86-第86章 骨质硫松症

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骨质疏松症是一种全身性疾病，其特点是骨量减少和骨组织的微细结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折。骨质疏松症主要分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。还有少数发生于青壮年时期，目前检测手段查不出原发病的一类骨质疏松症为特发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症;继发性骨质疏松症是指由于某些疾病、药物、器官移植或其他原因造成的骨质疏松或并发骨折。   

7 j2 B% G" ~) W1 M$ r/ i      在骨质疏松症的原因中，女性 70%为原发性，男性50%以上为继发性。

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0 _' e- U" H7 r( E0 p) x第一节 原发性骨质疏松症

+ O4 i( V9 f, e- `5 w6 b第二节 继发性骨质疏松症

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原发性骨质疏松症是老年人的常见疾病之一，其最大危害是在轻微外伤或无外伤的情况下容易发生骨折。骨质疏松骨折最常见部位为椎体、髓部和腕部。研究表明，美国45岁以上的妇女有近1/3患有骨质疏松症，而75岁以上妇女的骨质疏松患病率高达90%以上;美国50岁以上的白人妇女前臂骨折危险性是16%，椎体骨折危险性是 32%,靛部骨折危险性是15%。国内上海一组调查，60岁以上老年人骨折患病率为 15.6%，北京一组 50岁以上妇女椎体压缩性骨折患病率为 15.0%.髓部骨折对健康的危害最大，约12%-20%的病人在骨折 1年之内由于各种并发症而死亡，死亡率与脑卒中和乳腺癌相当;且男性死亡率高于女性;存活者 50%以上终生致残，生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。据调查，在美国，只有1/3以下的骨质疏松患者被诊断，仅 1/7的患骨质疏松症的妇女接受治疗。   
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      目前全世界的髓部骨折数量在持续上升，其中1/3发生在亚洲，而到2050年，由于老年人口的显著增多，亚洲的EA部骨折病例将增至全世界总数一半以上。据报道，每年用于骨质疏松性骨折的医疗费，美国是130亿美元，我国为150亿人民币，其中绝大多数用于髓部骨折。质疏松症在我国同样不仅是一个医疗问题，也是一个严重的社会公共卫生问题。

) y6 q) k$ g* Y9 M1 _9 r   一、病因及危险因素   
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% H2 }4 n7 n! p7 a6 o2 k& a      本病的病因尚不明了，已确定为多因素综合作用的结果。其发生和发展很大程度上取决于遗传因素，后天环境因素的影响占20%一30%。   

1 ~4 R, j$ N$ e+ z      原发性骨质疏松症及其骨折的发生取决于青年时期建立的骨峰值和此后随年龄增加而出现骨量丢失的速率;骨峰值高，骨量丢失速率慢，将来发生骨质疏松及骨折的危险性就小，相反则大。所谓骨峰值就是人一生中所获得的最大骨量，出现在 20-40岁之间;理想满意峰值骨密度的获得受遗传和环境因素影响，其中遗传因素是不可改变的:白种人、妇女、骨架小、有骨质疏松症家族史等，均是骨质疏松症的遗传危险因素;而不良的生活方式及饮食习惯，如缺少运动、钙摄人量低、体重过低、嗜烟、酗酒、过多摄人咖啡因以及某些疾病、药物等均是骨质疏松症发生的危险环境因素;有作者观察低钙饮食者(< 10mg/kg " d) 3 /4患有骨质疏松症，而钙补足饮食者(> 10mg/kg " d )仅1/4患有骨质疏松症。原发性骨质疏松症的发生，除与遗传因素和营养、生活方式等环境因素有关之外，还与雌激素、1,25双经维生素D等影响骨代谢的激素变化有关。   
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      1.雌激素缺乏   

      雌激素维持骨量的作用机制尚未完全搞清，可能与以下机制有关:①降低骨对甲状旁腺素的反应，减少骨吸收;②增加 la经化酶的活性，1,25双经维生素D生成增加，促进肠钙的吸收;③促进降钙素的分泌，从而抑制破骨细胞的活性;④已证实破骨细胞和成骨细胞均存在雌激素的受体，可使成骨细胞骨形成功能增强，并抑制破骨细胞骨吸收的功能;⑤通过胰岛素样生长因子、转化生长因子等增加骨形成。绝经后和老年性骨质疏松症都有雌激素缺乏引起骨吸收增加，肠钙吸收障碍，降钙素分泌减少，骨形成降低并对破骨细胞的抑制作用减弱，造成骨量丢失增加。妇女从绝经过渡期开始，每年平均骨量丢失率1%一3%，甚至5%，持续5一10年，接着骨量相对稳定，丢失较少约10一20年，70岁后随着老龄又有骨量的加速丢失。卵巢早衰患者的骨质疏松也提前出现。雌激素的减少与骨折的发生率增加有明显相关。   

