56-第56章 脊柱关节病总论

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脊柱关节病(spondyloarthropathies, SpA)是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)、反应性关节炎(reactive arthritis, ReA)与赖特综合征(Reiter' ssyndrome, RS )、银 屑病关节病 (psoriaticarthropathy)、炎性肠病关节病(enteropathicarthropathy)、幼年发病的脊柱关节病以及一组分类未定的脊柱关节病 (undifferentiatedspondyloarthropathy, uSpA)(表56一1)。本组疾病具有一些共同特征(表56一2)，如:①有家族聚集倾向;②与 HLA-B27有不同程度的关联，其中以强直性脊柱炎和赖特综合征尤为密切;③各种脊柱关节病之间在临床上常有以下表现的单独出现或重叠存在，如眼炎、银屑病样皮疹或指甲病变、口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎、前列腺炎，结节性红斑、坏死性脓皮病及血栓性静脉炎;④炎性外周关节炎常为病程中的突出表现;⑤无类风湿皮下结节;⑥类风湿因子阴性(过去曾因此称血清阴性脊柱关节病);⑦有X线片证实的骸骼关节炎;⑧病理变化集中在肌膛端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜，也可发生在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。   
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) Z$ _! c; I8 \/ L; j      各种血清阴性脊柱关节病的病因和发病机制均未完全明了，尽管均与HLA-B27密切相关，但HLA-B27本身既非完全必要亦不能完全解释疾病的发生。
目录：
, B* C3 b! U2 C/ i8 \9 M; T9 W, B第一节 HLA-B27的遗传流行病学

第二节 HLA-B27的结构与功能
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第三节 发病机制
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第四节 诊 断
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' k: G: x! ?8 l' j0 M: w/ F第五节 老年发病的脊柱关节病

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上世纪70年代初证实人类白细胞抗原HLA-B27位点与强直性脊柱炎密切相关。强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性率达90%以上，在赖特综合征或反应性关节炎病人占60-'80%，在银屑病脊柱炎占50%，而在正常人群中仅为6%一8 % o HLA-B27和血清阴性脊柱关节病的相关性与种族和性别无关，各人群的强直性脊柱炎的患病率基本与其HLA-B27阳性率平行。多达20%的HLA-B27阳性个体继某种环境因子影响后(如肠道或泌尿生殖道细菌感染)发生了强直性脊柱炎或赖特综合征。HLA-B27阳性个体的子代有50%的机会携带相同的抗原，如果接触某种特殊的致关节炎因子，发生强直性脊柱炎或赖特综合征的总几率约为 10%。但是随机选择的HLA-B27阳性个体发生疾病的几率可能仅为2%一10 %, HLA-B27阳性强直性脊柱炎的 HLA-B27阳性亲属的发病危险度高达25%一50 。然而HLA-B27与血清阴性脊柱关节病并非绝对相关，大多数HLA-B27阳性者无症状，而HLA-B27阴性者同样可发病。因此，可能还有其他环境或遗传因子参与发病。   

