fusan的电子病历

fusan · 发表于 2011-6-18 16:17:12

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:20 编辑

确诊RA已经一年多了，这几天将断断续续的看病记录做了整理，因为怕时间久了记忆会更模糊。。。。好不容易整好了，自己看着都有些不耐烦。。。。。就这样吧。

性别：女
籍贯：
年龄：人到中年
体形：双手食指中指掌指关节、右手无名指中关节略肿大，其他正常
锻炼：每天上班提前三站下车步行，每天傍晚坚持绕社区散步约40分钟。
家族遗传：无
生活习惯：早九上班，下午在家休息或熬中药、泡脚
发病原因：环境因素、心理因素都有吧
起病时间：说不清楚
确诊时间：2010年1月
确诊依据：血沉、临床症状
其他疾病：高血压（遗传）
现在情况：可以正常工作生活，坚持用药。

2001年右膝滑膜炎住院前后九天，挂青霉素(出院时医生曾说过这只腿以后会萎缩----目前正常）。
2008年上半年，双手臂发冷，在国医堂看中医。
2008年下半年右手食指的掌指关节处皮肤有点发红关节有点肿痛。
2009年的元旦疼痛加重上医院。

2009年1月2日检查
血沉21↑(0.0 ~ 20.0) mm/h
抗“o”：26.9(0~250) IU/ml
类风湿因子65.3↑(0~20) IU/ml
免疫球蛋白G17.5↑ (6.94~16.2) g/L
免疫球蛋白A1.5(0.68~3.78) g/L
免疫球蛋白M1.44(0.6~2.63) g/L
血常规、生化正常。

那几天元旦，风湿医生放假，我找了风湿免疫科的值班医生（糖尿病医生，找对了科室没找对医生）开了“双氯芬酸钠、风湿骨痛胶囊”，几天后药吃完了手也不痛了，我以为好了没有找风湿医生确诊。
一个月后疼痛又一次袭来，鉴于上次看病的拥挤不堪，这次我去了另一家医院。医生开出十几张单子（今天仔细数数居然有138项）让我检查。

2009年2月2日检查结果：
血沉：29↑(0.0~20.0) mm/h
抗“o”：25(0~200) IU/ml
类风湿因子7.9(0~12) IU/ml
C-反应蛋白0.4(0~1.0) mg/dl
免疫球蛋白G12.23(7.0~16.0) g/L
免疫球蛋白A1.49(0.70~4.0) g/L
免疫球蛋白M1.35(0.40~2.30) g/L
补体C3 981.00(830~1650) mg/L
补体C4 336.5(140~440) mg/L
抗核抗体ANA0.19(＜1.1)
其他N多项不一一罗列，除总胆固醇（6.04）和低密度脂蛋白(4.5)升高外，其余正常。

类风湿因子在我几乎没有吃药的情况下竟然正常了，而且从此至今先后在三家三甲医院做了十几次检查 类风湿因子 再没有出现过阳性。
当时除了右手食指掌指关节疼痛稍有晨僵外，两只手臂还会发麻。鉴于以上检查结果，医生无法确诊类风湿，开给了中药，可能那个中药的活血成分太多了吧，每次喝完中药我都会心跳过速，所以半个月后我就不再找该医生复诊了。

fusan · 发表于 2011-6-18 16:28:31

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:23 编辑

   此后中断治疗，几个月后手指越来越痛，有一天突然发现右手食指和中指的掌指关节大了起来，而且左手的对应关节也开始疼痛了，这下有了害怕，辗转找到中医药研究院的一个老中医就诊，前后三四个月。期间到协和医院抽血检查（因为症状越来越明显，我想一些指标是不是也该显现了）。

