60-第60章 银肩病关节炎

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银屑病关节炎(psoriatic arthritis, PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节炎。起初被认为是类风湿关节炎(RA)的一种变型，直到发现绝大多数PsA的患者血中查不到类风湿因子后才把该病从类风湿关节炎中区分出来。尽管多数PsA患者病程良性，但仍有一小部分患者有严重的、难以控制的，有时甚至是残毁型的关节炎。

目录：

第一节 病因及发病机制

第二节 流行病学

第三节 临床表现

第四节 实验室表现

5 h3 B8 N$ z2 O+ r, {第五节 放射学表现
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! {; \0 A' V# \! ?( i) Q! h第六节 诊 断
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第七节 鉴别诊断

第八节 临床病程和预后

- N5 W+ _) @$ \/ a/ M( l3 m第九节 治 疗

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PsA的病因是不清楚的。遗传、免疫和环境因素在炎症过程的发展中起着重要作用。

   一、遗传因子

/ k+ [2 y' K2 p$ G. k  X) `      银屑病和银屑病关节炎有家族聚集性。特殊家族的研究表明该病比一般人群或夫妻更可能发生在受累个体的一级亲属中。同卵双生子的研究也证实了该病的遗传易感性，同卵双生子有相当高的一致率。人口研究显示，银屑病与HLA抗原 B13, B16, B17, B27, B37, B38,Cw6, DR4和DR7相关。银屑病患者同时具有HLA-B7和HLA-B27注定要发展成关节炎。在银屑病和银屑病关节炎患者中有高频率的HLA-DR7a。然而T细胞受体基因的表达在银屑病关节炎中未发现异常，使用免疫球蛋白H基因区(染色体14q-32区的免疫球蛋白重链基因)的DNA探针的斑点杂交分析提示基因可能导致了银屑病患者发生关节炎的易感性。   

; [7 ]# z$ _' m- i  O2 o- e; u9 t, x       全基因组筛选证实银屑病与染色体17q,4q和6p位点连锁。连锁最强的证据是染色体6p位点。然而在银屑病还没有试图揭示与银屑病关节炎相关的易感基因的研究。银屑病关节炎是一种临床异质性的疾病，因此，很可能有许多低到中度强度的不同基因在易感性中发挥作用。   
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       银屑病和银屑病关节炎的研究证实了疾病的不同表达取决于疾病遗传父母的性别。对于这二种疾病，呈现出突出的父性遗传。

   二、免疫因素
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       银屑病关节炎的皮肤和关节损害的病理过程是一种炎症反应，也有自身免疫的证据，也许有补体激活的介导。银屑病关节炎的皮肤、关节损害的炎症本质是滑膜衬里细胞的增殖和单核细胞的浸润。与类风湿关节炎滑膜相比，银屑病关节炎的滑膜衬里细胞增生轻，巨噬细胞少、血管多。银屑病关节炎的细胞因子谱表明T细胞和单核巨噬细胞间的复杂相互作用。Thl细胞因子(TNFa, IL-1(3, IL-10)的表达在银屑病关节炎是高于类风湿关节炎，提示这两种疾病可能存在不同的发病机制。   

/ l: ]9 ^6 v# {- `1 [. n/ ^      银屑病关节炎患者血中的抗核抗体被认为可与皮肤角质层抗原反应。在银屑病和银屑病关节炎的患者血清中也发现了抗上皮角蛋白和抗细胞角蛋白18抗体。   
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      几个研究表明，在外周血中CD4 + T细胞的数目和百分比均明显减少，但它们在皮肤损害和滑膜中发现有库普弗细胞，并可在混合淋巴细胞反应中参与反应。推测在银屑病关节炎患者的皮肤和关节炎库普弗细胞递呈未知的抗原给CD4+细胞，激活T细胞。来自皮肤和滑膜的纤维母细胞增殖反应增强，分泌能力增强，增加IL-1,IL-6和血小板来源的生长因子的分泌。几个研究提示，从激活T细胞和其他单核细胞分泌的致炎细胞因子可诱导皮肤和滑膜的纤维母细胞的增殖。皮肤内的银屑斑白三烯B4水平是增加的，注人白三烯B4可引起上皮内的微脓肿，提示这种混合物在银屑病发展中的作用。

   三、环境因素   
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; t6 d: i1 R( U4 O9 Y      1.感染   