' A  K+ D1 t* B. c      在脊柱关节病中，强直性脊柱炎是流行病学研究最广泛的疾病。我国强直性脊柱炎的发病率估计为0.3%，在北美约为0.1%一0.2%，在荷兰和澳大利亚的大型调查中发现，1%一2%携带HLA-B27基因的成年人患有强直性脊柱炎。在强直性脊柱炎的家庭中，有 10%一20%的HLA-B27阳性成年人的一级亲属患病。在同卵双胞胎中，强直性脊柱炎的共患率达60%。这些流行病学发现提示遗传和环境因素在强直性脊柱炎的发病中均起作用。   
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" A4 R& x* \, u& @, j      HLA-B27是经血清学方法检测到的在 B位点上的等位基因，现至少已鉴定出25种不同的同种异型基因型(亚型)，命名从B * 2701到B * 27025，其中B * 2705又可分为B * 27052和B*27053两型。这些亚型具有不同的种族和人种流行情况，是由B * 2705基因发生点突变、基因异位和其他的机制形成，各基因亚型之间的差别仅是一个或数个氨基酸的不同。HLA-B * 2709主要分布在意大利，尤其是撒丁岛的人群中，而 HLA-B * 2706主要分布在泰国、新加坡和印度尼西亚，它们似乎与强直性脊柱炎和SpA均无相关性，尽管还需要更详细的流行病学研究，有趣的是HLA-B * 2706是与HLA-B * 2705抗原性差别最大的亚型之一。HLA-B27基因多态性对抗原递呈方式的影响远不只是简单的影响多肤结合的亲合性，免疫应答也不一定是针对与限定 B27亚型结合最佳的免疫原性多肤。此外，还观察到多种B27亚型可以将某一特定的肤链递呈给相同的CTL克隆。B * 2704是我国大多数HLA-B27阳性人群最常见的亚型。目前尚无定论说明HLA B27相关性疾病是与一个还是多个HLA B27亚型相关。   
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- l& s; x; `( A0 v      对HLA-B27究竟是疾病的直接易感因子，还是疾病基因与HLA-B27的紧密连锁失衡的一个标记多年来一直存在争论。根据大量来自临床流行病学的间接证据和来自B * 2705转基因大鼠的直接证据，目前已确信HLA-B27本身参与了疾病的发病。B * 2705转基因大鼠可自发出现与多种人类HLA-B27相关疾病十分相似的临床表现，由此推测HLA-B27分子引起疾病的倾向来源于其结构的某个或某些特点。因此分析HLA-B27分子结构与功能的关系、详细研究其独有的特征将有利于深人洞察它在脊柱关节病发病机制中的作用。

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包括HLA-B27在内的三种HLA工类分子的X线晶体三维结构已经确定。三个经典的HLA位点分别编码各自的I类主要组织相容,胜复合物基因产物(HLA-A, B和C)，分子量为44kD，以非共价键方式与民微球蛋白一起表达于细胞表面。表达于细胞表面的工类分子包含HLA复合物编码的重链、民微球蛋白和大小为9-11个氨基酸的内源性多肤。该复合体在内质网内装配，在这里重链IX2区折叠成一沟槽结构，供多肤结合。残基沿着抗原结合的沟槽形成口袋，以容纳所结合的多肤的侧链。通过这种方式，不同的多肤就与不同的工类分子相结合。上述多肤可为机体正常成分，也可来自细胞内感染因子或肿瘤。被结合的多肤和工类分子一道暴露在细胞表面，供T淋巴细胞识别。   

! Y4 G; c1 q& o, P      不同的HLA-B27亚型(B * 2707因无97位天冬酞胺而除外)在多肤结合的沟槽内有一共同的氨基酸序列，包括HLA-B27独特的70位赖氨酸和 97位天冬酞胺残基，以及 9位组氨酸、24位苏氨酸、45位谷氨酞胺、67位半胧氨酸和71位丙氨酸。这些残基要么形成所谓的"B'，口袋或“45”口袋(由第9,24,45和67残基形成)，要么与之毗邻。这一口袋是HLA-B27结构中最具特征的组成部分。几乎所有能与HLA-B27相结合的多肤均在第2位带有精氨酸残基。HLA-B27分子的X线晶体衍射检查发现，精氨酸的侧链能恰如其分地结合在“45"口袋内，并和周围的HLA-B27侧链形成氢键。B27相关性疾病是否是一种特殊的多肤或多肤家族与HLA-B27结合的结果尚不清楚。

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一、环境因素   
  
" d% k" z5 V8 S# }. M. N      细菌感染在血清阴性脊柱关节病发病机制中的作用越来越受重视。传统的观念认为，反应性关节炎是机体针对远离炎症部位感染的无菌性炎性反应。早在1916年，Reiter就报告了1例痢疾后出现的关节炎。1968年Ahvonen称耶尔森菌感染后发生的关节炎为反应性关节炎。此后人们发现，尿道炎后的赖特综合征约50%与衣原体感染有关，其余的与支原体和耶尔森菌感染有关。与肠病后反应性关节炎有关的微生物包括福氏志贺痢疾杆菌，沙门菌属的鼠伤寒杆菌和肠炎杆菌，耶尔森菌属，以及空肠幽门螺杆菌。但众多的研究者们均不能从发生炎症的关节内培养出致病性微生物。近年的研究提示，虽然尚未能令人信服地证实可从炎症的关节内培养出各种致病菌，但通过免疫荧光、电子显微镜和分子杂交技术确实检测到了这些致病菌的菌体结构、抗原和RNA成分。这一现象已从沙眼衣原体、小肠结肠耶尔森菌和鼠盲肠沙门菌中得到证实。在耶尔森菌的试验中，急性关节炎发作即使过了10年或更长时间后，仍能在滑膜细胞内检测出抗原。因此，微生物抗原的持续性存在可能在反应性关节炎的发病机制中起重要作用。这些抗原如何到达关节或其他可能的炎性部位，如关节周围结构和眼前房中尚不清楚。   

