59-第59章 强直性脊柱炎

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强直性脊柱炎的病因不明，早期诊断非常困难，因此，患者的病史、体征和X线检查结果就相当重要。下腰痛和僵硬感是最常见的临床表现，但很多其他表现可先于此发生。不过在人群中腰痛是极其常见的症状，且引起腰痛最常见的原因并非炎症性的，而是机械性的。机械性疼痛一般在活动时加重、休息时减轻，不伴扩胸度和脊柱侧弯活动受限，血沉常不快，X线检查无骸骼关节炎。

      骼骨致密性骨炎最常见于青年女性，出现局限于骼骨面的骨硬化，在 X线上呈特征性扇形分布的高密度区。弥漫性特发性骨肥厚(dif -fuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)最常见于老年人，以前纵韧带和肌键、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。在 X线上很容易和晚期强直性脊柱炎相混淆。无论是老年人还是年轻人，在进行腰痛的鉴别诊断时都要考虑到恶性肿瘤。其他可引起腰痛的疾病还包括盆腔炎性疾病、化脓性椎间盘炎、化脓性骸骼关节炎、Paget病·Scheuermann病、骨氟中毒、结核性脊柱炎、慢性布氏杆菌病、二氢焦磷酸钙沉着症、褐黄病(onchronosis )、中轴骨软化、先天性脊柱后侧突和甲状旁腺功能减退症等。原发和继发性甲状旁腺功能亢进可引起骸骼关节面不规则，尤以骼骨侧为甚，可引起软骨下骨吸收和邻近骨硬化，但不发生关节间隙狭窄和强直。偏瘫和四肢瘫患者的骸骼关节也可出现类似炎症性改变，甚至可以完全融合。

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强直性脊柱炎的病程各种各样，以自发缓解和加重为其特征，但通常为良性过程。近年发现有些HLA-B27阳性的个体，既往未诊断过强直性脊柱炎，但有强直性脊柱炎的部分临床表现，只是程度较轻，且呈自限性。这种改变已反映到了最近推行的脊柱关节病的诊断标准中。大部分的患者功能状态和工作能力都很好，甚至在病情持续发展的病人也是如此。国内研究发现，舰关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志，疾病的前5年若未发生髓关节受累者，今后再发生者几率不高。最近挪威的一项研究发现，强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作，尤其见于女性、教育程度低、有急性前色素膜炎、竹节样脊柱和有共患疾病者;强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初 10年内，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关。尽管对某个患者来说预测预后存在困难，但可以肯定那些有骼关节受累或颈椎完全强直且有驼背的患者更容易出现残废。幸运的是，近年施行全骸置换术已能部分或完全阻止残废的发生。有些研究提示强直性脊柱炎的患者会轻度折寿，但这些研究选择的对象是病情较重的患者。

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过去认为本病是类风湿性关节炎的一种类型，由于其重点累及脊柱，故将之称为中枢型类风湿性关节炎或类风湿性脊柱炎。近年来，人们对本病的认识越来越深入，发现本病无论从性别、好发年龄、好发部位及及病变特点方面看，均与类风湿性关节炎有明显不同（见表），尤其是本病患者的血清中一般不存在类风湿因子，而组织相溶抗原HLA—B27的阳性率却甚高，说明本病完全不同于类风湿关节炎。近年来，国内外均已将强直性脊柱炎作为一种独立的疾病。

当然，严格说来，强直性脊柱炎的命名也并不是十分确切。因为本病受累的组织器官并非仅仅局限于脊柱，髋关节、腰关节等四肢关节甚至眼睛、心脏、肾脏、肺脏等脏器均有可能被累及。
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* G6 o% g' e- b' d本病在不同人种、不同地区、发病率也不尽相同，平均患病率约占人口的0.1%。本病多发于16~25岁人群，男女性别比率约为10：1。
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虽然部分患者在初诊时可能以膝关节、髋关节、踝关节疼痛就诊，并不主诉腰背痛，但X线检查显示骶髋关节已屈现骨质改变。因此，我们说，本病一般先侵犯骶髂关节，以后沿脊柱呈上行性发展，逐渐累及腰椎、胸椎甚至颈椎。受累脊柱段出现疼痛、僵硬感及进行脊柱活动受限，如病情得不到控制，则椎间盘，关节突间关节和椎间韧带均会发生骨化，使脊柱形成骨性强直，甚至不同程度的固定性驼背畸形。本病对人类健康的危害极大。