2009年8月25日的检查结果：
血沉：34↑mm/h (0.0 ~ 20.0)
抗“o”：＜25.0 IU/ml (0.0 ~ 116.0)
类风湿因子: ＜20 IU/ml (≤ 20.0)
免疫球蛋白G: 13.70 g/L (7.51 ~ 15.60)
免疫球蛋白A: 1.66 g/L (0.82 ~ 4.53)
免疫球蛋白M: 1.32 g/L (0.40 ~ 2.74)
抗角蛋白抗体AKA: 阴性（阴性）
抗环瓜胺酸抗体：0.463 (＜1.0)

   2009年10月，老中医的中药已经吃了两三个月了，手痛和僵硬感有所缓解，但始终还有压痛，而且无法确定的病情让我倍感压力，还有更重要的一点就是我感到这个中药已经伤害到我的肾脏了。10月17日，拿着上面的检查报告，通过朋友找了协和医院风湿科主任,主任看了报告又开了几张单子让我检查（在我的要求下还拍了双手X线片）。

2009年10月17日的检查结果：
血常规：正常
尿常规：尿胆红素：1+ (阴性)
比重：1.010↓(1.015 ~ 1.025)
红细胞：37.9↑(0.0 ~ 23.8) 个/ul
红细胞（高倍视野）：6.8↑(0.0 ~ 5.0) 个/HPF
抗核抗体ANA: 阴性（阴性）
中性粒细胞胞浆抗体cANCA: 阴性（阴性）
中性粒细胞胞浆抗体pANCA: 阴性（阴性）
抗蛋白酶3抗体PR3 : 3.17↑(＜1.00)
抗髓过氧化物酶抗体MPO : 0.14(＜1.00)

   以上的检查报告中，尿常规的前面两项虽然有箭头但医生没有疑义，应该可以暂时忽略，后面两项的高升就是血尿了，那段时间我除了吃中药外没有吃别的药物。拿着我的检查报告医生没有做明确的诊断，只是对我是否类风关的疑问，主任表示得非常肯定：“你不是类风关”，当我起身离去时，主任追着我的背影又说了一句：“你肯定不是类风关”。给我开的药物：活血去痛片，金水宝胶囊，扶他林软膏等，怀疑（病历上写的）1: OA  2: 血管炎。

   中医复诊时我给老先生看了尿血的报告单，说我腰酸无力，有刺痛感，但改了方子的汤药并没有改善我的症状，半个月后我只好再次回到起点，寻找医生。

fusan · 发表于 2011-6-18 16:29:33

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:24 编辑

2009年11月再次来到国医堂，根据医院指示牌的介绍（我已经把自己定为类风湿）先后找了两个医生，特别是后面的张姓医生，对我那张血尿的报告嘟喃着说你的病情没有那么简单，你前面找的医生都是她的老师，你应该去什么什么医院再做什么检查，我给她解释说尿血一定是中药引起的，现在中药停了腰也不酸痛了。怕她不信，2009年12月17日又在协和医院做了部分检查，结果如下：
血沉：25↑(0.0 ~ 20.0) mm/h
尿酸[URIC] 303 (130~430) umol/L
尿常规：尿胆红素：1+ (阴性)
比重：1.010↓(1.015 ~ 1.025)
红细胞：11.9(0.0 ~ 23.8) 个/ul
红细胞（高倍视野）：1.9(0.0 ~ 5.0) 个/HPF；
其他正常。红细胞和红细胞（高倍视野）指标完全正常，说明之前我对引起血尿原因的判断是正确的。

这时候血沉下降至25，但我感到疼痛的地方越来越多而且越来越剧烈，不但手连双下肢趾关节、踝关节都会反复的刺痛，夜不能寐。张姓医生根据我在协和医院所拍的双手X线片子的手脂脱钙情况已经判断出是类风湿了，并且建议我去目前我看病的西医院就诊。