$ B! g- p- v& N, d      某种病毒或细菌感染与银屑病或银屑病关节炎的发生或加重的短暂关系提示这些微生物的致病作用。然而，来源于银屑病关节炎患者的细胞 对链球菌抗原的反应与来自于类风湿关节炎患者的细胞反应没有区别，使得链球菌在银屑病关节炎的作用受到怀疑。有报道表明，银屑病和银屑病关节炎也与人类免疫缺陷病毒感染有关。尽管感染人类免疫缺陷病毒的患者银屑病的患病率与一般人口相似，但患人类免疫缺陷病毒感染的患者常有更严重的红皮病型银屑病，并且银屑病患者感染人类免疫缺陷病毒后皮肤病是加重的。   
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/ A- _. D8 J2 x& C- {      2.创伤   
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      几个研究报道银屑病患者在身体创伤后发生关节炎的肢端骨溶解。回顾医学纪录的研究表明 138例银屑病关节炎患者中有 12例(9%),138例类风湿关节炎患者中仅有2例在关节炎发作前曾经历急性疾病或创伤。除发病初(前 6个月)血沉和C反应蛋白水平外，25例创伤后银屑病关节炎患者的临床和实验室指标与无创伤史的275例银屑病关节炎患者相似。这些急性时相反应的差别在随访后消失。提示创伤诱导的关节炎重现了一个强的Koebner现象，也许与外周神经释放P物质有关。

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在1818年出现银屑病患者伴有关节炎的第一篇文献报道，但是把与银屑病相关的关节炎作为一特殊类型的观点则是由Wright首先提出的。是否把银屑病关节炎作为一独立疾病似存有争议。争论的问题是银屑病和关节炎均是常见疾病，因此可在同一患者同时出现。然而强有力的流行病学证据证实了银屑病关节炎的概念。   

5 I! j4 L4 x# K! W: v      在一般人口中关节炎的患病率是2%一3%，而在银屑病患者中却是7%--42%。反过来，在关节炎患者中银屑病的患病率是2.6%-7.0%，而一般人口中只有 0.1% --2.8%0而且与银屑病相关的关节炎的临床特点的描述提示它是一种独立疾病。与骨关节炎不同，银屑病关节炎本质是炎症性的，可能累及近端和远端指间关节。它不同于类风湿关节炎在于无性别差异，常累及远端指间关节，有非对称趋势，无类风湿因子。脊柱关节的表现与 HLA-B27相关，具有与脊柱关节病相似的关节外表现。因此，银屑病关节炎被认为是一型与银屑病相关的炎性关节炎，还常是血清类风湿因子阴性，被分类在血清阴性、HLA-B27相关的脊柱关节病范畴中。

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一、银屑病关节炎的分型

6 M7 s0 p, A) w/ t' i8 E, @      银屑病关节炎被分为5个类型:   
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0 k. |4 L; m" ^8 i# n      (1)远端指(趾)间关节炎型:此型为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变有关，仅占5%一10%。
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       (2)破坏型(残毁型)关节炎型:此型约占5%，是银屑病关节炎的最严重类型。受侵犯的骨质(多为指、趾骨)可发展到严重的骨溶解。指节常呈杯中铅笔征象(Pencil-in-Cup)及严重的指、趾缩短畸形，即所谓的“望远镜”征。病变关节亦可发生强直。  
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# h- {9 K( V) |- n9 g       (3)无法与类风湿关节炎区别的对称性多关节炎型:受侵犯的关节数目多而对称，与类风湿关节炎极为相似，甚至难以区别，关节畸形或破坏程度常比类风湿关节炎轻。有些患者为血清类风湿因子阳性，与类风湿关节炎更不易区别，但远端指间关节的受累以及伴随的腊肠趾改变常有助于与类风湿关节炎的鉴别，如无其他银屑病关节炎特征性的改变，仅有银屑病皮疹和类风湿关节炎一致的关节表现和类风湿因子高滴度阳性，则应考虑为银屑病和类风湿关节炎的合并存在。   

       (4)非对称性寡关节炎型:此型最具诊断特异性。通常只累及2--3个关节，以手和足的远端或近端指(趾)间关节及m趾关节多见。膝、髓、躁和腕关节亦可受累。由于伴发健鞘炎症，受累的指或趾可呈典型的腊肠指(趾)。   

