130-第130章 风湿病的生物治疗

可乐加水

近年来，生物治疗技术得到飞速的发展，已经广泛应用于临床医学。生物治疗技术主要包括细胞因子药物、治疗性抗体、重组可溶性受体、基因药物、寡核昔酸药物、基因治疗、细胞治疗等，其中，细胞因子药物的研究与开发是生物治疗领域最为成功的领域。目前，已有十余种重组细胞因子药物进入临床，成为临床上某些疑难病症的首选药物。在风湿病领域，生物治疗也获得广泛的应用，已有数个生物治疗药物被美国FDA批准用于风湿病的治疗，数十种生物治疗药物在进行临床实验，在未来几年里，这些生物制剂有望成为风湿性疾病治疗的新一代药物。类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是最常见的一种风湿病，也是目前生物治疗最为成功的病种之一。本章以类风湿关节炎为代表，重点介绍生物治疗在风湿病中的应用。
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9 u! r1 t) I2 m6 f3 a目录：
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第一节 类风湿关节炎的细胞因子抑制剂治疗（2楼）
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第二节 类风湿关节炎的基因治疗 （3楼）
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: v/ R& v7 G# z& f: l第三节 类风湿关节炎的其他生物疗法 （4楼）
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0 G) W( S# U4 V( Z第四节 生物治疗在其他风湿病中的应用 （5楼）

, ?7 d: x$ t% a) C第五节 风湿病的生物治疗前景（6楼）

可乐加水

类风湿关节炎是最常见的慢性自身免疫病之一，发病特征为关节炎性改变、关节滑膜细胞增生、骨和软骨的进行性破坏;关节外的异常免疫改变也可以引起其他器官的病理改变。目前，RA的发病原因尚不清楚，但是对其发病机制已有了较为深人的研究。研究发现，细胞因子网络作用失衡在RA的发病中起着关键性作用;另外，Thl/Th2细胞作用的失衡也在其发病过程中发挥重要作用，基于此研究，研发相关的生物制剂，调整免疫应答的失衡状态，发挥了有效的治疗作用。   
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3 l+ O; U# j% e+ @      一、细胞因子网络失衡在类风湿关节炎发病中的作用  

7 u+ E- O+ ~: r      细胞因子是由细胞产生的小分子多肤类因子，它们调节机体的生理功能，参与各种细胞的增殖、分化、凋亡和行使功能，细胞因子在某些情况下还可以产生病理作用，参与自身免疫病、肿瘤、移植排斥等疾病的发生和发展。细胞因子主要包括干扰素(interferon, IFN)、集落刺激因子(colony stimulating factor, CSF)、白细胞介素(interleukin, IL)、肿瘤坏死因子(tumornecrosis factor, TNF)、趋化因子(chemokine) ,转化生长因子P(transforming growth factor (3,TGF-(3)和生长因子(growth factor)等。细胞因子具有广谱的生物学活性，具有调节免疫应答、抗病毒、抗肿瘤、调节造血功能和促进炎症反应的功能;另外，细胞因子也具有病理效应，正常情况下，细胞因子的表达和分泌受到机体的严格控制，在病理状态下，细胞因子合出现异常性表达，表现为细胞因子及其受体的缺陷、细胞因子表达过高，以及可溶性细胞因子受体的水平增加等。利用基因工程技术生产的重组细胞因子治疗肿瘤、感染等疾病已取得了较好的疗效，重组细胞因子作为药物有很多优越之处:细胞因子是人体的自身成分，可调节机体的生理功能;细胞因子疗效高，在很低剂量即可发挥明显作用，副作用小。另一方面，在炎症、自身免疫病、变态反应、休克等疾病时，某些细胞因子的表达量可成百上千倍的增加，例如，类风湿关节炎的滑膜液中可发现IL-1, IL-6 , IL-8水平明显高于正常人，而这些细胞因子均可促进炎症过程，使病情加重，应用细胞因子的抑制剂有可能治疗这类炎症性细胞因子水平升高的疾病。目前，细胞因子抑制剂的研究与开发也取得了长足的进步，已有一批细胞因子抑制剂进人临床或被批准上市，包括人源化的抗细胞因子或其受体的抗体、可溶性细胞因子受体、细胞因子受体拮抗剂等，收到非常明显的疗效。细胞因子抑制剂将成为新一代抗风湿药物。
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( x9 T; ^2 K% i- G1 O$ S      研究发现，细胞因子在自身免疫病的发病过程中发挥重要作用，许多自身免疫病的局部炎症反应具有细胞因子依赖性。刺激细胞因子产生的最强信号之一是其他的细胞因子，因此细胞因子之间的作用具有网络性的特点，即细胞因子之间能够相互促进或抑制彼此的表达，这种作用特点使得疾病情况下细胞因子的表达及作用更加复杂化。

      既然细胞因子在多种自身免疫病中发挥重要作用，那么它们在类风湿关节炎的发病过程中又发挥什么样的作用呢?研究发现，RA患者的滑膜中促炎性细胞因子、抗炎性细胞因子及包括可溶性细胞因子受体在内的细胞因子抑制剂的表达水平均有明显提高(图130一1)0TNFa, IL-1、IL-6, GM-CSF(granulocyte-macrophage colony stimulating factor)和其他趋化因子等促炎性细胞因子主要由关节滑膜液中的巨噬细胞、成纤维母细胞产生，IL-1和TNF能够刺激前列腺素E ( prostaglandin E)和胶原酶的产生，刺激软骨的再吸收，抑制蛋白多糖的产生。其他炎性细胞因子在调控细胞迁移和活化过程中起重要作用。研究表明，在不同病期、不同病情甚至在用药情况下，RA患者关节滑膜液中都有促炎性细胞因子的广谱表达，与有丝分裂原刺激细胞因子一过性表达的模式不同，RA患者关节滑膜中细胞因子的表达是持续性的。另外，在 RA患者滑膜组织的慢性炎症过程中，IL-10和TGF-R等抗炎性因子的表达水平也有所上调，但仍不足以抑制关节滑膜炎症的发生;细胞表面脱落的可溶性TNF受体p55和p75是天然存在的TNF抑制剂，在关节滑膜液中可以检测到这两种受体的存在，但其浓度不足以中和关节滑膜液中内源性产生的TNF;与此相似，白细胞介素一1受体拮抗剂(IL-1 receptor antagonist, IL-1Ra)是IL-1的天然抑制剂，在许多RA患者滑膜液中的表达水平也较高，但也不足以消除 IL-1引起的炎性作用。促炎性细胞因子和抑炎性细胞因子之间作用的失衡，使细胞因子的内稳定遭到破坏，这是RA重要的病理特征。
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      关节滑膜细胞的体外培养为RA的发病机制研究提供了一个非常好的模型，与长期传代培养的滑膜细胞即滑液中的纤维母细胞样细胞相比，混合细胞培养物能够真正代表病变关节中的所有细胞，主要包括30%的T淋巴细胞，30%-'40%的巨噬细胞，还有少量的成纤维母细胞、树突状细胞、浆细胞和 B淋巴细胞。在没有外源刺激时，这些细胞即能产生TNFa,IL-1,IL-6, GM-CSF、血管内皮细胞生长因子(vascular epithelial growth factor, VEGF)等分子，与疾病状态下体内的情况相似。分离的RA滑膜组织细胞体外培养数天后，在没有外源刺激下，即能产生大量的促炎性细胞因子。在混合培养细胞中加人抗TNFa中和性抗体后，能够阻断它本身的致炎作用;同时，IL-1的表达也几乎被完全抑制;GM-CSF,IL-6, IL-8等促炎性细胞因子的产生也明显下调，这提示 TNFa在促炎性细胞因子的产生中发挥关键的作用，为TNFa可能成为RA治疗的靶点提供了线索。如图130一2所示，TNFa位于细胞因子作用网络的最上游，阻断TNFa的作用，可以阻断由此导致的细胞因子网络的失衡，发挥治疗作用。

