103-第103章结节病

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:00:54

结节病(Sarcoidosis)是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的、影响肺和淋巴系统的全身性肉芽肿疾病。结节病的临床表现多种多样，从无明显的临床症状、到少数病例呈进行性进展、晚期呈现多器官受累和功能衰竭，其临床表现谱相当广泛。部分结节病可自愈或呈慢性进展，但在结节病的进程中肺或胸部的淋巴结几乎总会受累。结节病的诊断往往需一个以上的器官经证实有典型病变时，及排除其他已知的肉芽肿疾病后才能诊断。自1877年首次发现结节病以来，结节病至今仍引起临床医师和科学工作者的关注。目前已对结节病的临床过程、免疫机制和病理学特征有了深人了解。但对结节病的流行病学和基因特性还有待于进一步阐明。近年来结节病免疫学和分子生物学的进展已对结节病发病机制有了进一步认识，有助于探讨结节病的病因，并提高对结节病的诊治水平。

目录：

第一节概论（2楼）

第二节临床表现（3楼）

第三节实验室检查（4楼）

第四节诊断、鉴别诊断和活动性评估（5楼）

第五节治疗和预后（6楼）

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:02:54

一、定义

   结节病是一种原因不明的多系统疾病。结节病主要发生在青年人和中年人中，通常表现为双肺门淋巴结病、肺部浸润以及眼部和皮肤病变。肝脏、脾脏、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼和其他器官也可受累。当临床放射学发现肺门淋巴结肿大、组织学检查显示有非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，则支持结节病的诊断。结节病的病程及预后与疾病发病形式和疾病的范围相关。结节病急性起病时常伴有结节红斑或无症状的双肺门淋巴结病，此种类型的结节病常常意味着患者的疾病过程有一定的自限性。而隐匿性起病时，尤其是合并有多发性肺外损伤者，常常进展为肺脏和其他器官的纤维化。

二、流行病学

   本病于1877年由Hutchinson首次报道，1940年以来“结节病”(sarcoidosis)的名称广泛应用于临床，世界各地均有结节病的报道，所有民族和各年龄组成员都可患结节病。但是，结节病的流行病学仍不十分清楚。其原因主要是:①结节病缺乏正确、统一的疾病定义;②结节病确诊的方法多变;③缺少敏感和特异的诊断方法，容易发生误诊、漏诊等;④结节病的临床表现多种多样;⑤缺乏系统性流行病学研究。

   通常，结节病好发于40岁以下的成年人，80%结节病患者的发病年龄在25-45岁，女性稍多于男性。如美国，结节病在男性的每年发病率为5.9/10万，女性每年发病率为6.3/10万。文献报道的结节病患病率差异很大，从西班牙的0.04/10万到瑞典的64/10万。某些国家的结节病发病率相当低，如西班牙、葡萄牙、印度和南非。结节病发病率与地区和人种有关，寒冷地区多发，热带较少。不同地区、不同种族、不同性别和不同年龄的人群均可患有结节病。总之，远离赤道的地区、气候寒冷的地区发病率高。黑人与白人相比更容易患结节病且病情较重。如在美国，结节病的发病率在白人为10.9/10万，在黑人为 35.5/10万。通常在冬季和早春有较多的结节病病例被诊断。我国是结节病发病率较低的地区，结节病在我国平均发病年龄为38.5岁，30-40岁占55.6%，男女发病率之比为7:5。

三、病因研究

   目前结节病的病因尚不清楚，其原因可能与其临床表现的多样性、缺乏精确的定义及诊断上的缺乏敏感性和特异性差等因素有关。早在1905年有人认为结节病是与结核病相类似的传染病，20世纪60年代研究也发现结节病组织中存在着传染病病原，结节病爆发流行的报道提示，结节病可以通过人一人传播或因为共同暴露于某种环境因素所致。对疑有结节病的患者进行诊断和鉴别诊断的过程中，有时会检出某个已知的病因(表103一1)。但是在对确定为结节病的患者进行病因研究时，虽怀疑有些病原菌存在，如结核杆菌、伯氏疏螺旋体和肺炎衣原体等，因缺乏确切的证据，而很难说明这些病原菌与结节病之间的发病关系。

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   遗传因素在结节病的发病机制中可能起了部分作用。具有结节病发病因素背景的人群在接触某种抗原后可能更容易产生肉芽肿性炎症反应。遗传易感性的差异可表现在免疫调节、T细胞功能或抗原递呈和识别的位点上。结节病也有家族发病现象。

   人类白细胞抗原(HLA)与结节病的易感性有一定关系，研究的结果差异比较大。我国结节病患者 HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7基因频率减少。HLA与结节病的临床表现和病程也有一定关系。HLA-B8与结节病的急性炎症反应有关(如多关节痛、发热和结节红斑)，提示良好预后，而 HLA-B13与慢性，进展性病程相关。HLA-DR5在日本人与良好预后相关，而在意大利与不良预后相关。在日本，HLA-DR8与不良预后相关。在我国，男性患者结节病HLA-DR9频率增加，而HLA-DR5基因的患者多为I期和Ua期。

   血管紧张素转换酶(ACE)基因存在缺失(D) /M人(I)多态性。对国内结节病患者的研究发现结节病患者DD型较对照组增多，ID型频率减少，11型无差别。DD型与高水平的血清ACE (sACE)相关，而II型与低水平的sACE相关。ACE基因多态性被认为与结节病发病无关，但Maliarik等发现DD型的美国黑人患结节病的危险约是ID型的美国黑人的3倍，这种相关性在白种人群中未发现。

四、病理特征

   结节病累及多个器官或组织，病理缺乏特异性，结节病的病理诊断必须和临床相结合。肺部结节病一般分为3个阶段:肺泡炎阶段，以CD4 + T淋巴细胞为主;非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿形成以及肺间质纤维化阶段。

   结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区或细胞结集区和周边区两部分。中心区由紧密团状的细胞形成肉芽肿性结节，其特征性损伤为一种散在的、紧密的、非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿(图103一1)。上皮细胞肉芽肿由高度分化的单核吞噬细胞(上皮细胞及巨细胞)和淋巴细胞所组成。上皮样细胞体积较小，大小形态比较一致，分布均匀，境界清楚。巨噬细胞可能含有细胞浆包涵体，如星状体和Schaumann体(图103一2)。肉芽肿的中心部分主要由CD4干淋巴细胞所组成，而CD8十淋巴细胞主要出现在周围带。结节样肉芽肿可发生纤维改变，通常先出现在周围部分，随后向中心部位发展，以完全纤维化和/或透明样变化而告终。结节病结节内无干酪样坏死。肉芽肿偶尔可呈现为灶性、凝固样坏死。这也提示坏死性肉芽肿病(NSG)可能为结节病的一种变异类型。

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   周边区由圈状的疏松排列的淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞组成。结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。结节病肉芽肿可存在数月或数年，但最终向两个方向发展，或消失而不遗留形态改变，或遗留纤维化。镀银染色可见结节周围有大量网状纤维增生，在结节内最初嗜银纤维较少，以后逐渐增多，围绕每个细胞形成网状，并与结节周围嗜银纤维融合，最终整个结节被纤维化组织所替代。晚期的结节病以广泛的肺纤维化为特征。抗酸染色或结核菌聚合酶链反应阴性。真菌等病原菌检查阴性。现有报道，结节病和结核可同时存在或在不同的时间出现于同一患者。结节病样的结节还可见于很多疾病，如肿瘤、免疫缺陷、被肺及异物反应等，通过临床检查，对病理组织恰当的染色以及偏光显微镜检查等进行鉴别诊断。

五、免疫学

   结节病是一种多系统的肉芽肿性疾病，在过去100年间其免疫学机制得到了广泛研究。1916年Boeck发现结节病患者对结核菌素试验无反应，结节病一直被认为是以体液免疫为主，细胞免疫低下，直到七十年代后才认识到结节病有活跃的细胞免疫反应。

   (一)外周血淋巴细胞

   外周血淋巴细胞较易取材，对结节病的研究是从外周血淋巴细胞开始的。研究发现结节病患者的外周血淋巴细胞数量减少，T细胞减少。结节病缓解后，T细胞数量可恢复。T细胞亚型中 CD8十T抑制细胞的比例增加，CD4 + /CD8+下降。但 CD4十T辅助细胞的活性也有增加。外周血淋巴细胞对分裂原的刺激反应受到抑制。混合淋巴细胞培养显示原始细胞转化的能力增加。外周血淋巴细胞培养7天后可自动产生可溶性产物，促进淋巴细胞的有丝分裂反应。这些观察提示结节病的细胞免疫反应是增加的，这与最初观察到的结核菌素试验无反应性形成明显对比。

   (二)体液免疫

   结节病患者常可出现多克隆高7球蛋白血症。伴有结节红斑的结节病急性起病时，可出现IgM和I妞水平升高，而IgG正常，随着结节红斑的消退，IgM和I必增高的程度有所降低，与无结节红斑的结节病相似。伴有肺浸润的患者可出现IgG增高，提示一种慢性病程。但免疫球蛋白的变化不能用来监测结节病病情变化，因为免疫球蛋白可受到与结节病无关因素的影响。在结节病肺泡灌洗液中很少有B淋巴细胞，同样在结节病肉芽肿组织也很少见到B淋巴细胞，而外周血B淋巴细胞并不过量分泌免疫球蛋白。这使得增高的免疫球蛋白来源成为一个谜。研究发现，在纵隔淋巴结活检标本和开胸肺活检标本，增多的多克隆B淋巴细胞分布于肉芽肿结节之间。据推测，病变组织中B淋巴细胞在活化的T辅助细胞刺激下分泌免疫球蛋白，另一种可能是T辅助细胞在通过淋巴器官时会非特异性地刺激 B淋巴细胞而产生过多的免疫球蛋白。