      2.1,25双经维生素D[1,25(OH)ZD3]缺乏   

2 P; m0 }& l. g# ]' |      多数学者报道老年人血1,25(0H)2马浓度有降低，与老人光照少、肾功能减退、肾1+轻化酶活性降低有关，并观察到老人小肠钙吸收降低、血钙值下降、继发性甲状旁腺功能亢进、骨吸收增加而致骨量减少。绝经后和老年性骨质疏松症病人的1,25(OH)2D:水平均较同年龄和同性别的对照组为低，约降低 18%一80 ，小肠钙吸收也较对照组降低 20%一30 ，服罗钙全〔1, 25 (OH)2D316一12个月(0.5-0.75[g/天)小肠钙吸收明显增加。
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. e; P4 B' B- z- j0 U# X+ Z1 T   二、分型及临床表现表 86一1  

      I型和II型骨质疏松症的特点I型n型年龄女/男比例骨量丢失易骨折部位饮食钙摄人小肠钙吸收甲状旁腺功能1,25(0H)2马 生成主要发病因素55一70岁6:1松质骨>皮质骨椎体、远端挠骨重要降低降低或正常继发降低雌激素缺乏>70岁2:1松质骨=皮质骨股骨、椎体、尺挠骨十分重要降低增高原发降低年龄老化现有陈旧性椎体压缩性骨折，或直到发生了疼痛性脊椎骨折、出现髓部及腕部的骨折才被察觉。椎体骨折严重时会导致老年人腰背疼痛、弯腰驼背、身高缩短，影响生活质量。
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5 n: W$ J3 b$ }$ E; P$ J5 N   三、诊断   

9 i; ?, t# r. Z# Y) W2 |      原发性骨质疏松分为两型，工型又称绝经后骨质疏松症，II型又称老年性骨质疏松症，其特点详见表86一1。

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      骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状，往往偶因摄椎体X线片而被发现有陈旧性椎体压缩性骨折，或直到发生了疼痛性脊椎骨折、出现髓部及腕部的骨折才被察觉。椎体骨折严重时会导致老年人腰背疼痛、弯腰驼背、身高缩短，影响生活质量。
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7 a& o6 n3 I8 U' ]  H5 h. `   三、诊断
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( @0 X# _$ b! N# f+ h      主要从三方面进行，即高危人群判断、骨密度检查及生化指标测定。   
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8 N0 ~, x  i* @( Q      1.高危人群判断   

. Y$ ?& A/ ^+ }$ t! p      由于骨折发生前骨质疏松症大多在临床上悄然无声，因此世界各国都主张对高危人群进行早期普查和常规检查。而具有下列危险因素的人群可称为高危人群:种族为白人、性别为女性、所有年龄大于65岁妇女、有脆性骨折家族史、骨架小、既往有脆性骨折史、绝经前曾停经6个月以上、45岁以前绝经、体重指数小于20,不活动、低钙摄人、嗜烟、酗酒、咖啡因摄人过多等。最常用的检查方法是骨密度(BMD)测量。   

+ r) a' o, F/ L! |5 O      2.骨密度检查及骨质疏松诊断标准   

      常规骨X线片在骨量减少大于 30%一50%时才显示，为定性检查，不能用于早期诊断骨质疏松。   
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5 A+ h& Z9 j5 e4 I, C$ X% E      骨密度测量为定量检查，能了解早期骨量减少、预测骨折发生的可能性、监测防治措施使用前后的骨量改变。尽管骨密度测量只反映骨量的情况，不能了解骨微细结构的状态，但骨密度变化反映了60%一90%的骨强度变化，多数的研究表明骨密度的高低与骨折的发生率密切相关。   
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      骨密度测量方法有:单光子吸收法(SPA),双光子吸收法(DPA)、双能X线吸收法(DEX-A)和定量计算机断层X线扫描法(QCT)等，其中双能X线吸收法(DEXA)的骨密度检测是目前用于骨质疏松诊断的金标准。近年来定量超声技术用于骨状态测定，它的测定参数不仅能反映骨密度情况，还能了解骨弹性和骨的微结构，且具备无放射线、体积小易移动等优点，常用于骨质疏松症的筛查。   

      目前国际上仍使用世界卫生组织推荐的白人妇女骨质疏松症诊断标准，以双能 X线吸收骨密度仪(DEXA)进行骨密度测定:   