      
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      体外研究表明，TNFa在类风湿关节炎的发病过程中发挥着关键性作用。动物实验表明:高表达TNFa的转基因小鼠出生4-6周后，出现类似RA的改变，抗TNFu抗体可以预防小鼠类风湿关节炎症状的出现;n型胶原诱导的小鼠关节炎模型(collagen-induced arthri-tis, CIA)是用II型胶原免疫小鼠得到的一种实验模型，与人类风湿关节炎有许多相似的临床、组织和免疫学改变，因此，可选用 CIA模型来观察TNFa在发病过程中的作用及TNFa抑制剂的疗效。研究发现，在CIA小鼠中，抗TNFa抗体及可溶性TNFa受体的治疗效果好，临床症状改善明显，而且可阻止关节的破坏。这进一步提示TNFa抑制剂可用于类风湿关节炎的治疗。表130一1总结了抗 TNFa疗法的实验依据。

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     此外，IL-1在类风湿关节炎的发病过程中发挥重要的病理作用。动物实验证明:将IL-1(3直接注射到小鼠关节中可以引起关节炎;在抗原诱导的小鼠关节炎模型中，IL-1。和IL-lp都可以引起骨和软骨的破坏，而IL-1R起决定性作用，它能够通过活化破骨细胞而促进骨和软骨的吸收，抑制蛋白多糖和关节胶原的产生。因此，应用IL-1受体拮抗剂或可溶性IL-1受体抑制IL-1的作用，也可能起到治疗类风湿关节炎的作用。

" q  K8 V) Q0 J  q   二、TNFa抑制剂的研发和临床应用   
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      如上所述，TNFa能够刺激滑膜增生、促进前列腺素和金属蛋白酶产生;TNFa在RA的发病过程中处于关键地位，阻断TNFa的作用，可阻断由此导致的细胞因子网络失衡，起到治疗作用。TNFa抑制剂主要包括抗 TNFa抗体、可溶性TNF受体、TNFa反义寡核昔酸等，目前，这类药物中已有两种通过美国FDA的批准上市，用于类风湿关节炎的治疗。
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# g6 x! P1 T, D1 e2 o      (一)抗TNFa杭体  
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/ K+ g8 p9 k# @  I- B      抗TNFa或抗TNF受体的抗体能特异性地与TNFa或TNF受体结合，阻断其生物学活性，治疗前景好。抗体是由B细胞产生的、能与抗原发生特异性结合的、由4条肤链组成的4聚体，包括两条相同的重链(heavy chain, H链)和两条相同的轻链(light chain, L链)。重链和轻链 N端部分的氨基酸组成及排列变化多端，为抗体的可变区(variable region, V区);V区以外的氨基酸组成、数量和排列相对恒定，为抗体的恒定区(constant region)。抗体V区中某些特异位置上的氨基酸随抗体特异性的不同而出现极大的差异，这些区域称为超变区(hypervariable region, HV)或互补决定区(com-plementarity determining region, CDR)。V区中CDR以外的部分称为框架区(frame region,FR)., CDR是抗体分子特异性结合抗原的关键部位。根据制备的原理和方法不同，抗体可分为多克隆抗体、单克隆抗体和基因工程抗体。多克隆抗体的不均一性限制了其临床应用。单克隆抗体只识别一种抗原决定簇，特异性高、亲和力强、交叉反应少，但目前所用的大多数单克隆抗体为鼠源性的，对人体有一定的免疫原性，使用后会产生抗鼠抗体，多次使用会降低抗体疗效，甚至产生超敏反应，另外，单克隆抗体的半衰期短，价格昂贵，影响了其临床应用。因此，用于临床治疗的理想单克隆抗体应该是人源的，但目前，人一人杂交瘤技术存在尚未突破的技术困难，较好的解决办法是研制基因工程抗体用于临床治疗。目前，开发研究的用于类风湿关节炎治疗的抗TNFa抗体都属于基因工程的人源化抗体或人一鼠嵌合抗体，应用前景看好。   
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      基因工程抗体是在基因水平对抗体分子进行切割、拼接或修饰，甚至是人工全合成后导人受体细胞表达，产生新型抗体。基因工程抗体包括人一鼠嵌合抗体、CDR移植抗体(改型抗体，人源化抗体)、人源性抗体、小分子抗体等。   

      1.人·鼠嵌合抗体   

# [5 D' |9 }) l7 I* v* ~      在人抗鼠单克隆抗体反应中，90%是针对C区的，因此，用人抗体的C区代替小鼠抗体的C区可以明显减弱鼠源性单克隆抗体的免疫原性。从分泌某种鼠单克隆抗体的杂交瘤细胞基因组中分离并鉴定出重排的功能性鼠Ig的V区基因，通过基因重组与人Ig的C区基因拼接，克隆到表达载体中，转人宿主细胞，表达、制备特异性嵌合抗体。   

$ ~2 O" u- s, a/ V  r9 {      2.CDR移植抗体   
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$ B& p$ m, ]7 S+ P! m4 L      虽然绝大多数人抗鼠单克隆抗体反应是针对C区的，但有些抗抗体反应是针对V区的，将嵌合抗体的鼠FR区换为人FR区，可进一步减少抗体的免疫原性。抗原与抗体结合的特异性和亲和力主要取决于V区的6个 CDR区。因此，把人单克隆抗体的CDR区置换成鼠单克隆抗体的CDR区，这样的抗体的人源化可达97 ，在保留鼠源性单克隆抗体亲和力的同时，又可大大降低单克隆抗体的免疫原性，发挥更佳疗效。但是，此项技术复杂，难度大。   

      3.人源性抗体  
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8 c6 J8 I. o- F+ G+ Q7 W) P      利用噬菌体抗体库和基因置换技术可成功制备完全人源化的抗体。利用基因工程技术将人抗体重链和轻链的V区基因克隆出来，并在噬菌体表面表达、分泌，经筛选后获得特异性抗体。通过这种技术生产的抗体为全人源性抗体，可避免抗体的免疫原性，该技术是生命科学的重大突破。噬菌体抗体库制备的抗体通常为Fal〕片段或单链的V区抗体，没有Fc段，亲和力受到影响。如果将小鼠的全套抗体基因去除，同时将人的大部分轻链、重链基因插入到小鼠的染色体中，这样用抗原刺激小鼠时，就可以发生抗体基因的重排，产生人源性抗体。此种抗体的免疫原性低，体内半衰期长，但研制成本昂贵。   
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      4.小分子抗体   
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! S! T7 q- y+ L; Q3 K      完整抗体分子的分子量大，难以穿过血管壁，影响其治疗效果。小分子抗体如Fab抗体，只包括具有抗原结合功能的Fab段，大小只有完整IgG分子的1/3。将抗体分子重链的V区、CH1区的cDNA与轻链完整的cDNA连接在一起，克隆到表达载体中，在大肠杆菌等宿主细胞中表达出具有特异性抗原结合活性的Fab抗体。   

      目前开发的抗 TNFa抗体包括了上述四种基因工程抗体，如表130一2所示，嵌合型抗TNFa抗体inf liximab已通过美国食品与药品管理局(FDA)和欧洲批准用于治疗类风湿关节炎;通过噬菌体抗体库技术筛选到的人源性抗体D2E7的fu期临床研究结果令人鼓舞，预计应用前景乐观。