云儿 · 发表于 2011-6-18 16:33:06

有些地方跟我有点相像

喜羊羊 · 发表于 2011-6-18 16:37:12

期待后续。。。

fusan · 发表于 2011-6-18 16:42:42

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:27 编辑

2010年1月15日，劳工和我一早奔向医院，从此开始了我的系统治疗：当时以我“双手关节肿痛1年，加重伴右膝关节疼痛2月余”为主诉收治入院。
住院后查体：体温36.2度；脉搏88次/分；呼吸18次/分；血压130/90mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见异常。双手掌近端、远端指关节均有轻度肿胀。右膝髌骨下方压痛。无肌肉萎缩及骨折。足背动脉搏动正常。膝反射、跟腱反射存在，Babinski征未引出。
辅助检查：糖化血红蛋白6.2%↑，类风湿因子9.06 Uml（正常），CRP 0.24 mg/L（正常），血沉24mm/h↑，抗核抗体弱阳性，抗Sm阳性（+），抗SSA、SSB未见异常，血常规、生化未见异常，促甲状腺激素测定、补体C3、C4、免疫蛋白、肺炎支原体血清学检查未见异常。胸部CT平扫+三维重建等。
入院后给予甲强龙、雷公藤、扶他林对症治疗，密盖息、西若非改善骨质代谢，麦滋林S、扬子抑酸保胃。安博维降压。因糖耐量受损，予口服二甲双胍预防性治疗。住院五天后，关节疼痛、肿胀症状好转，晨僵缓解，复查血沉20 mm/h，C反应蛋白、生化基本正常，于2010年1月20日出院。
出院诊断：1、类风湿关节炎；2、高血压病；3、糖耐量受损。
出院用药：
抗炎止痛：甲泼尼松片 3片/2次/天  早晚餐后口服
延缓病情发展：雷公藤多甙片 2片/3次/天  三餐后口服
预防骨质疏松：碳酸钙 D3 1片/1次/天  早餐后口服
                     罗盖全  1片/1次/天  早餐后服用
保护胃粘膜：麦滋林S 1包/3次/天三餐后口服
                     兰索拉唑（扬子）1片/1次/天  早餐前口服
         降压：安博维 1片/1次/天  早餐后服用
         降糖：二甲双胍（泰白）1片/2次/天  餐后服用
调节免疫力：沙利度安 1片/1次/天  晚餐后服用

fusan · 发表于 2011-6-18 16:44:44

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:30 编辑

2010年1月29日复诊
1、雷公藤多甙片
2、L-谷氨酰胺呱仑酸钠
3、风湿骨痛胶囊
4、醋酸泼尼松片
5、ɑ骨化醇片(立庆)
6、双氯芬酸钠缓释片
7、雷贝拉唑钠肠溶片
沙利度安和二甲双胍服用完后没有再开给我。

2010年2月12日复诊
1、厄贝沙坦片[安博维]
2、双氯芬酸钠缓释片
3、雷贝拉唑钠肠溶片
4、L-谷氨酰胺呱仑酸钠
5、风湿骨痛胶囊
6、醋酸泼尼松片
7、稳心颗粒
雷公藤多甙片继续服用。服用醋酸泼尼松片后感觉心悸，李博加了“稳心颗粒”。

2010年3月2日复诊
1、厄贝沙坦片[安博维]
2、双氯芬酸钠缓释片
3、雷贝拉唑钠肠溶片
4、L-谷氨酰胺呱仑酸钠
5、扎冲十三味丸
6、ɑ骨化醇片(立庆)
7、甲氨喋呤片
8、叶酸片
   雷公藤多甙片继续服用。因为心悸所以加快速度减了激素，双手又慢慢地疼痛起来。这天开了甲氨喋呤片，但因为那几天拉肚子所以延后几天才吃，后来知道拉肚子可能是吃了雷公藤多甙片引起的。

