肌肉骨骼超声在类风湿关节炎诊断与治疗中的应用（转）

骞骞蔷薇

北京大学第一医院风湿免疫科 张卓莉  邓雪蓉   耿研

       类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节炎症、骨质破坏和功能障碍为主要特征的自身免疫性疾病，近年来肌肉骨骼系统超声（Musculoskeletal Ultrasound, MSK USG）在RA中的应用日益广泛，主要源于对RA早期诊断以及目标治疗策略的需求。早期发现滑膜炎不仅对RA诊断有帮助，而且也可用于评价RA患者对于治疗的反应。炎症是导致RA患者骨质破坏和残疾的原因，根除炎症达到临床缓解或低疾病活动度是RA治疗的目标。早期发现RA的“机会窗“甚至可能取得RA治愈的效果。因此，选择敏感可靠的检查方法，帮助临床医生对RA患者做出早期诊断，并对疾病活动性进行监测非常重要，是RA成功治疗的必由之路。

       MSK USG具有安全性高、无电离辐射、方便快捷、检查费用低的特点，而且可以多次重复检查，并可以储存图片方便前后对比，便于实时诊断及监测。近年来随着高频探头的发展、软件与硬件的进步使得MSK USG在风湿病学领域，尤其是在RA领域的应用越来越普遍。MSK USG对于滑膜增生炎症、关节腔积液和骨侵蚀均有很高的检出率。

1.  滑膜炎：滑膜炎是RA的基本病理改变，因此准确检测滑膜改变对RA的诊断和治疗至关重要。传统X线片无法检测滑膜，而滑膜增生在灰阶超声上多显示为低回声，不可移动，很难被压缩，周边的关节腔积液则显示为无回声，容易移动，可以压缩，根据上述特征很容易鉴别二者。目前已有多个评分体系对滑膜增生的程度进行半定量分级[1,2]。彩色多普勒和能量多普勒技术还可以清楚地观察滑膜的血供进行半定量评价，间接地反映滑膜的炎症程度，可为RA的诊断提供重要线索。多普勒技术不仅对探测早期关节病变的血流非常敏感，也能探查RA患者中的慢性滑膜增生中有无炎性血流信号[3]。以钆增强磁共振发现的滑膜炎为金标准，能量多普勒探查滑膜炎的敏感性达88.8%，特异性为97.9%[4]。多普勒技术探查的滑膜炎与组织病理学改变也相吻合[5]。MSK USG对滑膜炎和关节腔积液的检出明显优于体格检查目前已经是共识，对于早期RA患者掌指关节滑膜炎的检出超声是体检的10倍[6]。MSK USG能在无症状关节中发现亚临床滑膜炎的证据，从而将寡关节炎重新分类为多关节炎[7]。欧洲和美国风湿病学会一致把超声确定的滑膜炎纳入2010年RA最新分类诊断标准体系中[8]。MSK USG对腱鞘炎的发现也很有帮助，甚至有研究者认为MSK USG可以作为评价腱鞘炎的金标准方法[9]。

2. 关节腔积液：常规手法检查会漏掉约1/3的中至大量关节腔积液，而超声发现关节腔积液的敏感性接近100% [10]。Delaunoy等发现在膝关节中有7ml积液时MSKUSG即可检出，敏感性远远高于体格检查[11]。另外，实时、动态的影像能指导临床医生床旁定位进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，并指导关节腔内或关节旁注射药物。超声引导下关节腔穿刺的成功率为90%以上，而单纯手法触诊引导穿刺的成功率不到50%，对于复杂关节如肩、肘、踝或手、足小关节而言，触诊引导的成功率更低[12]。

