42-第42章 风湿病的精神障碍

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目录：

/ [4 ^1 f' X6 I6 i. M第一节 风湿病的精神障碍
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+ X$ [" K) G3 E" e第二节 不同风湿病的精神障碍
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第三节 风湿病精神障碍的治疗

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一、器质性精神障碍   

      器质性精神障碍(organic mental disorder)是指脑部已发现有明显的病理改变的精神障碍，以及继发于躯体疾病或中毒感染的脑功能紊乱所致的精神障碍。主要表现为暂时或永久的脑功能障碍，反映在认知功能、情绪及行为方面的改变。认知功能障碍通常被认为是器质性精神障碍的标志，它包括定向、记忆、智能(理解、计算和学习)及判断四个方面的障碍，有时还伴有焦虑、抑郁、激惹、偏执、欣快、淡漠及攻击行为。大多数风湿病均可出现程度不一的器质性精神障碍。急性疾病引起急性脑病综合征(如澹妄)，慢性疾病引起慢性脑病综合征(如人格改变、智能损害等)，从急性病程到慢性病程的过渡期间，可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想、兴奋和木僵等精神症状。临床上主要表现如下:   
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1 N9 P8 k& K  V, Z8 K0 @$ O      1.痴呆综合征   

      痴呆综合征(dementia syndrome)是慢性全面性的精神功能紊乱，以缓慢出现的智能减退为主要临床特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能的减退和不同程度的人格改变，而没有意识障碍。起病缓慢，早期表现以兴趣和工作效率减退，近事遗忘，思维迟钝，或注意集中困难。人格障碍出现较早。患者变得不爱清洁，自私多疑等。随着病情进展，逻辑思维及概括综合分析能力进一步减退，后期患者则情感淡漠、幼稚，哭笑无常，个人日常生活不能自理，进人严重痴呆状态。   
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4 `/ t' _, p/ m  g9 ]% x      2.澹妄综合征   

# ~/ b* L6 A. b! U  O5 k; {, v       澹妄综合征(delirium syndrome)是一组表现为广泛的认知功能障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。起病急骤，患者可出现焦虑、恐惧等先兆，认知障碍包括理解困难、意识模糊、澹妄甚至昏迷，通常以时间及地点定向最易受损。感知障碍常见症状为视觉性错觉和幻觉，内容多呈恐怖性。认知障碍常呈昼轻夜重的波动，少数患者精神运动性行为减少，甚至呈现亚木僵状态。多数患者躁动不安，在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为。   
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0 c0 Z6 U5 c4 [      3.遗忘综合征   
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- P1 P1 Q2 }. g4 a8 R+ \* w      遗忘综合征(amnestic syndrome)是一种选择性或局灶性认知功能障碍，病人意识清晰，智能相对完好。突出的临床表现为近事记忆障碍和言谈虚构倾向。   

      4.精神病样症状   
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      精神病样症状(psychotic symptoms)如幻觉、妄想或紧张综合征等。幻觉症是指在意识清晰时出现大量的幻觉，主要是言语性幻听。言语性幻觉常可伴发与其关联的妄想(如迫害、影响等妄想)以及恐惧或焦虑的情绪反应。紧张综合征最突出的症状是患者全身肌张力增高，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态。在SLE还可见其他分裂样症状(如类似青春型分裂症的兴奋、幼稚行为)。   
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5 E  H2 @" @: `! G      5.情感障碍   

8 p5 D9 S! a, e; F6 X, B8 {      情感障碍(affective disorders)如抑郁或躁狂综合征。抑郁状态以情绪低落、思维迟缓和运动性抑制为突出表现。患者心境低落，兴趣丧失，无愉快感，精神减退或疲乏感，精神运动性迟滞或激越，自我评价过低、自责或有内疚感，联想困难或自觉思考能力下降，反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为，睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多，食欲降低或体重明显减轻，性欲减退。躁狂综合征的主要表现则是情感高涨、思维奔逸和活动增多等。   

  h# ^' N; ^, l3 {+ Z$ H+ q" |      6.神经症样症状   

      神经症样症状(neurosis-like symptoms)如焦虑综合征，临床上以经常或持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心后烦恼为特征。这种紧张不安、担心或烦恼，与现实不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱;常伴有自主神经功能亢进、运动性紧张和过分警惕等。有时焦虑可同时合并其他情感障碍，如抑郁症和强迫症等。