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: @; p7 a+ i+ v$ }7 K      目前，在研发的抗 TNFa抗体中，inflix-imab是惟一一个被美国FDA和欧洲批准用于类风湿关节炎治疗的抗体。在美国，此抗体在1998年被批准上市用于治疗克罗恩病，1999年被批准上市治疗RA。有关 infliximab的详细资料请访问网站www. remicade. com.近来，欧洲也开始允许用infliximab进行RA和克罗恩病的临床实验治疗。infliximab的临床实验从1992年开始，迄今已完成 I、II、III期临床实验，并被批准上市。根据2002年6月的报道，inf liximab已经在临床治疗了277,000例RA患者，收到良好疗效。临床实验中用的剂量分别为:lmg/kg,3mg/kg和10 mg/kg，用药方式为静脉注射，间隔时间分别为2,4,6,8周不等，主要与MTX联合用药。大量实验表明，inflix-imab与TNFa的亲和力高，具有中和活性，能够阻止TNFa与膜表面受体p55和p75结合。   

      最初接受infliximab临床实验治疗的患者都是对多种药物治疗失败、而目前又没有其他有效治疗方法的患者，在两个星期内，分次静脉注射总量为20 mg/kg的inf liximab，注射后数小时，患者自我感觉好转;;1--2天后，疼痛和晨僵明显减轻，血清中C一反应蛋白和IL-6水平下降明显;两周后，肿胀关节的数目即有明显减少。第一批进行实验的20例患者中，病情缓解的程度有所不同，持续时间在 8一26周之间，因此，瞬时阻断TNFa的作用不能起到治疗作用。在II期临床实验中，分别观察了在1 mg/kg和10 mg/kg剂量下，治疗4周后的临床效果。安慰剂组、低剂量组和高剂量组达到治疗标准的人分别占:8%,44%和 79 。虽然这个结果很有意义，但是还需要进一步的临床观察从而确定最佳治疗剂量及单独应用infliximab或与甲氨蝶吟联合应用的远期治疗效果。lu期临床实验的时间为 1年，观察抗TNFa治疗能否延缓手和脚的关节改变。结果发现，在所有的治疗剂量下，约有50%的患者骨和软骨的病变不再进一步恶化，而单独应用甲氨蝶吟的患者仍有滑和软骨的进行性破坏，infliximab与甲氨蝶吟联合应用效果更好，防治骨和软骨进行性破坏的治疗效果可以持续2年。   

      总体治疗结果表明，对于常规抗风湿药物治疗不敏感的患者，用infliximab单一药物治疗后，在一定时间内即有明显疗效，而且临床反应性有明显的剂量依赖性。lmg/kg infliximab单独应用时，在患者血清中检测不到稳定的足以中和TNFa的单克隆抗体浓度;当1 mg/kginfliximab与MTX联合用药时，在患者血清中可以检测到稳定的抗体浓度。infliximab对RA的治疗有浓度依赖性，与MTX联合用药，可以减少infliximab的用量，而且抗嵌合抗体的发生率也会明显降低。   
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      从接受infliximab治疗患者的血液或关节滑液的检测中发现:TNFa在体内细胞因子网络失衡中发挥调控作用;阻断TNFu的作用，可以引起血清中IL-6, IL-1, IL-8, VEGF等细胞因子浓度的下降;关节中白细胞的浸润明显减少，E一选择素、细胞间粘附分子1(intercellu-lar adhesion molecular-1, ICAM-1)和趋化因子等导致白细胞聚集的成分明显减少;抗TNFu治疗还使血管内皮细胞生成因子的生成下降，血管生成减少。   

3 @3 f2 x; B2 x2 |+ b5 A; m2 S      (二)可溶性TNFa受体   

  |. T: a+ I: h5 e- R      TNFa与其他细胞因子的作用方式相似，也是通过与其受体结合而发挥生物学作用。天然TNFa存在可溶型和膜结合型两种形式，活性形式为三聚体;天然存在的TNF受体有p55和p75两种类型，均存在可溶型和膜结合型两种形式。膜结合型TNF受体由膜外区、跨膜区和膜内区三部分组成，通过膜外区与配体特异性结合，经过膜内区转导信号，产生细胞行为和功能的改变。TNF受体除了与相应细胞因子结合发挥生物学作用外，还具有重要的调控功能。天然状态下，在金属蛋白酶的作用下，细胞膜表面的受体被切割成为可溶性受体，大多数可溶性TNF受体仍然具有TNFa结合功能，但不具有信号转导功能，因此可与具有信号传导功能的膜表面受体竞争结合TNFu，作为TNFa抑制剂发挥作用;另外，TNFa发挥作用时，需要膜表面受体的聚集传递活化信号，膜表面受体被切割后，表面受体密度下降，活化信号传导受到抑制。因此，可溶性TNF受体可以作为TNFa的抑制剂发挥治疗作用。   
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      TNF受体与TNFa的亲和力很高，因此可溶性TNF受体是TNFa的强抑制剂。可溶性的TNF受体以p55和p75两种形式存在于体液中，为天然的TNFa抑制剂，但此浓度不足以拮抗疾病状况下TNFa的作用。因此，利用基因工程技术表达受体的膜外区，使其存在于溶液中，保留与配体结合的能力，但丧失信号转导功能，从而与膜表面的受体竞争配体，发挥受体阻断剂的作用。如表130一3所示，为了提高可溶性受体的竞争结合能力，目前开发的可溶性TNF受体均为双价，包括 p55和 p75两种形式。

      
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      在开发的三种可溶性受体中，目前只有美国Immunex公司生产的Enbrel(原名 Etanercept)获得美国FDA和欧洲批准用于治疗类风湿关节炎。Enbrel是人II型TNF受体p75的膜外区与IgG的F。段构建的融合蛋白，能够形成同源二聚体，比非融合的单体形式的可溶性TNF受体具有更长的半衰期和更高的亲和力。该药物的研发过程较快，1998年被批准上市治疗RA, 2002年 1月，Enbrel进一步扩展适应证，被美国FDA批准上市治疗银屑病关节炎。ffl期临床实验表明，使用一次剂量25mg的En-brel治疗类风湿关节炎病人，在 3个月内使62%患者的症状得到改善，对照组为23 ;在6个月时，有 69%病例中度改善疼痛，对照组为2%;71%病例中度改善关节活动度，对照组为6%;51%中度改善关节肿胀，对照组为2%;88%中度改善关节晨僵，对照组为4 % o Enbrel与TNFa的亲和力高，能够中和 TNFa的生物学作用。然而，TNF家族的另一个成员TN即(淋巴毒素a)也能够与TNFp75受体结合，因此Enbrel比抗TNFa抗体的作用范围宽。但是，TNFa是类风湿关节炎滑膜组织中主要表达的细胞因子，TNF(3在RA的病理作用尚不明确。因此，可以认为两类TNF抑制剂在类风湿关节炎的治疗中有相似的疗效。有关Enbrel的临床研究详细资料，请访问网站http : //www. enbrel. com/.   