1 @9 f& u% g, R% Z6 |5 _  H     骨密度在正常青年人峰值骨密度平均值的1个标准差以内为正常，低于正常青年人峰值骨密度平均值的1---2.5个标准差为骨量减少，低于正常青年人峰值骨密度平均值的2.5个标准差为骨质疏松，低于正常青年人峰值骨密度平均值的2.5个标准差并伴有骨折为严重骨质疏松。   
) Z3 S: |+ l& c6 g) z9 w5 p      骨密度测量结果中的T积分(T-Score)是用受检者的骨密度值与同性别正常青年人的骨密度平均值进行比较，即 T一积分 =(受检者BMD值一青年人BMD均值)/青年人 BMD标准差，含义为受检者的BMD比青年人BMD均值低或高几个标准差，按世界卫生组织标准，当T一积分
) m7 `4 V7 `3 h$ |5 R在一2.5以下时可诊断为骨质疏松。Z积分(Z-Score)是用受检者的骨密度值与同性别、同年龄健康者的骨密度平均值进行比较，即Z一积分
- k* @) N- f  r6 ?6 A二(受检者 BMD值 一同龄人 BMD均值)/同龄人 BMD的标准差。Z积分为一1者在以后一生中骨折危险性将增加 2倍，Z一积分为一2.5者骨折危险性将增加4倍。目前有人主张用Z积分而不是 T积分来划定骨质疏松诊断标准。   

$ y( p# ~# E& ^3 K# h7 m      男性的诊断标准尚未确立。适合我国人群骨质疏松症的骨密度诊断标准正在探讨中。   

      3.生化指标检测   
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5 j# A  c/ X$ q$ V( f! ^      (1)血钙、磷常在正常范围，可与其他代谢A骨病鉴别。  

2 Q5 M. j4 U$ W* _, M) c1 ~      (2)骨转换指标测定:尚不能作为独立诊断骨质疏松症的依据，可用于辅助诊断。对发现高骨转换率骨质疏松症患者及监测其骨丢失速率并观察治疗效果有较大价值。   

      (3)骨形成指标:①血碱性磷酸酶(ALP) ; O骨钙素(BGP) ;③工型原胶原梭基端延长肤(PICP) ; TI型原胶原氨基端延长肤(PINP)等。  
0 G3 }: Q& h7 r% p( A      (4)骨吸收指标:①晨尿钙/肌醉比值;②血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP);③尿轻脯氨酸;④尿毗咤诺琳交联(Pyd )和脱氧毗吮诺琳交联(dPyd);⑤工型胶原交联梭基末端肤(CTX) ;⑥I型胶原交联氨基末端肤(NTX)等。   
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      原发性骨质疏松症的鉴别诊断需首先排除各种原因尤其是恶性肿瘤导致的继发性骨质疏松症 。

. u: I  Q; {- H; A. ?0 r   四、预防和治疗   
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      迄今为止的各种防治措施可使变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复，因此对本病的预防比治疗更为现实和重要 。   
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5 o; k2 M% m+ n5 Q" P5 ?8 ^( Y      1.预防措施   

( i& ?9 q) Q. q9 `# `% _      在儿童、成年、老年各个阶段都应重视。   

      (1)合理饮食:富含钙膳食、低盐、适量蛋白质、足量的维生素D、维生素C、维生素氏、维生素Bit和维生素K等。北美和欧洲学者主张儿童、青少年时期每日摄人元素钙量 1,000-1 , 200mg，成人每日800一   1, 000mg，绝经后妇女及老年人每日1,000-1,500mg，孕妇和哺乳妇每日1, 200 --1, 500mg。钙的补充首选天然食物，奶制品中的钙易被吸收，牛奶225m1中含钙量约300mg;从食物中摄取不足时再加服钙剂，钙剂中碳酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含元素钙40%,27%,13%和9%;钙剂分次服及进餐后服吸收较好;胃酸缺乏者应服构椽酸钙。儿童每日摄人400 IU维生素D就可预防拘楼病，成人维生素D的需要量为从食物中摄取和皮肤经光照产生的维生素D总量应该在每日400 IU左右。年龄大于71岁的老年人应补充维生素D 600 IU/d，如缺乏光照，应再增加200 IU/d。但需注意过量的维生素D摄人有可能导致维生素D中毒。   

