的缺陷

第六节 诊断反应性关节炎的注意事项
7 C1 N4 G4 Y& z
, W# {/ {7 Q( E4 f第七节 幼年型强直性脊柱炎
3 v+ F4 q) {/ R* A) A
第八节 脊柱关节炎的诊断特征

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多年来，对于脊柱关节病 (Spondy-loarthropathy, SPA)，专家希望研究出一个便于测量，并具有绝对敏感性 (sensitivity)和特异性(specificity)的SPA 05床参数，用于临床诊断SPA，使SPA诊断能够实现准确、简单和直接。然而，至今这种具有如此特殊性的单一SPA诊断参数并不存在。现今临床上SPA诊断应用的是基于专家经验提出和建议的几个指标。临床医生只要把这几个指标归纳起来，综合判断病情后，对是否为SPA病人便能作出一个较准确的诊断，这些诊断用的指标一般称为“诊断标准”(diagnostic criteria)。可惜的是在SPA病中，这种“诊断标准”也不完善。其原因将会在本章末进行分析。因为诊断指标还有待完善，严格地说，当今医生在临床诊疗过程中，最终做出SPA的诊断大部分依靠该医生的个人主观判断和经验。   
& q* t" u/ ]) n/ _  D
& z: I' A$ X& w% b$ K3 w* d      在SPA诊断的“标准”方面，现有的所谓的“分类标准”(classification critieria)，最初是专家为了研究疾病目的而建立的。假如某一个病人的临床特征满足此公认的“分类标准”，那么这个病人便可纳人SPA病的研究对象。建立分类标准的目的是确保在不同地方、不同时间、不同专家的研究报告中，参与研究的病人都具有相同的临床特征。此后SPA专家发现当将“分类标准”作为临床诊断工具时，亦有相当的临床诊断实用价值。并且，基于此“分类标准”，临床医生便可以估计诊断时出现假阳性 (falsepositive)和假阴性 (false negative)的可能性(probability)。例如不符合SPA“分类标准”的病人，他们患SPA的可能性极小。但是，把“分类标准”作为诊断工具也有缺点，主要是对一些早期病人有漏诊的可能。不过，对于本身临床经验不足的医生来说，分类标准具有重要的客观价值。

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SPA通常被认为是一类关节炎，主要的成员是:   

      (1)分类未定的脊柱关节病(undifferentiat-ed spondyloarthropathy, USpA);   
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      (2)强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS);   
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      (3)反应性关节炎 (reactive arthritis);   

/ y+ m9 R0 r& y; l' v      (4)幼年发作的强直性脊柱炎 (juvenileSPA, JSpA);   
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      (5)银屑病脊柱关节病(psoriatic arthritiswith spondyloarthropathy);   
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$ @$ U; t" s, H4 C# Y( }1 p      (6)与克罗恩病和溃疡性结肠炎有关的脊柱关节病(SPA associated with Crohn' s diseaseand ulcerative colitis)。   
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      到目前为止，SPA最常见的是分类未定的脊柱关节病 (UspA)和强直性脊柱炎(AS)。分类未定的脊柱关节病和强直性脊柱炎都具有精确的分类标准，而SPA其他类型未予严格的定义，因而使用时比较随意。

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至今有两套对SpA.具有高敏感性和特异性的分类标准，即①由欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)发表的标准。②由Bernard Amor发表的标准。

- X( X9 E) Q, N  N6 O6 `( W* |   一、欧洲脊柱关节病研究组标准   
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      ESSG标准是从140例SpA病人和1829例对照组人群，通过7个国家的SpA专家议案得出的结果。尽管最初作为研究的病人是欧洲人，但随后这个标准在其他人群也被验证，并广泛应用于世界各地区。此 ESSG标准对 SpA诊断的敏感性和特异性分别高达为 86%和87%。   
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; o0 ]* y: F) C0 N% x% p- q7 U2 H      尽管ESSG标准是一套分类标准，除了对早期关节炎之外，已被大家公认为是对SpA诊断有价值的工具。不过由于对一些早期病例诊断的敏感性只为66 ，要准确地对AS和SpA早期病例做出诊断至今尚无完善标准。对于多数关节炎的早期病例，只有进行长期随访才能做出最后诊断。   
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3 ]7 B1 f  r+ c/ h6 u      根据1991年ESSG标准，诊断SpA需要满足下面主要两项条件之一。   