$ ~# v6 H* p  x% W, ]% L       (5)脊柱关节炎型:骸骼关节受累见于20%-40%的银屑病关节炎患者。骼骼关节炎的受累常不对称。以韧带骨赘为表现的脊柱炎见于高达40%的银屑病关节炎。韧带骨赘可发生在无骸骼关节炎者，并可累及脊柱的任何部分，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面。对称性型、非对称性寡关节炎型、外周和中轴重叠型的变异性导致了不同研究中报告的银屑病关节炎亚型分布的不同。
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   二、银屑病关节炎的关节表现   

      银屑病关节炎是一种累及关节和关节外表现的系统性炎性疾病。关节炎的发作常是隐袭的，但也可急性发作。   

      多数的银屑病关节炎表现为多关节炎，在银屑病关节炎所有的外周关节均可受累。脊柱关节病型单独存在仅见于2%一4%的患者。而且很显然银屑病关节炎的分型不是永久的;超过60%的患者与初发时的类型不同。一个开始为寡关节炎型的可发展为多关节炎型，另一个表现为多关节炎最终可能仅有几个受累关节。关节炎的本质是炎症性的，表现为受累关节的疼痛和肿胀，关节可以发红。银屑病关节炎患者的关节压痛要较类风湿关节炎的轻，这也许能解释前者被认为是一较轻疾病。尽管银屑病关节炎较类风湿关节炎受累关节非对称的分布更多，但仍有53%的多关节型银屑病关节炎是对称受累的。临床表现或分类亚型是否有预后价值尚不清楚。   

      脊柱关节病的发生见于20%-40%的患者，但极少在银屑病关节炎发病时被发现。脊柱关节病型趋向累及男性和年纪大的患者，并趋向于病程的晚期出现，脊柱关节病仅是患者在银屑病和关节炎门诊的第一次就诊经放射学检查后诊断的。脊柱关节病的临床表现包括骸骼关节炎。它常表现为非对称的脊柱疾病与强直性脊柱炎相似，伴有颈、胸、腰椎的疼痛和僵硬。15%脊柱关节病型的银屑病关节炎有炎性的颈、背疼痛或僵硬，17%出现临床骸骼关节炎(基于用 Gaenslen或 Fabere Maneuver试验检查出能骼区的疼痛)。另一研究显示，在57例银屑病关节炎患者中40例(占70 )有颈椎受累的放射学证据，但仅40%有炎性颈椎疼痛的证据。强直性脊柱炎患者有更为严重的脊柱疼痛，表现为骨赘和4级骸骼关节炎，然而银屑病关节炎的外周关节炎更为常见。在银屑病的脊柱炎和强直性脊柱炎中，男性较女性的病情更为严重。

   三、银屑病关节炎的其他临床表现   
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- O; \7 a( t  f; M5 d      银屑病关节炎的其他临床表现包括趾(指)炎、键鞘滑膜炎和肌健端炎。趾(指)炎见于30%以上的患者，以伴有远端、近端和掌指关节或m趾关节的全趾(指)弥漫肿胀为特点。趾(指)炎和重度的键鞘滑膜炎是否反映了一个严重的炎症过程并不清楚。超声检查和磁共振研究表明受累关节和健鞘内有渗出。足跟痛是一种肌m端炎的表现，可以是严重的和致残性的，银屑病关节炎患者弥漫的上肢肿胀亦有过报道。
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   四、相关的关节外表现

" l# _" `) t: B& T: v* Z( m2 `2 u      大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病鳞屑型皮肤损害，也有与脓疤型银屑病和红皮病型相关的报道。皮肤损害的严重性与关节的炎症程度并无相关。只有 35%的患者关节疼痛和皮肤损害有关联。在每一个研究中，确有15%-20%的患者关节疼痛先于皮肤表现。指甲损害包括小坑、纵峪和甲碎裂，是惟一与银屑病关节炎发生明显相关的银屑病皮肤的临床表现。指甲损害见于90%的银屑病关节炎患者，仅见于41%无关节炎的银屑病患者。   

$ h* F8 Y( B) j2 X; c6 x      眼部受累，如结膜炎或虹膜睫状体炎，见于7%-33%的患者。有主动脉关闭不全的银屑病关节炎患者不足 4%;常常在病程的晚期发生。