      (2)适当的运动:尤其适当负重运动有助于骨量的维持。应坚持经常性锻炼如步行、慢跑等。运动除了对骨骼的有益作用外，尚具有增加肌肉强度，反应能力、协调性和防止跌伤等骨骼以外的作用，运动时间宜每次30一60分钟，每周3次以上。  
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3 r4 D8 ?3 e6 [6 b# }      (3)消除危险因素:避免摄人过多咖啡因及过度节食消瘦，戒烟，避免过多饮酒等;青少年发育延迟、继发闭经都应抓紧治疗。
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      (4)防止跌倒:跌倒是原发性骨质疏松症骨折的重要诱因，而老年人跌跤的发生随着年龄增长明显增加。因此应对老年人加强教育，尽力设法减少跌跤的可能性:减少在家中引起跌倒的因素，如拿掉障碍物、增加照明;注意锻炼，保持肌肉协调功能，改善平衡失调;矫正视力，穿防滑鞋，拄手杖;避免应用影响平衡的药物如镇静剂和安眠药等;对容易引起跌倒的疾病和损伤应给予有效治疗。必要时可配带脊柱保护器或舰部保护器。   

& M9 b! K  Y+ m: W, E/ S: \1 `' `& Z      2.防治药物   
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      针对骨质疏松症发病机制中骨吸收过度而骨形成相对不足的特点，目前所采用防治骨质疏松症的药物主要有骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及兼有抑制骨吸收和促进骨形成作用的制剂三大类，常用的有钙剂补充及/或加用普通维生素D往往作为上述骨质疏松防治药物基本的辅助措施，有报道能增强骨质疏松防治药物的作用(表86一2)。

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% m! R6 u& z+ Y- Q1 V; K9 b( }      目前许多研究表明:二种或二种以上抗骨质疏松药物联合应用的效果优于单一品种药物的使用。   

      (1)雌激素:雌激素替代治疗(estrogen re-placement therapy, ERT)可降低绝经后妇女的骨转换率，服用雌激素后的3月内就可见到骨吸收和骨形成生化指标降低，并且能有效地防止绝经后快速骨丢失。一般最好在绝经早期即开始应用，可以防止骨量的丢失和降低骨折发生率50%。但一旦停用雌激素骨丢失率将恢复至用药前状况。雌激素治疗增加子宫内膜癌发生的危险性已被加服孕激素(hormone re-placement therapy, HRT)而防止，但合适的雌孕激素比例正在探索中。常用的雌激素如结合孕马雌激素倍美力(CEE, premarin) 0. 625mg/d口服，或使用更小的剂量如CEE 0.3mg/d。长效雌激素国产尼尔雌醇1--2mg/次，每2周服一次。也可使用一些含有雌孕激素贴剂或经皮肤和阴道吸收的霜剂。对已切除子宫者不需加服孕激素。需强调HRT的使用必须严格掌握适应征，HRT能有效地缓解绝经症状及预防治绝经后骨质疏松，不宜用于绝经后妇女心血管疾病的预防，用药需个体化，治疗若长于4年应考虑到乳腺癌的危险性及心血管系统的安全性，在用药前和用药期间应定期进行规范的随诊监测，酌情作必要的调整，以求最大程度地受益，避免不良反应。   
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      (2)选择性雌激素受体调节剂(selective es-trogen receptor modulators, SERM ):此类药物能选择性地与靶器官上的雌激素受体结合，并呈现雌激素样的激动和拮抗剂的作用。最早被用于乳腺癌治疗的三苯氧胺，对骨骼呈现雌激素样的有益作用，所以对绝经后患有乳腺癌的妇女有预防骨质疏松症的作用。新的SERM制剂，如雷诺昔芬(EV ISTA)可以增加绝经后妇女的骨密度，降低椎体骨折发生率。MORE研究表明雷诺昔芬治疗3年可显著降低椎体骨折的发生率(44%)。雷诺昔芬的推荐剂量为每日60mg，对子宫内膜和乳腺组织无刺激作用，但国外报道有增加静脉血栓栓塞性疾病的危险性。   