1 y$ p- d& t6 C1 Y" h& u$ x   二、功能性精神障碍   
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      功能性精神障碍是指患者对所患风湿病的异常“心理反应”。通常包括对残疾的恐惧、对疾病发展不确定的担心、对体形改变的担忧、自我评价低、挫折感和抑郁。慢性疼痛是风湿病患者主要的应激因素，可导致患者耐受性降低、易激惹、注意力不集中、性功能受到影响。疲劳也是常见的症状，尤其在 SLE和RF患者中。抑郁状态、疾病活动和睡眠障碍都会导致疲劳。

   三、药物诱发的精神障碍   
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2 W7 Z5 S5 M( R1 Q& m* o1 e      许多治疗风湿病的药物能引起精神症状。常见的如糖皮质激素、青霉胺、环抱素A、抗疟药和非类固醇抗炎药均能导致不同的精神异常，并且经常出现药物诱导的精神异常与疾病本身固有的精神症状同时存在的情况，使得临床医师常常需要判断患者的精神症状是原发的或是药物诱导的。   
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1 f- h, Q$ F* W- x; @! e+ z% h      1.糖皮质激素   
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       Kershner统计所有接受糖皮质激素治疗的患者中，出现精神症状副反应的发生率大约为6 % o Boston药物监测协作组发现女性是发病的重要危险因素。在糖皮质激素治疗初期，患者可出现欣快感，这可能是药物对CNS直接的兴奋作用，也可能是药物治疗后疾病症状缓解，患者产生愉快的生理感受。常见的临床表现包括躁狂、失眠、精神病、澹妄和双相型情感障碍。在剂量超过0. 5mg/(kg. d )或长期用药后停药的情况下，糖皮质激素偶可诱发抑郁状态。Wolkowitz等曾对健康志愿者使用泼尼松80mg/d，连续使用5天，他们发现受试者的词语记忆能力明显减退，该研究提示糖皮质激素可诱发特异的、皮质激素相关的认知功能障碍。糖皮质激素诱发的精神异常通常是可逆的，在减药或停药后症状可缓解或消失，这是与器质性精神病最重要的鉴别之处。   
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      2.环抱素A   
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      主要副作用包括躁狂、抑郁和嗜睡。器官移植后大剂量使用环抱素A(5一15mg/d)可引起患者发生不可逆的痴呆和致命性的神经功能减退。   
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      3.抗疟药   

* `* S- K' j+ T( N9 }      氯哇集中分布于大脑和脊髓中，其精神症状可能与胆碱醋酶抑制作用有关。氯喳可引起中毒性的精神异常，包括人格改变、抑郁、人格解体、神经衰弱综合征、意识混沌、精神病、严重时患者可自杀。尚未见甲氨蝶吟、金制剂、青霉胺和硫哇嗓吟等药物与精神异常有关。   
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      4.非类固醇类抗炎药   
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: J" Q) e5 Q7 ]2 T# B- e      此类药物可抑制环氧酶，从而影响前列腺素的生物合成。前列腺素在大脑中合成，具有调节不同神经递质的作用。此外，非类固醇抗炎药能通过血脑屏障，起到中枢性镇痛和解热的作用。大约50%的患者服用后出现头痛、头重脚轻和眩晕。突出的精神症状包括抑郁、意识混沌和幻觉，甚至自杀。舒林酸的结构与消炎痛相似，有报道该药可引起澹妄、偏执性精神病，既往有精神病史的患者服用托美丁可诱发躁狂。丙酸衍生物如布洛芬、蔡普生等与抑郁和认知功能障碍有关。该类药物还可引起失眠和梦魔。水杨酸在治疗剂量内可引起幻视，意识混沌，在老年人中尤其突出，有些患者被误诊为痴呆。有时甚至在低于治疗血药治疗浓度时也能诱发耳鸣和听力减退。