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银屑病关节炎没有诊断性的实验指标。有40%-60%的患者血沉升高，特别是多关节炎型患者，也可以反映皮肤疾病的严重性。在过去，缺乏类风湿因子被认为是银屑病关节炎最有意义的实验室指标。然而研究表明，5%一16%的患者仍可检测到低滴度的类风湿因子，2%一16%的患者有抗核抗体。也可发现高球蛋白血症、高水平IgA和补体活性增强。有高尿酸的银屑病关节炎患者有急性单关节炎发作时易被误诊为痛风。因此，对于有急性炎性关节炎的银屑病关节炎患者寻找尿酸结晶是非常重要的，特别是有高尿酸血症者。

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银屑病关节炎特征的放射学表现有非对称分布、远端指间关节受累、骸骼关节炎、脊柱炎、伴有新骨形成的骨侵蚀、骨硬化、远端指间关节的骨吸收;外周关节的典型改变是“杯中铅笔”征，表现为近端指节远端的溶解和远端指节近侧端的重塑。颖领关节、胸肋关节的受累在银屑病关节炎常见，然而检查这些关节的异常却需要特殊的影像技术，如 CT。骨刺或骨周反应的表现也是银屑病关节炎肌键端病的特征。在脊柱可以看到典型的边缘性骨赘和椎旁骨赘。后者可能难以与弥漫性特发性骨肥厚患者表现的粗糙的椎骨旁骨化区别开来。但银屑病关节炎的骨化厚而不连续，而弥漫性特发性骨肥厚患者主要是胸椎的连续性骨化，并且骼骼关节正常。

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银屑病关节炎没有公认的诊断或分类标准。目前认为当患者有银屑病而又表现出炎性关节炎即可诊断。许多文献对于银屑病关节炎的诊断参考Moll和Wright的PsA分类标准，即:①至少有一个关节炎并持续3个月以上;②至少有银屑病皮损和(或)一个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清Igm型RF阴性(滴度<1:80).假如类风湿因子阴性则诊断很容易。如果类风湿因子阳性则需排除银屑病和类风湿关节炎的合并存在。一位银屑病患者仅表现为远端指间关节受累也可能造成诊断的麻烦，因为银屑病也可和骨关节炎合并存在。在不知患者是否有银屑病的情况下作出银屑病关节炎的诊断则相当困难。这时Irth床和放射学表现，如关节炎类型、受累关节的分布、存在脊柱关节病，可能有助于确诊。因此，关键是细致的询问病史和查体，寻找隐蔽的银屑病皮损，特别是在耳内、发际、脐周、肛周及指甲。以下的特点常提示 PsA①无原发性骨关节炎的DIP受累;②关节受累不对称;③无RF和皮下结节;④屈肌腔鞘炎和腊肠指(趾);⑤银屑病家族史;⑥明显的指甲顶针样小坑;⑦中轴关节X线片有以下一或更多表现:骸骼关节炎;韧带骨赘;椎旁骨赘。⑧外周关节X线示无明显骨质疏松的侵蚀性关节炎，特别是DIP的侵蚀性破坏，表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解(形成特征性的“笔帽征”)。

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当银屑病关节炎患者有典型的银屑疹时，诊断并不困难，但忽略了皮疹的存在或皮疹隐蔽未被发现或尚未出现皮疹时诊断则相对困难，易被误诊，常需与下列关节炎性疾病相鉴别。   
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      1.骨关节炎   

8 ?, _: T/ R5 y9 P      多见于老年人，以远端指间关节、近端指间关节和膝关节受累为多，常以疼痛为主，活动时重，休息可缓解，关节呈骨性隆起，可见Heber-den结节和Bouchard结节，膝关节则有骨摩擦感，ESR,CRP等炎性指标正常，X线多为增生性改变，无侵蚀性破坏，无指(趾)甲病变。这些特点有助于与银屑病关节炎相鉴别。   
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      2.类风湿关节炎   
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* `% ?5 B" [$ U# m; |" S" {      坟是一IV最常见的炎性关节炎，女性多发，四肢大小关节的对称性肿胀、疼痛，伴有明显的晨僵、炎性指标如 ESR,CRP和血小板升高，可有皮下结节，70%患者类风湿因子阳性，X线早期可见骨质疏松，中晚期可有囊性变、关节间隙狭窄或融合。对于多关节型的银屑病关节炎有时关节表现与典型的类风湿关节炎一样，较难鉴别，但银屑病关节炎多无晨僵、无皮下结节、可有远端指间关节受累、类风湿因子阴性、银屑病家族史、指甲病变、X线无骨质疏松却有侵蚀,t破坏等特点，有助于与类风湿关节炎的鉴别。   
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      3.强直性脊柱炎   

