转载一综述（有关RA治疗）

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Abdelaty医师等回顾了有关类风湿性关节炎(RA)的文献后指出，过去几十年来对RA免疫发病机制更多的了解，促进了更特异的新疗法的产生。非皮质类固醇抗炎药(NSAID)的改进也对患者有益。本文报告了这些新疗法的重点。


　　 一、抗肿瘤坏死因子(TNF)[infliximab(cA2)]疗法：


　　 1.药理作用　cA2是由鼠抗人TNF－α单克隆抗体(mAb)的不同部位连接至人IgG1κ分子而构成的嵌合抗TNF－αmAb。它有两个基本的作用机制：①与可溶性TNF－α络合而使其失去生物活性并下调下游炎症事件。②与跨膜的TNF－α结合，导致经Fc介导的机制而使产生TNF－α的细胞破坏，从而减少炎症细胞群。通过此二途径，均能阻滞TNF－α对其他促炎细胞因子如IL－1、IL－6、IL－8和GM－CSF的上调作用。另一机制是通过滑膜和细胞内的吸附分子的下调而减少炎症细胞流入关节。


　　 2.临床疗效　在美国，cA2用于RA正待批准。在首次cA2用于治疗RA的安慰剂对照试验中，静脉输注(IV)一次cA210mg/kg较1mg/kg的疗效高(79％对44％)，疗效维持的中位期分别为8和3周。安慰剂组12％有效。对复发者再给cA210mg/kg，最多达4次，所有病例均获得有效控制，但50％的患者有效期缩短。这被认为是人抗嵌合抗体(HACA)形成所致。另一首次安慰剂对照、双盲、长期研究中，纳入正在用小剂量甲氨蝶呤(mtx)治疗仍在活动期的RA患者，试验组不用或继续用MTX7.5mg/周，在第1天、2、6、10和14周时，分别接受cA2 1、3或10mg/kgIV，对照组接受安慰剂输注加MTX7.5mg/周，随访至第26周。结果呈剂量依赖性显著好转，10mg/kg组中60％显著好转，许多患者疗效持续至26周，对照组15％达20％Paulus有效标准(根据症状，主客观判断)。研究者认为cA2与MTX的协同作用是由于MTX减少了HACA的产生。


　　3.不良反应　过敏反应如发热、寒颤、头痛、恶心、血管迷走神经反应和荨麻疹。21％发生感染，3％严重感染包括肺炎、皮肤感染和胆囊炎；安慰剂组分别为11％和2％，但需指出，用药前感染率就高。8％患者产生抗双链DNA抗体，仅1例发生系统性狼疮症状。HACA的产生是长期治疗的限制因素，调整剂量或伍用MTX可能减少cA2的免疫原性。4.适应证　难治性RA患者。用法：IV，间隔最长8周。


　　 二、人TNF受体p75－Fc蛋白(etanercept,ET)


　　 1.药理作用　TNF－α与其同源分子TNF－β相等地与TNF细胞表面受体结合而介导它们的生理和病理作用。有两个独特的TNF受体即p55和p75，此二型膜结合受体通过每个分子的细胞外配体结合(ligand_binding)部分的蛋白酶剪切而被转化为相应的可溶性TNF受体(sTNFR)。sTNFR可抵销TNF活性。健康人血循环中的sTNFR水平为1～2ng/ml，而RA患者滑膜液内的sTNFR可能要比之高4～5倍，可中和过量的TNF。ET是由2个p75受体的细胞外部分与人IgG1的Fc段融合而成，可结合2个TNF分子，且由于Fc而增加了循环半衰期，故被用以结合炎症部位过量的TNF。使TNF不能与炎症靶细胞的表面受体结合而失活。


　　 2.临床疗效　在一项Ⅱ期双盲、安慰剂对照的研究中，纳入180例RA患者，用ET0.25、2或16mg/m2皮下注射，每周2次，共3个月，用50％美国风湿病学学会(ACR)有效率标准衡量，病的活动度显著下降，尤其在57％用最大剂量的患者。最近在对MTX疗效差的RA患者进行的Ⅲ期试验中，Ⅰ组联合用ET和MTX，Ⅱ组单用MTX，共6个月，用50％ACR有效率标准评估，Ⅰ组有效率为39％，Ⅱ组为3％。Ⅰ组临床好转快，疲劳等症状在1～2天内缓解，1～2周内有客观进步。


　　 3.不良反应　患者耐受良好。最常见的不良反应为注射部位红斑或红斑加不适，不需治疗，仅1例因此退出研究；还有轻度上呼吸道感染的咳嗽、鼻炎、鼻窦炎和咽炎。治疗组和安慰剂组中有5％产生抗双链DNA抗体，但无狼疮的临床征象。1例产生抗ET抗体。对有隐匿的慢性感染如结核或丙型肝炎患者，所有TNF抑制剂均应慎用。


　　4.适应证　目前用于其他二线药无效的患者，用法：25mg皮下注射，2次/周。


　　 三、来氟米特(leflunomide,LF)


　　 1.药理作用　LF为异恶唑衍生物，为一新的抗嘧啶抗风湿病情改善药(DMARD)，已被证明有免疫调节性能。重点作用于自身反应性淋巴细胞，它很快被代谢为活性型A771726而抑制二氢乳清酸脱氢酶使核苷酸水平下降。淋巴细胞的活化需核苷酸库扩大8～16倍，故核苷酸的减少导致选择性自身反应性细胞的抑制。


