2015ACR-RA指南 （2015年北京风湿年会—关于类风湿的进展）

健康宝宝

一、类风湿关节炎治疗指南解读
2015年美国风湿病学会-类风湿关节炎指南是在2012年美国风湿病学会-类风湿关节炎指南治疗推荐的基础上进行更新的，制定并总结PICO式临床问题（国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群population/participants，I指干预intervention/exposure，C指对照组或另一种可用于比较的干预措施comparator/control，O为结局outcome。每个临床问题均应由PICO四部分构成），系统分析相关文献，指南制定者对其进行回答，并对该证据进行评估，划分证据级别，采用新的等级评分方法对证据级别推荐类别进行分类。

核心条款和原则包括：
1.关注常见临床情况，没有例外；
2.治疗费用是推荐早期类风湿关节炎患者的推荐意见，分为强烈推荐意见及酌情推荐意见，包括：1.无论处于何种疾病活动度水平，均应遵循达标治疗策略，而非无目标治疗方案；2.处于低疾病活动度，且患者从未服用缓解病情抗风湿药时，强烈推荐缓解病情抗风湿药单药治疗（首选甲氨喋呤）；3.处于中重度疾病活动度，且患者从未服用抗风湿慢作用药时，酌情推荐单药治疗（酌情推荐意见）；4.抗风湿慢作用药单药治疗无效，疾病仍处于中重度活动度时，可联合抗风湿慢作用药或联合肿瘤坏死因子抑制剂（选择无先后之分），主要强调不能再单用抗风湿慢作用药；5.抗风湿慢作用药治疗无效扔处于中重度疾病活动度，可选择肿瘤坏死因子抑制剂单药治疗；6.给予抗风湿慢作用药或生物制剂治疗仍处于中重度疾病活动度，加用小剂量激素；7.若疾病复发，应加短疗程（<3个月）、最小剂量激素（<10毫克/天）。
意见的考虑因素之一，但未进行成本效益分析；
3.大部分类风湿关节炎患者都应采用风湿病学会推荐的疾病活动度评估手段病情；
4.至少每年一次应用标准的、经过验证的功能状态评估评价类风湿关节炎患者，病情活动时应增加频率，常用的评估方法有健康状况评估问卷、肿胀指数、功能评估、PROMIS身体机能-10，PROMIS身体机能-20，及疾病严重性测评；
5.患者达到低级别或临床缓解，医生与患者协商调整治疗，不推荐仅依据付款人保险公司的政策随意调药；
6.治疗推荐支持一种药物意味着这种药物是推荐的首先药物，但并不意味着不推荐的药物是禁忌，亦可能是其他特殊情况下的潜在选择。

早期类风湿关节炎患者的推荐意见，分为强烈推荐意见及酌情推荐意见，包括：
1.无论处于何种疾病活动度水平，均应遵循达标治疗策略，而非无目标治疗方案；
2.处于低疾病活动度，且患者从未服用缓解病情抗风湿药时，强烈推荐缓解病情抗风湿药单药治疗（首选甲氨喋呤）；
3.处于中重度疾病活动度，且患者从未服用缓解病情抗风湿药时，酌情推荐单药治疗（酌情推荐意见）；
4.缓解病情抗风湿药单药治疗无效，疾病仍处于中重度活动度时，可联合缓解病情抗风湿药或联合肿瘤因子抑制剂（选择无先后之分），主要强调不能再单用缓解病情抗风湿药；
5.缓解病情抗风湿药治疗无效扔处于中重度疾病活动度，可选择肿瘤因子抑制剂单药治疗；
6.给予缓解病情抗风湿药或生物制剂治疗仍处于中重度疾病活动度，加用小剂量激素；
7.若疾病复发，应加短疗程（<3个月）、最小剂量激素（<10毫克/天）。

确诊类风湿关节炎患者的推荐意见，
1.无论处于何种疾病活动度水平，均应遵循达标治疗策略，而非无目标治疗方案；
2.处于低疾病活动度，且患者从未服用缓解病情抗风湿药时，缓解病情抗风湿药单药治疗（首选甲氨喋呤）优先于肿瘤因子抑制剂；
3.处于中重度疾病活动度，且从未服用缓解病情抗风湿药时，推荐单药治疗优先于托法替尼及联合用药；
4.单药治疗仍处于中重度疾病活动度，应联合缓解病情抗风湿药或肿瘤因子抑制剂或非肿瘤因子抑制剂（选择无先后之分，可联合或不联合甲氨喋呤），而非继续缓解病情抗风湿药单药治疗；
5.肿瘤因子抑制剂治疗处于中重度疾病活动度，且未同时服用缓解病情抗风湿药时，应加用一种或两种缓解病情抗风湿药，而非肿瘤因子抑制剂单药治疗；
6.单一肿瘤因子抑制剂治疗仍处于中重度疾病活动度，建议使用非肿瘤因子抑制剂；
7.单一非肿瘤因子抑制剂治疗仍处于中重度疾病活动度，使用非肿瘤因子抑制剂优先于托法替尼，可联合或不联合甲氨喋呤；
8.先后使用两种及以上肿瘤因子抑制剂治疗仍处于中高度活动度时，首选非肿瘤因子抑制剂，而非另一肿瘤因子抑制剂或托法替尼，可联合或不联合甲氨喋呤；
9.使用多种肿瘤因子抑制剂仍处于中高度活动度，同时不能使用非肿瘤因子抑制剂时，首选依法托尼优于另一种肿瘤因子抑制剂，可联合或不联合甲氨喋呤；
10.使用过一种肿瘤因子抑制剂或一种非肿瘤因子抑制剂仍处于中高度活动时，首选另一种非肿瘤因子抑制剂优于托法替尼，可联合或不联合甲氨喋呤。
11.缓解病情抗风湿药、肿瘤因子抑制剂、非肿瘤因子抑制剂治疗仍处于中重度疾病活动度时，应加用短疗程、小剂量激素。
12.若正接受缓解病情抗风湿药、肿瘤因子抑制剂或非肿瘤因子抑制剂治疗的患者出现复发，加用最小剂量，最短疗程激素。
13.若患者处于缓解状态：缓解病情抗风湿药治疗逐渐减量，肿瘤因子抑制剂、非肿瘤因子抑制剂、托法替尼逐渐减量。
14.若患者处于低疾病活动度：继续抗风湿药治疗，继续肿瘤因子抑制剂、非肿瘤因子抑制剂、托法替尼治疗而非停药。
15.即使患者处于缓解状态，亦不能停用所有治疗药物。