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一.系统性红斑狼疮      

      1.发生率   

' N. t  n( H/ ?" @6 v3 I: ?- Q6 X      SLE器质性精神异常的确切发生率不清。有报道比例可高达70 ，不过，在有些研究中将患者功能性的精神症状包括在内，患者表现的是疾病非特异性的精神应激反应，如抑郁和焦虑症状等。Feinglass对一系列病例研究后报道SLE精神异常的发生率约15%-20%.   
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0 x2 h8 \8 V- D, z* k* h* M      2.发病机制   

4 Z2 E5 p  A6 M$ }# D+ O/ h: ?      目前不详。可能与如下因素有关。   
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$ J9 g) e) X. F9 ?5 ?) E' ~      (1)脑血管病变:SLE中枢神经系统主要病理改变是小血管的结构破坏，如类纤维素性坏死或透明变性，还可见小血管的增生，在一定程度上与某些临床神经精神症状密切相关，但仍有不少出现神经精神症状的患者未有大脑的病理解剖改变(44%)，仅根据病理改变难以解释临床症状。  
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) L) {" A+ k. K4 Z* D      (2)免疫介导:有研究发现精神障碍患者脑内脉络丛有免疫球蛋白(Igm)沉积，脑脊液中免疫球蛋白(IgG)升高。提示免疫机制可能参与介导SLE患者精神障碍。  

      (3)其他:SLE的伴随病变，如肾功能不全、感染、贫血、心血管疾病等，都可能加重脑损害，促使神经精神症状的发生和发展。有时，使用治疗SLE的某些药物，尤其是激素，常常并发精神症状，但目前认为激素仅是在器质性脑损伤的基础上促发引起的。   
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) [* m  }/ {' B$ S' c; A       3.临床表现   

" i1 c. m7 _1 x  Z! r& Y       SLE精神异常主要表现为器质性脑病和精神病。有时精神异常可先于其他系统的狼疮表现出现。绝大多数患者表现为器质性脑病的症状，临床上表现为澹妄、痴呆、遗忘症及人格改变等。但是，有时可见精神分裂症样表现，如幻觉和偏执，可有孤独行为，但不常见。出现精神症状的患者中约半数伴有神经系统的症状和体征，其中以癫痛发作最多见。三分之一的患者在整个病程中可无神经系统表现。  

      (1)急性器质性精神障碍:急性起病，多在疾病早期出现，患者意识障碍，嗜睡状态，逐渐以澹妄为突出表现，产生大量的错觉和幻觉，患者多伴有恐惧、紧张，兴奋不安，行为冲动，杂乱无章，有些患者还可出现躁狂状态，多为轻躁狂表现，伴有轻度意识障碍。定向力可丧失，最后可进人昏迷。此期病死率较高，如合并神经症状和严重脏器功能疾病，病死率可达20%一40%.

      (2)慢性器质性精神障碍:突出表现为认知功能障碍。认知功能障碍是 SLE中枢神经系统损害最常见的表现，可以在疾病的早期及非活动期出现，或在主要神经精神障碍之前出现，发生率在21%一55 。慢性起病，表现隐匿，许多患者还能从事正常的工作和生活，但患者表现出思维困难，疲乏，记忆、集中注意力减退，抽象能力、解决问题能力下降，视空间功能障碍。   

      (3)精神分裂样精神病:常见的为类似青春型的兴奋、幻觉和幼稚动作等。   

      (4)功能性精神异常:由于SLE疾病本身对生命构成的威胁，严重影响患者的生活质量，患者常常担忧体形及外貌的改变，绝大多数患者出现抑郁和焦虑，有时还表现为强迫、恐惧和人格解体等。   