   部分结节病患者中，可检测到自身抗体，包括抗核抗体和类风湿因子。这些抗体在结节病发病机制中的意义并不明确。循环免疫复合物也较常见。在结节病患者的血清中，可检出一些病毒抗体，如EB病毒、风疹病毒和副流感Uf病毒。提示病毒感染在结节病的发病过程中可能起一定作用。

   (三)细胞免疫和肉芽肿形成

   1.抗原识别及处理

   结节病形成的第一步，是抗原接触、处理和递呈。现在尚不清楚结节病抗原的性质。首先来看一看 Kveim-Siltzbach (K-S)抗原反应。K-S抗原是结节病脾组织混悬物。在皮下注射 4-- 6周后，局部出现丘疹。组织学检查显示典型的非干酪样肉芽肿性炎症。对 K-S抗原进行研究，导致肉芽肿形成的是混悬物中不可溶性物质，进一步发现这些物质类似溶酶体，含较高的酸性磷酸酶活性。研究发现，如果用K-S抗原的膜制剂，会产生更强的反应。现在知道，抗原递呈细胞(APC)的溶酶体吞噬过程是在APC细胞膜上进行抗原递呈。可以推测 K-S抗原的致肉芽肿物质在溶酶体内以及在细胞膜上。处理过的抗原一般为含8一24个氨基酸的短肤片段，能够通过HLA II类分子递呈给T辅助细胞。K-S抗原的致肉芽肿物质抵抗蛋白酶，在 K-S抗原试验，不被消化的致肉芽肿物质可循环作用，在 APC细胞反复被处理和递呈。而取丘疹结节作系列皮肤试验，也具有抗原传递特性。提示 K-S抗原被肉芽肿炎症反应圈定而且不能通过其他免疫学途径清除。通过对支气管肺泡灌洗液(BALF)的研究，进一步加强了对结节病抗原的认识。结节病活动期BALF以T辅助细胞增高为主，在其他受累部位也可以看到 T辅助细胞为主的炎症反应。但外周血的T辅助细胞却减少，提示T细胞从血液募集到病变部位。抗原介导的反应可间接地反应在巨噬细胞DR抗原的表达增加。肺泡巨噬细胞表面的细胞粘附分子也增加，如淋巴细胞功能相关抗原(LFA)-1、细胞间粘附分子O CAMl1。肺巨噬细胞自动释放 IL-loBALF的淋巴细胞在体外可自动释放IL-2。总的看来，活跃的抗原递呈是结节病发病机制的一个关键。不过，如前所述，目前仍不清楚结节病的抗原究竟是什么，特异性的还是非特异性的。虽然在斯堪的纳维亚的一些结节病患者存在单个抗原受体和单个抗原递呈分子机制，普遍的情况可能是有多个结节病抗原受体或不同T细胞克隆的多个位点参与。

   2.炎症反应

   抗原递呈和 IL-1导致T淋巴细胞致敏和活化，并通过这些淋巴细胞的增生和释放淋巴因子使免疫反应放大。抗原递呈细胞一淋巴细胞联合传递信息使T淋巴细胞在细胞表面表达 IL-2受体和释放 IL-2。自分泌和旁分泌的IL-2和IL-2受体结合导致对IL-2有反应的淋巴细胞增生。在结节病肉芽肿和BALF的单核细胞的体外培养均可发现 IL-2的自动生成。IL-2的持续生成被认为是 T辅助细胞增生所必需，而T辅助细胞在肉芽肿的形成和发展中是一个关键所在。

   T辅助细胞释放可溶性的化学趋化因子，募集单核细胞，这些单核细胞来源于骨髓组织，为肉芽肿结构中的主要细胞。肺组织中的T淋巴细胞释放的单核细胞趋化因子为外周血T淋巴细胞释放的25倍。单核细胞趋化因子活性也出现于皮肤结节而不出现于正常皮肤组织。病变组织高水平的单核细胞趋化因子有助于单核细胞在病变部位的募集。另一种淋巴因子，移动抑制因子(migration inhibition factor,MIF)，抑制单核一巨噬细胞在肉芽肿形式的部位聚集，在肉芽肿形式过程中起调节作用。

   T淋巴细胞受体(TCR)除了传统上的。一乒-TCR，还有一种y-8-TCR。表达a-(3-TCR的T细胞，与CD4和CD8相关联，局限于抗原递呈细胞表面工类或II类主要组织相容性复合物分子的识别。y-8-TCR缺乏 CD4和CD8表面标志，不局限于组织相容性复合物。y-8-TCR阳性T细胞可见于感染性肉芽肿性疾病，如结核病。在结节病肉芽肿和 K-S试验的皮肤结节中7-8-TCR表达不增加。

   募集在炎症部位的单核细胞活化，然后序贯地分化成巨噬细胞上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞(Langhans giant cells)。肉芽肿结构的形成还需要上皮样细胞间的粘附分子，如LFA-1和ICAM-1 o IFN-y介导了这一过程。在结节病活动部位，IFN-y增多。

   与此相关的是，单核细胞和T辅助细胞在炎症部位的大量积聚，使得在外周血的单核细胞和T辅助细胞减少而 T抑制细胞增多。这被认为是结核菌素试验无反应的主要原因。它们缺乏与强烈持久的全身肉芽肿竞争炎症细胞的能力。结核菌素试验无反应性反映了结节病的活动，而在结节病缓解时，结核菌素反应可恢复。

   CD4十T细胞根据其释放细胞因子的特性分为两类:T辅助细胞1(Th1)和T辅助细胞2(Th2). Thl介导细胞免疫反应，特别是在以吞噬细胞介导的宿主防御反应为特征的细胞内细菌感染中发挥作用。Thl产生IL-2, IFN-y,TNF-(3和表达细胞表面标记CD30(一种TNF受体)。Th2介导体液免疫反应，辅助抗体产生，特别在蠕虫感染和环境抗原激发时发生。Th2产生 IL-4, IL-5, IL-10和 IL-13,, CD4的前体(Th0 )在与抗原递呈细胞和细胞因子的作用下成为效应细胞。决定 Th0分化的因素与外在的活化环境有关，而与 T细胞受体无关。发展为 Thl需要 IL-2和 IL-12，并受 IL-4抑制。发展为 TH2需要 IL-2和 IL-4。研究提示，结节病为Thl淋巴细胞介导，主要刺激因子为来源于活化的巨噬细胞的IL-12。

   这些T细胞和其他细胞，如巨噬细胞、肥大细胞和自然杀伤细胞等，通过释放细胞因子、化学趋化物、粘附分子和生长因子形成一个复杂的炎症反应网络，共同发挥作用。

   结节病患者BALF中的肺泡巨噬细胞虽然构成比有下降，但总数却上升了很多。活化的肺泡巨噬细胞产生大量细胞因子，如TNF-+,IL-6, IL-1(3、巨噬细胞炎症蛋白一1 (MIP-1)、单核细胞趋化蛋白一1(MCP-1)和调节激活正常T细胞表达和分泌趋化细胞因子(RANTES )等，产生活性氧，促进吞噬反应。肺泡巨噬细胞来源于血液中的单核细胞，但更多地是在病变部位增生的结果。肺泡巨噬细胞参与了多核巨细胞的形成。

   下呼吸道的上皮细胞，特别是肺泡II型上皮细胞通过其原有的HLA-DR表达和一些粘附分子的表达，如CD54,CD51和CD49d，一起参与肺的免疫反应。另外，肺泡II型上皮细胞在TNF-+,IL-1的诱导下释放单核细胞化学趋化蛋白1(MCP-1)和 IL-8。肺泡II型上皮可表达共同刺激分子，如CD58, CD80和CD86，能够共同刺激 T细胞。肺泡II型上皮细胞在结节病中的作用有待进一步阐明。

   3.肉芽肿形成机制

   许多慢性肺间质病表现为肉芽肿。在病因明确的疾病如结核病，抗原物质的沉积是一个启动因子。在被肺，被和免疫细胞表面的HLA分子结合以及铁诱导的新的自身抗原的出现被认为是肉芽肿形成的启动因素。然而，结节病肉芽肿形成的启动因子却不清楚。导致结节病肉芽肿的抗原必须具有三个特征:可被巨噬细胞吞噬、能在组织和巨噬细胞中持续存在(避免被杀灭或降解)和具有免疫原性。对 K-S抗原的研究显示，K-S抗原具有持续的不被消化的特性，这种持久的抗原刺激为结节病肉芽肿形成所必需。在活化的T辅助细胞和其他炎症细胞的作用下，淋巴细胞和单核细胞募集到病变部位，由单核细胞分化成的巨噬细胞，上皮样细胞和多核巨细胞等炎症细胞在细胞间粘附分子(如LFA-1和ICAM)等因素的作用下形成肉芽肿。

   (四)纤维化

   结节病肉芽肿的免疫细胞和炎性介质参与纤维化过程，IL-1和IFN- I均为肺成纤维细胞的生长因子。此外，还协同作用促进成纤维细胞的增生。结节病患者肺泡灌洗液细胞可自动释放IL-1和IFN-y。巨噬细胞在诱导成纤维细胞增生，产生纤维结合素和胶原沉积等方面起重要作用。肥大细胞在肉芽肿的慢性纤维化中发挥作用。

   (五)高钙血症

   高钙血症和高钙尿症为结节病的主要特征之一，这与血中1,25一双轻维生素D增高有关。这些增多的1,25一双经维生素D可能与肉芽肿形成部位活化的单核吞噬细胞有关。实验研究表明，结节病淋巴结混悬液能合成1,25一双经维生素 D。也有证据表明肺泡巨噬细胞可将25-经维生素D转换为1,25一双经维生素Do 1,25一双经维生素D能诱导单核细胞分化为巨噬细胞，在结节病肉芽肿形成中起了一定的作用。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:04:11

结节病是一种多器官疾病，几乎可以波及体内所有器官，结节病有急性、亚急性和慢性型表现。大部分结节病发生在20一40岁，但也可能发生于儿童时期和老年人群中。30%-60%的结节病患者在发现本病时并无明显的症状和体征，或全身症状缺乏特异性，如乏力、厌食、体重下降和发热。而胸部 X线检查却出现显著的异常表现，如肺门淋巴结增大和气管旁淋巴结肿大以及肺实质改变。