) p" K6 H( _& m9 d8 v      Enbrel和infliximab的治疗效果相似，然而，进一步研究发现，接受infliximab治疗的患者，疾病活动情况控制得更快，停用药物后，病情稳定的时间也比较长。目前尚不能确定这是由于药物剂量的差异还是药代动力学的差异所导致的。就 infliximab而言，如果与 Enbrel和MTX联合应用，也是安全有效的，而且对于长期患病的患者治疗效果更好。此外，infliximab必须静脉给药，因而只能在医院治疗，而Enbrel可以皮下给药，患者能够在家中注射，使用较为方便。   
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4 U( A) b  W" C; o      (三)TNFo.抑制疗法的耐受性和安全性   

      由于TNFa是机体防御系统的重要组成成分，抗TNFa治疗尤其是长期治疗的安全性是人们所担心的问题。从目前结果来看，inflix-imab和Enbrel的副作用至少不比其他抗风湿药物的副作用大。其实，TNFu作为有效的治疗靶点也是可以预见的，免疫球蛋白和可溶性TNF受体本身是没有毒性的，这些药物的主要作用是清除疾病状况下体内过剩的TNFa，目前，抗TNF疗法已使数十万RA患者缓解了病情。总的说来，接受TNF抑制剂治疗的患者对这些药物的耐受性较好。静脉注射inf liximab2小时后，没有血液学改变;如果重复注射，尤其是低剂量多次注射((1和3mg/kg )，偶而会出现潮红、头疼、皮疹等输液反应;对Enbrel而言，如果反复注射，40%的患者会有局部皮肤的改变，如红斑及注射部位的不适等。   
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      另外，在应用infliximab或其他TNF抑制剂的过程中，抗 ds-DNA抗体的产生会增加。在接受infliximab治疗的200例患者中，产生抗ds-DNA抗体的几率为8%，虽然所有患者在停用药物之后都自动恢复，抗ds-DNA抗体的产生还是引起了人们的关注。在200例患者中，有一例出现了典型的药物诱导的系统性红斑狼疮症状，停用药物后，症状即自动缓解。在随后6个月一3年的较长的随访研究中，发现用 in-fliximab治疗的RA患者中，患霍奇金病、B细胞淋巴瘤和多发性骨髓瘤各有一例。但这种发病率也是在预料之中的，因为这些患者患病时间长，长期服用甲氨蝶吟(MTX)和硫哇嘿吟等免疫抑制剂，这样即容易发生 B淋巴细胞增生性疾病。总之，现在尚无法得出infliximab与这类疾病的发生有关或无关的结论。   

$ D, _8 M7 U# ~* M; b0 v. L. n5 K      Enbrel能够与可溶型和膜结合型TNF结合，研究表明它能够减弱类风湿关节炎患者的疾病活动度，抑制关节破坏的程度。机体多种细胞表达 TNF受体，它有重要的免疫调节功能，因此用双盲法观察了应用Enbrel对RA患者免疫功能的影响。研究发现，应用Enbrel组患者和安慰剂组患者的外周血白细胞表面抗原、T细胞增殖反应、嗜中性粒细胞功能、迟发型超敏反应、血清免疫球蛋白水平及感染的发生率都没有明显的区别。虽然这项研究的规模比较小，只能检测主要的免疫学改变，但是这与应用Enbrel的RA患者免疫功能稳定的临床实验研究结果一致，说明接受Enbrel治疗不会影响患者的整体免疫功能。
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5 C' E! i1 _: i' u4 |* Y" w& @* L      总之，与其他临床治疗方案相比，TNF抑制剂的安全性较好。与应用安慰剂对照组相比，应用infliximab和Enbrel患者上呼吸道感染率并无明显增加，应该注意的是，参与inflix-imab和Enbrel临床实验的患者都是长期患病而且重症患者，因此有并发症的比例较高，寿命也较短。虽然早期临床观察的结果还令人欣慰，但长期用药是否会增加结核及真菌感染的几率，还需进一步的观察。
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2 {, V1 d4 b3 x; M- j      (四)其他TNFa抑制剂的开发研究   

      以上研究结果表明，抗TNF疗法在类风湿关节炎的治疗中有良好的疗效，这进一步验证了TNFa在其发病过程中具有关键性的作用，研究TNFa的产生及作用机制，可研发更多种类的TNF抑制剂，除了目前的可溶性 TNF受体和抗TNFa抗体外，还可利用抗TNF受体抗体、TNF结合多肤、TNFa反义寡核昔酸等途径抑制TNFa的病理反应，治疗各种炎症性、自身免疫性疾病。

2 v2 y2 r6 s, F! E   三、白细胞介素一1抑制剂   
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      虽然TNFa拮抗剂在类风湿关节炎的治疗中取得了成功，但是接受TNFa拮抗剂治疗后，完全治愈的患者几乎没有;有些患者虽然应用了TNFa拮抗剂，炎症却并不能完全被控制，关节骨和软骨继续受到破坏，这提示其他发病机制在此过程中起重要作用，如IL-1, IL-6等。因此，在应用TNFa拮抗剂的同时，联合应用其他的生物治疗手段，将会取得更明显的治疗效果。IL-1在类风湿关节炎的发病过程中发挥重要的病理作用。应用 IL-1受体拮抗剂或可溶性IL-1受体抑制IL-1的作用，也可能起到治疗类风湿关节炎的作用。   
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7 e8 {8 K/ |! r+ e% P; C      1.白细胞介素一1受体拮抗剂   
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      美国FDA在2001年11月批准Amgen公司的重组IL-1受体拮抗剂(简称IL-1Ra，商品名Kineret)上市，治疗常规药物无效的顽固性类风湿关节炎。这是继美国Immunex公司的重组肿瘤坏死因子受体(商品名Enbrel )上市后，第二个上市的治疗类风湿关节炎的基因工程药物。IL-1Ra是由177个氨基酸组成的蛋白质，其中25个氨基酸为信号肤。成熟的非糖基化的人IL-1Ra含有152个氨基酸，大肠杆菌表达的 IL-1Ra分子量约为20kD. I L-1 Ra与IL-la氨基酸序列有19%相同，与IL-1(3的氨基酸序列有26%相同，3种分子的基因都定位在人第2条染色体上。从结构、功能、基因定位来看，三种分子可能由同一基因进化而来，据此，将IL-la, IL-1俘和IL-1Ra归属于同一个IL-1家族。IL-1Ra属于天然存在的一种 IL-1的抑制剂，在许多RA患者滑膜液中的表达水平较高，嗜中性粒细胞和单核细胞是IL-1Ra的主要产生细胞。但是，低于5%的IL-1受体与IL-1结合后即可发挥生物学作用，高于细胞表面IL-1受体 10一100倍的IL-1Ra仅能抑制IL-1活性的50 ，因此RA患者滑膜液中升高的IL-1Ra不足以抑制由IL-1引起的炎性作用。在RA患者中，给患者应用IL-1Ra 150 mg/d，对关节的肿胀和骨的进行性破坏可以起到中等程度的抑制作用。IL-1Ra主要通过影响蛋白多糖的降解、金属蛋白酶的释放和软骨的破坏而发挥作用。II , III期临床实验表明，重组人IL-1 Ra对常规药物无效的顽固性类风湿关节炎具有明显的疗效。通过对 2932例病人的随机双盲实验，证明重组人IL-1Ra单独给药或与其他抗炎药物联合给药均能发挥明显的症状改善作用，一些检测指标也得到改善，并且未发现明显的毒副作用。一般给临床医生的印象是重组人IL-1Ra的疗效比Enbrel缓和，而副作用，特别是免疫抑制导致的感染低于后者，I期临床实验表明，750mg的大剂量IL-1Ra给健康志愿者注射未引起任何不良反应，亦无免疫抑制现象出现，证明IL-1Ra的安全性。在规定的剂量和时间接受IL-1 Ra治疗的患者中，约有半数患者出现注射部位不适，没有发现其他严重的副作用。在II期临床实验中，有 3例患者出现嗜中性粒细胞减少症，停药后嗜中性粒细胞数量恢复正常。IL-1Ra的缺点是达到治疗作用的IL-1Ra用量是很大的，这可能是由于只有封闭了靶细胞上大部分IL-1受体，才能抑制IL-1的生物学活性。测定结果表明，体外实验中IL-1 Ra的用量达到 IL-1的 10一100倍甚至500倍时，其阻断效果为50 ，要完全阻断IL-1活性，IL-1Ra的用量须达到 IL-1用量的 1000倍，这一点在设计研究IL-1Ra的实验时需加以注意。有关IL-1Ra的临床研究详细资料，请访问网站http; //www. kineretrx. com/o   
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6 x) {* s: j; S7 B, u7 {: ~      2.可溶性白细胞介素一1受体   