2010年3月16日血检
血常规：正常
尿常规：尿隐血+ (阴性)、镜检红细胞18↑（0-17.6个/ul）其余正常。
生化检验：肌酐49↓（53-124umol/L）
      葡萄糖6.3↑(3.6-6.1mmol/L)其余正常。
血沉：18  (0.0 ~ 20.0) mm/h
抗“o”：17.3  (0~250) IU/ml
类风湿因子  10.3 (0~20) IU/ml
C-反应蛋白  0.19 (0~8.0) mg/dl
补体C3  1.27 (0.88~2.01) g/L
补体C4  0.281 (0.16~0.47) g/L
吃药：扶他林（1粒/两次/天），
      雷贝拉唑钠肠溶片（1粒/一次/天）
      风湿骨痛胶囊（两粒/两次/天）
      雷公藤多甙片（两粒/两次/天）
      白芍总甙（1粒/两次/天）
      立庆（1粒/一次/天）
      麦滋林（1袋/一次/天）
      3月12日开始甲氨喋呤（4粒/一次/周），叶酸（2粒/一次/周）。
   尽管血检指标正常，可是关节、手臂还是经常的疼：指关节、手腕关节还有膝关节（疼的地方有越来越多的趋势），手指骨头有时会戳着心疼，早晨起床时双手还有些肿胀，手臂时不时有一种麻酸胀的感觉（就像手臂被重物压住后的感觉），手臂靠近肘关节的骨头时有压痛。

2010年3月30日复诊
1、雷公藤多甙片
2、L-谷氨酰胺呱仑酸钠
3、风湿骨痛胶囊
4、双氯芬酸钠缓释片
5、雷贝拉唑钠肠溶片
6、盐酸多西环素片
7、白芍总甙胶囊
   激素减完。啮合关节痛增加盐酸多西环素片

fusan · 发表于 2011-6-18 16:47:47

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:39 编辑

2010年6月30日复诊
1、ɑ骨化醇片(立庆)
2、洛索洛芬钠片[乐松]
3、雷贝拉唑钠肠溶片
4、雷公藤多甙片
5、来氟米特片（爱诺华）

2010年7月23日血检
血常规：正常。
尿常规：正常。
生化检验：葡萄糖 6.0(3.6-6.1mmol/L)
丙氨酸转氨酶 40(5-48 U/L)
胆固醇 4.48 (3.1-5.96)mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇1.74↑(1.29-1.55) mmol/L(高一点无妨)
低密度脂蛋白胆固醇2.31（﹤3.12） mmol/L
载脂蛋白B 0.75↓(0.94-2.63g/L)
基本正常。
血沉：27↑ (0.0 ~ 20.0) mm/h

   患病以来我的指标一直不多，基本上就一个血沉指标偏高，但我的症状一直存在：小关节疼痛肿大晨僵且呈对称性。西药治疗八个多月了，痛感减轻了但痛点越来越多，而且一直感到手掌延伸至手臂发麻肿胀，还有舌头发白得厉害。8月24日开始到中医院找吴医生把脉喝汤药，开始了我的中西药治疗的苦难日子。当时我手痛晨僵，全身游走性疼痛，脚酸，腹泻，唇暗，舌苔白腻且厚。吴医生除了开有草药还有中成药复方夏天无，当时我吃的药有：
1、莱菔米特片（1粒/一次/天）
2、维生素B6 片（2粒/二次/天）
3、帕扶林（2粒/二次/天）
4、乐松 [1粒/一次/天（不痛就没有吃）]
5、雷贝拉唑钠肠溶片[1粒/一次/天（配合乐松吃的）]
6、阿法骨化醇（1粒/一次/天）
7、复方夏天无（2粒/三次/天）
8、每天上午下午各1袋中药汤
每周五晚  甲氨碟呤 4片，每周一早叶酸 2片
因为疼痛反反复复，所以乐松断断续续地吃着。
   LB开的西药继续吃着，因为腹泻越来越厉害，在看吴医生时就停了雷公藤多甙片，过了一个月多月白芍总甙胶囊也停了，但腹泻一直到来年的2月份才慢慢好转。

2010年9月1日血检（想做喝中药的前后对比）
血沉：30↑ (0.0 ~ 20.0) mm/h
抗“o”：25  (0 ~ 200) IU/ml
类风湿因子  8.6  (0 ~ 20) IU/ml
C-反应蛋白  0.5  (0 ~ 1.0) mg/dl
尿常规：正常。