   在较为急性的发病中，20%-50%可表现为L6fgren综合征，包括这样一组症候群:结节红斑、双侧肺门淋巴结肿大和多发性关节疼痛。患者常表现为急性发作的结节红斑和双侧肺门淋巴结肿大。常常突然起病，伴发热、多关节炎和葡萄膜炎。结节红斑为有触痛的红色结节，直径数厘米，常见于下肢。多关节炎则较重，并伴有功能障碍，见于躁和膝关节，偶见于腕和肘关节。但预后相当好，常在数周到几个月内症状消失。

   结节病可累及全身各系统，临床表现也复杂多样，90%以上的患者有肺部的受累。以肺外病变作为首发症状的结节病较为少见，但是，有些患者结节病的肺外表现则是疾病的主要临床表现及特征。据统计，住院的结节病病人约23%以肺外表现为首发症状。如在蔡柏蔷等报道的22例以肺外表现为首发症状的结节病病例中，周围淋巴结肿大6例，皮肤病变 5例，眼部症状2例，腮腺结节病 3例，骨关节炎3例，心脏结节病1例，肝脾肿大I例，神经精神症状1例。由此可见，结节病的临床表现变化多端，结节病患者可有不同的临床特征。结节病的临床表现与患者的种族、疾病的分期、病变累及器官和部位及肉芽肿病变过程的活性等相关。

一、非特异的临床表现

   几1/3的结节病患者可出现非特异的临床表现，如发热、疲乏、不适和体重下降。发热多为低热，但是个别结节病患者体温可升到39一40'C。体重下降仅出现在起病初 1一12周，通常下降约2一6kg。偶尔可表现有夜间盗汗。这些结节病的非特异的临床表现多见于非洲籍美国人和印度人，而白种人和亚洲人中少见。故结节病在发热待查中是经常漏诊的疾病。

二、与特定器官受累相关的临床表现

   1.肺脏

   90%以上的结节病患者可累及肺部。呼吸道症状一般比较轻，以干咳多见。1/3-1/2的结节病患者临床上有呼吸困难、干咳和胸痛的表现，有些患者可有运动后呼吸困难。胸骨后胸痛常常表现为胸部紧缩感，但偶尔可表现为相当严重，以至于难以与心源性胸痛相鉴别。上呼吸道受累时可出现上呼吸道阻塞的症状。声带肉芽肿会产生声音嘶哑，鼻粘膜肉芽肿可产生鼻息肉、鼻部阻塞或鼻窦炎。咯血相当罕见。柞状指偶会发生，20%的结节病患者听诊有湿ply音。

   肺门纵隔淋巴结肿大以双侧对称性肿大为特征，肺内改变早期为肺泡炎表现，继而发展为肺间质浸润，以及晚期肺间质纤维化。根据胸部X线表现，结节病的胸内改变分为五期:0期表明无异常胸部X线所见;工期可有肺门淋巴结肿大，可能合并有气管旁淋巴结肿大而肺部无异常(图103一3)，此时如果进行肺活检常能发现肺组织内肉芽肿性病变;II期:肺部弥漫性病变并伴有有肺门淋巴结肿大(图103一4) ; III期:肺部弥漫性病变但不伴肺门淋巴结肿大(图103一5);N期:肺纤维化伴有蜂窝肺形成、肺囊肿和肺气肿等改变(图103一6).

   结节病的肺实质改变常见，但咽部、气管和支气管等也会被累及，可发生气道阻塞和支气管扩张。这些不典型胸内结节病在临床也常遇到，因诊断困难，需要引起注意，避免误诊。不典型胸内结节病可有如下表现:支气管狭窄或压迫，有时会造成肺不张，特别是右肺中叶，肺内孤立阴影，空洞病变，单侧或双侧肺实变，双肺粟粒样结节，胸腔积液，液气胸，单侧纵隔和/或肺门淋巴结肿大，双侧肺门淋巴结不对称肿大，以及淋巴结钙化等。

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   2.周围淋巴结

   周围淋巴结肿大占结节病病人的30%,,周围淋巴结受累以颈前、颈后、锁骨上淋巴结多见;腹股沟、腋窝、肘窝次之。肿大淋巴结小的如绿豆大小，大的如核桃大小。北京协和医院总结的22例首发肺外结节病病例，其中6例为周围淋巴结肿大。以右颈部淋巴结肿大为多见，常为孤立的、偶为多发，可活动，较韧，质如橡皮状，无痛。一般伴有双侧肺门淋巴结肿大。结节病侵犯周围表浅淋巴结可在身体任何部位，但以右侧斜角肌最为常见。如果没有相邻器官和血管受累，单以周围淋巴结肿大为临床表现的结节病一般不会引起临床问题。

   3.皮肤

   结节病的皮肤受损相当多见，约占n%一25 。其临床特点如下:①皮肤损害常累及躯干、四肢及头皮。②皮疹多为暗红色。③红斑大小不等、形态不一，有些皮损中有正常皮肤。④皮损可有清楚的边缘。⑤可表现为无痛、无痒的皮下结节。⑥皮损发病从数月致数年不等，有的可持续更长的时间。⑦皮损常与肺部、眼部及周围淋巴结病变合并存在。结节病的皮肤受损分为特异性和非特异性两种。结节性红斑为非特异性皮肤表现。特异性皮肤表现有斑片或结节性病变、冻疮样狼疮、斑丘疹、皮肤斑点、鱼鳞癣、色素沉着不足、红皮病、冻疮样红皮病、皮肤溃疡、银屑病皮损、疤痕性脱发、皮下病变、皮肤萎缩等。结节性红斑最为常见，多为结节病的早期表现，多发于女性，典型的结节红斑表现为无痛、红斑隆起的皮肤损害，多见于前臂与下肢。狼疮样皮损则常见于慢性进展性结节病，并可累及多器官。冻疮样狼疮的部位主要在面颊、鼻、唇和耳。尽管罕见，冻疮样狼疮可见于老年女性，特别是西印度人和黑人。

   4.心脏

   心脏结节病是结节病患者突然死亡的重要原因，故早期怀疑和诊断心脏结节病相当重要，积极治疗可改善预后。结节病的心脏表现并无特异性，主要临床表现是充血性心力衰竭、休克、心律失常、心包疾病、瓣膜病变、心肌炎和心肌病等。但最常见的表现为束支传导阻滞(发生率为26%左右)以及完全性房室传导阻滞。心律失常也较常见，室性心律失常的发生率为22%-40%。室性心律失常和完全性房室传导阻滞是心脏结节病患者突然死亡的常见原因。

   通常，心脏结节病患者常无明显的临床表现，多数呈隐匿起病。但是，临床上仍然有5%---10%的结节病患者可检出严重心脏功能紊乱，有些患有心脏结节病者因碎死而未获诊断，尸解显示19.5%-27%的结节病有心脏受累。常规检查表明约有一半的心脏结节病表现为心电图异常，其他表现有乳头肌功能失调、浸润性心肌病、心包炎和心功能衰竭。超声心动图检查可发现左室功能下降，瓣膜异常，心包积液和心室动脉瘤。心肌结节病与碎死有一定关系，对伴有高钙血症者可导致致命性的心律失常;结节病侵犯心包时可出现心包炎。

   5.眼部表现

   眼部结节病约占全身结节病的21%，其中1/3急性起病，以年轻女性多见，主要发生在结节病的早期。患者常伴有眼部疼痛和视力障碍，其余病例起病隐袭，病情呈慢性发展过程;结节病的眼部病变主要表现为虹膜睫状体炎，也可表现为急性结合膜炎和干燥性角膜结膜炎，前者多见于早期病变，结合膜活检有助于确定诊断，后者可导致眼部干燥，如病变同时累及到唾液腺可以表现出干燥综合征的症状;晚期可并发白内障和青光眼。有时可致盲，眼球、眼眶和眼眶周围组织均可受累。典型表现为急性发病时，出现视觉模糊，畏光，泪液分泌过多等症状。结膜受累时出现为小的、苍白的黄色结节。

   临床上如发现眼部病变不典型的患者，通过全身细致的查体，有时可显示肺部肿大的淋巴结及肺部病变。眼部结节病仅仅是全身结节病的局部表现，对全身结节病的诊断很有帮助。眼部结节病只要早期行全身皮质激素或局部激素治疗，可很快控制病情。

   6.神经精神表现

   5%--16%结节病患者有神经系统受累。结节病可侵犯神经系统的任何一部分。脑部损害以肉芽肿浸润性损害为主，最常见的受累部位是脑膜、下丘脑和垂体。脑实质的损害也比较常见，以脑室周围及室管膜受累为主，而以颅内肿瘤的表现出现较少。脊髓主要表现为亚急性或慢性脊髓病。周围神经和颅神经损害以脊神经受累最为常见，可达6%一18%，常表现为多发性神经炎、多发性神经根病等。几乎所有的颅神经都会被累及，但以面神经受累最为常见，面神经受累时因出现不对称面瘫也最易被识别。中枢和/或周围神经系统的不寻常缺陷应该考虑除外结节病。

   7.肾脏

   结节病的肾小球、肾小管或动脉受累罕见，肾脏结节病的发生率约为7%-20%，男性稍多见。但1,25一双经维生素D的过度产生很常见，可导致肠道钙吸收增加，骨吸收增加，尿钙增加，伴或不伴高血钙症。这个过程会最终导致肾钙化和肾功能衰竭。即使结节病患者血钙浓度正常，1,25一双经维生素D调节异常也可能导致肾结石和肾功能不全。个别结节病患者则以肾功能不全起病，此时临床上很难考虑到结节病。故肾脏结节病的诊断关键是对结节病的高度警惕性和正确检查。肾脏疾病合并其他器官病变时，如此时有结节病其他证据，肾脏病变应想到结节病所致的可能性，确诊需靠肾组织活检。

