87-第87章 弥漫性特发性骨肥厚

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目录：
9 [% Y' v  C  k! j' Q* G
% \- O0 C, n3 h9 O3 i5 @, \第一节 历 史

: G* M/ M" ~. \5 c- F  L* k0 d第二节 流行病学
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5 y; m! H. p. p第三节 病因和发病机制

  i6 _' w0 B0 d第四节 临床表现和诊断
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第五节 治 疗

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弥漫性特发性骨肥厚(diffuse idiopathicskeletal hyperostosis,DISH)主要累及脊柱尤其是颈椎，特征是大量而表浅的不规则椎体前和侧缘骨质增生，相互间融合形成椎体前广泛肥厚骨块，又称为强直性骨肥厚(ankylosing hy-perostosis)或Forestier' s病。本病为动物包括人类普遍存在的一种疾病，恐龙、史前爬行动物和现代的鲸类均可累及，但最常累及的动物是狗、马、猴、熊等哺乳动物。人类的古埃及木乃伊、古罗马人和古撒克逊人以及中世纪的古人类化石中均有发现催患本病的证据。   

0 I$ k) ^: l+ K2 ^      150年前W enzel首先在文献中记载了本病，其发表的图片显示一些老年患者的脊柱不规则的过度生长并相互融合，使相邻的二个或数个椎体活动受限。此后不同的学者用不同的病名大量报道了类似的病理改变，1950年Forestier等第一次全面描述了本病的解剖、病理和临床表现的特点，并认为本病不仅仅可累及脊柱并且可累及外周骨关节，上可累及前额骨(前额骨肥厚)，下可累及足跟(足跟骨刺);Forestier等对本病的描述的促使了对本病的统一命名，1975年本病统一命名为弥漫性特发性骨肥厚。

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本病常见于中老年男性，男女比约为2:1,男女发病率均随着年龄的增长和体重的增加而增高，45岁以前极少催患本病。流行病学调查显示本病并非为少见病，一项研究显示，30岁以上的斯堪的纳维亚人发病率为700/10万人/年，其中男性为400/10万人/年。另一项胸椎X线侧位片的研究表明，65岁以上白种人群的患病率男性高达 10%，女性为 8%。在北美印第安人比马部族本病的患病率男性高达54%,女性高达14%;而男性痛风患者本病的患病率也高达58 ，这一现象为本病的病因和发病机制的研究提供了线索。   
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7 F0 o" ]/ ^+ i: q& `( d      本病在南北美洲、欧洲、非洲、澳大利亚和亚洲均有大量报道，表明本病为一古老而又常见的风湿病。在我国尚无详细的流行病学资料。

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本病的基本病变在肌键和韧带的附着点处。韧带钙化之前的早期病变为结缔组织的增生，病变处基质和细胞数相对增多，有纤维软骨岛的化生，软骨细胞和蛋白多糖增多而胶原相对减少。随后在软骨处发生不规则的钙盐沉积和临近的骨皮质血管增生和浸润，骨化逐渐向纵深发展，最终韧带深层组织也发生骨化并与椎体融合，此点解释了X线脊柱侧位片上椎前透亮间隙消失的现象。椎间盘可发生退行性病变，纤维环外膨，压迫前纵韧带，使骨化带中断。另外，椎间盘外突可引起椎体前缘骨质增生和骨赘形成，进一步推移前纵韧带使之呈波浪状(图87一1,2)。

      
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      虽然影像学资料提示本病可能为机械因素作用在某些附着点导致本病的发生，但越来越多的资料显示本病为一系统性疾病，全身性的生长代谢异常为本病的易患因素。   

1 t" I  J  b0 I  P      除早期Forestier报道的本病与肥胖相关外，近来本病与糖耐量异常和成人发病的糖尿病的相关性得到证实。17%一60%的本病患者有糖耐量异常，明显高于对照群体;另外，成人发病的糖尿病患者本病的患病率高达13%一50%。成人发病的糖尿病患者血胰岛素水平高于正常人群，因此，推测本病与高胰岛素血症相关，大量的临床研究肯定了这种相关性。而此种相关性也解释了本病并不与幼年发病的糖尿病有相关关系，因为幼年发病的糖尿病血胰岛素水平一般低于正常对照人群。胰岛素具有类生长因子样活性，在本病的发病中可能介人新骨的形成，一些研究也表明，高胰岛素血症患者其骨密度明显高于低胰岛素血症患者。这种相关性也部分解释了为何北美印第安人比马部族和痛风患者本病有较高的患病率，北美印第安比马部族人和痛风患者均有较高的肥胖、高血压和成人发病的糖尿病的患病率，而上述疾病均与高胰岛素血症相关。   
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      维生素A也可能与本病的发病有关。在动物实验中观察到慢性维生素A中毒可引起类似本病的病理改变，一些研究也发现在刺激状态下本病患者血维生素A及其代谢产物高于正常对照;此外，维生素A样物质导致座疮和皮肤病变并引起关节痛和附着点处新骨形成也支持这种相关性。人们在正常的饮食中一般不会获得中毒量的维生素A。因此，目前尚不清楚维生素A与本病是直接相关或是通过胰岛素间接与本病相关。   
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      总之，本病的发生与全身性的生长代谢异常有关，尤其是与胰岛素的相关性得到广泛的认可。一般推测认为胰岛素具有使附着点区域骨形成的潜在作用，在其他因素如机械因素的共同作用下，附着点区域尤其是脊柱、足跟和肘部的附着点区域发生特征性的病变。