　　2.临床疗效　几项Ⅱ期研究观察不同剂量LF的疗效和安全性，结果示每日1次25mg显著优于10mg，二者均优于安慰剂。患者能很好耐受。一项双盲多中心研究中，358例活动性RA患者被随机分入①组，先服负荷量LF100mg/日共3日，使较快地达到稳态浓度。以后LF20mg/日；②组，安慰剂；③组柳氮磺吡啶2g/日。用20％ACR有效率标准评估：①组56％、②组21％、③组50％，到达持续好转的平均时间分别为7.3、10.1和8.3周，①、③组平均持续好转为17.7和17周。在6个月治疗期间，LF减慢了X线片所示病变进展，并改善了功能而无大的毒性作用。另有初步资料提示，MTX单药无效的患者，LF与MTX伍用有协同作用。


　　 3.不良反应　7％患者因不良反应而停用LF。最常见的不良反应有皮疹、过敏反应和胃肠道(GI)症状包括厌食、腹痛、恶心、呕吐、体重下降和可逆性脱发。有时有短暂的剂量依赖性肝功能异常，减量后复常，有2例因此退出研究。患丙型肝炎或其他肝病者不宜用LF。据动物实验，LF可增加死胎或畸胎危险，故孕妇或将要怀孕者忌用。准备怀孕的妇女，可服考来烯胺8g，3次/日，共11日，可快速清除体内的LF。


　　 4.适应证　在活动性RA患者，LF可用作MTX的替代药，致血液病危险少。剂量：口服负荷量后，20mg/日。


　　 四、ProsorbaA蛋白柱


　　1.此装置已经FDA批准用于治疗RA。A蛋白是一些葡萄球菌株的成分，能与血循环中络合了抗原的免疫球蛋白结合。Prosorba a蛋白柱用约200mg的A蛋白与一容积为300ml的聚碳酸酯容器内隋性的硅石基质共价结合，整个系统涂以5000单位的肝素。患者通常在门诊分离性输血室内接受2小时的治疗，先用细胞分离器将患者血内细胞与血浆分开，然后将血浆经A蛋白柱过滤，进行体外免疫吸附。


　　2.临床疗效　一前瞻性、多中心、随机、双盲、假对照(sham－confrolled)试验中，纳入109例难治性RA患者，他们至少有20个压痛和10个肿的关节，治疗1次/周，共12周。在19或20周时，用20％ACR有效率标准评估，治疗组为41.7％，对照组15.6％(P=0.019)，两组C反应蛋白水平无差异，很多患者的改善超过20％，平均关节改善数＞55％,平均改善期37周(20～84周)。


　　 3.不良反应　治疗时及其后有贫血、低血压、恶心、呕吐、疲劳、发热和关节痛加重。正接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者为治疗的禁忌证，因ACEI抑制降解缓激肽的激肽酶Ⅱ，从而使缓激肽增加而引起低血压、潮红甚至过敏反应。此法在过高凝固状态的患者也禁用，因治疗时可发生凝血系统的一些激活。


　　 4.适应证：此法较为复杂，故主要用于其他一些疗法对之无效的中重度RA患者。


　　五、特异的环氧化酶2抑制剂，celecoxib(CLB)和rofecoxib(RFB)


　　 1.药理作用　NASID的有效和不良作用都是通过由花生四烯酸转化为前列腺素、血栓烷A2和前列环素中的第一步所需的环氧化酶(COX)的抑制。最近COX的两个性质截然不同的异构型COX－1和COX－2已被鉴定。COX－1基本上在血小板、胃粘膜及大多数组织中表达，被认为在保持体内平衡功能包括胃和肾的完善方面起作用。而同功酶COX－2主要是被诱导的，因它是在对炎症介质、肿瘤启动子和生长因子应答时短暂表达，少量固有的COX－2在脑、子宫和肾中已被找到。常用的NSAID抑制COX－1和COX－2二者而很少有选择性。一般认为，它们的抗炎和止痛作用是通过抑制COX－2，而对COX－1的抑制与其胃毒性和出血有关。根据减少对胃肠的不良反应而不减抗炎作用的理论而开发的CLB是第一个被批准用于治疗RA的特异性COX－2抑制剂。RFB只被批准用于骨关节炎(OT)和疼痛，正在等待FDA对它用于RA的评估。


　　2.临床疗效　短期试验对患者总的情况、晨僵持续时间、压痛和疼痛关节数的减少来判断，CLB的抗炎作用与NSAID萘普生相当。而胃肠道毒性则CLB低于萘普生。CLB的另一优点是较非选择性NSAID引起的肾小球滤过率降低的发生率低。


　　3.不良反应　CLB最常见的不良反应是头痛(16％)，周围性水肿、眩晕和皮疹(约2％)，GI的不良反应如恶心、消化不良和腹痛比安慰剂多，但比常用NSAID仍少。COX－2抑制剂在体外减少前列环素的生物合成，后者是强有力的血小板抑制剂和血管扩张剂，故对患冠心病或有心血管病和血栓形成危险者，建议选择COX－2抑制剂和抗血小板制剂伍用。因CLB有一磺胺链(RFB无)，故对磺胺过敏者禁用。利福平降低RFB的浓度50％，故联用时需增加后者的剂量。又因CLB被P450系统代谢，故在用锂剂或氟康唑者应注意CLB的体内浓度。与MTX合用时COX－2抑制剂可使前者浓度略升高，但一般无临床重要性。


　　4.适应证　有溃疡病史或有溃疡病或出血高危的RA患者的治疗，CLB的剂量为口服200mg2次/日。


　　结论：新疗法可改善很多RA患者的病情，ET虽疗效最好，但在大多数患者仍留有活动性病变，今后应着眼于联合用药方案的研究和寻找其他药物以达到＞70％有效率甚至缓解。