* m0 s# ^4 I4 a) N9 y  o       多见于青年男性，以腰痛为突出表现，表现为夜间疼痛、休息疼痛、夜间翻身困难、晨起僵硬感、活动可缓解，部分患者可伴有外周关节表现，多以下肢为主，膝、髓受累最多，90%以上的患者HLA一B27阳性，有影像学的能骼关节炎的改变。部分患者可有肌I端病和色素膜炎，而银屑病关节炎的寡关节炎型和脊柱炎型与之常难以鉴别，甚至当银屑病皮疹未出现或被忽略时，长期被误诊为强直性脊柱炎或某一种脊柱关节病。此时银屑病关节炎的多关节受累、远端关节受累、腊肠指(趾)、指(趾)甲病变、银屑病家族史、X线单侧骸骼关节炎和跳跃性的椎体骨赘有助于银屑病关节炎的诊断。

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一、银屑病关节炎的临床病程   
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6 c7 i6 E" o! l$ Q9 S      银屑病关节炎的病程常以发作和缓解为特征，残毁型关节炎是已知的银屑病关节炎的一种典型类型，早期的研究提示，银屑病关节炎引起大多数患者出现关节破坏和严重致残。75的寡关节炎型患者和64%的多关节炎型患者出现关节破坏。而最近的研究表明银屑病关节炎是一较良性的疾病，仅有小部分(<5%)的患者有侵蚀或畸形性关节炎。在一组220例银屑病关节炎患者的研究中，67%至少有一个侵蚀，仅37例(17%)有5个或5个以上的关节侵蚀。尽管控制炎症，关节损害仍然进展。5年的随访中，有5个以上关节损害的患者数目增加了一倍多。在一组患者中57%有侵蚀性关节炎，并且19%有ARA III级和N级功能损害。幼年起病、女性、关节炎急性发作，在重症关节炎患者更为常见，一个研究发现尽管住院的银屑病关节炎患者不比一般人口死亡更常见，但许多患者有更多的功能受限。   

      一个对银屑病脊柱关节病的长期随访研究提示有骨赘和能骼关节炎患者数目明显增高，尽管临床上这些患者一直有很好的脊柱活动性，这表明脊柱关节病有较好的预后。逻辑分析证明男性患者有更为进展的关节病。一组对305例少于10个畸形关节的银屑病关节炎患者进行的前瞻性观察表明，在随访期间，5个或更多肿胀关节和在银屑病关节炎门诊第一次就诊时就采取积极治疗与关节畸形的进展是相关的，血沉低于15mm/lh是有保护性，这些发现对病程没有影响。对276例检测 HLA分型的进一步分析表明，表达HLA-DR7的HLA-B27患者和无 HLA-DR7但表达 HLA-DQR3的患者病理损害较其他患者重。然而h:LA-B39在疾病早期与疾病的进展相关。对所有HLA抗原的深人分析注意到所有这些病人中HLA-B27的表达对临床损害的进展有保护作用。   
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      在一个大的银屑病关节炎门诊约有7%的患者需要行肌肉骨骼手术。第一次接受手术的平均病程是 13年。首次评估活动性炎症的关节数目和放射学损害的程度对以后的手术治疗有强的预测作用。   
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0 T$ `7 y% j: Y- i5 z1 B      一个大规模的门诊观察表明，银屑病关节炎患者死亡率要较一般人口明显增高，女性的平均死亡率是1.59%，男性是1.65%。总体上死亡危险增加 65%。死亡由循环系统引起的占36 ，呼吸系统占21%，恶性肿瘤占17%,外伤或中毒占14.9%。多元分析提示，初次就诊前血沉高于15mm/lh、过多使用药物、放射线损害、无指甲病变与总体死亡率增高有关。   
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: U+ t9 X3 s2 ?- r. u+ h4 o   二、银屑病关节炎的预后评价   
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7 z! r3 J: H6 C% S$ ]: ?+ Q      监测风湿病患者预后的传统方法包括关节炎症或损害的评价及放射学评估。评估银屑病关节炎外周关节炎的放射学计分方法可以引用类风湿关节炎的计分方法。修正的steinbrock-er方法和larsen方法被用于银屑病关节炎的放射学评价。这种评价较原始的steinbrocker方法更可靠。这些方法现在已被用于银屑病关节炎疾病进展的评价。   
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      健康状态评价越来越多地侧重于评价风湿性疾病的预后。银屑病关节炎的评价也采用了健康评价问卷表(HAW、对脊柱关节病改良的健康评价问卷表(HAQ-S)、关节炎影响评价计分表(Arthritis Impact Measurement Scales,AIMS and AIMS2)和一般评价— 医学预后研究36条间题的健康调查(SF-36)。健康状态指数的选择部分依赖于医生和患者最感兴趣的范畴。HAQ,AIMS2和SF-36对一般健康状态的改变评价更好，而对炎症疾病的活动程度较差。然而，仍无检查被证实对疾病进展有效。因此应该谨慎使用监测银屑病关节炎的预后评价方法。