小结：
1.本次修订，以患者疾病活动度为选择治疗的考虑因素，预后不良等因素列入PICO，不单独作为考虑因素，类风湿关节炎指南更新原则加入了治疗费用是考虑因素。
2.针对早期或确诊的类风湿关节炎，推荐首选缓解病情的抗风湿药单药，治疗无效后，肿瘤因子抑制剂与缓解病情抗风湿药联合疗法推荐程度相当。
3.更细化了生物制剂之间的转化，并将持续治疗纳入了疾病治疗始终。
4.糖皮质激素推荐短疗程（<3个月），小剂量（<10毫克/天）。
5.疾病缓解时，缓解病情抗风湿药或肿瘤因子抑制剂逐渐减量，不建议停药。
6.低疾病活动度，继续缓解病情抗风湿药或肿瘤因子抑制剂治疗。
7.首次纳入了托法替尼这一新型小分子药物。
8.将既往有严重感染史的类风湿关节炎纳入高风险因素，并给出相应的推荐意见。

二、类风湿关节炎临床研究进展
1.近十年来，类风湿关节炎的生存率明显提高，类风湿关节炎患者缺血及非缺血心衰的风险增加。
2.一组前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究表明，阿托伐他丁可作为类风湿关节炎心血管事件的初级预防。
3.小剂量阿司匹林也可预防心肌梗死的发生。
4.研究表明：42%女性患者在诊断类风湿关节炎后戒烟，戒烟可降低死亡率约55%，对既往吸烟者，类风湿关节炎诊断后仍吸烟>5包年（与诊断后戒烟的患者相比），死亡风险增加4倍。
5.一长达30年的临床研究，对甲氨喋呤的治疗反应可预测类风湿关节炎死亡率。
6.循环中细胞因子/趋化因子浓度预测男性类风湿关节炎患者肿瘤死亡率，在类风湿关节炎中，细胞因子评分是预测肿瘤死亡率潜在的生物标记物。

小结：十年来类风湿关节炎的生存率明显提高，类风湿关节炎的心血管事件的死亡率在往下降，阿托伐他丁可以作为心血管事件初级预防，戒烟可降低类风湿关节炎患者的死亡风险，一年内甲氨喋呤治疗反应可预测死亡率。

三、生物制剂的应用
根据美国医疗保健和全美医疗补助统计数据的大型健康数据库，共纳入75,545名首次使用生物制剂类风湿关节炎患者，非干预治疗中，将近一半的患者首次使用生物制剂会选择依那西普（ENT）。回顾分析临床实践中“老兵事务临床和管理”数据库，肿瘤因子抑制剂保留率（45%）高于甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹三联治疗（18%）。对于首次使用生物制剂患者，抗CCP阳性患者药物长期保留率明显增高。单药治疗依那西普比其他肿瘤因子抑制剂有更低的停药率。类风湿关节炎患者淋巴瘤的发生风险增加2倍，接受肿瘤因子-ɑ抑制剂的患者用药期间及用药间期淋巴瘤的风险并不增加。类风湿关节炎患者恶性肿瘤的整体风险轻度增加，肿瘤因子抑制剂不增加肿瘤的整体风险，非肿瘤因子抑制剂也不增加肿瘤的整体风险。

平安结

谢谢！分享给病友了。。。

hotweather

抗CCP阳性患者的确比较麻烦一些

太不小心

托法替尼----好象不错。。多少钱一瓶，贵不？

我心依然..

好复杂额，好难看明白。

柳暗花明

对不起啊，宝宝，看不大懂。虽然得病很久了，可是好多专用词还是不知道指什么。

喜羊羊

献花    宝宝好久没来     都干啥去了呀

摇曳

看来小甲是首选，要是没有那么大副作用，该有多好

健康宝宝

我心依然.. 发表于 2015-12-10 20:07
好复杂额，好难看明白。

嗯，好多专业术语的英文简写，我试试把它一一改成中文，现手边没有工具书，只能尽量搜罗表达了
欢迎英文高手修正补充

健康宝宝

喜羊羊 发表于 2015-12-10 23:00
献花    宝宝好久没来     都干啥去了呀

美羊羊，年底了，你忙不啦，有没有忙着美食啊
我眼睛不大好，得少用电脑，上来的少了，还是想着大家哈~~~