" b) U& I- w5 `- b! R      (3)二麟酸盐(bisphosphonates):二麟酸盐是焦磷酸盐的衍生物，其中以碳原子替代了位于焦磷酸盐中心的氧原子，可与骨组织中的经基磷灰石紧密结合，对骨吸收有显著抑制作用。对其侧链进行修饰可合成多种类型二麟酸盐类药物。第一 代 的 二麟 酸 盐 经 乙麟 酸 钠(etidronate )抑制骨吸收和抑制骨矿化的剂量十分接近，故而通常采用间断用药以免出现骨骼矿化不良。目前更新合成的二麟酸盐对骨吸收的抑制远超过其对矿化的抑制作用，无需间断周期用药。由于二麟酸盐对骨吸收的抑制作用强大而且持久，国外已开始对某些二麟酸盐采用每周一次口服用药，或每3-4个月静脉点滴给药，如Pamidronate 40 -- 80mg每4个月静脉点滴及Ibandronate lmg每3个月静脉点滴(骨质疏松适应征均于临床试验中)，这样既方便患者，又可减少药物的不良反应。因二麟酸盐的肠道吸收率仅1%一5%，故主张空腹用一杯清水冲服，不可用其他饮料冲服药物，不能与钙剂同时服，服药后至少半小时才能进食，以免影响药物吸收。许多临床研究证实了二麟酸盐在治疗骨质疏松症中的有效性。如采用经乙磷酸钠间断治疗2年可以使骨质疏松症患者的椎体骨密度增加2%-4%，且在停药后的4年间骨密度得以保持。阿仑麟酸钠 10mg，晨空腹服，持续3年，可使绝经后骨质疏松病人的椎体骨密度增加8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%,7.8%和2.5%，骨折发生率降低48 。利塞麟酸钠5mg/d，治疗3年可显著降低新发椎体骨折的发生率(<41%)，腰椎骨密度增加5.4%。常见的二麟酸盐的用法和剂量如下:经乙麟酸钠(经乙酞二麟酸二钠，即EHDP etidronate，国产药名为邦得林或依林)间歇性、周期性治疗，每3个月为一个周期，每周期开始时连续服轻乙酞二麟酸二钠14天，每天400mg，分2次服，然后停药2.5个月，直至下一个周期开始，同时持续服钙剂。氨基二麟酸盐(alendronate阿伦倔麟酸盐，商品名有福善美、固邦)10mg或5mg每日一次口服，或福善美70mg每周一次用药。氯甲二麟酸盐(clo-dronate，骨麟)400mg每日2次口服。利塞麟酸钠(risedronate) 5mg每日一次用药。二麟酸盐类药物对胃肠道有轻度的不良反应，罕有二磷酸盐诱发侵蚀性食管炎的报道，采用清水冲服和服药后保持立位半小时以上可以避免此副作用。   
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      (4)降钙素(Calcitonin ):降钙素是生理的骨吸收抑制剂，能减少破骨细胞的形成，阻止破骨细胞在骨组织上贴附。使用时快速作用可以抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，还具有通过刺激脑内啡肤的释放提高痛阂的中枢性镇痛作用。目前市场供应有两种降钙素，鲤鱼降钙素(密钙息),50IU隔日或每日皮下或肌内注射一次，另一给药途径为每日或隔日200-4001U喷人鼻粘膜。鳗鱼降钙素(益钙宁),10IU/次，每周2次或20IU/次，每周1次，皮下或肌内注射。北京协和医院内分泌科应用益钙宁每次 ioIU，每周 2次，肌内注射，治疗原发性骨质疏松症45例，疗程1月，骨痛改善率91%，停药后止痛作用还可持续1一6个月不等。同时观察到骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶和尿经脯氨酸排量都有显著的降低。并观察到长期治疗一年以上，可以预防骨量丢失，且有轻度增加骨密度的作用。PROOF研究表明鼻喷缝鱼降钙素2001U/d，治疗5年使椎体新发骨折的发生率降低36%左右。由于降钙素具有镇痛作用，故也常被用于骨折急性期的骨质疏松症患者。降钙素的不良反应有恶心、面部和双手潮红发热感。   