  ]6 S* d4 Q5 c/ _! F      4.诊断   
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6 W+ G0 O) D4 o/ d6 a* q      狠疮性精神异常的诊断是困难的。通常年轻女性表现精神症状时，即使无其他临床或实验室检查支持 SLE的诊断，临床上也应考虑SLE精神症状的可能，因为有时这些症状可能是疾病的首发症状。在英国Norttingham一所医院急诊收人精神科病房的296例患者中，1%的患者符合SLE的诊断标准。有关的免疫学检查有助于诊断SLE，但没有一项指标具有很高的预测价值。有一项研究发现Antibosomal-P蛋白抗体与精神病有关，但更多的研究认为这些并非精神病的特异抗体。   
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3 t* [7 H9 }+ ?      在我国制订了相关的症状标准(CCMD-3 )以供参考：(1)符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准，并至少有以下一项:①意识障碍;②幻觉、妄想综合征，及其他分裂症样症状(如类似青春型分裂症的兴奋幼稚行为);③躁狂综合征;④智能损害多在后期发生。(2)精神障碍的发生、发展及病程与原发的SLE相关。(3)有SLE神经系统损害的症状及相关免疫指标异常。   

       5. SLE精神异常与皮质类固醇激素   
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" w& T( {0 L, v5 Y3 h      自20世纪50--60年代引人皮质类固醇激素治疗SLE后，人们很关心大剂量的激素是否会引起某些精神异常。但后来的研究逐渐否定了这种可能。绝大多数的研究者并未发现认知功能的缺损与皮质醇有显著关系。相反，皮质类固醇激素在一定程度上可以改善SLE或非SLE患者的记忆和其他认知功能。国内李舜伟等的研究表明，大剂量的激素冲击治疗还可改善SLE患者的精神障碍，有效率可达72%oFeinglass发现140例皮质类固醇激素治疗的患者中仅有2例出现激素诱发的精神病，更多的还是器质性精神障碍的表现。在间断服用剂量25 -- 35mg/d (0. 5mg/kg)的泼尼松治疗SLE时，即使糖皮质激素的疗效不显著，但也没有足够的证据表明激素可诱发精神病和抑郁。此外，Denburg发现，与类固醇激素有关精神异常的发生与激素的剂量和疗程有关。泼尼松的剂量在80mg/d以上时，精神异常的发生率可高达18.3%，低于40mg/d时则为1.3%。患者临床上表现出失眠屯情绪不稳、兴奋、亢进、易激惹、欣快、轻躁狂、焦虑或抑郁及思维过程云集等。有时可见精神分裂症样或器质性脑综合征的表现。在停药或减量后症状可缓解或消失，这也是与原发性 SLE精神症状的重要鉴别之处。   
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      6.治疗
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      首先要防止诱发或加重精神障碍的各种因素，包括某些药物，如抗结核药和抗生素等。对于精神症状，由于抗精神病药物容易使精神障碍加重，且可降低痉挛IA，因此应慎用抗精神病药物。治疗原发病 SLE仍是改善患者精神状态的重要措施。如果患者在皮质类固醇激素治疗时出现明显的精神病，首先应明白是药物诱发的还是狼疮性脑病的表现。在排除激素有关的精神异常后，仍以激素治疗为主，有时可采用泼尼松龙冲击治疗，国内李舜伟等的研究表明激素冲击治疗精神障碍的有效率可达72%.其他通常对症治疗。抗抑郁药和精神行为治疗都能起到较好疗效。在治疗SLE患者突出的认知功能障碍方面，精神心理行为治疗如情感支持、认知行为治疗和抗疟药物有效。有时三环类抗抑郁药和选择性 5-) V},色胺重吸收抑制剂(SSRI )也是有效的药物。

   二、贝赫切特病   
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      1.发生率   
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      贝赫切特病是一种以侵犯眼、口腔、皮肤和外生殖器为主的自身免疫病。临床上可并发神经精神病变。神经系统主要病理改变是小血管周围的细胞浸润、软化坏死、脱髓鞘和胶质增生等。中枢神经系统并发症发病率约为25%一30 ，以脑干病损最常见。精神症状发生率约为40%一70 。   
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% m- D8 A) o! J. G: b3 h' F      2.病因   
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      尚未完全清楚。精神障碍的发生可能与免疫功能异常有关。   