   8.肝脏和脾脏

   消化系统结节病主要见于肝脏、脾脏、胰腺和胃肠道。肝脏结节病常表现为原因不明的发热。少数病例可有血清转氨酶、碱性磷酸酶或胆红素升高，极少数患者因肝内胆管肉芽肿形成，而产生慢性的胆汁淤积。肝脏结节病超声检查时可发现肝内回声不均、肝内肿块、弥漫性病变和肝脏肿大，还可出现急性肝炎的表现。易误诊为肝癌、肝囊肿或肝炎等。肝活检提示0%-70%的结节病有肉芽肿受累。结节病脾脏肿大者并不少见，但多无症状，脾功能亢进者少见。巨脾的并发症有脾破裂、门脉高压和严重的全血细胞减少。

   9.腮腺

   结节病可累及腮腺、泪腺、领下腺。腮腺结节病发病隐匿，大多数患者无明显的自觉症状。有时无意中会发现腮腺肿块，常在手术后病理检查确诊为结节病。结节病患者如出现单侧或双侧的腮腺肿大，伴发热、葡萄膜炎及神经麻痹则称为葡萄膜腮腺热，或Heerfordt综合征。腮腺结节病通常不需要手术切除治疗，糖皮质激素治疗即可。

   10.骨骼、关节

   结节病可累及骨、关节、骨骼肌腔和键鞘等，发生率约为 2.2%一25.7%。结节病性关节炎以侵犯大关节为主，表现为单发性或多发性关节炎。症状与类风湿关节炎极类似。结节病最常见的骨关节炎表现为急性多关节炎，可发生于结节病早期，表现为关节的红肿，疼痛。膝关节和躁关节最常受累，其次为肘、腕、肩关节。手或足部末端指关节也可受，严重病例偶可侵犯近端肢体骨骼。临床上将急性结节病关节炎、结节红斑与双肺门淋巴结肿大称为L6fgren综合征。骨骼和关节结节病的早期，如行X线检查，一般无明显改变。晚期可表现为慢性骨关节病或关节畸形。如果行关节滑膜组织学检查，有时可发现结节病肉芽肿。关节疼痛不经治疗有时也可随体温下降而自动缓解，皮质激素治疗能缓解症状。

   11.内分泌系统

   2%一10%的结节病患者可发生高血钙症，高尿钙症也常见。其发生机制如前所述。长时间的高血钙症和高尿钙症可能导致肾钙沉着症、肾结石和肾功能衰竭。如果结节病累及垂体和下丘脑，则会发生隐匿性糖尿病。

   12.生殖系统

   女性生殖器官和乳房内可发生无症状的肉芽肿，子宫最易受累的器官。但男性的生殖系统很少受影响。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:10:59

结节病的最基本检查见表103一2，对所有患者都要尽量获取病理诊断，并选择创伤最小的检查。对所有已知能引起肉芽肿病变的原因都要仔细除外。有时被临床和病理确诊的结节病，而后来却被证明为其他疾病。故即使结节病的诊断成立，以后还需要定期随访。

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一、常规实验室检查

   结节病的血常规检查多无异常。活动期结节病最常见的变化是周围血液内淋巴细胞计数呈中度减少，嗜酸性粒细胞可暂时增高，偶见血小板减少及紫瘫，但与脾肿大多无直接关系。糖皮质激素可使血小板计数增加，某些病例需要做脾切除术。结节病患者可出现溶血性贫血及全血细胞减少，但十分罕见。血沉多加快，其原因可能与血清球蛋白含量有关。C一反应蛋白在少数病例可增高。活动期患者约有2%一10%合并高血钙症及高尿钙症，结节病对维生素D极为敏感，紫外线照射皮肤后易导致高血钙症和高尿钙症急性发作，临床多无症状，也可以有食欲不振、恶心、呕吐、多饮、多尿及体重减轻等症状。持续高尿钙可以导致肾结石、肾功能不全。用糖皮质激素治疗的反应较好。总血清球蛋白和特异性免疫球蛋白浓度一般高于正常，一般多见于结节病早期的急性阶段，尤其多见于伴有结节性红斑和双侧肺门淋巴结肿大的患者。当病变侵及骨骼和肝脏时碱性磷酸酶可能升高。

二、影像学检查

   胸部影像学检查十分重要。胸部淋巴结肿大在结节病患者占75%-90%, 1期和II期的比例相当。胸部 X线片的典型表现为双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，可伴有肺内网状，结节状或片状阴影。根据胸部 X线片的表现对胸内结节病进行分期(表103一3). 1期结节病肺野清晰，不代表肺内一定无病变，工期结节病经支气管镜肺活检约有50%-60%会有阳,t结果。结节病分期在判定时可结合胸部CT。胸部CT可更清楚地显示肺门和纵隔的淋巴结肿大以及肺的受累情况。特别是胸部高分辨CT(HRCT)可清晰显示肺内结节，炎症和纤维化情况。

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   1.典型胸内结节病的X线表现

   胸部影像学检查是发现结节病的主要途径，胸内结节病的胸部X线变化主要表现在以下几个方面:

   (1)胸内淋巴结肿大:①肺门淋巴结肿大:本病最常侵及双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。双侧对称性肺门淋巴结显著肿大，呈土豆状，边界清楚，密度均匀，是肺内结节病的典型表现。由于右肺门淋巴结较多，因此，右侧肺门肿大一般较左侧明显。单侧肺门淋巴结肿大较少见。反复发作后，淋巴结虽已缩小，但常遗留肺门模糊，此征象对晚期胸内结节病的诊断有一定参考价值。②纵隔淋巴结肿大:在前后位片上，为一侧或双侧纵隔阴影增大(约有半数病例伴有右上支气管旁淋巴结肿大)，侧位片及断层片除常见的上气管旁淋巴结肿大外，奇静脉组、隆突下及主、肺动脉窗淋巴结均可受累。但前纵隔淋巴结肿大较为少见。结节病最常侵犯的胸内淋巴结为双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。据报道其受累频率为:肺门淋巴结97%，主动脉窗淋巴结76%，右气管旁淋巴结71%，前纵隔淋巴结 16%，隆突下淋巴结21%，后纵隔淋巴结为21%.

   (2)肺实质改变:肺实质改变在结节病患者极为常见，即使在X线胸汤片表现为双侧肺门淋巴结肿大、而无肺内病变的I期肺内结节病患者，通过支气管镜粘膜活检或肺活检常可得到结节病性肉芽肿标本。①间质性改变:最为常见，病变轻微时表现为肺纹理增粗，有时出现粗乱的索条影，有时交织成网，也可表现为由肺门向外引伸的串珠样索条状阴影或小片状浸润影，类似广泛的小叶性肺炎。②肺泡型改变:表现为片絮状阴影，呈节段分布，以叶间裂为界，似节段性肺炎。或以肺门区为中心，向外周发展，呈典型的蝶形分布。或表现为直径ltcm--1. 5um之圆形阴影，多发多于单发，病变中央密度稍高，边缘浅淡或毛糙不均，类似转移癌、外周性肺癌或结核病。③粟粒样改变:呈双肺散在粟粒状点影，边界清楚，直径为lmmo④肺内肉芽肿性病变:表现为肺内多发性大结节，这些结节的特点是不超过叶间裂。此种病变极为少见。⑤纤维疤痕性病变:双肺磨玻璃状阴影、网状阴影、结节状影，并可夹杂境界不清的侵润性阴影，是结节病的晚期表现。可并发肺大泡、囊状支气管扩张、气胸、肺不张，最后发展成肺动脉高压、肺心病。

   常规胸部X线检查对结节病的发现起重要作用，但其敏感性较低，诊断的正确率只有50 。近年来，胸部CT及HRCT应用于临床，其中胸部常规CT显示小结节样病变及气管周围或血管周围间质性侵润的发现较好，而HRCT对细支气管和间质纤维化的诊断率较高，因此，胸部 X线检查、常规 CT扫描及HRCT的联合应用，对进一步提高肺内结节病诊断的正确率有一定的价值。

   但结节病 HRCT表现差异较大且常不典型，可表现为广泛分布的边缘不整的小结节影，沿支气管血管束分布，支气管壁增厚，形成特征性的“串珠样”改变;小结节影也可聚集在小叶间隔，在肺周边和叶间裂附近胸膜下分布(图103一7)。另外可见规则或不规则线状影，肺容积减少。晚期严重肺纤维化时，则表现为肺门周围分布的致密阴影，结构扭曲，常出现收缩性囊状支气管扩张(图103一8)。结节病HRCT也常见纵隔淋巴结肿大，伴局灶性钙化。

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   2.不典型结节病的影像学表现

   以上为典型的胸内结节病的影像学表现。但是，如上所述，不典型结节病的临床诊断较为困难，易漏诊或误诊，应引起重视。不典型结节病影像学检查主要有以下表现:

   (1)肺内病变:以肺内病变多样，X线征象可归结为:①孤立结节影:与原发性支气管肺癌难以鉴别，极易误诊。②肺不张:结节病引起的肺不张比较少见，原因尚不明确，推测与局部淋巴组织增生压迫支气管所致。由于右肺中叶口径小与支气管呈锐角及丰富肺门淋巴结，故右肺中叶最易受影响。气管镜检查显示 2%一26%结节病有支气管病变。③单侧肺实变，双侧肺实变。结节病以单侧肺实变表现较少见，单侧肺实变如同典型的肺实质结节病一样，亦可自发消退，有些可保持不变或发展为双侧弥漫性实质病变。④双肺粟粒样结节:表现为较为均匀的结节影，其大小不等，从2mm - 5mm以上者同时存在，伴有细网格影，可能为肺纤维化的前期表现。

   (2)单纯纵隔淋巴结病变:X线表现为:①纵隔肿物，多发生于右上纵隔，为融合的肿大淋巴结。②纵隔淋巴结肿大:结节病一般累及多组淋巴结，但肿大的淋巴结质地均匀，无明显坏死征象，是与淋巴瘤或肿瘤转移所致的淋巴结不同。累及后纵隔淋巴结病例亦很少报道，胸内结节病很少发现淋巴结钙化。