+ v+ m' d2 }+ T# Q6 A9 ?' \中国医学认为本病属于痹症范畴内的骨痹。《黄帝内经》云：“骨痹不已，复感不邪，内舍于肾”又云：“骨痹者，尻以代踵，脊以代头。”这与强直性脊柱炎出现的脊柱强直、行动不便、驼背畸形等临床表现颇为相似。祖医学认为肾主骨藏精，精生髓。如肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得髓之养故坚固有力。反之，如肾精不足，则骨髓生化无源，骨髂即脆弱无力。肾阴虚，则阳气卫外不固，容易感受外邪，风湿寒邪乘虚而入，即发生骨痹。宜驱风散寒，利湿通络，活血舒筋，补肾健骨。

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强直性脊柱炎是一种世界性骨科疑难病症。多年来，医学界对此付出了巨大的努力，但到目前为止，还是人类医学史上一座难以逾越的山峰。众多患者因此失去了家庭的欢乐，受尽病痛的折磨。为摆脱疾病的痛苦，很多患者四处求医问药，均没有得到满意的治疗效果。究其原因，我们发现广大患者对强直性脊柱炎存在着认识上的误区。为让患者更能正确认识强直性脊柱炎,特请北亚骨科医院肖正权教授写此文章,希望能给广大患者提供帮助.

' K& o2 e, j2 E3 n. {# I    一、强直脊柱炎就是风湿病
    50年代，我国医学界曾称强直性脊柱炎为类风湿性脊柱炎或中枢型类风湿性关节炎，近年来随着医学的发展，对本病的认识不断深入，发现本病与类风湿性关节炎无论在好发年龄、性别、好发部位、病变特点以及各项化验检查均不相同。
# j4 z" G  K- U9 v    1、类风湿性关节炎好发年龄高峰在30—50岁，患病比例女性多于男性，病痛部位在四肢小关节为显著，呈对称性多关节病变，大小关节皆可受累，病理为滑膜炎性改变，可见类风湿结节，类风湿因子阳性，HLA-B27阴性，无骶髂关节及腰椎病变。
; d* ]7 G+ j, o4 `$ d4 W8 p& J    2、强直性脊柱炎，好发年龄高峰为10—30岁，男性多于女性，是以骶髂关节和脊柱关节的慢性进行性炎症为主，从而导致关节韧带骨化，致使病人脊柱以及大关节的骨性强直。血清中不存在类风湿因子，而组织相容抗原HLA—B27阳性率高达90％以上。且本病并非仅限于脊柱，髋、膝、踝、腕、肩等四肢大关节，而且还累及眼睛、心脏、肺脏、肾脏等很多脏器，因此强直脊柱炎应是一种全身性、破坏免疫系统、破坏骨骼的疾病。
2 o: @- A+ o% q4 C7 X0 ]    由此可说明强直性脊柱炎完全不同于类风湿性关节炎，故于1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎。

