34-第34章 风湿病的口腔表现

可乐加水

结节病(sarcoidosis)是一种多系统受累的肉芽肿性疾患，女性多发，发病年龄多为20一50岁。确切病因不明，可能与细胞免疫抑制及B细胞反应过度有关。唾液腺、口腔粘膜及领骨均可累及。   
0 x# |/ t' p. v$ x
      20%-30%的患者出现皮肤损害，可能是惟一可见的临床表征。口腔周围的面部皮肤可见棕紫色的斑、丘疹或结节、散在或融合。5%的患者腮腺受累，表现为双侧腮腺弥漫性肿胀，坚实，无自发性疼痛和触诊疼痛。病变侵犯腺实质细胞及腺体内淋巴结，部分患者出现口干的自觉症状。口腔粘膜较少受累。病变可侵犯唇、舌、牙眼粘膜，颊粘膜也可累及。病变粘膜表现为肿胀，增厚，深红色，有时可打7及大小不等的结节。唇部肿胀表现为结节状，坚韧，严重时形成巨唇。结节病向深层发展，可能侵犯领骨及牙槽骨，表现为多囊性的骨质破坏，牙齿松动，脱落。      

' H& z1 V8 n& z9 a$ l      结节病的诊断主要依靠组织病理学检查。显微镜下可见上皮样细胞结节，由大量的上皮样细胞、少量淋巴细胞及浆细胞组成，有时可见巨细胞出现。结节中含有血管，无干酪样坏死现象。病变晚期可出现纤维化，上皮样细胞变性、坏死，结节缩小或玻璃样变。结节病结节应与结核结节相鉴别。   

      结节病的唇部损害与肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)同为肉芽肿性病变，在临床上和组织病理学上是很难区分的。但是，结节病是多系统疾病，肉芽肿性唇炎是口唇局部的损害，这是两者鉴别的主要依据。

可乐加水

氟牙症(dental fluorosis)旧称氟斑牙或斑釉(mottled enamel)，是儿童期氟中毒患者最先出现的临床表现，在牙齿发育期，尤其是釉质矿化期，长期摄入过量的氟，造成造釉细胞的损伤，釉基质合成和矿化障碍。大量的氟与釉质结合，形成氟磷灰石，代替了正常的轻磷灰石结晶。釉质表面变得不透光，白垩状，甚至出现釉质发育不全(enamel hypoplasia)。在外界环境的染色下，牙齿表面呈黄色、棕色或深棕色。氟牙症一般累及全口牙齿，少数可见成对的同名牙齿受累;多侵犯恒牙，乳牙很少受损。   
$ f6 }1 R' P" F
      Dean等在上世纪30年代提出的原始分类方法，将氟牙症分为 7级，即正常、可疑、极轻度、轻度、中度、中重度和重度。1942年他把中重度和重度合并，提出6级分类方法。早期的文献中多以Dean指数(0～6或0～5)分类氟牙症。为了更好地反映氟的生物学作用，更明确地表示疾病的严重程度，Thylstrup和Fejerskov(1978)提出了新的氟牙症临床分类方法，即TF指数。他们将氟牙症划分为10级(0～9)。目前，这种方法已被广泛地应用于临床检查和人群普查中。其具体内容如下:   

9 w( Z/ }$ d( d( F, C2 A0 b% |) N      TF指数O   
  e# y0 y9 k: g& q
      将牙齿表面擦拭干净，并干燥后，显示有光泽的乳白色釉质，透光度正常。   
) w4 U$ L# [; @4 B4 ~& n
0 ?+ P3 X0 g, K" }      TF指数1   

      在整个牙齿表面出现纤细的不透光的白色横向条纹，其位置与釉面横纹(perikymate)一致。部分患者出现牙齿和切嵴的轻度雪帽现象(snow-capping)。   
2 Y; N; W5 J+ }7 }: v7 Z7 z% L+ |2 P
* z) B) V5 f0 F* d/ `* w' G( |      TF指数2   
- T# f6 s; S4 C$ Z; z" A: M. \
      釉质表面的不透光白色条纹更显著，可融合成小的云雾状区域，散布在牙齿表面。牙尖和切嵴的雪帽现象普遍发生。   
* U6 m7 K* {" g, e
+ }) J2 @, ~# g0 a! V7 D1 L' s      TF指数3   

      白色条纹融合，不透光的云雾状区域散布在牙齿表面的很多部位。在云雾状区域之间，仍可见白色条纹。

  U( I' {; g; Z) W      TF指数4   

% w+ b$ T! [  S      整个牙面明显不透光，或显示白垩状。磨耗或磨损的牙面部位可显示未受损。   
& v2 q5 P* m& G" h$ ]
- w- h8 ~+ Y% F% O$ G      TF指数5   
7 [6 v8 h+ X: z9 Q1 v1 d0 e( p1 g
      整个牙面不透光，出现直径小于2mm的窝状表面釉质局灶性缺损。   
( b2 x% Z/ X! N
* u, f) B$ f6 w, m/ z      TF指数6   