2010年10月5日血检
血沉：25↑ (0.0 ~ 20.0) mm/h
抗“o”：19.8  (0 ~ 250) IU/ml
类风湿因子  9.19  (0 ~ 20) IU/ml
血常规：血小板计数335↑(100-300﹡10ˇ9/L)；
血小板压积0.32↑(0.11-0.28%)；其余正常。
尿常规：正常。
生化检验：葡萄糖 6.4↑(3.6-6.1mmol/L)
高密度脂蛋白胆固醇1.21↓(1.29-1.55) mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇4.07↑（﹤3.12） mmol/L

fusan · 发表于 2011-6-18 16:49:41

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:51 编辑

下面几段是我当时的记录：
2010年10月6日
   今天一早去医院了，拿了前一天的化验单子：肝功正常、肾功正常、血常规及尿常规正常；血沉从9月1日的30降至25（我的疼痛程度基本上与血沉成正比)。今天还是假日，风湿科只有LB上班。泱泱一大屋子看病的人，LB花了一个小时才把该化验的人安排妥当。好在我昨天已经化验了，今天LB对我的化验结果颇为满意（他根本就忘了我只有一个血沉指标，而且这个指标从来都不很高），说可以减药了。只是我还小有顾虑，因为前几天还痛得我泪流满面，LB对我们解释了痛因种种。。。总之，还是开了原来的药，换了一种骨化醇，加了一种中成药（益肾蠲痹丸，会过敏没吃）。我没有告诉LB我还同时看中医（感觉他对中医有点嗤之以鼻）。吃西药后血糖一直偏高，LB说指标在7以下暂时不要吃药；因为停了立普妥所以胆固醇又抬头了
基本还是原来的药方：
1、莱菔米特片（1粒/一次/天）
2、维生素B6 片（2粒/二次/天）
3、帕扶林（2粒/二次/天）
4、乐松 [1粒/一次/天（不痛就没有吃）]
5、雷贝拉唑钠肠溶片[1粒/一次/天（配合乐松吃的）]
6、骨化三醇胶丸（1粒/一次/天）
7、复方夏天无（2粒/三次/天）
8、每天上午下午各1袋中药汤
   每周五晚  甲氨碟呤 4片，每周一早叶酸 2片

2010年10月7日
   乐松停了，一早起床肩关节就小有疼痛很不适，一直到下午两手还稍有肿胀僵硬，不知是不是没有吃乐松的缘故。

2010年10月 8日
   昨天没有吃乐松，晚上很疼，很后悔没吃，好不容易捱到天亮，可是上午还是没有吃，因为上午的药是昨晚分好的，午睡时疼得睡不着，忍不住起来吃了一粒乐松。。。。。很崩溃，屈指算来，慢作用药物已经吃了近7个月了还是离不开止痛药，怎么办？？？

2010年10月9日
   整天都不爽，全身上下都隐隐作痛，又开始怀疑病情

2010年10月20日
   大概从13、14日开始吧，身上连续的疼痛已经大大减少。
   目前的症状：双手还有晨僵，但已能正常握拳，只是还有肿胀感，右手小拇指、无名指指尖骨、左脚小趾头和无名趾头这些地方都会痛，但时间不长，双手碗、双踝，双膝盖、双肩、双肘时不时的也会疼痛，但不严重。周二看吴医生时他也很高兴，说一定要坚持治疗，下一步可以考虑减药。
目前用药：
1、莱菔米特片（1粒/一次/天）
2、维生素B6 片（2粒/二次/天）
3、帕扶林（1粒/二次/天）
4、乐松 [1粒/一次/天（不痛就没有吃）]
5、雷贝拉唑钠肠溶片[1粒/一次/天（配合乐松吃的）]
6、骨化三醇胶丸（1粒/一次/天）
7、复方夏天无（2粒/三次/天）
8、每天上午下午各1袋中药汤
   每周五晚  甲氨碟呤 4片，每周一早叶酸 2片