      (5)维生素D代谢物(骨化三醇calcitriol和阿法骨化醇 alfacalcidol ):即活性维生素 Do活性维生素D可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，并可能在骨骼局部具有刺激骨形成的作用。新西兰Tilyard等进行为期3年622例骨质疏松妇女的多中心研究，观察到骨化三醇(罗钙全0.25t.g，每日2次)与单纯服元素钙每日lg的对照组比较，可以降低骨质疏松病人椎体和椎体外的骨折发生率。治疗组在第2年和第3年新骨折率分别为9.3%和9.9%;而单纯服钙剂的对照组骨折发生率为25.0%和31.5%(p<0.001)。日本Orimo等报告一组多中心、双盲、安慰剂对照研究，确诊为骨质疏松的妇女，年龄71.9士7.3岁，la(OH)D3(阿法骨化醇)每日1 l,g，疗程为1年。1a(OH)D3治疗组场_4BMD + 0. 65 ，而对照组一1.14%(p<0.037)，大转子部位 BMD分别为+4.20%和-2.37%( p二0.055)，椎体骨折分别为75/1,000人/年和277/1,000人/年(p = 0.029),仅1例有高钙血症，认为la(OH)D3对预防骨量丢失和降低骨折发生率是有效的，也是安全的。临床上常用的剂量为骨化三醇0.25ug,1一2次//d或阿法骨化醇0.25fg,I一2次//d。为避免高钙血症和高尿钙症，在治疗中应该注意监测血钙和尿钙，酌情调整药物剂量。   
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      (6)氟化物:已被证实是骨形成的有效刺激剂，可增加椎体和髓部骨密度，有报告分别每年增加4%-7%和2%，也有减低椎体骨折发生率的报道。尽管此类药物在临床上已经使用了30年，但对该药的有效性和安全性仍有争论。大剂量氟虽明显增加骨密度，但新形成的骨组织杂乱无章，不能对抗外力作用，致使骨折发生率不降甚至增高;小剂量氟，每日15 - 20mg，有效且副作用小。氟制剂有氟化钠和单氟磷酸盐(monofluorophospate, MFP)，后者通过水解酶的作用在小肠缓慢释放，可持续维持 12小时，对胃肠道刺激小。另外，使用氟制剂后会有钙稀释的副作用，使血甲状旁腺激素的水平上升，所以主张同时服钙剂。目前市面上的特乐定(tridin)的成分有单氟磷，酸谷氨酞胺134 . 4mg和葡萄糖钙500mg及拘椽酸钙500mg，每片含氟5mg和元素钙150mg，每日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可与饭同服。   

      (7)甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH):是目前认为较有前途的骨形成刺激剂。PTH的长期慢性作用能使骨吸收增加，导致骨丢失。但PTH的短期和间断给药则能刺激成骨细胞促进骨形成。近十年来，随着人基因重组PTH的合成，对其促进骨形成的作用有了逐渐的认识。动物实验表明去卵巢大鼠，皮下注射rPTH'-34可快速的刺激骨形成，而不伴骨吸收的增加，并使骨小梁增厚和骨强度增强。人体研究也表明它能有效地刺激骨形成。Lind-say等的研究认为当PTH与抗骨吸收药物如雌激素等联合应用，增加骨密度和减少骨折的作用较单独使用抗骨吸收剂的作用增强。hPTH'-34的剂量为4001 U /d，皮下注射一次。此外近几年PTH的类似物，甲状旁腺激素相关蛋白也受到关注，有可能成为新的抗骨质疏松症的药物。

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一、病因

       常见的继发性原因有:   

% f2 J: }2 H8 {. x# f8 _) Q0 |# L" r      (1)内分泌紊乱:皮质醇增多症(库欣综合征)、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、糖尿病、垂体泌乳素瘤和性腺功能低减等。
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3 f0 K3 p, \; A- @       (2)慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能不全、慢性肾病、阻塞性肺病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。

5 }  A3 N' [; q+ d       (3)恶性肿瘤:包括实性肿瘤体液介导骨吸收、实性肿瘤溶骨性骨转移及骨髓瘤、白血病等血液系统肿瘤。

       (4)药物的应用:糖皮质激素、甲状腺素、肝素、抗癫痈药等。

: T2 ?) R  m9 |       (5)一些先天性代谢障碍:成骨不全、高胧氨酸尿等。

" I# k, f, ~; C2 m9 f       (6)外科情况:胃大部切除术后、器官移植术后。  
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4 p" Q6 H" U5 N3 X5 h; W3 @       (7)其他原因:制动、废用和失重等因素。   

      上述原因中，恶性肿瘤最具危害，需尽早明确;而糖皮质激素长期使用是继发性骨质疏松症(Glucocorticoid-Induced Osteoporosis, GIOP)最为常见的原因。   
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      早在1932年Cushing首次报告库欣综合征(内源性糖皮质激素过多)时就已指出，该病有自发骨折的倾向，后被Albright确定为骨质疏松。经过多年深人研究，目前人们对皮质类固醇激素过多引起骨质疏松的认识取得不断进展。   

      库欣综合征导致骨质疏松的病例报告屡见不鲜。Riggs等报告库欣综合征伴骨质疏松至少占40%，而脊椎骨折者占16 % o Nelson等统计了1000例库欣综合征病人，有骨质疏松者占51%。北京协和医院报告52例库欣综合征中40例(76.9%)有放射学可见的骨质疏松，44.2%的病人存在严重的骨质疏松伴椎体压缩变形或肋骨骨折。天津医学院111例库欣综合征中，81例(72.9%)存在不同程度的骨质疏松，其中18例(16.2%)合并脊椎压缩性骨折。儿童库欣综合征更易发生严重骨质疏松。   