      (1)“炎症性脊柱疼痛”( inflammatoryspinal pain)。   
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      (2)不对称性 (asymmetrical)或以下肢关节受累为主的滑膜炎。   

; I# v0 S9 Y& `) U8 b  k4 O) C# L      这“炎症性脊柱疼痛”与一般性脊柱疼痛是有区别的。“一般性脊柱疼痛”在一般人群也常发生。不过，所谓“炎症性脊柱痛”则很少见。   
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      若有下列五项中的四项标准，临床上表现的背痛可考虑为“炎症性脊柱痛”:①背痛发生于40岁以前;②隐匿性发作 (gradual onset) ;③至少持续3个月;④与晨僵有关 (morningstiffness) ;⑤运动后可改善。   
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6 v8 B" e2 T$ @- {8 s- Q6 N! E& d     “炎症性脊柱疼痛”是考虑AS很有用的线索。约95%一100%的AS病人报告有炎症性下背痛。但 10%一15%没有AS的病人也可能有类似的疼痛，因此，单独采用该指标去辅助诊断是有益的，但会产生大量的假阳性。   
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! U, n4 h* C* N! w/ z      滑膜炎的标志包括软组织肿胀、关节周围发热、关节液渗出以及关节主动和被动活动的范围减少，和炎症性脊柱痛特点相似，滑膜炎在休息后病况加重。   
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      假如病人具备上述“炎症性脊柱痛”或不对称下肢滑膜炎两项中的一项或两项，还应随后询问是否存在下述中其他标准的一项或多项表现:   

      (1)阳性家族史;   

      (2)银屑病 (psoriasis);   

8 U3 a8 _+ _  H" ?      (3)炎性肠病 (inflammatory bowel dis-eases);   
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4 t7 a# T3 t3 P- I: T0 K      (4)在关节炎发作以前有尿道炎 (urethri-tis )、盆腔炎或急性腹泻 (diarrhea) ;   
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1 F7 Q/ G1 [8 C4 ?6 u      (5)臀部(buttock)两侧交替性 (alternat-ing)疼痛;   

      (6)肌腿端病 (enthesitis);   

      (7)骸骼关节炎 (sacroiliitis).   
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     显然，应排除其他如痛风等诊断。值得注意的是，实验室血液检查包括HLA-B27不是诊断标准的指标。此外，骸骼关节炎的诊断必需进行放射学(radiologic)检查后才能明确。   
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, D4 l5 m& n  _1 B- w, E6 q8 c/ t      假如病人具有“炎症性脊柱疼痛”或不对称下肢滑膜炎中的一条或两条标准，再加上其他标准的一项，即可考虑为SpA。一旦确定SpA后，医师还应该评价是属于哪一种亚型，比如SpA与银屑病、溃疡性结肠炎或克罗恩病相关的，应诊断为相应的疾病。然而，一些病人关节炎发生在其他相关疾病之前，使得容易与SpA中许多症状相混淆，肠粘膜的炎症最终可发展为溃疡性结肠炎或克罗恩病，因此对这些病人应考虑到肠道的症状。   

( k# z" x* s8 z$ S0 P4 Y& J7 E      这里有一大组完全符合ESSG标准的SpA病人，但不属于上述任一种亚型，比如AS或反应性关节炎。这些病人被归类为分类未定的脊柱关节病(UspA )，它是SpA中数目最大最常见的一种亚型。只有应用ESSG标准才能较好地做出此型的诊断。

& J( a6 ?+ H5 a$ N' D+ G   二、Amor标准   

      Amor标准与ESSG标准有相同应用价值。此项标准是 1990年 Bermard Amor发表的标准。该标准列出了多项指标供临床医师评价，每个指标对诊断的重要性分为1或2，列举如下:   