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1.临床和X线表现   

6 V; f4 A" W4 R8 E# Y      本病的临床表现和X线影像学改变密切相关。从本病的病名“弥漫性特发性骨肥厚”可以看出本病可以累及全身大多数骨骼，病变部位的不同其临床和影像学表现也不尽相同。   

      在活动度相对较小的胸椎其最为特异性的改变为形成的新骨由一个椎体连续地跨越至另一个椎体(图87一3)，前缘和右侧缘较为明显，这可能与左侧有主动脉弓压迫有关。沿前纵韧带形成的新骨常较正常的前纵韧带宽而厚，提示在前纵韧带骨化前即有前纵韧带的过度增生。新骨与紧邻的椎间盘和椎体骨皮质间常常存有间隙。当椎间盘无病变时，形成的新骨可以紧贴椎体，不易与炎性脊柱关节病区分;当椎间盘发生退形性病变时，椎间盘外突可引起椎体前缘骨质增生和骨赘形成，进一步推移前纵韧带使之呈波浪状。在活动度相对较大的颈椎和腰椎，椎关节强硬较骨桥形成更为明显，可引起椎管狭窄的临床表现。有报道，一些患者在主动脉弓形成大的动脉瘤时对病变的新骨产生压迫而使病变明显缓解，提示本病形成的新骨与体内正常的骨骼一样处在一个骨沉积和重塑的动态过程中。
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      脊椎外X线表现以骨盆区的异常最为常见，包括附着点区域如骼岭、坐骨结节、股骨转子和耻骨联合的骨增生肥厚;骼腰lift结节和骸骼等韧带的钙化和骨化;髓臼外侧部和上耻骨缘可有骨质增生;除骸骼关节前面可有骨质增生外，本病极少累及能骼关节。   

) T6 {! o! f/ _2 |" h      外周的新骨形成亦以附着点区域最为明显，主要在足跟、骸骨、鹰嘴突、附骨、脓骨和手等部位附着点区域，发生骨肥厚和骨化。前臂和小腿间的骨间膜附着处也可出现骨肥厚改变。周围关节病变与普通骨关节炎改变类似，可有指骨簇增宽、骨皮质增厚、籽骨增大、骨疵和关节囊新骨形成等，周围关节病变可先于脊椎病变前发生。   

      大部分患者无临床症状，部分患者可有颈、腰背和外周关节的僵硬以及四肢的疼痛。由于韧带的增厚和缩短，可使肩关节和髓关节在内旋时产生疼痛，使膝和手关节呈屈曲状，并导致继发性骨关节炎改变。少数患者由于外周的附着点区域病变，如跟骨骨刺，可产生局部疼痛症状。  
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$ }' a6 [/ i. [      严重的临床表现主要是形成的新骨阻塞和压迫其他组织所造成。颈椎处形成的新骨较厚时可压迫和推移食管产生吞咽困难症状;后纵韧带骨化和脊椎旁关节肥厚可压迫脊髓引起脊髓病变，重者导致瘫痪，但此种情况非常罕见。   
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      2.诊断   

      本病主要依靠影像学诊断。最常用的检查是对疑有病变的脊椎行后前位和侧位 X线平片检查，对疑有椎管狭窄者可行CT检查;MRI可发现韧带骨化前的韧带肥厚。  
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      未发现本病与人类白细胞抗原有相关性。常规血生化检查和血沉正常，所有与高胰岛素血症相关的疾病和辅助检查可出现异常，如高血压、肥胖、成人发病的糖尿病、血脂异常、痛风等。  
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7 s9 q7 U- X1 N# k, I4 o      诊断DISH中脊柱的病变需要以下三条标准:①至少连续4个椎体的前外侧面出现钙化和骨化，伴或不伴明显的赘生物;②椎间隙存在，缺少典型的退行性椎间盘疾病广泛的改变;③无骨突关节的骨强直或侵蚀、硬化，或骸骼关节的骨融合。   

$ w4 j$ N$ s* w6 {9 [, H1 D' x      本病应与退行性椎间盘病和强直性脊柱炎相鉴别。前者往往有椎间盘受累，脊柱变短，有椎体边缘硬化或真空现象;后者有椎小关节模糊，强直和骼骼关节侵蚀、硬化或融合。

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本病主要为对症治疗和治疗并发症。   

: O' z7 p' T' M- Z       避免肥胖对本病的预防和治疗有积极的作用。应避免使用引起血糖升高和增加心脑血管事件的药物，如01嗦类、日受体阻滞剂、外源性胰岛素等药物。避免大量饮酒。  
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/ g. \. @$ {$ t2 h. `8 L( q       缓解疼痛和僵硬可使用非类固醇药物及其他镇痛剂，原则和用法同骨关节炎的治疗。此外，对局部韧带骨化明显者使用低剂量化疗有一定的疗效;对外周附着点区域疼痛明显且非类固醇药物疗效不明显者可局部注射皮质激素。  
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       形成的新骨阻塞和压迫其他组织并造成严重的并发症者，如压迫脊髓引起脊髓病变者可以考虑手术治疗。                     
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      参考文献：

0 c, Y3 J% u: [) M" s- I: g      Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing hyperostosisof the spine. Ann Rheum Dis, 1950. 9:321一330  

      Littlejohn GO. Insulin and new bone formation in diffuse id-iopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheumatol, 1985. 4:294一300  

      Littlejohn GO. More emphasis on the enthesis. J Rheuma-tol, 1989. 16:1020一1022

0 d5 {- w. h5 f& |( S. L      Mader R. Clinical manifestations of diffuse idiopathic skeletalhyperostosis of the cervical spine. Semin Arthritis Rheum, 2002.32:130一135
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      Utsinger PD. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. ClinRheum Dis, 1985. 11:325一351