      GIOP指外源性使用糖皮质激素造成的骨质疏松症。临床上应用最广泛的糖皮质激素，如泼尼松、氢化可的松和地塞米松等，使用剂量往往超过生理剂量，长期应用者可表现为医源性皮质醇增多症或称医源性库欣综合征，可导致骨折的危险性增加，据文献报告髓部和椎体骨折的危险性分别增加50%和30%一35%.
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4 {6 Q. e0 Y0 D     一般在用药开始头6个月骨量丢失最迅速，一年的骨量丢失率可达10%一20%。即使低剂量的糖皮质激素，包括吸人途径给药也有报告引起骨量丢失。有报道用泼尼松平均剂量7.5mg/d，超过20周就可导致腰椎小梁骨密度丢失8%，腰椎皮质骨密度丢失2%。如泼尼松平均剂量达30mg/d，持续3年，可有11%的患者出现多处脊椎骨及肋骨骨折。由此可见糖皮质激素治疗时间越长、剂量越大，骨质疏松越明显，自发性骨折的发生率越高。GIOP在不同年龄、性别和种族均易出现，儿童和年轻人骨再建率较高，更易发生骨量丢失。绝经后妇女和老年人由于已有年龄和绝经相关的骨量丢失，应用糖皮质激素后，骨折的危险性更大。某些需要糖皮质激素治疗的疾病本身，如类风湿关节炎等，也增加骨质疏松及骨折的危险。
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) O3 a" g6 ?7 _: B   二、发生机制   

% o5 C5 ^) L: B0 K  l2 U      GIOP的发病机制较复杂，至今尚未完全阐明。超生理量的糖皮质激素能促进骨吸收和抑制骨形成。它不仅能促进蛋白质分解，还抑制工型胶原及非胶原蛋白的合成，使骨基质形成障碍，而且对成骨细胞有直接的作用，抑制成骨细胞的增殖，抑制前成骨细胞向成骨细胞转化。糖皮质激素还抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄，从而导致继发性甲状旁腺功能亢进，血中PTH持续升高刺激骨吸收。过量的类固醇激素可抑制垂体分泌促性腺激素、卵巢分泌雌激素、果丸分泌皋丸酮以及肾上腺分泌雄烯二酮和去氢异雄酮。正常情况下，这些激素都可降低骨吸收，当它们减少时，骨吸收增加，骨量减少。而雄激素可促进骨形成，服皮质醇类固醇激素的男性病人，血中雄激素水平降低，骨形成减少 。

   三、临床表现   

. }. k. C' b# y5 l2 t# S      除了皮质醇过多本身特有的体征外，所致骨质疏松的临床表现主要为骨痛、病理性骨折和活动受限，严重时可致残。病人的骨痛在早期往往为活动后疼痛，而后当安静休息时也痛。儿童和绝经期妇女尤为突出，儿童身材矮小，生长障碍。其病变主要在中轴骨和肋骨，而四肢骨少见，这是由于糖皮质激素过多对小梁骨的影响大于皮质骨，即其引起骨病变主要累及的是小梁骨，故脊椎压缩性骨折和肋骨骨折相当普遍。有时还可出现股骨头无菌性坏死。
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   四、实验室检查   
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      北京协和医院于1989年报告了52例皮质醇增多症并发骨质疏松者40例，其血钙、磷、碱性磷酸酶(ALP),25(OH)D3和PTH值及24小时尿钙、磷排量与正常志愿组的比较显示库欣综合征病人血钙、25 (OH)马水平降低，而血ALP,PTH值和尿钙排量均有增多。   
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      骨X线检查及骨密度测定:骨X线相改变主要见于松质骨丰富的部位，常见于胸腰椎、肋骨、骨盆和头颅。椎体的横形骨小梁减少或消失，随后纵形骨小梁减少，粗糙稀疏排列，有楔形变或双凹变形，骨密度减低，易累及负重部位，胸椎 11一12和腰椎 1一2为多见。肋骨常有无症状的骨折，愈合时有丰富的骨痴形成。骨盆和头颅也可见骨质疏松改变。腰椎骨密度测定常低于正常参考值，有低骨量或骨质疏松。   

   五、防治措施   
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      由于糖皮质激素使用导致的骨丢失可因减少使用剂量及停止使用糖皮质激素而减轻，或有可能逆转，因此必须用糖皮质激素治疗者，应给以最小有效剂量，并最好使用短效制剂如地夫可特(def lazacort , Lantadin )，或改变投药途径，如肺部疾病的吸人法，关节病变的局部注射、敷贴或涂于皮肤，对预防骨密度降低和骨折的不良反应都比口服途径为优。   