       目前，重组的工型 IL-1受体也已用于 RA的临床实验研究。IL-1受体有两种类型，即I型IL-1R(CD121a)，II型 IL-1R(CD121b)。它们均为单链结构，属于Ig超家族的成员，在膜外区各有3个功能区。工型IL-1R的分子量为80kD，由549个氨基酸组成，其中膜内区213个氨基酸，受体分布广泛;II型IL-1R的分子量为68kD，由384个氨基酸组成，其中膜内区仅有29个氨基酸，受体主要分布于B细胞、粒细胞等。I型 IL-1R对 IL-1+有高亲和力，而 II型IL-1R对IL-1(3有高亲和力。最近的研究表明，I型IL-1R是功能性受体，与IL-1结合后能转导活化信号，而II型IL-1R则是非功能性受体，起到一种”陷井”(decoy)样受体的作用，与IL-1结合后，不仅不能转导信号，反而耗竭了IL-1，从而起到调节IL-1功能的作用，同时，体内还天然存在可溶性形式的II型IL-1R，也起到调节IL-1功能的作用。   
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      临床实验表明，患者接受工型可溶性 IL-1受体治疗4周后，皮下或关节内注射的患者均没有明显好转。这可能是因为可溶性工型受体与IL-1Ra的亲和力比其与IL-la和IL-1R的亲和力更高，因此它抑制了IL-1Ra与细胞表面受体的结合。可溶性的II型IL-1受体与IL-1(3的亲和力比其与 IL-1Ra的亲和力更高，能够阻断IL-1R与可溶性I型IL-1受体的结合，治疗效果可能会更好。
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5 v, N7 m) p: d1 X! H   四、其他细胞因子疗法  
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' {4 H4 q" L( P# d, \8 U& u! C      除了直接运用 TNF+或 IL-1抑制剂外，还可以应用重组的IL-l0,IL-4或 IL-11来治疗类风湿关节炎。IL-10是主要由单核细胞产生的一种天然抗炎性细胞因子，它的生理作用包括抑制IL-1 ,TNFa等促炎性细胞因子的产生和抗原递呈细胞的功能。RA患者滑膜液和血清中IL-10的表达水平均有所提高，它起到缓冲液或其他几种促炎性细胞因子的天然抑制剂的作用，然而，患者本身产生的IL-10并不足以有效抑制炎症反应。临床实验观察发现，如果每天以5 Pg/kg的剂量给活动性RA患者皮下注射重组人IL-10，连续注射28次后，与安慰剂对照组相比，IL-10组患者有明显改善。研究表明，IL-10对RA患者病变的关节有修缮作用，它能够刺激蛋白多糖的合成，这对于损坏的关节和软骨的恢复是必要的。与IL-10单独应用结果相比，IL-10与 IL-4联合应用效果更好。IL-10和IL-4能够抑制金属蛋白酶和 TNF+,IL-6,IL-1,IL-8的产生，并提高 IL-1Ra和可溶性TNF受体的表达。虽然IL-4可以促进Th2细胞的形成，而Th2细胞在免疫介导的炎症反应中发挥保护性作用，但工期临床实验结果证明，单独应用IL-4没有显著的临床效果。   

      IL-11是一种多功能细胞因子，能够与 IL-10协同抑制炎性细胞因子的产生。在II型胶原诱导的关节炎模型中，用重组IL-11治疗能够明显缓解病情，并保护关节免受破坏。目前，IL-11能否用于RA的治疗还需要进一步的研究。在RA的实验治疗中，与安慰剂对照组相比，IFNy的治疗效果并不明显;相反，1周皮下注射3次IFN(3有一定的临床效果。IL-6具有调控肝细胞产生急性期炎症蛋白的作用，并能活化破骨细胞导致骨骼的吸收。在RA的实验治疗中，抗 IL-6单克隆抗体有一定的疗效，目前，正在进行进一步的临床实验。

可乐加水

类风湿关节炎是一种难治性疾病，虽然从目前来看，抗 TNF疗法的效果比较理想，但是要在关节局部达到有效的治疗浓度，需要很高的药物剂量;而且生物制剂的价格昂贵，必须皮下或静脉注射，体内半衰期短,1周至少用药一次，一旦停药，症状又会在较短的时间内重新出现;另外，当全身性应用TNF, IL-1抑制剂时，会增加感染的机会;如果在关节腔内局部注射生物制剂，重组蛋白在关节液中将很快被清除，这就需要每天注射，不仅繁琐，而且增加患者的痛苦。因此，有必要研发新的治疗手段以减轻患者的痛苦。与传统的药物治疗和给药途径相比，基因治疗可能是一种更有吸引力的治疗方法。   

; _% e7 q) [1 Z% I5 S) `      基因治疗是将具有治疗作用的基因重组到真核表达载体，转移至人体细胞，表达出具有治疗作用的多肤或蛋白质，从而达到治疗目的的一种新方法。与传统的蛋白质工程药物不同，它不需要在体外合成、表达、纯化蛋白质，而是让人体细胞自身表达蛋白质并进入血液循环，在局部或远隔器官发挥治疗作用。一次进行基因治疗可以长期有效，无须天天用药，具有很好的应用前景。基因药物主要包括细胞因子、细胞因子抑制剂、生长因子、活性多肤的基因等。基因治疗分为全身性基因治疗和局部基因治疗，前者是指导人基因的器官分泌的蛋白质进人血液循环，分布到全身各处，并进人所有的关节组织中;而后者则是将外源基因导人病变关节中，蛋白质产物只在关节腔局部表达。现在对类风湿关节炎进行基因治疗研究所采用的方法多为局部基因转移方法。局部基因治疗时，外源蛋白质产物只在病变所累及的关节中表达，在病变局部可以达到最高的蛋白质浓度，降低了正常组织和器官与外源药物接触所造成的危险;另外，相对于全身血液循环的容积而言，关节腔内的体积小，液体量也很少，与全身性治疗相比，只需要合成较少的蛋白质，即可在局部达到较高的治疗浓度。   
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2 Q" [' g& B; n7 M      将外源基因导入关节内的研究最初是在体外细胞导人(ex vivo)进行的，通过外科手术取出关节滑膜组织，分离、培养滑膜中的成纤维母细胞，用编码IL-IRa重组逆转录病毒感染培养的细胞，再回输到患者病变关节腔内，这种经过改造的细胞在滑膜内层增殖，并表达外源基因。实验证明，该方法安全、可靠，最初用于动物实验，现在进人I期临床研究。虽然ex vivo基因治疗的安全性好，但费时耗力，价格昂贵，限制了该方法的大规模应用。因此，有必要开发新的基因治疗载体或研究新的基因导人手段，进行直接基因治疗。基因导人方法目前主要包括病毒载体和非病毒载体两种方法，对类风湿关节炎进行基因治疗的实验中，用新西兰大白兔作模型来检测外源基因的导人效率和蛋白表达水平，大白兔的膝关节与RA患者中受累关节的大小比较接近，因此实验结果更有代表性。

