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发表于 2008-12-16 13:57:58
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20-5-第五节 类风湿因子的临床应用
一、RF在某些风湿病中的阳性率
4 i/ w1 Z8 b: |" s, V/ X RF不仅见于RA,还可见于:①病毒感染性疾病,如肝炎、传染性单核细胞增多症;②慢性细菌感染性疾病,如结核、麻风、亚急性心内膜炎;③其他风湿病,如干燥综合征、系统性红斑狼疮;④放射性治疗或细胞毒药物治疗后的新生肿瘤;⑤其他高球蛋白血症性疾病,如混合性冷球蛋白血症、高丙球蛋白血症性紫癜;⑥寄生虫感染,如锥虫病;⑦甚至部分正常健康人,尤其老年人。至于RF在各种疾病以及正常人群的阳性率,要取决于 RF的检测方法以及阳性/阴性分界点值的确定标准。表 20一1及表20一2分别为RF、各型RF在某些风湿性疾病中的阳性率。
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$ f: E* a( _. W) t q8 I( P+ p 二、RF对类风湿关节炎的诊断意义. f: t# z7 z; l* s+ `. X) o
在1987年制定的美国风湿病协会的RA诊断标准中,RF阳性(滴度大于1:32)为其中标准之一,但血清RF阳性不一定是RA。因为RF不仅见于RA,而且还见于其他多种疾病,甚至健康人。反之,血清RF阴性也不能排除RA,这是因为:①并不是所有RA患者RF均为阳性,RA患者的RF阳性率约为50%~90%;②RF的检测结果缺乏确切性;③常规 RF检测RF阴性,一部分可能系隐性RF,尤其是在幼年RA患者;一部分患者经长期反复检测,RF由阴性转为阳性;很少一部分患者血清中含有IgG-RF而缺少IgM-RF,从而常规凝集试验显示RF阴性。
6 A; z5 @; n! F; }% U: V RF为RA的诊断标准之一,对RA诊断有其敏感性和特异性。从流行病学角度讲,其阳性预测值(positive predictive value, PPV)是根据RA患者的RF阳性率(sensitivity)和群体RA患病率计算出的,因而PPV大小取决于选择的人群和RF的阳性率。如选择的人群(或对某患者而言)有RA家族史、在RA好发年龄(35~40岁)、为女性患者、甚至有RA的部分症状,那么RF阳性可强烈提示RA;相反,在幼年型类风湿关节炎(juvenile zheumatoid avtiritis, JRA), RF敏感性仅为 5%,由于RF的PPV值小,对JRA诊断帮助就不大。
2 z3 m0 D3 B& G' l RF对RA诊断的特异性还取决于RF特性的本身,随着下列因素的增加,RF对RA诊断的特异性增加:①较高的RF滴度。虽然RF也见于其他多种疾病,但滴度一般较低,因而随着RF滴度增加,RF对RA的特异性增高。②多次连续检测均阳性。由于各种RF检测方法均可能出现假阳性结果,一次检测结果有假阳性的可能,因而多次连续检测结果均阳性意义较大。③多种检测结果均为阳性。前面已讨论,致敏羊红细胞凝集试验阳性结果比乳胶凝集试验结果对RA的诊断更特异,因而两种甚至多种检测结果均阳性对RA诊断更为特异。④RA患者除IgM-RF外,还有IgG-RF, IgA-RF甚至IgE-RF。在其他疾病,一般仅有IgM-RF,而很少有其他类型RF。因而单一IgM-RF阳性,对提示RA诊断的意义不大。当IgM-RF, IgA-RF同时阳性时,高度预示RA。⑤对IgG分子特异性较强。RA特异性RF与人及动物的IgG分子均反应,但不和非相关抗原如核抗原反应。其他疾病的RF对IgG分子特异性差,不仅与人IgG分子反应,而且还与一些非相关抗原有交叉反应,不过很少和动物IgG反应。
5 T* i- l% f; S* n9 j# { 根据其他诊断标准怀疑某一患者为 RA,如果RF阳性可进一步确定 RA的诊断,并将此患者分类为血清阳性RA;根据其他诊断标准明确某一患者为RA,那么,RF阴性将此患者分类为血清阴性RA。一般而言,血清阴性RA患者的关节滑膜炎较轻,并很少有关节外的类风湿表现,和HLA-DR4也无相关性;血清阳性RA则相反。故可认为血清阴性 RA和血清阳性RA可能代表着RA两种不同亚型。 & ^" c" q+ n/ @1 x
三、RF与RA及其他疾病临床表现的关系
9 \" o# w, n/ F, w- t 在RA, RF滴度和疾病严重性相关,高滴度RF患者关节病情严重,且易出现坏死性血管炎、类风湿结节等关节外表现,远期预后差;经病情缓解药物如甲氨蝶呤、青霉胺等治疗,RF滴度下降后,临床症状体征改善。 6 }8 ^7 w. Q. o, w; \0 @. O9 I5 ?