. z. D' m% P3 Q% Q7 F      3.临床表现   

2 m4 p$ i! O& A" ]      (1)情感障碍:强迫哭笑多见。情感多变，不稳，欣快、急躁、易怒或迟钝、淡漠等。  

      (2)抑郁状态:类似于焦虑性抑郁的表现。抑郁，悲伤，焦虑不安。  
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      (3)幻觉或妄想状态:被害、嫉妒妄想居多，幻听少见。

, u; G3 M# y( q5 S+ p4 r( X      (4)精神分裂样精神病:患者兴奋，行为奇异，幻听或类木僵。   
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      (5)痴呆状态:精神运动抑制，思维贫乏，智力障碍相对轻微，领悟、理解、计算和常识等智力和定向力尚能保持。
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$ y; V% G9 s1 j: |: h1 |       4.治疗   
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      积极治疗原发病，可使用激素和免疫抑制剂等，对于精神障碍，在无意识障碍时可用抗焦虑药、抗抑郁药或小剂量抗精神病药。

9 W) D. B2 ]: I   三、结节性多动脉炎

! a) A7 }5 z% Y. c" f5 C* |* f      1.发生率   

      结节性多动脉炎累及中小动脉，病变为全层坏死性血管炎。多个脏器受累，以皮肤、关节、胃肠、肾脏和周围神经病变多见。神经系统以周围神经病变为主，发生率约40%--60%a精神异常的发生率约为25%。
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$ w$ ~7 H5 ?4 l* O( Q' v2 `       2.病因
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      结节病可累及中枢神经系统的血管，在脑内形成局限性血管病变，与精神障碍的发生有直接关系。  
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' ~$ p, \& V& O. s0 G  s      3.临床表现   

7 ?" Z# J% F+ J% G  p" h) \+ L     (1)幻觉或妄想状态，患者可有意识模糊的表现。   

- S* H2 @$ ^( K! x. s     (2)意识障碍，多出现嗜睡状态，有的出现澹妄状态。   
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     (3)器质性脑综合征:患者表现为智力障碍，记忆减退，违拗、淡漠等人格改变，有时可出现痴呆状态。

      4.治疗   
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      原发病治疗以激素为主，可应用免疫抑制剂等。对于精神症状，可对症选用抗焦虑或抗抑郁药，对兴奋状态慎用抗精神病药。

' y% Z( z! @/ Z$ p8 ?8 C  四、类风湿关节炎
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" k- T; H; B& {0 F% @      类风湿关节炎出现器质性精神障碍较少见。仅有个案报道两例患者由于脉络膜丛类风湿结节引起的器质性精神障碍。偶有报道颅内血管炎也表现出器质性精神障碍。由于类风湿关节炎是慢性疾病，病程长，疼痛和活动障碍等症状突出，患者更多地表现为功能性精神障碍。抑郁是较突出的症状。尽管少数研究认为类风湿关节炎患者中抑郁的发生率与其他慢性疾病相比并无显著区别，但绝大多数研究结果并不支持这一观点。不过，类风湿关节炎患者中抑郁的发生率在不同的研究中变化很大，约为30%-70%，这可能是对抑郁的定义和研究人群不同造成的。其中，Frank发现重症抑郁的比例高达17%。大多数研究发现抑郁与疾病的活动与否之间并无明显的联系。一项对类风湿关节炎患者抑郁来源的调查结果表明，抑郁的发生与多项因素有关，如对疾病致残的担心、社会支持减少、经济来源丧失和社会孤立感等。

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一、心理治疗与行为治疗
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      解除患者对病情的恐惧，正确认识疾病，提高患者的自我评价。认知行为干预提倡患者进行自我控制，运用自己的能力来减少疾病的痛苦。国外已推行生物反馈训练(biofeedbacktraining)来控制类风湿关节炎的疼痛症状，并已取得一定的效果。此外，唤起社会对患者的理解，完善社会支持服务体系，争取患者的经济来源等许多措施对缓解患者的精神症状都有较大的作用。心理治疗有减轻焦虑的作用，对于广泛性焦虑患者更应首先采用心理治疗。