      (1)夜间或早晨腰背痛伴晨僵(=1);   
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      (2)非对称性的少数关节炎(=2);   

      (3)臀部痛，相互影响到右侧或左侧(=1或2);   
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      (4)腊状指(趾)(sausage digits)(=2);   

7 b) l8 V0 ^( H& E' ~, n      (5)足跟部痛 (heel pain)(=2);   

$ U9 n6 X  L3 @; W      (6)虹膜炎(=2);

2 e; E- j. W5 u, l% j      (7)在关节炎发作前一个月伴有非淋菌性尿道或盆腔炎(=1);   
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      (8)在关节炎发作前一个月有急性腹泻(二1);   
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      (9)有银屑病病史或龟头炎或/和炎症性肠炎(溃疡性结肠炎或克隆病)(=2);   
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7 D9 C6 W. ?1 J) Z! e+ s      (10)放射学的发现:骸骼关节炎(>2为双侧，>3为单侧)(=3);   
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5 P# Z  V. N3 A5 ?  L5 z      (11)遗传的背景:HLA-1327阳性和/或AS、赖特综合征、虹膜炎、银屑病或慢性病家族史(=2);   
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      (12) NSAIDs治疗后48小时，风湿病的症状明显消除或改善，停药后48小时疼痛复发(=2)。   

  r5 ~3 c0 S  ]      假如上述12条标准中，一个病人达 6分，可归类为SpA。该标准有利于应用于一些不具有ESSG两条中任一标准的病人。

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如果一个病人的病况能符合1984年修订的 “纽约AS分类标准”的话，一般便可认为该病人能够诊断为AS。   

7 F, p3 c; H% e/ _. z7 a      该“纽约AS分类标准”是由两部分组成，即临床指标和放射学标准。
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) X6 s. ?) ]: D) K" q( h   一、临床指标   

      (1)低位背痛 (low back pain)和晨僵大于3小时，运动后改善，但休息后不减轻;   

* o5 `1 F# y5 J, l     (2)腰椎在垂直和水平面的活动度受限;  
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. ]$ Z- a$ u6 L% y8 @8 ?4 q8 F     (3)胸廓扩展 (chest expansion)度较健康同龄人和同性别者减少。

- Z- r6 N1 c& S" h   二、放射学骼骼关节炎标准

      (1)单侧3一4级较显著X线骸骼关节炎;
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     (2)双侧的1-2级X线ft骼关节炎。

      在AS分类标准中，最可靠的是放射学的骸骼关节炎证据。临床应用时，若没有放射学的骸骼关节炎证据，诊断时必须十分慎重。放射学的骸骼关节炎通常分为0-4+级:0为正常，1+为可疑，2+为轻度，3十为中度，4十为强直。假如临床医师对放射学检查有疑问，一定应询问对骸骼关节炎较有经验的放射学和风湿病学专家。   
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0 Z( B. }3 j0 a% Q0 t: R      根据上述标准，病人能分为“肯定 AS”或“可能AS"a“肯定AS"患者符合上述一项放射学指标和至少一项临床指标。“可能AS"是患者只符合一项放射学指标，但无任何临床指标。当然，导致骸骼关节炎的如感染等其他原因也要排除。上述标准对AS诊断是有价值的，它具有很高的特异性。缺点是对早期病人敏感性较低，而且它忽略了HLA-1327和虹膜炎在诊断上的作用。

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几十年来，应用赖特综合征诊断术语似乎已习以为常。其定义来源于作者 Hans Reiter的名字。他于1916年描述了一个在临床上具有虹膜炎 (conj untivitis )、尿道炎 (urethritis )和关节炎 (arthritis)三联症 (triad)的病人。此后，凡是具有这三联症便称之为赖特综合征。事实上，即使在SpA病人中，同时出现上述三联症的病人也很少。并没有人研究过用三联症作为诊断工具的敏感性和特异性。所谓“不完全赖特综合征”(Incomplete Reiter)一词虽能增加诊断的敏感性，却减少了诊断的特异性。因此，用“赖特综合征”与“不完全赖特综合征”这两个名词只有历史性的价值，而没有实用的诊断价值。另外，因为Hans Reiter描述的特殊病人伴有腹泻症状，一些作者认为赖特综合征和反应性关节炎 (reactive arthritis)可交替用。按习惯来说这可接受，然而，在诊断上容易将这些病混淆，为此亦应予避免。