   (3)胸膜病变:结节病的胸膜病变(如气胸、乳糜胸、胸腔积液)发生率为2%一4%。结节病引起胸腔积液多为单侧，右侧多于左侧，双侧少见。少量多见，大量胸腔积液很少见。胸膜增厚多发于胸腔积液之后，累及下部胸膜，常伴有广泛的肺内病变(肺间质纤维化)。结节病极少引起气胸，国内外仅见2例报道，造成气胸的原因不明，可能是胸膜下肉芽肿坏死或肺大泡破裂所致。结节病并发乳糜胸国内未见报道，国外报道了5例结节病并发乳糜胸，值得临床注意。

   (4)肺门病变:结节病肺门淋巴结肿大多为双侧对称性、单侧或不对称性少见，故文献将其列为结节病的非典型表现。这一表现型的发生率1%--3%，也有报道达7%。目前认为是结节病的初期表现，数月至1年后终将发展成双侧对称性淋巴结肿大。

三、支气管镜检查

   支气管镜检查在结节病的诊断中经常使用，可以检查有无气道内结节，作支气管肺泡灌洗液(BALF )细胞学检查以及行经支气管镜肺活检。结节病BALF的细胞学特征以CD4 + T淋巴细胞增高为主。此外，经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗液检查可对BALF作细胞成分和T淋巴细胞亚群的分析，对进一步了解结节病局部的免疫过程和制定结节病病变的活动性有重要意义，对评价治疗效果也有一定参考价值。活动期结节病患者的BALF中分离出炎性和免疫细胞发现肺部局部灌洗液内淋巴细胞数明显增加。

   (1)正常BALF中肺泡巨噬细胞占93士3%,淋巴细胞 7士3%，中性粒细胞<1%。故正常人BALF中淋巴细胞数不应超过 10%，但结节病时可增至33 ，甚至高达60%. Keogh等根据BALF中淋巴细胞计数，将结节病分为低度活动和高度活动肺泡炎。低度活动者BALF内淋巴细胞计数占总数比例<28%，和(或)67 Ga (稼)同位素扫描呈阴性;高度活动者BALF内淋巴细胞计数占总数比例>28%,67 Ga同位素扫描呈阳性反应。一般认为，BALF中淋巴细胞数增多大于20.5%，对活动期结节病的诊断有一定意义，其敏感度为69.1%，但特异性较差，为56.3%。

   据朱元压等报道，结节病患者BALF中淋巴细胞40.1士12.1%，高于结核病和特发性肺纤维化患者BALF中淋巴细胞构成比(分别为22.81 10%和 7.8 1 4.1%)。CD4 + /CD8+在BALF和外周血的比值分别为 4.22士3.0和1.3810.38。说明淋巴细胞聚集于炎症反应部位。T淋巴细胞计数超过28%称为高度活动肺泡炎，低于28%称为低度活动肺泡炎。有3.8%的结节病表现为CD8+为主的炎症反应。

   (2)结节病患者BALF中的淋巴细胞主要为T淋巴细胞，其亚群测定，未经治疗的以T辅助淋巴细胞(CD4)的百分率明显升高，而 T抑制淋巴细胞(CD8 )的百分率下降或无明显变化，导致CD4 /CD8比值增高，CD4/CD8比值增高是结节病的特征性表现。而特发性肺间质纤维化和恶性肿瘤 CD4减少，CD8细胞增高，CD4/CD8比值明显降低。肺外结节病的患者血浆中CD3细胞明显高于正常，甚至可以高于15%，但又显著低于肺部X线显著异常的结节病患者。说明肺外结节病患者可发生渐进性的T细胞性肺泡炎和肉芽肿，所以对肺部 X线正常的肺外结节病患者也需要长期随访，直至疾病稳定为止。

   (3)结节病患者BALF中纤维结合蛋白(FN)值明显高于对照组，BALF中的sACE活性、蛋白质浓度、T细胞百分数和CD4/CD8比值呈正相关，但与肺间质病变引起的肺功能改变或胸部X线的变化无关，认为BALF中FN的增高与结节病的活动性有关，但不能确定患者今后所需的治疗，也无证据表明与纤维化有关。

   (4)肥大细胞增多者病情更易恶化，认为系列灌洗标本中肥大细胞持续增多是结节病预后不良的标志。

   总之，BALF中的淋巴细胞及中性粒细胞计数对判断永久性肺部病变的预后意义不大，确诊的结节病患者BALF中的淋巴细胞计数增加是病变有无活动的标记，也是是否应用糖皮质激素的依据之一，因此，BALF检查在结节病的临床诊治中对判断活动性和指导治疗上均起较为重要的作用。

四、肺功能检查

   肺功能检查可了解肺受损的程度，但与临床和胸片改变的相关性差。早期肺功能异常通常为肺容量减少(限制性肺疾病)和弥散受损。呼气流速可以下降，提示气道阻塞。进一步检查可发现肺顺应性下降和气道阻力增加。在疾病晚期，动脉血气分析会有异常改变，如低氧血症/或和高二氧化碳血症。通常情况下，血气正常，在运动后血氧会下降，反映弥散功能障碍，在高通气的情况下，血二氧化碳也会减低。系列肺功能检查对了解病情进展和缓解非常有帮助。

五、Kveim-Siltzbach皮肤试验

   K-S皮肤试验曾经用于结节病的诊断，需要4-6周的时间，结果和结果的判断缺乏标准化，这项检查已经很少使用。K-S抗原系从确诊的结节病患者取脾或淋巴结的结节病组织制成1:10生理盐水混悬液。在受试者前臂皮内注射0.1-0.2ml，注射一周后即可出现反应，4-6周达到高峰，局部呈红色丘疹，逐渐长大到3-8mm，此时切除皮肤上的丘疹行活检，可见典型结节病的肉芽肿性病变。但因临床不易得到满意的制作抗原的标本，判断解释也有个体差异，近年来一般很少采用。

六、结核菌素试验

   结节病的结核菌素试验通常为阴性或弱阳性，反映出结节病患者皮肤无反应性的特征。结核菌素试验在西方国家被用以鉴别结节病和结核。在我国，结核病为常见病，将此项结果用于结节病诊断时需要慎重。国内文献结节病结核菌素试验的阳性率为12%-28%。最近，李树花和刘昌起报道 35例胸内结节病结核菌素试验结果，17例阳性，4例强阳性，两者占60%，但仍然低于正常对照组(84 )和胸内结核组(95%)，随访的32例中未发生结核，但作者未提及是否在治疗中加用了抗结核药物。

七、67 Ga (嫁)扫描

   67 Ga扫描也用于结节病的诊断，67 Ga能被活化的巨噬细胞和淋巴细胞摄取，可了解结节病病变的活动性和受累程度，并为活检部位提供依据。但同样缺乏特异性，阳性结果可见于许多其他疾病。

八、血清学检查

   1.血清血管紧张素I转化酶(sACE )

   结节病的血清学标记已被广泛研究，临床最常用的是 sACE a sACE是由上皮样肉芽肿分泌，反应了体内总的“肉芽肿负荷”。由于ACE基因多态性影响sACE水平，基因型校正的sACE正常值标准可能会增加诊断的敏感性因而更具价值。理论上认为，活动期结节病sACE活性增高，与结节病的肉芽肿性病变有关，为“肉芽肿负荷”的标记物。根据我国对875例结节病患者的测定结果，sACE的平均值为37.517.6U/m1,X12S为异常值。最初报道，sACE可用于诊断结节病和判断结节病的活动性。sACE活性随病情的变化而改变，病情缓解时，sACE活性逐渐下降至恢复正常，并随病情波动。但是，目前临床研究表明，活动期结节病sACE升高的阳性率只有50%-75%0皮质激素治疗可以降低sACE水平，但与疾病的活动性无关，故 sACE用于结节病的活动程度的价值仍有待于研究。

   此外，值得注意的是，sACE活性增高可发生在其他种类的肉芽肿性疾病，如铁肺、矽肺、石棉肺、细胞内分枝杆菌病等肺疾病，以及甲状腺功能亢进、糖尿病性微血管病、麻风、淋巴瘤、高雪病等肺外疾病;还有粟粒性肺结核、过敏性肺炎、组织胞浆菌病、组织细胞增生X、人类免疫缺陷病毒感染和肝炎等。SACE活性值降低的疾病有慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、肺癌、肺结核、肺栓塞以及自发性气胸等。此外，琉甲丙脯酸、蛇毒或EDTA也可使sACE活性降了队 sACE和溶菌酶与治疗反应和预后无相关性。由于ACE基因多态性影响sACE水平，基因型校正的sACE正常值标准可能会增加诊断的敏感性因而更具价值。

   2.血清金属内肤酶活性测定

   血清金属内肤酶(STNS)是一种膜结合的金属肤酶，结节病组的活性高于健康组，STNE对活动期结节病的诊断的敏感性为43%，低于SACE，但期特异性较高，为83%。同时测定STNE和sACE可提高活动期结节病诊断的敏感性和特异性。

   3.胶原酶活性

   与结节病的X线分期有关，胶原酶阳性的患者中，63%属于tu期或N期的病例，且病程均在两年以上，胶原酶对肺间质纤维化起一定作用。

   4.血清铜、锌及铜/锌比值测定

   据国内文献报道，结节病患者的血清铜多< 1. 2ppm，血清锌多>0. 88ppm，铜/锌比值多<1.5，而肺癌和肺结核患者都表现为血清铜/锌比值升高。因此，血清铜、锌及铜/锌比值测定值对于一定的结节病与结核病的和肺癌的鉴别诊断，具有一定的参考价值。