2010年10月24日
这几天感觉蛮好，疼痛的地方在减少，程度也在减轻，双手已经基本上不感到僵硬了，只是在下半夜时感到有点疼痛，似乎病情在一天一天好转，期待减药。

fusan · 发表于 2011-6-18 16:50:54

本帖最后由 fusan 于 2011-6-19 08:57 编辑

2010年11月9日
   10月27、28号吧，一个午睡又把我打回解放前。。。。睡着睡着，突然感到一阵寒冷，一阵从骨头逢发出的寒冷把我惊醒，不敢怠慢赶紧起身穿好衣服活动四肢，然而疼痛已经在身上蔓延。。。此后的三四天我又一次陷入疼痛难熬的境地。2号复诊，减药的日子似乎又一次拉远。。。
   11月4、5号，疼痛慢慢减轻，特别是5号星期五，吃甲氨的日子，虽然是毒药，我还是满怀喜悦满怀希望吃了下去，多好啊！一夜无痛，第二天醒来，我就感觉自己就一正常人啊，那那都不痛啊，可是可是。。又是中午的一个午觉，让我又一次恶梦重游。。。这种不断重复的梦魇还要做几回啊？今天复诊，看到和我一起就诊的病人都有好转，只有我还在重复以往的日子，我到底是不是RA啊，我的疼痛为什么这么难以抑制呢，这种疼痛又为什么会周而复始循环反复啊？

2010年11月10日
   昨夜10点入睡，0点30分醒来，感觉微热，头上身上潮湿，上完厕所继续睡下，双手微僵，有阵痛，身上也一样，入睡至凌晨3点多再一次起床（可以不小便，但要吐口水）。有汗，热，换薄被子但马上又感到冷换回厚被子。。。如此这般折腾几回，大概4点多，躁热渐渐平复，在时不时的疼痛中，又渐渐睡去。起床：6点38分
   越来越感到身上有一种说不出的难受，难受点不时切换，双手双脚都还暖和，但感到骨头有点冷，什么意思啊。。。

2010年12月28日血检
血沉：20 (0.0 ~ 20.0) mm/h
抗“o”：25  (0 ~ 200) IU/ml
类风湿因子  8.6  (0 ~ 20) IU/ml
C-反应蛋白  0.5  (0 ~ 1.0) mg/dl
血常规：嗜碱性细胞百分比1.48 %↑(0.0-1.4%)；其余正常。
尿常规：尿隐血+ (阴性) 其余正常。
生化检验：葡萄糖 6.35↑(3.8-6.1mmol/L), 其余正常。
抗“o”、类风湿因子、C-反应蛋白居然和9月1日的检查结果一样。

2011年01月09日星期日
   昨天之前的一段时间状况还是蛮好的，除了双手在晚上特别是下半夜时间感到僵硬外，白天已经渐渐地可以忘了自己的RA了，元旦前又做了一次血检，全部正常，血沉居然下降至20，虽然是正常的最高值，但绝对是可喜可贺，说明中药对我还是有效的，继续努力。
   这几天持续低温，昨天在超市买菜生了一点闲气，昨晚洗完澡后全身颇不舒服：手关节、肘关节、手臂骨都小有酸疼，一夜受过没有睡好，早上双手稍有肿胀，僵硬、疼痛，有时间没有这种感觉了，好在渐近中午感觉慢慢好转。昨晚的经验：一定不能生气，一定要学会没心没肺地过日子。
   元旦前检查后拿了报告单看了LB，继续前期药方：
每周五晚  甲氨碟呤 4片，每周一早叶酸 2片
每天晚莱菔米特 1片  维生素B6 1个  减掉骨化三醇胶丸和雷贝拉唑钠肠溶片
另外每天上午下午中药汤各1袋，复方夏天无一天三次各2片

   2月1日春节前因全身酸痛又去看了LB,又是一通的化验,没想到血沉居然下到了16 !LB判断酸痛并非炎症引起，另开了放松骨骼肌的药，吃了两周，渐渐地酸痛减轻了。

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