   二、药物治疗

* r, {% w. R9 y* v0 c6 B      1.抗抑郁治疗   
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, W8 k& H) ~0 ~7 P- ~      (1)三环类抗抑郁药 (tricyclic antide-prssants, TCAs) : TCA系广谱抗抑郁药，主要用来治疗各种抑郁症，是第一线抗抑郁药。对内源性抑郁症及非内源性抑郁症都有效，尤对内源性抑郁症的疗效好。TCA在改善抑郁情绪的同时，还能直接缓解焦虑和失眠。抑郁症的情感低落、兴趣减退、悲观厌世、动力减退、迟滞激越等症状，在接受 TCA治疗后可获得60%-70%的疗效;睡眠障碍、躯体症状及自主神经系统症状75%有效。禁忌证为严重的心脑血管疾病、癫痛、急性青光眼、前列腺肥大及妊娠。常见的不良反应包括口干、便秘、视力模糊、肠梗阻、性功能障碍及锥体外系症状。心血管不良反应如传导阻滞、心律失常、直立性低血压等。常用药物包括阿米替林、丙咪嗦和氯丙咪嗦等。常用治疗量:阿米替林15。一300mg/d，多塞平 100一300mg/d,氯丙咪嗓 100一200mg/d，丙咪嚓100一300mg/d。  
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0 A4 X0 O& c7 K* [      需要注意的是，三环类抗抑郁药可恶化SLE的病程，有时还加重伴发的精神症状。   

     (2)单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidaseinhibitors, MAGI) : MAOI曾广泛应用于临床。但20世纪60年代发现MAOI可引起中毒性肝损害，且与多种药物合用时可产生严重的毒性反应，在临床中的应用逐渐被其他抗抑郁药取代。代表药物为苯乙脱。近来，新的、毒性小的MAOI问世，使其在治疗抑郁症方面的作用重新受到重视。代表药物是吗氯贝胺。   

# M6 V/ x+ S. C9 B) Z4 c     (3)选择性 5-经色胺再摄取抑制剂(selec-tive serotonin reuptake inhibitor, SSRI):SSRI通过阻断54}色胺的再摄取，使神经细胞突触间隙中可供生物利用的54}色胺增多，从而增强5-轻色胺能神经传递发挥抗抑郁作用。适用于各种类型的抑郁症，如内源性抑郁、更年期抑郁、心境恶劣(抑郁性神经症)等。总的疗效SSRIs大致与TCAs相当，约65%-70%抑郁症症状可望缓解。由于副反应较 TCAs轻且少，故患者的依从性好。据报道，服SSRIs的依从性较TCAs高7倍。但发挥抗抑郁作用较慢，常在第三四周才有作用，比TCAs慢，这点需向患者和家属解释清楚。  
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     目前在临床应用的SSRI有五种:氟西丁(fluoxetine) ,氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西丁(paroxetine )、舍曲林(sertraline)和西酞普兰(citalopram)o SSRIs口服吸收良好，进食一般不影响吸收。血浆蛋白结合率高，最差的为氟伏沙明77 ，而舍曲林几乎为100 。口服单剂量SSRIs，达峰时间多半在1一8小时。生物利用度60%一100 。清除半衰期较长:氟西汀为24-72小时，帕罗西汀为24小时，舍曲林为25小时，西酞普兰为33小时，氟伏沙明为15小时。药物多半以氧化和去甲基化代谢，代谢产物仍有药理活性，如去甲氟西汀的半衰期长达7-15天，去甲舍曲林的半衰期是 62-104小时等，因此每天只需服一次药就可以。SSRIs约80%-90%由尿排泄，10%一15%从粪便排泄，肝肾功能不良者排泄慢，用药宜适当减量。   
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3 D! L: x% S. [6 n: o4 }      ①氟西丁:氟西丁具有与TCA相当的抗抑郁疗效，耐受性更好，无心血管不良反应，无抗胆碱能作用，通常治疗剂量20mg/d，起效时间在服药后2--4周。不良反应较少，包括恶心、厌食、失眠和性功能障碍等。②帕罗西丁:疗效与TCA相当。见效快，一般在服药后第2周起效，更适合于伴有焦虑症状的抑郁患者。治疗剂量为20一50mg/d，以20mg/d为起始剂量。不良反应短暂、轻微，包括恶心、头痛等。③舍曲林:在SSRI中抑制5-经色胺再摄取的选择性最强，治疗抑郁症的有效率为 80%左右，能够降低首次发病者复发的次数。剂量50一200mg/d，一周后可见效。不良反应轻而短暂，最常见的有恶心、腹泻和性功能障碍。   
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9 M; r* W+ u% M# x. T4 a     (4)其他抗抑郁药物   
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      1)麦普替林(maprotiline):为选择性NE重摄取抑制剂，对5-HT和DA几乎无作用，有强抗组胺和弱抗胆碱能作用。心血管副反应较轻。由于发挥作用较快，依从性较好，但剂量大时易发生癫痈，故增量宜谨慎。通常150一200mg/d即够。  
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      2)三哇酮(trazodone):为较弱的5-经色胺重摄取抑制剂，并有a肾上腺素能拮抗作用，镇静作用强。临床上除了抗抑郁作用外，还可作镇静催眠药用，此外可治阳萎等性功能障碍。副反应为困倦、头晕、嗜睡等。剂量 100一250mg，分2一3次服用。  