2 k, q- o  Y: O" u& s! B& Z/ H      另有两条证据提示，反应性关节炎患者长期存在不同寻常的疾病激发因子。由耶尔森菌、沙门菌或衣原体感染引起的反应性关节炎患者，与由这些微生物感染但无关节炎并发症的患者相比，有更持久的针对诱发病原的血清IgA。尽管在强直性脊柱炎尚未发现已知的激发因子，但持续性血清IgA水平升高也是其特点。并且最近的治疗研究提示长期应用长效四环素治疗衣原体引起的关节炎可以减轻病情，而传统的二周疗程则无效。   

/ g4 @% n3 y! l5 X: E+ m      微生物抗原和抗原刺激物为何能持续存在、HLA-B27的表达是否可能通过调节宿主反应促成了微生物的持续性存在，以及HLA-B27是否通过向致病性 T淋巴细胞递呈微生物抗原或递呈感染诱发的自身抗原如热休克蛋白等来参与炎症反应均未研究清楚。有几个研究组已从反应性关节炎滑液中分离出某种T淋巴细胞系，它们特异性地针对被认为能激发关节炎的微生物成分，在某些病例还针对热休克蛋白出现明显的增殖反应。这些T淋巴细胞通常是CD4+,CD8一细胞，但尚未证实HLA-B27与其特异限制性有关。更好地理解上述现象将有利于解释反应性关节炎和其他B27相关疾病的发病机制。

" y0 j3 i* X8 F. M1 A; M   二、肠道炎症与脊柱关节病   

      大量证据提示 B27相关性疾病的发病机制和小肠细菌或小肠炎症之间存在紧密联系，如胃肠道感染可诱发反应性关节炎;炎性肠病患者强直性脊柱炎的发病率增加;强直性脊柱炎患者家庭成员炎性肠病的发生率增加;不洁性交后反应性关节炎患者发生急性胃肠道炎症;强直性脊柱炎和反应性关节炎患者血清I妞 水平升高;大部分B27相关性脊柱关节病患者(甚至在无关节病时)有显微镜下肠道炎症;肠道细菌成分和HLA-B27分子间有抗原交叉反应;在大鼠中注射正常肠道排泄物可诱发炎性关节炎;表达HLA-B27的转基因大鼠早期胃肠道炎症的发生率增高等。   

! o: ~) f+ g) u& d  _) Z       在弄清上述联系的意义之前首先应明确:与肠道有关的症状是否一定出现在某些或所有脊柱关节病之前。此外，尚不清楚发生在HLA-B27相关关节病中通常很轻微或无症状的肠道炎症是否为克罗恩病或溃疡性结肠炎临床表现的一部分，亦或是另一完全不同的疾病。
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+ l/ f4 T) g5 p8 s   三、HLA-B27与分子模拟