   5.其他

   有许多反映巨噬细胞，T淋巴细胞和上皮细胞活化的血清标记物被研究。新蝶吟(neopterin)，一种活化的巨噬细胞一单核细胞释放的小分子代谢产物，可用来监测巨噬细胞/单核细胞活性。表达IL-2R, 55kD/75kD杂合双体的T细胞释放一种可溶性的55kD链(可溶性白介素2受体，sIL-2R)可作为T淋巴细胞活化标记。另一个T细胞活化标记为sCD27 0腺昔脱氨酶(ADA)为漂吟降解过程中产生的一种酶，反应淋巴细胞的分化和增生，在细胞免疫反应中显著增高。ADA显示上皮肉芽肿具有很高的活性。在结节病，血清 ADA增高，而且敏感性超过 sIL-2R, sACE和新蝶吟。上皮细胞表达许多粘附分子，如CD54(ICAM-1 ),CD51和CD49do ICAM-1从细胞表面脱落使其在体液中浓度增高。肺泡II型上皮细胞来源的标记也有增高，如KL-6，一种粘蛋白的高分子糖蛋白，在结节病患者有所增高。

九、病理学诊断方法

   取得病理学证据很重要。首先寻找皮肤结节和浅表淋巴结进行活检。前斜角肌脂肪垫淋巴结活检也是一个常见部位。支气管内膜结节和肺活检可通过支气管镜检查进行。有创的检查包括纵隔镜和胸腔镜，以及开胸肺活检。肝脏也是一个可考虑作活检的部位。其他可供活组织检查的组织还有肿大腮腺、鼻粘膜病变、皮下结节、眼结合膜和肝组织等。临床上常用活检方式有以下几种:

   1.浅表淋巴结活检

   浅表淋巴结肿大的部位有颈前斜角肌、腋下、鼠蹊和滑车部。以上部位淋巴结活检的阳性率约为65%~81%，无以上部位淋巴结肿大时，可做前斜角肌脂肪垫活检，但阳性率较低，约为40%一70%.

   2.支气管镜粘膜活检

   肺结节病并支气管病变者较多见，支气管镜下可见支气管粘膜水肿或网状血管增生，粘膜下可见小结节、白色、黄色斑，粘膜活检可见非干酪性上皮样细胞肉芽肿，可作为诊断胸内结节病的依据。支气管局部粘膜活检的阳性率约为19% -69%，其中工期患者阳性率较低，II、班期患者阳性率明显提高。

   3.经支气管镜肺活检(TBLB)

   这是目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。文献报告TBLB不仅对II期及fli期患者有效，即使对X线胸片阴性而仅有肺门淋巴结病变的I期患者也能获阳性结果。X线胸片有斑点状结节影的病例，其阳性率为80%一90 。胸片肺部无异常的病例，阳性率有时也可达50%一60%.

   4.经皮肺穿刺活检

   易引起气胸和咯血，目前被支气管镜粘膜活检、经支气管镜肺活检(TBI,B)所代替。

   5.开胸肺活检、经胸腔镜活检及纵隔淋巴结活检

   阳性率可达 100 ，但前者创伤性较大，后者技术要求高，并有一定并发症。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:12:40

结节病的诊断过程中应该考虑四个方面的问题:①提供组织学证据以明确诊断;②确定累及器官的范围和严重程度;③评估结节病的活动性，是稳定期或进展期;④决定治疗对患者是否有益。

   由于结节病的病因不明，结节病的发现和拟诊首先依靠临床表现和放射学的表现，其他如结核菌素试验无反应性、K-S试验、BALF淋巴细胞、sACE增高、同位素扫描等，可以辅助结节病的诊断，但其本身不能作为确诊的依据。BALF的淋巴细胞比例、67 Ga扫描和sACE水平可反映结节病活动性，但却不能作为判断治疗反应和预后的依据。

   结节病的诊断目前主要依赖病理。故诊断时需要有组织学上有肉芽肿病变的依据。临床上需要鉴别的主要疾病为感染性疾病，所以在诊断时应该进行微生物学检查，尤其当患者合并发热或者病理检查发现有坏死性损伤时。如果发现有结节病的非特异性的特征，例如坏死和肉芽肿内存在空腔，这在鉴别诊断时作特异的染色找抗酸杆菌和真菌是必要的。

   肺结节病的诊断:淋巴结(尤其是胸内淋巴结)、肺、肝、脾和皮肤为结节样肉芽肿常表现的部位，无论发生在那一个器官，结节样肉芽肿的性质相似。在肺部，约75%的肉芽肿位于或邻近细支气管的结缔组织鞘内及胸膜下或周围小叶间(淋巴管分布区)。肺活检及尸检表明半数以上的结节病患者累及血管。结节病肉芽肿可自行消失或发展为纤维样改变。晚期结节病常伴发肺实质纤维化和蜂窝肺，目前对结节病发生纤维化的机制尚不明确。

   肺结节病的形态学诊断主要依据三个方面:存在紧密包绕、形成良好的肉芽肿;肉芽肿外围边缘有一层淋巴细胞和纤维母细胞;肉芽肿在淋巴间质周围分布;并除外其他病因。

   肺外结节病的诊断:根据活检部位(如淋巴结、皮肤、肝脏、骨髓和脾脏)，对结节样肉芽肿病变进行鉴别诊断。

   一、结节病的诊断标准

   我国于1989年对结节病的临床诊断作出了以下规定:

   (1)由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同。在我国从临床角度来看，诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。

   (2)胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、片状阴影。

   (3)组织活检证实或符合结节病。取材部位可以为浅表肿大淋巴结、纵隔肿大淋巴结、支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检，肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等。

   (4) Kveim试验阳性反应。

   (5) sACE活性升高。

   (6) 5U旧结核菌素皮肤试验为阴性或弱阳性反应。

   (7)高血钙、尿钙症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可作67 Ga同位素注射后y照相，以了解病变侵犯的程度和范围。

   第2,3,4条为主要依据。第1,5,6条为重要的参考指标，注意综合诊断，动态观察。

   二、结节病的鉴别诊断

   1.肺癌

   尤其是中心型肺癌，常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大。X线胸片表现出单侧肺门影增大，呈肿块影，有时在同侧肺野可发现肺癌原发病灶。体层摄影、气管分叉体层摄影、选择性支气管造影、支气管镜检查、刷片和活检、痰细胞学检查等均有助于诊断。

   2.肺门淋巴结结核

   常发生于青少年，临床上有发热、盗汗、消瘦、疲乏无力等结核中毒症状。胸部X表现为单侧性或双侧性不对称肺门淋巴结肿大、由肺门向外扩展的密度增高影，呈圆形或卵圆形，向肺野内突出，其边缘模糊，以右侧肺门为多见，常可见钙化灶，结核菌素反应阳性率高。

   3.淋巴瘤

   如淋巴肉瘤和霍奇金病等。淋巴瘤患者常有全身乏力、消瘦、发热和痰痒等表现，可有咳嗽、胸痛、上腔静脉阻塞的症状，有些患者可并发白血病，约30%的患者有中枢神经系统的侵犯。淋巴瘤约占纵隔肿瘤的10%-20%，常发生在前、中纵隔，胸骨后淋巴结常被累及。X线检查显示以气管旁淋巴结肿大为主，当淋巴结融合时上纵隔向双侧显著增宽，肺门肿块轮廓清楚呈波浪状，密度均匀，常不对称，并常伴有纵隔阴影增重，肺实质偶有病变，常侵犯胸膜，可发生胸腔积液。

   4.转移性肿瘤

   由其他原发部位的原发肿瘤或肺内肿瘤经淋巴道转移所致，肺门和纵隔淋巴结同时受侵及。原发肿瘤以胃、乳腺和肺为常见。有时肺内的未分化小细胞癌，原发灶很小而肺门淋巴结肿大明显，但多为单侧性，而且病变发展快，患者全身情况差。

   5.肺霉菌病

   以组织胞浆菌病较为常见，其胸片所见和肺结节病极为相似，痰找霉菌及培养有助于诊断。

   6.心脏疾病

   例如右向左分流的先天性心脏病、房间幅缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。X线胸片表现为双侧肺门对称性增大，边缘清楚、密度均匀、透视下心脏搏动明显，心力衰竭时，增大的肺门影边缘模糊，搏动微弱。

   7.组织细胞增生症X

   CT示多发囊腔，壁较厚，边缘锐利，有些形状奇异，虽然病变广泛，但未见网状结构和纤维化。

   8.韦格纳肉芽肿

   两者均为肉芽肿性疾病，均为系统性疾病。但两者的临床经过和病理有着明显的不同，结节病起病温和，并且发展缓慢死亡率低;相反，韦格纳肉芽肿死亡率很高，病程中可以有戏剧性变化。两者糖皮质激素治疗都有反应，韦格纳肉芽肿经常需要加用细胞毒药物。韦格纳肉芽肿的发病机制为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的产生，而结节病主要是 T淋巴细胞介导免疫异常所致。

   9.间质性肺疾病

   结节病需与结缔组织疾病所致的肺部损害相鉴别，还应和肺间质纤维化、嗜酸性粒细胞增多症和过敏性肺泡炎等鉴别。

三、活动性评估

   结节病活动性评估确实关系到结节病的治疗和预后，但实际上评估结节病的活动性是相当困难的。“结节病活动”意味着潜在的器官功能恶化，也就是结节病的肉芽肿过程仍存在。“结节病不活动”表明肉芽肿过程已停止或已不再会进展到纤维化和透明样变化阶段，也就是不会引起进一步的损伤。“结节病活动”或“结节病不活动”临床上很难进行明确定义。“结节病活动”则提示临床上患者的病情发生变化，也意味着临床上症状明显增加，放射学检查表现为病情进展或肺功能恶化，以及出现其他器官功能的变化。由此可见，如果临床表现和实验室检查发现是判断结节病活动的“金标准”，那么实际上这些标准是相当模糊不清的。因为，某些标准可用于判断一个器官的病情变化，但是则难以评估其他器官的病情改变。现将临床上常用的指标列于表103一4。