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一般而言，反应性关节炎(Reactive arthri-tis)被认为是一种伴随关节外感染之后发生的关节炎。至今没有一套经专家验证的反应性关节炎诊断或分类标准。在诊断标准建立之前，做出反应性关节炎的临床诊断仍依赖于医生个人的主观判断。不过，1999年根据34位专家的研究讨论，一致认为有用的几点意见亦有助于临床诊断，这些意见包括:   

" |! U4 O5 `! @" c, y2 t# g" A" q1 r      (1)反应性关节炎应仅限于伴随有沙眼衣原体，耶尔森菌和沙门菌感染后发生的关节炎(Salmonella，Shigella，Yersinia，Cam pylobac-ter , Chlam州is )。比如，专家认为莱姆关节炎(Lyme arthritis)不是SpA中的反应性关节炎。根据上述感染菌种的限定，便形成一组既有相似的临床特征、病程和治疗反应的关节炎。   
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8 F4 K/ }( N4 m2 e       (2)在反应性关节炎发生以前，有尿道和肠道症状者，有利于做出反应性关节炎的诊断。   
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       (3)从感染症状到出现关节炎其间隙在 1天至6周之间。   

2 l2 e. c! `5 T* k3 ?. B+ N* K3 J       (4)应用血清学或细菌培养确定是否有先兆的感染存在，另外HLA-1327是否阳性，也有助于提高反应性关节炎诊断的准确性。
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       (5)反应性关节炎可表现为急性或慢性，专家分期的间期为6月至12月之间。   

% Q" Q: ~8 |/ K& q; A( P- C      反应性关节炎最重要一个特征是炎症关节的分布情况。典型的关节炎是一个非对称性的侵犯少数关节的下肢关节炎。事实上，该参数是下面将要描述的SpA分类标准中一个关节炎分布的形式。假如出现对称性，侵犯多数关节和涉及上肢末端的关节炎，诊断反应性关节炎的可能性即变得非常小。   

8 I) I% d7 L/ W$ G* f4 L0 _      由于上述参数不是产生于正式的研究，为此，上述每个参数的重要性难于权衡。最近有些专家试图从现有的报告中估算出需要有多少条件才能增加诊断的准确性，最后得到以下结果:其中重要的因素是典型病症，典型的关节炎是一个非对称性的侵犯少数关节的下肢关节炎。
    近年来，一些反应性关节炎的病人如应用PCR技术，可使细菌的DNA或RNA在关节活检组织中扩增出来。另外，细菌的微分子有时通过免疫组化亦能被检测到。然而，这些发现不能作为诊断指标。比如，沙眼衣原体的核酸也能在典型的类风湿关节炎病人中检测出，而且这种检测的敏感性并不高。

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幼年型S协被定义为16岁前发作的SpA病人，几乎所有病人均累及下肢末端关节。   

      综上所述，诊断SpA最大的困难是欠缺精确的“诊断标准”。尤其对早期病例，很难绝对肯定。主要原因有以下几点:   

      (1)S叭病是多种基因不同的组合;   