" S+ h( L/ c# B# W/ |      分子模拟学说认为HLA-B27抗原与微生物表达的抗原相似，当与微生物相遇后，宿主针对该微生物产生应答，由于两者的相似性导致自身免疫性疾病;或者这种相似性使机体对感染或人侵的微生物出现耐受，由于感染的持续存在，免疫反应延迟出现而导致疾病。有几个研究者已经找到并获得 HLA-B27和不同细菌产物之间有相同抗原决定簇的证据。通过计算机检索发现，克雷白菌属固氮酶还原酶第 188-193位氨基酸与B27抗原的第 72-77位氨基酸完全一致。人工合成该6肤，以ELISA方法检测HLA-B27阳性者血清发现29%的强直性脊柱炎与53%的赖特综合征病人有抗该6肤抗体，而正常人无 1例阳性。用鼠抗人工合成的6肤抗血清对反应性关节炎病人的滑膜组织检查发现，B27抗原与固氮酶间的交叉反应成分明显地表达于病变关节的滑膜组织。Stieglitz对致关节炎的福氏志贺痢疾杆菌含有的2MD质粒 DNA进行研究后发现，第 513一527位核昔酸编码的5肤与B27抗原的第71一75氨基酸一致，提示两者在一级结构的拟似。人工合成第513一527位核昔酸以末端标记法制备探针，发现肠道细菌中致关节炎菌株均含有该质粒。但总的来说支持分子模拟学说的临床和实验室证据仍然很少，而且在此过程中信息如何传递还有待进一步研究。   

3 a; _. h6 Q! G2 v      此外，也有人认为HLA-B27与某一基因紧密连锁，后者才是真正的疾病易感基因，或以某种方式与 HLA-B27一起影响易感性。还有人认为,T淋巴细胞受体基因是真正的易感性基因。由于T淋巴细胞受体。.R链基因的特殊结构，使之仅能识别与HLA-B27同时存在的外来抗原，而出现了表面上与HLA-B27的关联。   

   四、表达人 HLA-B27分子的转基因动物   

/ l; g8 b; h* K9 [! M! a      上世纪80年代中期，转基因技术的进展使得建立转基因动物模型成为可能，目前已对大鼠和小鼠的HLA-B27转基因模型进行了广泛深人的研究。Lewis近交大鼠和Fischer344种系表达高水平的HLA-B27和人类P2微球蛋白，并出现显著的自发性炎症病变，包括外周和中轴关节炎、胃肠炎和腹泻、银屑病样皮肤改变及雄性鼠生殖器和心脏炎症。组织学检查显示其关节、肠道、皮肤和心脏损害与人类B27相关性疾病很相似。这些发现对HLA-B27分子在脊柱关节病发病机制中的作用很有帮助。HLA-B27转基因鼠中最早最持久的发现是胃肠道，尤其是结肠炎症。小肠组织学损害表现为固有层显著的单核细胞浸润，与通过乙状结肠镜在强直性脊柱炎和反应性关节炎病人中获得的病理结果相似。这些发现支持人类胃肠道炎症和B27相关性关节炎症有密切联系。如在无致病菌的环境中饲养这些大鼠，它们将不会出现胃肠道和关节异常。早期的B27转基因鼠没有出现任何类似B27相关性疾病的表现。但是，最近观察到引人HLA-B27基因使某些种系小鼠出现自发性附骨关节强直的几率增加。另有研究发现，缺乏鼠几微球蛋白的B27转基因小鼠出现以雄性为主的外周关节炎。   
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      根据上述实验结果，有人提出如下假说:表达HLA-B27的个体在胸腺T淋巴细胞库进行选择的过程中对某种疾病的易感性增加。这种个体的B27分子在胸腺中有两种形式:含P:微球蛋白的完整B27和不含民微球蛋白的游离B27重链。某些T细胞可识别完整的B27-几微球蛋白一多肤复合物，从而与之有高亲合力，因此在胸腺中发生阳性选择而被清除。相反，由于缺乏几微球蛋白，递呈多肤的游离B27重链与T细胞的亲合力低，识别该复合物的T细胞将被阳性选择而保存下来。由游离的B27重链递呈的自身多肤抗原可能来自软骨成分，如II型胶原、蛋白多糖等。由于这些有潜在自身反应性的T细胞逃脱了胸腺的清除，由游离的B27重链递呈的外源性多肤就有可能活化并扩增自身反应性T细胞。前文已述及，有几种细菌含有与关节衍生抗原同源的序列以及合适的B27结合位点。针对自身软骨相关分子的T细胞一旦扩增，将归巢(homing)进人组织，引起炎症和相关的疾病。对这些动物模型的进一步研究将有助于深人认识脊柱关节病的发病机制、治疗和预防。   
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! [2 a8 q% c9 Q) a; v0 m/ w8 w7 _& R9 e      大量有关脊柱关节病发病机制的研究已经取得了一些进展，并推动了诊断和治疗的发展。但是，目前缺乏一个可靠的实验模型，而且需要进一步明确HLA-B27分子在发病中的作用。对HLA-B27分子作用的完整回答一方面应包括B27分子是如何导致急性、微生物诱发的、非对称性外周关节炎和反应性关节炎的关节外表现;另一方面，B27又如何引起强直性脊柱炎和其他疾病中隐袭起病、进行性发展的中枢骨骼病变。同时，还要回答为何在某些无HLA-B27的个体也会出现同样的临床表现。如何解决这些问题将成为该领域研究的主要方向。