      在不透光的釉质表面，多个窝状缺损融合成带状，垂直深度小于2mm。或牙尖边缘表面釉质缺损，垂直深度小于2mm。

      TF指数7   

1 j# Y' X- J$ S' a3 \& K  I7 q      不规则的釉质缺损少于受累牙面的1/2,其余釉质表面不透光。
$ F6 R+ _, Y! e# G% m
. A/ m/ Z  \, F$ p: V. B      TF指数8   
9 Z! T5 {, W; L3 ^5 r& u
% J% X7 N2 v: U+ F8 m5 v      釉质缺损超过受累牙面的1/2，其余的釉质表面不透光。   
6 {) X1 w" ~, G8 k7 R1 v$ `0 ^, {; Q
' O6 p& j. w3 M+ f/ i      TF指数9   

      表面釉质大部缺失，牙齿或牙齿表面的解剖形态改变。颈缘处仍可见不透光的釉质。   
* _/ T8 W) L- _4 r& v/ ]4 J
      应用TF指数分类氟牙症只检查牙齿的唇面或颊面。检查前应用棉球或纱卷将牙面擦拭干净，自然干燥1-2分钟，或用气枪吹干。氟牙症应与其他原因造成的釉质不透光、牙齿着色、釉质发育不全及早期龋齿相鉴别。                                 
' X- b9 g; f- J( w2 X                                                                                                                                                               (杜德顺)
      参考文献
% k% G4 l  ~5 t1 ]. |& F' m
      杜德顺，卜玉芬，赵玉霞.唾液Rz微球蛋白浓度检测对Sjogren综合征的诊断价值.中国EK学科学院学报，1997.19:72一74   

3 e- A% z/ g2 w+ D& Y; E( p# y3 X      杜德顺，肖镜琏，孙建军等.腮腺造影唇腺活检对Sjogren综合征的诊断价值.中国医学科学院学报，1997-19:447- 449   

8 B! Z6 k- n+ s' }8 ~& h5 E      杜德顺，赵玉霞，肖镜琏等 非刺激性混合唾液流率、IgA,Na+水平的生理变化分析.现代口腔医学杂志，1989. 3: 68 -70   

( A. F; y2 A+ E$ z      杜德顺. Sjogren综合征患者腮腺造影图像分析，现代口腔医学杂志，1995.9:139一140   
1 l; }" J- k6 f+ D. y
8 B. D; [( m* U0 g      文竹咸，杜德顺，葛培岩等.腮腺造影对Sjogren综合征的诊断价值.中国医学科学院学报，1986.8:188 -191   

      文竹咸，钱雪君，杜德顺等.正常女性与Sjogren综合征患者唾液分析比较.中国医学科学院学报，1985.7:123一125   
) ?& ^! h& e/ E
4 m' M) ~7 ]8 b3 i. ~! G4 T      郑麟蕃，吴奇光.Sjogren综合征.见:郑麟蕃，吴奇光主编口腔病理学.上海:上海科技出版社，1992.319- 321   
% s2 w! ]1 r, _3 H/ R
      邹兆菊，马绪臣.Sjogren综合征、类风湿性关节炎.见:邹兆菊主编.口腔领面医学影像诊断学.第二版.北京:人民卫生出版社，1998.302一317, 400一403   

2 a% B* u5 R/ w5 V8 K      Al-Hashimni I, Haghighat N, Fox P C. Salivary elec-trophoresis in the diagnosis of Sjogren' s syndrome. Oral Surg.Oral Med. Oral Path, 1998. 85:542一549   
/ w) Q* S7 `0 W8 K6 k
      Chisholm D M, Mason D K. Labial Salivary gland biopsy inSjogren;s syndrome. J C1inPath,1968.21:656一660   
6 g+ H' y4 O7 P0 _
       Fejerskov O, Manji F, Baelum V et al. Dental fluorosis. 1sted. Copenhagen: Munksgaard,1988.44一50   
" Y2 F* P6 O! q; y+ o
$ W2 e: o6 M+ Y1 N; ^& Z       Greenspan J  S,  Daniels T E,   Talal N  et al. Thehistopathology of Sjogren' s syndrome in labial Salivary glandbiopsies. Oral Surg,1974. 37:217一229      

       Laskaris G. Color atlas of oral diseases. 2nd ed. New York:Thieme Medical Publisher's Inc, 1994.174一198,236,660一680   

0 d5 L, i* y( b) X9 @" |& A       Lynch M A,  Brightman V J,  Greenberg M S. Oralmedicine. 8th ed. Philidephia: J. B. Lippicott Comp, 1984. 784一805   

+ O# c1 \7 @/ F       Mogi M, Harada M, Kage T et al. Two-demensional elec-trophoresis of human salivarh proteins from patients withsialoadenophthy. Oral Biol,1993. 38:1135一1139   
5 m/ o" w9 K' p) b+ K
9 j) _! p: [. v0 a       Seifert G, Miehlke A, Haubrich J et al. Diseases of Salivaryglands. 1st ed. New York: thieme Inc,1986.146一161   

       Thorn J J, Prause T V, Oxholm P. Sialochemistry in Sjo-gren's syndrome: a review. J Oral Pathol Med,1989.18:457一468

       Tarpley TM，gland involvement in64一73Andreson L G, White C L. Minor SalivarySjogren' s syndrome. Oral Surg,1974. 37:  

       Wood N K, Groa P W. Differential diagnosis of oral lesions4th ed. St, Louis:Mosby-Year Book Inc.， 1991. 84一93,101一105