# d2 s2 E* J/ X8 H; B      (2)某些SpA基因与其他病的基因有重叠;   

      (3)疾病的发生也涉及环境因素，它们可以是广泛存在的、或散在的、或周期性出现的因素。

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临床上，若具有脊柱关节炎所有诊断指标，这样医生不但能清楚地对某一个病人做出诊断，而且能预测该病人对某种治疗的反应或其病情进展的可能性，但是总体说来，诊断的过程还是要依赖医生临床的个人主观判断。如果医生能参考并按照上述的分类标准进行判断思考，那么可以最低限度的减低诊断错误的发生。   
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      以下再强调四项是具有高度诊断特征 (di-agnostic characteristics)的因素。
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5 {, s% V% T) S6 x4 Q4 {   一、肌健端炎   
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      肌健端炎(enthesitis)是涉及到肌腔部位的炎症，不但与SpA的特异型密切相关，还与HLA-B27相关。肌键端(enthesis)指的是韧带(tendon)、肌键(ligament)、关节腔或骨(per ios-teum and bone)的附着点部位。此炎症可发生在身体几个不同的位点。最典型的是腊样指(趾)(sausage digits)。腊样指可累及一个或多个指(趾)，特征是整个指(趾)肿胀呈腊肠样(sausage)。这肿胀有别于滑膜炎(synovitis)的关节肿胀。不过在SpA病人中，腊样指(趾)并不常见。在诊断SpA时，腊样指(趾)的敏感性只为27 ，但它的特异性却达到99 。肌健端炎另一好发部位是在后足跟 (heel)，症状与腊样指(趾)不同，病人常有严重的疼痛和压痛(tenderness)。病人赤脚走路时，脚跟着地有困难。从病人站立位的背后能观察到跟键的肿胀。此类肌腔端炎较为常见。在诊断SpA时，其敏感性为52 ，特异性为92%。
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* U' \0 d6 I; k: h! \7 ~- N   二、炎症性眼炎

% Z: t9 H$ ?/ ]0 K" F) B      与SpA有高度相关的眼炎(uveitis)包括虹膜炎、睫状体炎和脉络膜炎(iritis )。特征性的表现为急性前眼炎。典型的临床特征为眼睛的疼痛、发红和畏光，常常局限于单侧眼并为自限性，但亦可复发。诊断时，必须由眼科专家对病人眼睛进行裂隙灯检查(slit lamp exam ina-tion)。约30%-50%的AS病人有眼炎表现。当HLA-1327为阳性时，眼炎的可能性更大。但是HLA-1327阳性的非AS者，亦多有这种眼病。
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. R1 y3 [* V- V# R4 Z   三、HLA-1327   

      在白种人的AS中，大约90 % HLA-1327阳性。但在一般白种人中，只有6%-9%HLAB27阳性，大部分并没有患AS。因此，如果一个病人HLA-B27阳性，这个结果在权衡AS诊断中的意义很小。不过，病人如果是HLA-B27阴性的话，则表明患有AS的机会很小。对HLA-B27阳性的AS病人来说，其家属成员(子女)HLA-B27是否阳性尤为重要。子女HLA-B27阳性说明今后发展为AS的几率很高。上述结果仅供在HLA-B27和AS密切相关的人群中应用。

/ f2 X5 x8 j- l   四、放射学ft骼关节炎的表现   
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      骸骼关节炎(sacroiliitis)是SpA病人最重要的特征。特别是在AS的诊断中，一个病人若没有放射学依据的骸骼关节炎，便几乎不可能诊断为AS，它的特异性达90 。为此，对病人进行骸骼关节(sacroiliac joints)放射学的检查是最基本的SpA检查。放射X线片(plainX-ray)应该是第一选择。其他的检查，比如CT, MRI和MRI造影，可能提供更敏感和准确的依据，但其分析要基于医生大量观察后的丰富经验。最后，假如怀疑某个病人患有AS，但他的骸骼关节影像学表现却是正常的，这类病人应复查跟踪几年后，才能作最后诊断。              
/ W& x. c6 [7 r% C                                                                                    (  古洁若   张汉伟   David Yu )
, V2 Z6 k5 k! W     参考文献：

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      Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ . Clinical history as ascreening test for ankylosing spondylitis. Jama, 1977. 237 ( 24 ):2613一2614   
0 ]. y. t$ G7 N
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      Van der Linden S, alkenburg HA, Cats A. Evaluation of diag-nostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modifica-tion of the New York criteria. Arthritis and Rheumatism, 1984.27:361一368