      病人教育非常重要。应劝告患者改变不良的生活方式，如戒烟，避免摄人过多咖啡因，避免过多饮酒等;注意膳食平衡;适当锻炼防止肌肉萎缩;避免跌倒。   
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      GIOP的防治药物大多与原发性骨质疏松症相同，钙和维生素D的补充、HRT、降钙素及二麟酸盐是常用的维持骨量的药物。膳食中钙及单纯口服钙剂补充，不能预防糖皮质激素使用造成的骨量丢失，仍只是基本的辅助治疗，在此基础上酌情加用一种或两种以上抗骨质疏松药。GIOP干预措施实施时机选择如下:   
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& V/ O' ^( u( R3 q# O; Z, u" R      (1)第一时机:无论骨密度多少，一开始用摘皮质激素就实施预防性干预。美国风湿病学会推荐:所有使用糖皮质激素的病人同时需每日摄人元素钙至少1500mg和普通维生素D800IU;绝经早期妇女可用 HRT，不适合用HRT的可用二麟酸盐或降钙素。选择性的雌激素受体调节剂(SERM)也正在被用于GIOP.血中肇酮水平低的男性患者可用雄性激素替代治疗。由于活性维生素D(骨化三醇calcitriol和阿法骨化醇alf acalcidol)有肯定的骨质疏松防治作用，且有一定的免疫调节作用，故可用骨化三醇或阿法骨化醇替代普通维生素D。无论使用普通维生素D还是活性维生素D，在治疗过程中都应注意监测血钙和尿钙，酌情调整药物剂量。   
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       (2)第二时机:糖皮质激素治疗前发现骨密度低时或治疗后出现骨密度降低时。酌情选用激素替代治疗、活性维生素D治疗，皮下/肌内注射或鼻喷使用降钙素尤其对有骨痛的GIOP有效，如骨密度过低可着重选择作用较强的二麟酸盐类药物，并可联合用药。

       (3)第三时机:糖皮质激素治疗过程中发生骨折后才实施干预。多采用联合用药。   

      其他药物的应用如P嗓类利尿剂可以减少尿钙的排量。氟化物治疗本症尚有争议，目前尚无证据说明氟化物能减少GIOP的骨折发生率。另外，对GIOP患者采用PTH及合成类固醇治疗亦在试验中。   

1 k: f/ X% A8 d' T      为评价药物防治效果，应每半年进行一次骨密度的测定。   

2 y8 }! L/ O6 J5 b: ~7 t      类风湿关节炎(RA)可引起病变关节周围和全身性继发性骨质疏松症。RA患者髓部骨折发生率是正常人的两倍，椎体骨折危险性也有所增加。RA的骨丢失有三种类型:①局部软骨下和关节面骨侵蚀;②与炎性关节相邻的关节旁骨质疏松;③全身性骨质疏松。
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      关节旁骨质疏松是早期类风湿关节炎的放射学标志，通常预示局部损害出现，与局部破骨细胞活性增加有关，病变关节运动减少及局部肌肉萎缩也是形成局部骨质疏松的原因之一。研究表明，RA患者的滑膜液中工型胶原降解产物一脱氧毗吮琳水平比骨关节炎患者明显增高，且与IL-la和IL-6这两种骨吸收刺激因子呈明显正相关，提示关节旁骨的吸收显著增加。   
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" ]% a: A$ t+ {; u3 W! w' w      RA还引起全身性骨质疏松。一项148例RA患者的纵向研究表明，所有患者起病头一年腰椎骨密度丢失 1%、股骨颈骨密度丢失2%;有活动性病变2年以上的患者各部位骨密度减少5.5%一10%，明显高于非活动期患者(p<0.01). RA患者的骨吸收生化指标明显增加，并且与骨密度改变有明显关系，提示RA患者骨吸收增加;另据报道，未经糖皮质激素治疗的RA患者骨组织形态学研究显示骨形成减少，此类患者血中具有抑制成骨细胞功能的TNF-a(肿瘤坏死因子a)浓度增高。一项单卵双胎的研究显示，RA是骨质疏松症的独立危险因素，有RA的孪生子腰椎、股骨颈或全身骨密度比无RA孪生子的骨密度有明显降低。   
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      导致RA患者骨丢失的几个主要因素包括年龄、绝经年限、活动受限程度、病情活动度、抗RA药物尤其是糖皮质激素的使用和病程等。  
                                                                                                           （ 邢小平 ）
2 V$ l( I7 m# w3 m% p- O      参考文献：

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