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银屑病关节炎的治疗是直接控制炎症过程，减轻或消除皮肤损害，控制关节疼痛，保持关节功能，预防和阻止关节骨质破坏。尽管每一个患者在皮肤和关节炎症之间没有肯定的相关，但皮肤和关节需同时治疗。初始的治疗是使用非类固醇抗炎药控制关节疾病，局部用药治疗皮肤疾病。   
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      对于许多患者这种方法能够控制疾病的表现，现有部分患者在使用非类固醇抗炎药后出现银屑病加重。在这些患者应换用属于不同分类的非类固醇抗炎药。   
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      对于有持续性关节炎的患者应使用病情改善药物。如皮肤疾病局部用药控制良好，关节疾病则需使用二线药或细胞毒药，包括金制剂、抗疟药、D一青霉胺和硫4嗦吟。注射金制剂要较口服金制剂更为有效。抗疟药曾用于非对照试验是有效的，在对照研究中并未导致更多的皮疹复发。   
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      对于严重的皮肤炎症，应考虑使用甲氨蝶吟、维甲酸衍生物、补骨脂素加紫外线照射。这些药物对皮肤和关节表现均为有效。甲氨蝶吟常用剂量为5mg，每周服用一次，以后每周增加2.5mg，至10一25mg凋 ，病情控制后，逐渐减量，以5一7.5mg凋维持。   
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2 e0 V1 i2 r( J: R4 q9 W1 v" i      柳氮磺胺毗吮、环抱素A这二种二线药在银屑病关节炎的治疗中引起特别的关注。至今最大的随机对照试验表明，柳氮磺胺毗吮每日2g治疗银屑病关节炎比安慰剂更为有效。然而，这种作用效果较小，尽管在所进行的随机对照试验中，患者对柳氮磺胺毗吮表现出很好的耐受，但仍有44%的患者因为副作用而不能耐受。不过，柳氮磺胺毗陡对这些病人银屑病的治疗也许有些帮助。环抱素 A对银屑病和银屑病关节炎似乎都有效。环抱素A主要应注意的是其毒性，特别是肾毒性和高血压。然而在16个用环抱素A治疗银屑病关节炎的研究中，共有170例患者，仅有9.4%因副作用而停药(其中6%因肾毒性，2%因高血压)。   
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      几个其他药物被用于银屑病关节炎的试验，包括有维生素D3, T一多肤、鱼油，但它们的疗效仍有待证实。   

8 b. m' C2 ]4 m      尽管二线细胞毒药物可以控制银屑病关节炎的急性炎症，但它们对阻止临床和放射学损害并无帮助。因此，本病既需要尽早治疗，又需要更好的药物以预防因本病所导致的破坏。   

( M: z3 w$ s$ w# a      皮质激素不主张全身使用，除非有系统性损害(虹膜睫状体炎)或难以控制的发热，对于关节局部注射，在避开皮损的情况下可考虑使用。   
      对于已破坏或残毁的关节应考虑行外科手术矫形。   
: V7 V" n; X& I8 n/ e6 R                                                                                                   （ 张江林  黄 烽 ）
      参考文献:
$ D0 p$ a3 n% d- M  w
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