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对SpA目前还没有诊断性和特异性的实验室检查。主要根据临床特征来诊断和鉴别该类疾病。该类疾病与类风湿因子和抗核抗体无相关性，同其他炎性关节病相比，其滑液和滑膜活检结果通常也无明显的特征性。根据病史、体检和X线检查结果，临床上大部分强直性脊柱炎病人能够被确诊。血沉和/或C一反应蛋白在75%的强直性脊柱炎病人中升高，轻到中度血清IgA浓度的升高在强直性脊柱炎病人也很常见。
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8 {2 \! s' t9 O7 T       HLA-B27与所有形式的SpA均有关，尽管其相关强度在不同的亚型各不相同。不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除强直性脊柱炎的诊断，因为在强直性脊柱炎的HLA-B27检查中，既不存在 100%的特异性，也不存在100%的敏感性。不同种族和人种中，HLA-B27的流行情况(HLA-B27检查的特异性)与疾病的相关强度(HLA-B27检查的敏感性)也各不相同。不能把HLA-B27作为判断腰背痛或关节炎病人是否患强直性脊柱炎的常规性、诊断性、确定性或筛选性的检查。只有在某些诊断不清的临床病例(因为具有诊断意义的骸骼关节X线改变进展很慢)，才需要正确地做这项检查以帮助明确诊断。各国的临床实践均表明，满足以上条件的患者病情均较晚，治疗已有一定困难。另外，多数患者尽管不能满足以上条件，但具备脊柱关节病的临床特征，许多患者最终确诊为强直性脊柱炎。因此在过去的30年里，一些学者制订了一系列各种脊柱关节病的分类标准，常用的有:
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   一、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG )提出的分类诊断标准

/ f# B: a2 V8 h: ?5 m$ q      主要标准:炎性腰痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎。

. P  Q2 w$ m3 x1 C      次要标准:1.阳性家族史。    2.银屑病。    3.炎性肠病。    4.尿道炎、宫颈炎或急性腹泻。    5.交替性臀部疼痛。    6.肌键端病。    7.骸骼关节炎。敏感性    78.4%，特异性 89.6%。    ②如有X线证实的骸骼关节炎，敏感性    87%，特异性86.7%。

   二、诊断脊柱关节病的Amor标准
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. z3 I1 {  O% `6 N      1.腰背夜间疼痛或晨僵(1分)。   
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9 s* i  i9 h* b: U      2.非对称性少关节炎(2分)。   

9 H$ k3 d6 T! r' x      3.臀部疼痛(单侧1分、双侧2分)。   

      4.腊肠样指或趾(2分)。   
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      5.足跟痛或肯定的肌键端炎(2分)。   
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$ I% D8 Z% m; p  i( ^# q' A+ P      6.虹膜炎(2分)。   
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      7.关节炎伴发或一月前有急性腹泻(1分)。  

      8.关节炎伴发或一月前有非淋菌性尿道炎(1分)。
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      9.有银屑病/龟头炎/炎性肠病(2分)。  

      10. X线骸骼关节炎双侧>II级，单侧>lu级(3分)。  
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      11. B27十或家中有强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病或虹膜炎(2分)。

      12.服NSAIDs症状改善，停药后加重(2分)。   
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      注:积分满6分者可诊断为脊柱关节病。