   一、病毒性载体介导的基因转移   

      病毒介导的基因转移是将目的基因重组到复制缺陷型载体中，利用病毒对细胞的感染性，将基因导人细胞，病毒载体的导人效率高，但不同载体由于其本身的缺陷，各有其优缺点，简介如下:   

      1.腺病毒介导的基因转移   

      目前，临床前实验中应用最广泛的病毒载体系统是复制缺陷型腺病毒载体，该载体系统操作简单，易于产生高滴度的重组腺病毒;宿主细胞范围宽，既能感染静止期细胞，也能感染分裂期细胞，这种特性对于体内应用的效果较好。但是，现在应用最广泛的第一代腺病毒载体在病毒转导细胞内仍能表达低水平的病毒抗原，导致炎症效应的出现;另外，病毒蛋白的表达使得病毒转导细胞易于被免疫系统清除。   
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      在实验性关节炎模型中，运用腺病毒载体在关节局部高表达IL-4,IL-10和IL-1Ra，其表达水平足以阻断病情的发展。虽然，腺病毒载体能够在关节内短时间高表达目的基因，但第一代腺病毒载体尚不可能用于临床治疗，尤其不适于在关节腔内持续性表达目的基因产物。目前，尚需要不含病毒编码基因的新一代腺病毒载体的出现，这样炎症反应会减少，目的蛋白的表达时间也会延长。如果需要将编码细胞毒性蛋白的基因或促凋亡基因导人进行性病变的关节细胞中，使其一过性高表达，腺病毒载体可能是最佳选择。RA患者的关节滑膜与肿瘤有很多相似之处，因此可采用治疗肿瘤的方法来治疗RA，如将Fas配体(Fas ligand, FasL)及单纯疤疹病毒胸腺嗜陡激酶(herpes virus simplexthymidine kinase, HSVtk)基因导人关节的内层细胞，可引起明显的滑膜细胞死亡，起到缓解病情发展的作用。因此，如果需要目的基因长时间表达，不适合用腺病毒表达载体;如果需要目的基因一过性高表达，腺病毒介导的基因转移可能会更适合。   
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! z5 W- v! O. i1 k6 E      2.逆转录病毒介导的基因转移   

      实验室和临床实验中广泛应用的逆转录病毒载体来 自于 Moloney小鼠白血病病毒(Moloney murine leukemia virus, MoMLV)，MoMLV病毒的容量大，可以接受 8-10kb的外源基因，而且没有病毒抗原的编码序列;该病毒能够整合到宿主染色体序列中，在转导细胞中可以终生存在，并能传代到子代细胞中。逆转录病毒载体只能整合到处于有丝分裂期的细胞，因此该载体系统更适合于体外应用。逆转录病毒载体的整合方式为随机整合，有可能引起插人突变;另外，用常规方法很难得到高滴度的重组病毒。现在正在改进的逆转录病毒载体能够感染非分裂细胞，这可能会增加其应用前景。   

  n+ a# `- Y$ k4 M& R: F, M2 P      3.单纯疙疹病毒介导的基因转移   

- z# A) O5 Q. g6 F  T7 S      单纯疤疹病毒有巨大的容纳空间，使其更适合于关节炎的基因治疗，单纯疤疹病毒的染色体有152kb，在已知的81kb中，有43kb是非复制所必须的，能容纳多个外源基因和复杂的调控区序列。类风湿关节炎的慢性炎症过程涉及多种细胞因子的网络作用，因此要成功治疗RA，可能需要将多种细胞因子的表达基因同时导人关节腔内，并需要这些基因之间相互协调表达，单纯疤疹病毒可以达到这一要求。单纯疤疹病毒的另一特点是，在某些细胞中，可以保持潜伏期，在宿主细胞内终生存在而不整合到宿主染色体中，不会影响宿主细胞的代谢。表达重组人 IL-1Ra的单纯疤疹病毒在兔关节腔中可以产生ng级的分泌蛋白，足以改善关节炎模型中的炎症症状，但是，持续时间仅有7天，而且注射部位有白细胞浸润。再次注射病毒载体时，不能有效提高蛋白表达量，而且有病毒抗原的表达，并引起炎症反应。临床应用尚需要进一步改进。   

  k% ~) J- M5 _: j      4.腺相关病毒介导的基因转移

      腺相关病毒的特性适于对关节病变进行基因治疗。野生型腺相关病毒是非致病的，不会引起任何疾病。重组的腺相关病毒不编码病毒蛋白，降低了转导细胞的免疫原性，减轻炎症反应。腺相关病毒的宿主细胞范围宽，对静止期和分裂期细胞均能感染，感染效率高，在有些组织，腺相关病毒能够整合到宿主染色体中，获得持续高水平表达。将表达人IL-1Ra的重组腺相关病毒注射到兔子的关节腔后，可以明显减轻白细胞在关节内的浸润。腺相关病毒载体广谱的宿主范围，决定其可能在包括类风湿关节炎、骨关节炎等多种关节病变中都会有一定的应用。
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   二、非病毒载体基因导入系统   
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, i. p; E& U9 A3 Y      虽然病毒载体的安全性较好，但临床应用过程中仍有一定的顾虑，研发非病毒的质粒导人系统，不需要在患者体内或患者细胞内用转染试剂，减少基因导人所带来的危险性。非病毒介导的基因转移是应用物理或化学的方法将质粒DNA导人体内，使其表达蛋白质，达到治疗目的。质粒 DNA构建简单，容纳基因的长度较大，不易引起插人突变和免疫反应，但基因转移效率低。实验中，将IL-1Ra真核表达质粒进行裸 DNA注射、脂质体与 DNA或DNA与硅酸盐复合体注射，很少能够在注射关节内产生ng级重组蛋白。目前，该系统用于基因治疗的情况并不乐观，主要在于体内转染效率低，表达时间短。

7 J5 [6 |/ ~/ l& {" s+ J' Q+ M, L   三、反义寡核普酸药物   
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      反义寡核昔酸药物包括反义DNA、反义RNA及核酶等药物。反义药物能与特定基因杂交，在基因水平上，干扰致病蛋白质的产生。传统药物主要是直接作用于致病蛋白本身，反义药物则作用于产生蛋白的基因，可广泛应用于多种疾病的治疗。目前应用的反义寡核昔酸的种类主要有硫代反义寡核昔酸、2'-甲氧/乙氧基反义寡核昔酸、肤核酸(PNA)等。目前，已有近20种反义寡核昔酸药物进人临床试验。与类风湿关节炎治疗相关的反义寡核昔酸药物主要有两种，包括针对血管间粘附分子1 (inter-cellular  adhesion  molecular-1， ICAM-1，即CD54)的ISIS 2302和TNFa的ISIS 1048380   
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      美国ISIS公司开发的反义寡核昔酸ISIS2302是有效抑制 CD54表达的一种药物，最初用于克罗恩病(Crohn's disease)的治疗，此后对类风湿关节炎的治疗进人II期临床实验，但由于已经上市的细胞因子抑制剂的竞争，目前停止了类风湿关节炎的进一步临床实验。CD54是分子量约100kD的单链糖蛋白，由507个氨基酸组成，在其膜外区含有5个免疫球蛋白样功能区。CD54主要为膜蛋白，但亦可从细胞膜脱落下来，形成可溶性CD54 a CD54属于诱导性表达的粘附分子，正常情况下，在细胞表面的表达量很低，但受到炎症、感染、细胞因子等因素的刺激后，表达量明显升高，并介导一系列生物反应。CD54是分布较为广泛的粘附分子，在多种细胞如单核巨噬细胞、中性粒细胞、活化的淋巴细胞、上皮细胞、内皮细胞、角质细胞、成纤维细胞等均有CD54的表达，特别在活化的血管内皮细胞，可高表达 CD54分子。通过封闭CD54的表达，可望治疗多种炎症性、自身免疫性疾病。ISIS 2302目前在临床上治疗克罗恩病、溃疡性结肠炎、银屑病等自身免疫病，已经收到较好的疗效。   
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      此外，针对 TNF-a的反义寡核昔酸 ISIS104838在对类风湿关节炎治疗的工期临床实验中，效果明显，耐受性好，已经进人II期临床研究。与传统药物相比，反义寡核昔酸药物的优点是，选择性好、效率高，但其主要问题是临床用量大，成本高，病人负担重，有待于开发新一代高效、低剂量新反义寡核昔酸药物。