$ Z& O7 @8 q1 [& F! N+ q      3)万拉法新(venlafaxine ):为 5-HT和NE双重重摄取抑制剂，抗胆碱能和a肾上腺素能作用较轻。临床上抗抑郁作用强，优于TCAs,甚至SSRIs，适用于老年抑郁患者以及难治性抑郁。副作用较轻，常见的有口干、出汗、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，剂量50一200mg，分2一3次服用。   
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      2.抗焦虑治疗   

     (1)苯二氮罩类:所有的苯二氮草均有抗焦虑作用，几乎一周内就有作用，4-6周效果明显。地西伴(安定)口服吸收快，脂溶性高，可用于急性焦虑患者。劳拉西洋脂溶性低，与苯二氮草受体的亲和力强，发挥作用慢，故适用于慢性焦虑。劳拉西洋和奥沙西伴不需要在肝脏进行代谢，对肝病患者和老年人更适合。阿普哇仑抗惊恐发作的效果最好。但应注意长期用药的某些副反应，如精神运动性损害或过度镇静以及滥用的可能。苯二氮草类药物对老年人认知功能损害较重，老人不应长期使用。   
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; R2 ?: m) ~, x# i     (2)丁螺环酮:主要用于焦虑症，以广泛性焦虑更适宜。长期服用无依赖性和耐受性，不产生戒断反应。无镇静作用，故服药后可操纵机器和驾驶。剂量5mg，每日3次。也可逐步加量为30-45mg/d。老年人、肝肾功能差者酌情减量服用。常见的为口干、恶心、头晕、兴奋、失眠、出汗等，不需特殊处理。   
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$ Z0 Y* A% w* c' a0 u5 h( k- s+ S     (3)三环类抗抑郁药:以丙咪嚓和氯丙咪嗓治疗效果较好，对广泛性焦虑和惊恐发作都有效。近来新的抗抑郁药SSRI也用于焦虑的治疗。   

     (4)p肾上腺素能受体阻滞剂:有利于控制患者躯体症状，对心动过速、震颤和多汗等有一定效果。   
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      3.抗精神病治疗   
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      总的说来，以积极治疗原发病为主。运用抗精神病药治疗风湿病精神障碍时应慎重。可选用的药物有氯丙嗦、氯氮平等。                       
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. [  W: P" z; ^' e5 S7 z      于清汉.躯体疾病伴发的精神障碍.见:沈鱼村 主编.精神病学.第三版.北京:人民卫生出版社，1994.485一525   

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      Carbotte RM, Denburg SD, Denburg JA. Cognitive deficitassociated with rheumatic diseases: neuropsychological perspec-tives. Arthritis rheumatism, 1995.38(10):1363一1374  

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