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老年发病的SpA一般指50岁以后发病的SpA。根据目前的纽约标准，50岁以后发病的强直性脊柱炎很少见。最近的流行病学资料显示，uSpA是最常见的、或仅次于强直性脊柱炎的SpA。德国强直性脊柱炎协会资料显示，40岁以后起病的强直性脊柱炎仅占6%，而晚发病的uSpA则相对多见。

% w3 v& z5 T0 R+ X# X6 ]: o   一、发病机制   

      国内外研究均显示，不同起病年龄的SpA患者其临床特征有区别，如幼年发病者病情较重，髓关节受累多。近年的研究表明，老年发病的SpA患者颈部疼痛、前胸壁疼痛、无菌性骨炎以及肩关节受累较青年发病者多。有学者提出，各亚型SpA的临床特征之所以不同，是由于疾病的临床表现是由疾病严重性和易感性两种不同的基因共同决定的。在女性，早年起病者下一代患病的几率明显增加，说明早年起病者可能携带较多的疾病易感性基因，而晚发病者则携带较少的疾病易感性基因。一般认为SpA的发病与细菌感染有关，如果事实如此，那么起病年龄应该与患者的遗传易感因素的多少有关。但Brophy等的研究发现早发病的强直J性脊柱炎患者并不意味着预后差，说明影响患病易感性与病情严重性的基因不同，而且分别起作用。如果病人的起病年龄与接触环境诱发因素的时间有关，那么发病时间应该与今后病情的严重性无关。说明有另一个不相关的疾病严重性因素决定疾病的进展。基因组扫描结果发现的病情严重性与遗传因素密切相关也证实这一假说。总之，目前认为SpA的发病与三个互不相关的因素有关:环境、遗传易感性与病情严重性基因。

   二、临床表现   

6 V& t/ g& u- R8 n: x% s. q! \  P2 W, Q& L      uSpA的临床表现多样，可有外周关节炎、外周肌键端炎、指/趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骸骼关节炎、结膜炎、急性前色素膜炎，以及主动脉瓣关闭不全伴传导异常等。1989年，Du-bost和Sauvezie最先描述了10例HLA-B27阳性的50岁以后发病的uSpA，主要表现为寡关节炎伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿，仅有很轻的中轴关节受累，伴一些难以解释的全身症状和ESR升高。对非类固醇抗炎药反应往往不好，症状可能持续一至数年。10例中9例符合Amor标准，5例在随访中出现骸骼关节炎，4例被诊断为强直性脊柱炎。值得注意的是，2例病人有对称性肩与髓关节症状，与风湿性多肌痛(PMR)相似。1991年，Dubost对12年内住院治疗的50岁后起病的、类风湿因子阴性的男性关节炎患者进行研究，这 105例患者均排除了PMR、银屑病关节炎或晶体性关节炎，其中29例符合美国风湿病学会(ARA)的类风湿关节炎(RA)分类标准，29例符合纽约强直性脊柱炎标准，3例可诊断为反应性关节炎，44例为分类不明的关节炎。这44例中，14例B27阳性，多数有寡关节炎及炎性凹陷性水肿，明显的全身症状，血沉增快，说明这些病人可能是uSpA.   

& Z8 Z" y! A. Z! S" P      Olivieri等对5年内45岁以后出现SpA的第一个症状，但又不符合任一种SpA标准的病人进行研究，共有23例，其中男性11例，女性12例，17例B27阳性。12例病人具备至少三个SpA的临床表现，包括外周关节炎、外周肌健端炎、指/趾炎、炎性脊柱痛、臀部痛、胸壁痛、心脏受累、急性前色素膜炎和能骼关节炎。7例仅有2个、4例有1个上述表现。10例有外周关节炎者，3例有躁或附骨受累伴广泛炎性凹陷性水肿。4例仅有一个SpA表现者，2例有外周肌腿端炎，2例有急性前色素膜炎。所有23例病人中，仅有 15例符合ESSG/Amor标准。Punzi等最近提出了老年起病的银屑病关节炎(PsA)的概念，他对 66例PsA患者(其中16例为老年起病者)的首发表现及2年预后进行前瞻性研究，发现老年起病者在活动性关节炎数目、足骨糜烂，以及CRP、滑液IL-1(3,IL-6水平明显高于青年起病者。2年后，关节损害的进展率和CRP水平明显高于青年组。
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   三、诊断   