103-4A.jpg

   现在基本上有三项实验室测定可用于评估结节病的活动性:①测定支气管肺泡灌洗液(BALF)中的淋巴细胞百分比;067 Ga显像;③测定sACE浓度。另一项检查，肺99-Tc-DTPA的清除率，在评估结节病活动性方面与,,ACE一样，优于支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞百分比。

   正常情况下，BALF中大部分为肺泡巨噬细胞，大约占全部细胞的90%,淋巴细胞则相当少(仅占10%)和少量的中性粒细胞(1%一2%)。结节病患者」BALF内的淋巴细胞比例增加，而且 T淋巴细胞也明显增加。应用表面标记物，可发现有CD4十淋巴细胞(辅助)的增加。所以，现已认识到结节病的特征是淋巴细胞性肺泡炎，淋巴细胞分类大于28%为“高度活动度”肺泡炎，小于28%则为“低度活动度”肺泡炎。根据肺泡炎的“活动度”可以评估结节病的活动性。CD4/CD8的比例>3.5，则表明有“高度活动度”的肺泡炎存在。此外，BALF中淋巴细胞的分类可帮助诊断结节病。CD4 /CD8的比例>3.5时，诊断结节病的特异性为94%。

   67Ga显像能反应BALF中淋巴细胞分类数量，也可作为衡量结节病活动性的客观指标。67Ga显像阴性则提示疾病无活动性。但是，这项检查的实际价值并不确定，这与现有的资料自相矛盾有关。

   理论上结节病患者体内肉芽肿组织所产生的sACE水平，反应了体内肉芽肿的“负荷”。结节病患者经皮质激素治疗后病情好转，血清-,ACE水平也有显著下降，反应出结节病活动性的降低。sACE水平再次升高则表明病情反复。但是，某些情况下尽管ACE的合成速率和释出已有明显增加，然而 ACE的血清学水平仍然无显著的改变。故系列测定sACE作为结节病活动性的指标，其价值也不十分明确。

   肺"-Tc-DTPA的清除率是监测肺结节病活动性的潜在有用指标。非吸烟的结节病患者中，其清除率是增加的，其意义与ACE水平相似。通过对37例结节病患者的系列观察，证明当”9-Tc-DTPA的清除率加速时，预测结节病患者的肺功能在未来可出现恶化;而在皮质激素治疗后，99-Tc-DTPA的清除率则下降。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:15:41

结节病在开始治疗前首先要考虑能否先观察而不予治疗，有不少结节病患者不经治疗可获自行缓解，而且治疗本身也会带来许多副作用。一般认为，在出现以下情况时可考虑给予治疗，并首选口服肾上腺皮质激素。包括严重的眼、神经或心脏结节病、恶性高血钙症、有症状的II期结节病、进展的II期结节病(表现为进行性肺功能下降)以及皿期结节病。目的在于控制结节病活动，保护重要脏器功能。

一、糖皮质激素治疗

   糖皮质激素仍然是结节病的一个主要的治疗药物，正如前面提到的，如果没有立即治疗的指征，可观察一段时间，但观察时间应多长，却没有一致的意见，有计划的系列随访可提供恰当的干预时机。英国胸科协会对149例结节病进行研究。33例(22.1%)在 6个月的观察期内需要皮质激素治疗，58例(38.9%)在观察6个月时自行缓解，继续随访只有1例需要皮质激素治疗。对剩下的58例分为长程治疗组和选择治疗组，这些患者继续观察会有更多的获得自行缓解。如在选择治疗组，31例中有25例不需要激素治疗。长程治疗组的治疗方案为:泼尼松30mg/d, 1个月，然后20mg/d和15mg/d各1个月，10mg/d维持9个月后在6个月内逐渐撤药，总疗程18个月。根据病情变化，剂量有所调整。进人选择治疗组的病例在症状和肺功能恶化后开始治疗，治疗目的为改善症状和肺功能，而不是胸部 X线片的改善。皮质激素的方法为起始剂量泼尼松30mg/d,1个月后逐渐减量，疗程 6-9个月。结果显示，长程治疗组在症状，肺功能和胸部X线片的改善方面均优于选择治疗组。这项研究提示，有一半以上的结节病患者可获自行缓解，自行缓解的预后良好，复发率很低。在症状、肺功能或胸部X线片进展而需要治疗时，长程治疗可能会带来更好的预后。

   1.糖皮质激素的应用指征

   绝对应用指征:①眼结节病;②肺部弥漫性结节病;③中枢神经系统结节病;④心肌结节病;⑤结节病合并脾功能亢进症;⑥顽固性高血钙症。

   相对适应证:①进行性或有症状的肺门结节病，特别是6个月内未自动缓解者;②破溃的皮肤和淋巴结病变;③有自觉明显的全身症状;④关节、鼻、咽和支气管粘膜病变;⑤持久面神经麻痹。

   2.口服糖皮质激素治疗的具体应用方案

   糖皮质激素(泼尼松)的初始剂量为30 -v40mg/d，很少需要更大的剂量，在最初的3个月内，宜使用15mg/d以上的剂量，3个月后以10mg/d的剂量维持9个月，然后在6个月内逐渐把泼尼松撤完，总疗程 1.5年。对糖皮质激素有反应者通常在2-4周即可观察到病情有改善，如果4一6周后临床和胸部 X线片无进步，主要的病理基础可能为纤维化，应考虑是否停用糖皮质激素。使用糖皮质激素需要注意预防和观察治疗的不良发应。

   糖皮质激素治疗的过程中，当糖皮质激素剂量(泼尼松)< 15mg/d时，结节病可能会复发，此时重新加用原先剂量(20一30mg/d )，仍可能达到治疗效果。糖皮质激素的大致应用时间为:工期结节病患者约9---12个月;II期12一18个月;m期19一24个月。停用糖皮质激素治疗后1-2个月内应密切观察病情变化，防止结节病复发。

   3.吸入糖皮质激素

   为减少长期全身应用糖皮质激素的副作用，近年来国内外推出应用低剂量口服糖皮质激素加吸人糖皮质激素的治疗方案。研究发现吸人糖皮质激素可以获得较高的肺组织局部浓度而减少全身给药的副作用。临床试验证明对In期结节病患者，应用布地奈德(budesonide)1600tg/d，经储雾器吸人，有10%的药物沉积到肺泡区域。所有 10例患者均获症状改善而无副作用，其中3例胸片有显著改善，肺功能无改善。16周后BALF的淋巴细胞记数显著下降。肺泡巨噬细胞的表型和功能特征也有改变，巨噬细胞成为自体周围血单核细胞更好的刺激剂。这些观察说明吸人糖皮质激素可调节结节病的免疫反应，缓解症状，并减少糖皮质激素的副作用。临床研究显示，布地奈德1200一1600t.g/d吸人在8一10周后胸片和肺功能改善不显著，在另一项治疗6个月的观察中，症状和肺功能有显著改善。说明吸人糖皮质激素的起效时间较口服药慢。与口服糖皮质激素相比，吸人糖皮质激素在维持治疗中可达到相同效果。

   口服糖皮质激素(泼尼松)加吸人糖皮质激素的具体应用方案:

   第1个月:泼尼松20.30mg/d，同时加用吸入必酮碟或必可酮600一800tig/d;

   第2个月:泼尼松15 --- 20mg/d，同时加用吸人必酮碟或必可酮400一600ttg/d;

   第3---6个月:泼尼松15mg/d，同时加用吸入必酮碟或必可酮400一600tLg/d;

   维持治疗1年以上:泼尼松5---10mg/d，同时加用吸人必酮碟或必可酮400-600ug/d。

二、非糖皮质激素药物治疗

   现已有不少其他药物也用于结节病的治疗，大部分为非对照研究和观察。只有个别前瞻性有对照的临床研究发表。由于结节病总体预后良好，在使用这些药物时，要考虑到这些药物潜在的副作用和可能带来的益处。在一些结节病的亚型，选择非糖皮质激素可能更为合适。如对结节红斑和关节痛，可给予非类固醇抗炎药如奈普生或消炎痛。皮肤和粘膜结节病可选用氯喳。结节病神经系统受累时，环磷酞胺和甲氨蝶吟的效果远比糖皮质激素好，在Lower等报道的一组71例的分析中，环磷酞胺、甲氨蝶吟和糖皮质激素的疗效分别为90%,61%和29%。

   在这些药物中，最有前景的是甲氨蝶吟，多用于难治性疾病和不能耐受皮质激素副作用的患者。甲氨蝶吟主要通过调节肺泡巨噬细胞功能发挥作用，能抑制结节病活化的巨噬细胞释放 TNF-+和氧自由基。甲氨蝶吟治疗后，BALF中的淋巴细胞总数，CD4 + /CD8+也减少，且不再自动释放 IL-2等细胞因子。这些药物常被用于其他炎症性疾病，如类风湿关节炎。这些非糖皮质激素药物在结节病治疗中的应用方法见表103一5。

   1.甲氮蝶吟(Methotrexate, MTX )

   MTX能直接抑制肺泡巨噬细胞、淋巴细胞的活性，减少肺泡巨噬细胞产生TNF等炎性介质，有利于控制结节病的活动，对肺泡炎和皮肤损害有效。MTX常用于结节病皮质激素治疗的替代药物。长期应用皮质激素治疗副作用较大，改用MTX或加用 MTX，则可停用或减少皮质激素的使用剂量。MTX目前都使用每周小剂量疗法，第一周起始剂量为5一7.5mg，第二周为7.5.10mg，维持剂量为每周10mg，连用6个月。随后再根据病情每 6一9周减量2.5-5mga MTX的主要不良反应为肝毒性。使用期间.，每6-8周应检查一次血常规和肝功能。

   2.硫哇嗦吟(Azathioprine )

   本药在消化道吸收良好，主要用于口服给药。一般口服后需经数周或数月后才出现疗效。硫4嚷吟主要抑制T淋巴细胞增生和活化，对慢性结节病的疗效与皮质激素相当，但副作用明显减少。硫哇嗦吟和糖皮质激素联合使用，可以减少各自的剂量，达到满意的疗效。一般剂量100mg/d，服药时间可达4一73个月。孕妇和哺乳期妇女禁用。