可乐加水

一、针对Cd4+TT细胞的治疗   

- t1 D, O  v* `" L0 U( k      分子水平的研究结果发现，细胞因子网络作用失衡在类风湿关节炎的发病中起着关键性作用;而细胞研究水平发现，Thl细胞产生应答在RA的启动和急性期发挥决定性作用，Th2应答在疾病的恢复期发挥作用。虽然Th介导的应答在RA发病中的作用还没有被完全搞清楚，但动物实验研究表明抑制T细胞的作用可以改变疾病的后果。基于此研究，开发了系列抗淋巴细胞药物，用于类风湿关节炎的实验治疗。

      1.来氟米特   

# V' Q: p7 I) \0 t5 m9 ^      来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，通过选择性抑制活化T淋巴细胞中二氢叶酸还原酶的活性而抑制嗜咤的合成，该药物能够抑制T淋巴细胞增殖。在类风湿关节炎患者发病早期中，Thl细胞处于过度活化状态，因此，来氟米特通过抑制其活化而发挥治疗作用。预实验结果表明来氟米特不仅可以替代MTX成为治疗RA的一线药物，而且可以与 MTX联合应用治疗对于MTX单一治疗效果不理想的患者。来氟米特起效快，通常在开始治疗后4个星期有效，能明显抑制病情的发展。

      2.抗CD4抗体   
( b8 C* F/ v: C+ I  T5 q) G. D
& z( @: G+ w' q8 y1 H8 Q7 P      现在正在探索的另外一种治疗方案是改变T淋巴细胞应答，尤其是 CD4十T淋巴细胞应答。抗CD4单克隆抗体(anti-CD4 McAb)是针对CD4十T细胞的，这些细胞通过促进细胞和体液免疫应答而在RA的启动过程中发挥重要的作用。抗 CD4 McAb可能通过以下几种机制发挥作用:清除T细胞发挥免疫抑制剂的作用;阻断抗原呈递细胞与CD4 + T之间的相互作用而抑制依赖II类组织相容性抗原的反应。最初应用的鼠源性抗体具有免疫原性，现在用于临床研究的抗体为嵌合抗体或人源化抗体，它们的免疫原性较低。早期应用抗CD4嵌合抗体的研究结果表明:用抗 CD4嵌合抗体后，RA患者血液循环中CD4 + T的数量快速持久下降，而滑膜液中T细胞数量并没有相应下降。因此，这些研究结果表明，临床疗效不显著，而引起致命性感染的风险较大。现在正在研制人源化的抗体，以减少其免疫原性，希望能够抑制相关T细胞的功能，减少对外周血液循环中T细胞的清除作用，这种抗体又被称为非清除性抗CD4 McAb，正用于RA患者的治疗，预实验结果令人鼓舞。目前在对类风湿关节炎的治疗中，由 Centocor公司开发的嵌合型抗CD4抗体Centara和Ceb TNF分别进人I期和II期临床研究，由Smithkline Beecharm公司开发的抗CD4抗体SB210396在对类风湿关节炎的治疗中也进人n期临床研究。   

      3.治疗性DNA疫苗   
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      治疗性疫苗是指在已感染病原微生物或患某些疾病的机体中，通过诱导机体的特异性或非特异性免疫应答，以达到治疗或防止疾病恶化的制品。治疗性疫苗分为非特异性、细菌型、病毒型及裸核酸型等多种，这些疫苗在感染性疾病的治疗中取得了明显疗效。近年来，治疗性DNA疫苗在自身免疫病的治疗研究中取得了一定疗效。实验性自身免疫性脑炎小鼠是一种由Thl细胞介导的自身免疫病，用针对致病性基因产物的单克隆抗体或用致病性TCRV区的抗原决定簇合成肤免疫小鼠，均有治疗作用。将致病基因的裸DNA免疫小鼠后，可使动物不再发病。这一结果显示，在自身免疫病中，DNA免疫可使 Thl类免疫应答向Th2类免疫应答转化，起到治疗作用。如上所述，Thl型细胞介导的免疫应答在类风湿关节炎的发病期和急性期发挥重要作用，因此，与实验性自身免疫性脑炎的治疗相似，治疗性疫苗在类风湿关节炎等自身免疫病的治疗中有潜在的应用价值。
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0 s; A$ |* z' L2 }$ S, G   二、血管活性小肠肤   
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      RA是一种慢性自身免疫性疾病，但现在还没有发现特异抗原或致病剂，因此越过致病抗原，通过调整细胞因子之间的平衡，可能代表一种新的RA治疗方案。如上所述，与传统抗风湿药物相比，可溶性TNF受体、抗TNF抗体、IL-l0,IL-1Ra等的疗效更好。Thl /Th2型细胞因子之间的平衡在自身免疫性疾病的调控过程中发挥重要的作用。研究表明，RA主要为Thl细胞介导的自身免疫性疾病;相反，Th2细胞介导的反应能够缓解疾病的严重程度，促进疾病恢复。   
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      血管活性小肠肤(vasoactive intestinal pep-tide, VIP)是存在于淋巴组织微环境中的一种神经肤，有广谱的生物学功能，能够调控天然免疫和适应性免疫，并有重要的抗炎功能。另外，VIP能促进Th0细胞向Th2细胞分化，上调抗原呈递细胞尤其是巨噬细胞表面共刺激分子B7.2的表达，下调巨噬细胞 IL-12的产生，从而减少 Thl细胞分泌 IFN-y，抑制 Thl应答。关节慢性炎症与调控性细胞因子和促炎性趋化因子等多种因素有关，VIP不仅能明显下调包括TNF-a, IL-6、IL-1p, IL-12、IL-18、一氧化氮及多种趋化因子在内的多种促炎性物质的产生，而且能显著上调IL-10, IL-1Ra等抗炎性细胞因子的产生，另外，VIP还能够抑制关节炎滑膜组织中纤维母细胞样滑膜细胞的增殖，并抑制其产生 IL-6, IL-8, MMP-2。与针对单一细胞因子的中和性抗体或可溶性受体相比，VIP对多种致炎物的产生具有广谱的抑制作用，并能特异性抑制Thl细胞的作用，因此治疗效果更好。总之，VIP能明显减少 CIA小鼠受累关节的数量，推迟疾病的发生，缓解症状，并能阻止关节的损伤，自身免疫和炎症反应也明显减轻。   

# A  C; c4 M0 d' q( @      目前在小鼠的实验模型中，尚未发现明显副作用。然而，能否将VIP成功运用于人类类风湿关节炎的治疗，还取决于其治疗剂量。预实验结果表明，低剂量的VIP即有很好治疗效果，虽然每天或隔天用 VIP才能取得最好的治疗效果，但是在发病初期，注射一次VIP可使许多患者免除疾病的发生;如果在发病后注射VIP，也能明显缓解病情，起到抗风湿药物的治疗作用。因此，VIP及其类似物是一种很有潜力的治疗类风湿关节炎、慢性炎性疾病及自身免疫病的新药。
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& @/ j" K8 d. C9 @   三、骨髓移植