      本类疾病尚无专门的诊断标准，主要依靠临床表现来诊断，最重要的诊断线索是症状、家族史、关节和关节外体征及骸骼关节的X线表现。1990年以来，Amor与 ESSG标准广泛用于分类uSpA，各国的临床实践均表明，满足以上条件的患者病情均较晚，治疗已有一定困难。另外，尽管多数患者不能满足以上条件，但具备脊柱关节病的临床特征，许多患者最终确诊为强直性脊柱炎。和其他标准一样，这两个标准也未能包括所有的病人，尤其是轻型或仅有一种临床表现的病人。ESSG标准对uSpA的敏感性为75%一80 。晚发病型uSpA的诊断并不困难，多数病人具有2种以上SpA的临床表现，往往有SpA的家族史或B27阳性，一般可满足Amor/ESSG标准。可能有一些患者多年内仅有一种SpA的临床表现，老年人还可能同时有其他的肌肉骨骼疾病。

% D; J4 p" q  b: a: V! ]/ o& r3 i   四、鉴别诊断

3 w# V9 |8 y2 `( t' ?- ^      本病应注意与其他有手足背炎性肿胀与水肿的老年起病的疾病鉴别。缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(RS3PE)的特征是急性起病的双侧对称性滑膜炎，以腕、掌骨、手的小关节以及指伸肌键鞘受累多，伴手背凹陷性水肿(“拳击手套”征)，病人往往RF持续阴性，急性时相反应蛋白增高。疾病对小剂量激素反应好并维持缓解状态。另一种疾病是 PMR和巨细胞动脉炎，水肿可以是单侧或双侧，上肢多见。最近的一项为期5年的前瞻性研究发现，23例单纯RS3PE与177例伴或不伴水肿的PMR/巨细胞动脉炎患者在人口学、临床特征与免疫遗传学方面无明显差异，而且手足MRI的表现均为伸侧滑膜炎导致的背侧皮下与肌腔周围软组织水肿，说明PMR与RS3PE可能是同一疾病的不同临床表现。   

: l) h7 R! Q6 M  D; l6 g      还应注意Whipple病与急性结节病。多年来关于是否将Whipple病归人SpA的范畴一直有争议。最近有一项意大利白人的研究，未能证实Whipple病与SpA及HLA-B27有关联。9例Whipple病患者中8例有风湿病的表现，其中5例有发作性的手足背部凹陷性水肿，1例56岁患者以滑膜炎伴手足背凹陷性水肿作为首发症状。Cantini报告了 5例有缓解性下肢远端肿胀伴凹陷性水肿的结节病，其中1例在48岁时发病。   
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6 F, {0 ^$ ~1 R/ f+ H  C: g3 B. E/ V9 x      其他可以引起缓解性远端肿胀与凹陷性水肿的疾病包括软骨钙化、淀粉样关节病，系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化以及结节性多动脉炎。也可以是实体瘤(包括前列腺、胃与结肠的腺癌)或血液系统恶性肿瘤(非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病)的首发表现。   
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$ G3 n$ V( a( l0 p      晚发病的SpA应注意与弥漫性特发性骨肥厚(DISH)鉴别，两者的共同点是具备中轴骨骼受累及脊柱外肌键端炎，两者是完全不同的两种疾病。DISH主要见于中老年人，多无症状或仅有轻度腰背痛或活动受限。两者的X线表现也完全不同，即使在两者共存时也可以鉴别。

: K0 E( R; R: m, I- o& N   五、治疗   
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/ n( z5 c6 f! D+ u5 P+ _4 Q      老年发病的SpA在治疗上与青年起病者类似，但要注意老年人属应用非类固醇抗炎药的高危人群。有手足背凹陷性水肿者一般对非类固醇抗炎药反应欠佳，可短时间使用小剂量皮质激素。对非类固醇抗炎药无效者，可根据病情选用柳氮磺胺毗咤或甲氨蝶吟。                                                                                                 ( 黄  烽 )
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