3.  骨侵蚀：骨侵蚀是RA的特征性病理改变，传统X线所发现的骨侵蚀比较特异，但对早期病变的检出敏感性差，因此尽管是经典方法但不是优选的方法。MSK USG可以在RA早期（3个月）发现骨侵蚀，远早于普通X线片。骨侵蚀在超声影像上表现为两个垂直平面上观察到的骨质不连续。大量研究已经证实在很多关节部位（如手腕、足、肩关节）超声检查发现骨侵蚀的敏感性优于X线。例如，Wakefield等发现[13]，在早期RA患者中（病程＜1年），MSK USG发现的骨侵蚀的数量是X线片的6.5倍，即使是病程＞1年的患者中，MSK USG发现的骨侵蚀数量也达到X线的3.4倍。国外一项研究以CT发现的骨侵蚀为金标准，对比X线和MSK USG探查RA患者手第2~5掌指关节骨侵蚀的检出，结果发现：MSK USG检出骨侵蚀的敏感性为42%，其中第2掌指关节的敏感性达94%；特异性为91%，远超过X线片[14]。

       MSK USG可以应用于RA诸多领域，不仅对RA的诊断和鉴别诊断有帮助，对RA患者的随访与疗效预测也有重要价值。治疗前后MSK USG的改变可以反映疗效，其辅助判断疗效的价值至少与MRI相当。研究发现超声下没有滑膜炎证据与患者达到临床缓解密切相关，另外MSK USG还可用于对已经达到临床缓解的RA患者进行随访[15]，如果超声影像上提示仍存在亚临床滑膜炎症者，预示短期内病情复发或X线进展的可能性，因此对于指导治疗有重要帮助。

       综上所述，MSK USG对RA的早期诊断、判定病变程度和范围、评价缓解和治疗反应、引导穿刺等方面均有重要意义，与X线、CT、磁共振等影像学技术相辅相成，已经成为RA优质诊疗过程中不可缺少的重要检查手段。但是MSK USG在国内起步晚，主要服务于骨科和运动医学，在风湿科的应用非常有限。大部分风湿科和超声科医生对MSK USG的了解较少，因此，亟需在国内宣传和普及MSK USG的知识和应用，推广标准化操作规程。自2010年起北京大学第一医院风湿免疫科率先在全国范围内开展风湿性疾病中MSK USG标准化操作及应用培训班，到目前为止已经培训全国学员百余人，得到了国内同行的热烈响应。未来还计划开设更多MSK USG的阶段课程，推广规范化应用，更好地服务于风湿性疾病的临床和科研工作。

参考文献

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2.    Dougados M, Jousse-Joulin S, Mistretta F, et al. Evaluation of several ultrasonography scoring systems for synovitis and comparison to clinical examination: results from a prospective multicentre study of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69:828-33.

3.    Brown A. Using ultrasonograophy to facilitate best practice in diagnosis and management of RA. Nat Rev Rheumatol. 2009; 5(12):698-706.

4.    Szkudlarek M , Court-Payen M, Strandberg C,et al. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001; 44: 2018-23.

5.    Walther M, Harms H, Krenn V, et al. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001; 44(2):331-8.

6.    Wakefield, R. J. et al. Sonography is more sensitiveat detecting synovitis in the metatarsophalangeal joints than clinical examination. Arthritis Rheum.1999;42 (Suppl. 9), S1688.

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9.    Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004; 63:382-5.

10.    Hauzeur JP, Mathy L, De Maertelaer V. Comparison between clinical evaluation and ultrasonography in detecting hydrarthrosis of the knee. J Rheumatol. 1999; 26(12):2681-3.

11.    Delaunoy, I., Feipel, v., Appelboom, T. & Hauzeur, J. P. Sonography detection threshold for knee effusion. Clin. Rheumatol. 2003;22, 391-392.

12.    Balint PV, Kane D, Hunter J,  <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McInnes%20IB%22%5BAuthor%5D>et al. Ultrasound guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspiration in rheumatology practice: a pilot study. J Rheumatol 2002; 29: 2209-13.

13.    D?hn UM, Ejbjerg BJ, Court-Payen M, et al. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. Arthritis Res Ther. 2006; 8(4):R110.

14.    Scirè CA, Montecucco C, Codullo V，et al. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology (Oxford). <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19561156> 2009; 48(9):1092-7

15.    Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum. 2000; 43(12):2762-70.