' l7 Q: Z0 ~; r% L5 [2 m      类风湿关节炎是一种严重的疾病，需要抑制免疫系统的功能来挽救患者的生命和重要脏器的功能，但由此所导致的骨髓抑制是该疗法的重要限制因素，现在可以用超量的免疫抑制剂如环磷酞胺，然后用造血干细胞移植来挽救患者的生命。目前，干细胞移植对RA的治疗效果尚不得而知。在骨髓移植的过程中，可以清除有自身攻击性的免疫细胞，重建免疫系统。对RA患者进行骨髓移植的筛选是十分严格的，但是筛选标准还没有最终确定，可能用于顽固性RA的治疗。虽然，预实验的结果还比较令人振奋，目前，尚需要考虑以下问题:选取合适的患者进行骨髓移植;年老体弱患者的死亡率;治疗后长时间疾病的复发率;移植前，移植物的处理;移植后，每周用少剂量的MTX稳固病情。

可乐加水

一、TNFa抑制剂在强直性脊柱炎中的应用   
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0 q( j4 k3 @$ w  b% b0 K9 {: A      强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种较常见的慢性自身免疫性疾病，患者最为常见的病理损伤为炎性细胞在脊椎关节和骸骼关节的关节滑膜、软骨和肌键等处浸润，引起关节纤维化和骨化，甚至导致关节完全融合。AS与遗传有关，90%以上的患者携带HLA-B27基因，而健康人中B27基因的阳性率仅有7%。细菌感染在AS的发病中起重要的作用。与类风湿关节炎的治疗不同的是，甲氨蝶吟对AS的治疗效果不明显，因此，目前治疗AS的方法主要包括非激素抗炎治疗和物理疗法。近来研究发现，与类风湿关节炎相似的是TNFa在AS的发病中发挥着重要作用，而抗 TNFa疗法在类风湿关节炎的治疗中已取得明显疗效，因此，对AS患者采用了相似的治疗方案，观察重组可溶性TNF受体Enbrel对AS的治疗作用。随机选取40例活动期AS患者，分别接受Enbrel或安慰剂治疗，治疗方案为每星期皮下注射两次Enbrel，每次25 mg，持续4个月。最终的检测指标包括:晨僵和脊柱疼痛的缓解、功能实验、关节的肿胀和患者疾病活动情况等整体评估。初步研究结果发现，Enbrel的疗效较好。临床研究发现，活动性强直性脊柱炎患者对infliximab的反应性很好，超过半数患者的病情有不同程度的缓解，而安慰剂对照组仅有不足 10%的患者有一定程度的改善。临床实验中用的infliximab剂量为5mg/kg，在第0,2,6周各用一次，治疗剂量与对克罗恩病的治疗相同，但最佳治疗剂量还需要进一步探索。初步实验表明，inf liximab治疗后3个月内有效，长期治疗效果如何尚需进一步观察。   

) v, @/ ]- b% l+ Q6 p   二、TNFa抑制荆在幼年类风湿关节炎中的应用
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      幼年类风湿关节炎(Juvenile rheumatoidarthritis, JRA)是儿童中最常见的慢性全身性自身免疫病，迄今没有固定的治疗方案，目前对JRA的治疗还是在治疗成年RA的临床经验基础上进行的。甲氨蝶吟等经典药物治疗和控制JRA的效果不稳定，因此有必要研发新的药物治疗JRA。分子生物学技术的迅速发展预示着将有大量的生物类药物包括重组蛋白和基因治疗的出现。如上所述，抗TNFu的单克隆抗体infliximab和可溶性 TNF受体 Enbrel, IL-1受体拮抗剂等在 RA的治疗中有明显疗效。目前，已允许用Enbrel治疗JRA, infliximab治疗JRA也列人计划。研究表明，这些药物的作用较短暂，需要重复用药，而且有产生抗体的危险。抗炎性细胞因子如IL-4, IL-10, TGF-R(transforming growth factor-beta)和IFN-R(in-terferon-beta, IFN-beta)等正在临床实验中。但是，在幼年类风湿关节炎中，还需长期观察其耐受性和毒性，细胞因子和其他介质在宿主的防御系统中发挥重要作用，儿童正处在发育阶段，长期应用外源蛋白或通过基因治疗的方法使患病器官超表达的这类产物，可能会有一定的不良作用。
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      到目前为止，抗 TNF疗法已使数十万名RA患者缓解了病情，现在正在研究该疗法在克罗恩病、强直性脊柱炎、幼年类风湿关节炎、银屑病关节炎等中的治疗效果;另外，对骨关节炎(osteoarthritis)的基因治疗也进行了较为深入的临床前研究;在对系统性红斑狼疮(sys-temic lupus erythematosus, SLE)的治疗性研究中发现，抗MHC II类抗原或抗CD4分子抗体可减轻SLE的症状。总之，随着生命科学的迅猛发展，将有更多的生物制剂用于风湿病的治疗。

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近年来在国外，TNFa抑制剂已发展成为一种有重要治疗意义的抗风湿药物，美国FDA和欧洲已批准将 Infliximab和Enbrel用于类风湿关节炎的治疗，它们代表新一代的抗风湿药物。TNFa拮抗剂能够减轻关节腔的炎症，抑制骨和软骨的退行性改变。临床研究发现，对于常规治疗效果很差的患者，运用 TNFa拮抗剂能有效控制症状，安全控制也是可以接受的。TNFa拮抗剂和MTX联合应用，治疗效果更好。与治疗 RA的传统药物相比，这些药物的毒性更小，作用也更明显。对绝大多数患者而言，重复应用抗TNFa疗法治疗 1年，RA的症状和体征可以得到持续控制。这提示 TNFa在RA相关的骨和软骨的退行性病变中起着关键性作用。Enbrel和 infliximab对类风湿关节炎的成功治疗引起人们对TNFa的产生途径的浓厚兴趣，了解清楚TNFu的来源，可能为临床治疗提供更多的治疗靶点，并能进一步扩大此类药物在其他炎症性疾病中的治疗作用。目前，价格昂贵是推广这些生物类药物的主要障碍，部分患者因经济支付能力有限而拒绝使用这些有效的抗炎药物。TNFa拮抗剂在RA中的有效应用，使我们看到选择性针对致病过程中的一个因素，可以起到持久的临床治疗效果。TNFa拮抗剂显著的临床治疗效果，进一步证明TNFa在RA的发病过程中起着关键性作用。可以这样讲，在RA的治疗历史上，TNFa拮抗剂是人类取得的最重要进一步之一，如果它的治疗效果持久，长时间应用安全可靠的话，那么在对RA的联合治疗中，TNFa抑制剂将有可能取代 MTX而成为治疗RA的金标准。目前，还需要进一步的研究来证明它们在风湿病治疗中的最终地位。另外，生物治疗在幼年类风湿关节炎和强直性脊柱炎的治疗中也有良好的临床疗效，因此，在未来的数年里，以TNFa拮抗剂为代表的生物制剂有望成为治疗RA和其他风湿病的新一代药物。   

      目前，国内在本领域的研究与开发尚处在落后状态，其主要障碍是抗风湿病的生物治疗药物在临床应用中的剂量都很大，比其他生物技术药物的剂量高数百倍，因而对生物技术下游工艺和生产有很高的要求，国内的生产工艺水平和生产设备尚不能达到这一规模，因而短期内尚难以有国产抗风湿病的生物治疗药物上市。预计随着我国在生物技术领域投入的加大，在未来5--10年内，可能有我国自主研制的新型抗风湿病的生物治疗药物问世。  
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