    二、强直性脊柱炎就是骨科疾病
    强直性脊柱炎是一种全身性免疫性的慢性进行性炎性疾病。其早期症状为骶髂关节、腰背部、髋部或大关节疼痛，同时伴有腰背部僵硬，因此，很多人认为强直性脊柱炎是一种骨科疾病。
6 v( K* \( v9 O% l: n8 y6 S    但实际并非如此，研究发现，强直性脊柱炎病人受累的组织器官是全身性的，如眼睛、心脏、肺脏、肾脏等多脏器，HLA-B27阳性高达90%，部分强直性脊柱炎病人的免疫球蛋白升高，而且在临床治疗当中强直性脊柱炎应用免疫抑制剂治疗有效，以上事实均支持本病是一种全身性、免疫性疾病，只是其主要表现为骨骼病变而已。
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/ h: q4 ?# S( a# U* C# _0 l4 K    三、HLA-B27阳性一定患强直脊柱炎
    强直性脊柱炎的家族遗传性早已受到医学家的重视， Brewerton等1973年在强直性脊柱炎病人的组织分型中获得明显基因因素的证据，他们在75例典型病人中，发现72例HLA-B27阳性，占96%，在其60名一级亲属中31名（占51%）HLA-B27阳性，而在75名对照组中，HLA-B27仅3例阳性，占4%，说明HLA-B27阳性者与强直性脊柱炎发病关系密切。由于HLA系统与血型抗原一样，是由遗传决定的，因此遗传是强直性脊柱炎发病的重要原因之一。 在HLA-B27阳性人群中，本病的发病率大约只占20%，其余80%为何不患此病？ 说明除遗传因素外尚存在其它致病因素。
    单纯的HLA-B27阳性不会必然患上强直性脊柱炎，一个人机体抵抗力增强，则不一定患病。反之则风寒湿邪便可入侵经络、筋脉，导致气血不通而发病。因此在同等条件下，基体低抗力低的一部分HLA-B27阳性的人就会发病。

    四、强直脊柱炎能够完全治愈
    强直性脊柱炎是一种免疫性骨科疑难病，号称“活着的僵尸”、“死不了的癌症”，这是强直性脊柱炎的代名词。这种病是种残忍而顽固的疾病，无情的夺去了无数青壮年的青春，更使无数家庭陷入痛苦和绝望的境地，究竟用什么方法才能挽救那些与病魔搏斗却无能为力的病态之躯呢？
    但当我们翻开一些报纸、杂志时，发现似乎有一些医疗机构攻克了这一国际性难题，声称能彻底治愈强直性脊柱炎，但实际上夸大治疗效果，甚至骗取患者钱财。在此，我们可以负责任的本着以对患者讲诚信为原则来对广大患者讲，到目前为至，世界上还没有一种药物或一种方法能够完全彻底治愈强性脊柱炎。
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7 z0 g- @. }" s+ ^    五、强直脊柱炎是脊柱病变无需全身治疗
: r; _) R9 ~+ ~    有人说骨骼病变是强直性脊柱炎的主要表现，在治疗上就应该以治疗骨病为主。例如，可以用牵引拉开脊椎的间隙，避免粘连融合，可以用手术的方法矫正脊柱的弯曲变形。但是，这些都只是一种治标之法，如同向正在加热的沸水中加入冷水一样，只能暂时缓解症状，没有解决根本问题。
    强直性脊柱炎除侵犯四肢大关节外，还累及眼睛、心脏、肺脏、肾脏等很多脏器，及其相关免疫检查阳性。因此强直脊柱炎是一种具有遗传性的免疫性疾病，它具有进行性、全身性等特点，而并非是一种单纯的骨科疾病，因此在治疗上只有进行全身治疗，才能 “釜底抽薪”，使各种免疫指标恢复正常，才能真正做到标本兼治。这就是为什么很多患者服用大量止疼药，而病情反而进行性发展的道理。

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　除一般支持疗法外重点分会在于缓解疼痛防止畸形常用水杨酸类及非激素类抗炎药物如消炎痛灭酸类保泰松布洛芬等疼痛不能控制时可应用地区小剂量肾上腺皮质类固醇药物但不宜久用患者在坐位或卧位时应注意保持正确姿势不使发生驼背屈颈屈髋及屈膝畸形与此住院同时还可副教授进行按摩和理疗
　　对已有严重驼背畸形者若检查发现卫生部病情已停止或基本停止发展体温血沉正常或接近正常慢性同时心肺功能又均良好则可施行截骨术即在腰～部位将椎骨后部附件包括椎板棘突及关节突进行研究生楔形切除然后重点进行复位及内固定还可以在多个平面施行截骨髋膝关节已融合有屈曲畸形者根据患者情况可施行人工关节置换术或截骨术