   3.环磷酞胺(Cyclophosphamide )

   可抑制细胞免疫和体液免疫，特别是对B细胞(体液免疫)作用明显。常用剂量:50一150mg/d，分两次口服，连用2.4周。静脉注射:500.2000mg , 2 -- 4周一次。用药过程中注意血常规的改变以及肝、肾功能的变化。孕妇和哺乳期妇女禁用。

   4.氮哇(Choroquine)和经氛哇(Hydroxy-chloroquine)

   这两种药物均为抗疟疾药，以后发现对皮肤和粘膜结节病也有较好的疗效，近来表明对肺结节病(特别是肺纤维化期)、神经系统结节病的治疗效果也满意。其机制可能与抑制巨噬细胞和淋巴细胞的抗原递呈以及TNF-+, IL-6的产生有关。常用剂量:氯哇首剂 500一750mg/d，连用2月;继而500mg/d，连用2月;再250mg/d，连用2月。

   5.己酮可可碱

   本药有很强的抗炎效应，对结节病的治疗作用与皮质激素相似，而且对严重的肺结节病和皮质激素耐受的结节病患者仍有良好的疗效，副作用较少。

   6.环抱素A

   一般作为治疗慢性或重症结节病的二线药物，可用于皮质激素的替代用药治疗。

   7.雷公藤多普(Tripterygium Glycosides)

   本药有类似糖皮质激素样的作用，兼有免疫抑制和抗炎双重作用。起效较慢但作用时间较长，有利于结节病的控制。常用剂量:每次20mg，每日3次。但疗效有待于进一步观察。

103-5.jpg

   此外，对大剂量糖皮质激素和免疫抑制无效的患者，可尝试联合治疗。Pia等报道对 11例难治性结节病给予环抱素A(初始剂量5mg/kg)，同时给予氟可龙(fluocortolone)和甲氨蝶吟。治疗后，这11例结节病患者的胸内和胸外表现完全消失。

   三、相关并发症的治疗

   结节病患者并发肺间质纤维化后，常合并支气管扩张，患者有时需要抗生素治疗。结节病患者发生支气管扩张后，一个特别的并发症是肺曲菌球(aspergilloma )，患者可发生致命的咯血。此时，需要进行抗真菌治疗，如应用伊曲康哇。个别病例需作外科手术或支气管动脉栓塞术。

   骨质疏松症是一个较为复杂的问题，实际上皮质激素治疗并不增加骨质疏松症的危险性。相反，在停用皮质激素治疗后骨质疏松症可能会逆转。地夫可特(Deflazacort )是泼尼松甲基恶哩琳的衍生物，该药对骨代谢影响很小，可显著地减少骨质疏松症的发生率。骨质疏松症的预防治疗有:补充维生素D和钙剂等。但对结节病患者而言，应用维生素D和钙剂等应该特别小心，因为结节病本身内源性维生素D增加，就可以导致高尿钙和高血钙症。当然，结节病治疗后能逆转高尿钙和高血钙症，但如果需补充钙剂仍然需要作进一步监测。降钙素和双麟酸醋治疗也可逆转皮质激素所致的骨质疏松症。

四、预后

   结节病的预后与发病时的临床表现和胸部X线片的分期有一定关系。工期结节病60%-80%可缓解，II期结节病 50%一60%可缓解，ul期结节病只有不到30%可缓解。有Lof-gren综合征的预后最佳，自愈率超过80%。尽管结节病的总体预后良好，大约50%的患者有至少是轻度的永久的器官功能损害。在进行性纤维囊性变的患者中常出现肺功能不全和肺心病，预后很差。提示预后不良的因素有:黑人、40岁以后发病、症状持续超过6个月、缺乏结节红斑、脾大、超过3个器官受累以及m期结节病。即使对皮质激素治疗有反应，也有不少在停止治疗后会复发，长期认真随访相当必要。在一组大系列的观察中，皮质激素治疗后缓解的患者有74%复发，50%发生在停止治疗后 2--6月内，而自行缓解的患者只有8%的复发率。

   结节病的死亡率约 1%一4%，肺、心脏和中枢神经系统受累是主要原因。在日本，77%的结节病患者死亡原因为心脏受累，在美国，13%--'50%是因为心脏受累，而大多数为进展性的肺功能不全。神经系统受累的预后较差，病死率约10%。林耀广等对国内一组28例结节病平均随访5.1年(10月一21年)，死亡2例，均死于肺心病合并肺部感染。

   有许多研究探讨哪些检查可以预测结节病病程和治疗反应。遗憾的是，大部分检查不能提供帮助。。基础sACE水平不能区分病情会好转或恶化。BALF的淋巴细胞计数和CD4十/CD8十能反映肺泡炎强度，但不能预测病程和治疗反应。sACE和“7Ga扫描均不能增加系列胸部X线片和肺功能改变的预测价值。胸部HRCT有助于指导治疗。磨玻璃样阴影，结节状和不规则线状阴影提示病变具有可逆性，而蜂窝样改变、囊状改变和肺结构破坏提示病变不可逆。运动能力和气体交换测定比肺功能和弥散功能测定更敏感，但其在随访病情进展和病情变化方面的价值有待进一步研究。

   目前，预测预后的最佳方法是系列的临床检查。只有通过系列随访才能了解患者是否有进展性肺纤维化和心脏受累，这两项是最常见的病死原因。临床上宜选用最敏感、创伤最小和化费最少的检查来作系列随访。例如，如患者有明显的限制性呼吸困难，用肺量仪测定测定肺功能就可了解病情进展和治疗反应。系列的裂隙灯检查有助于监测葡萄膜炎。生化检查可监测肝功能、钙浓度和内分泌的改变。

   我国是结节病的低发地区。结节病的发病原因还不清楚，环境因素可能是重要的，但未能发现结节病抗原。在病理上的主要特征为非干酪性肉芽肿。未知的结节病抗原经抗原递呈细胞处理和递呈，与T细胞结合，激活T淋巴细胞，通过淋巴细胞增生和释放细胞因子，使免疫反应放大。结节病为Thl细胞介导。对炎症细胞和细胞因子网络的调节的深人了解有助于寻找疾病免疫活动标志并探讨新的干预途径。结节病的临床表现多样，大多数有肺部受累，与治疗和预后相关的肺外受累主要包括心脏、眼和神经系统等。结节病的总体预后良好，糖皮质激素目前仍然是主要的治疗方法。
                                                                                                      （蔡柏蔷）
   参考文献：

   蔡柏蔷，高志，罗慰慈.以肺外表现为首发症状的结节病临床分析。中华内科杂志1998, 37: 745一748

   李树花，刘昌起胸内结节病患者的结核菌素试验。中华结核和呼吸杂志1998, 21: 94一97

   林耀广，朱元压，罗慰慈.胸内结节病的长期观察。中华结核和呼吸系疾病杂志1986, 9 : 24一27

   徐凯峰.结节病免疫学和临床研究进展，见:蔡柏蔷主编.21世纪医师丛书呼吸内科分册.北京中国协和医科大学出版社2000. 287一304

   徐作军，罗慰慈，邱长春等.结节病患者血管紧张素转换酶基因多态性初探。中华结核和呼吸杂志1997, 12: 376 -377

   徐作军，朱席琳，赵岩等.人类白细胞抗原与结节病易感性及其不同临床表现的关系。中华内科杂志1996, 35 : 730一733

   朱元fE，赵文理，姜秀芳等.T淋巴细胞亚群在四种肺部疾病中的表现。中华结核和呼吸杂志 1991, 14: 13一16

   ATS. Statement on sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med1999, 160: 736一755

   Baughman RP, Lower EE. Steroid-sparing alternative treat-ments for sarcoidosis. Clin Chest Med 1997. 18: 853一864

   Fanburg BL, Villa OV. Sarcoidosis. In: Murray IF, NadelJA eds. Textbook of Respiratory Medicine, 3rd. W. B. SaundersCompany. Philadelphia. 2000. 1717一1732

   Gibson GJ, Prescott用，Muers MF, et al. British ThoracicSociety Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroidtreatment. Thorax 1996, 51: 238一247

   Kataria YP, Holter IF. Immunology of sarcoidosis. ClinChest Med 1997, 18: 719一739

   Lower EE, Broderick JP, Brott TG, et al. Diagnosis andmanagement of neurological sarcoidosis. Arch Intern Med 1997,157: 1864一1868

   Lynch I 1 I JP, Sharma OP, Baughman RP. Extrapul-monary Sarcoidosis. Seminars in Respiratory IFNections 1998,13 (3):229一254

   Lynch I I I JP, Kazerooni EA, Gay SE. Pulmonary Sar-coidosis. Clinics in Chest Medicine 1997, 18(4):755一780

   Maliarik MJ，Rybicki BA, Malvitz E, et al. Angiotension-converting enzyme gene polymorphism and risk of sarcoidosis.Am J Respir Crit Care Med 1998,158: 1566一157

   Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl JMed 1997, 336; 1224一1234

   Pia G, Pascalis L, Aresu G, et al. Evaluation of the efficacyand toxicity of the cyclosporine A-flucortolone-methotrexate com-bination in the treatment of sarcoidosis. Sarcoidosis Vase DiffuseLung Disl996, 13: 146一152

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103-第103章结节病

103-1-第一节概论

103-2-第二节临床表现

103-3-第三节实验室检查

103-4-第四节诊断、鉴别诊断和活动性评估

103-5-第五节治疗和预后

103-第103章 结节病

103-1-第一节 概 论

103-2-第二节 临床表现

103-3-第三节 实验室检查

103-4-第四节 诊断、鉴别诊断和活动性评估

103-5-第五节 治疗和预后

103-第103章结节病

103-1-第一节概论

103-2-第二节临床表现

103-3-第三节实验室检查

103-4-第四节诊断、鉴别诊断和活动性评估

103-5-第五节治疗和预后