IgM-RF在体内主要以五聚体形式存在,但在类风湿血管炎以及Felty综合征中IgM-RF也可以低分子量形式存在。IgM-RF水平和红细胞沉降率有较弱的相关性,但明显升高的IgM-RF水平和RA病情活动性、类风湿血管炎相关。 $ Z$ |( s/ j( T/ J
IgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎以及高滴度IgM-RF的RA患者,在正常人以及非RA疾病中则难以检测出IgG-RF。在RA患者血清中,由于IgG-RF的高亲和力和血液中高浓度自身IgG分子,IgG-RF优先自身结合形成二聚体后,和二个正常IgG分子结合形成与类风湿血管炎有关的中间复合物。而在关节滑膜液中,以IgG-RF为主,又缺少正常IgG分子,IgG-RF可自身结合形成多聚体复合物,多聚体复合物沉积于关节软骨表面,激活补体引起关节的炎性损伤。IgG-RF水平变化和RA患者红细胞沉降率、握力均有相关性。
* X3 f- r4 I% ?- ~6 s! e$ {- a IgA-RF可见于约10%的RA患者,在RA患者血清和滑膜液中,IgA-RF以多聚体和单体两种形式存在,两种形式的比例在不同患者之间差异较大,IgA-RF常见于高滴度的IgM-RF患者,IgA-RF水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状有较强的相关性。 0 t# m8 C% s# e$ C/ l
在JRA,RF阳性率约为5%,年龄较大的JRA、发病较晚JRA、多关节型JRA常常有RF阳性。出现RF阳性甚至高滴度RF可预示或代表多关节型JRA,可有类风湿结节,和HLA-DR4相关,预后较差;但在 RF阴性 JRA,约65%~75%有隐性的IgM-RF,据报道这些隐性IgM-RF滴度和疾病严重性有相关性。
1 c7 ^2 W n5 \* K* v 干燥综合征、混合性冷球蛋白血症患者的高浓度IgM-RF和这些患者的血管炎有关;干燥综合征患者也可有高水平的IgA-RF,且主要以多聚体形式存在,可能和口、眼干,粘膜外分泌腺症状有关;在SLE,IgG-RF阳性和肾脏受累缺乏有明显相关性,而IgM-RF阳性则提示SLE疾病活动。
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参考文献:( I6 @* [) ]# ?# o
王吉波.类风湿因子 .见:蒋明,朱立平,林孝义主编 .风湿病学 .北京:科学出版社,1995.365一377 * G0 }: W- m4 }4 w" d
Bonagura V. R. , Artandi S. E. , Davidson A. , et al, Mappingstudies revel unique epitopes on IgG recognized by rheumatoidarthritis-derived monoclonal rheumatoid factors, J. Immunol.,1993.151:3840一3852 4 m' p# t O6 D( z/ l$ Z3 [! j
Brown P. B.,Nardella F. A.,Mannik M ,et al, Humancomplement activation by self-associated rheumatoid factors,Arthritis Rheum. ,1982-25: 1101一1107 * C; ]8 A: I. @, P# n
Carson D. A. , Chen P. P. , Kipps T. J. , et al, Idiotypic andgenetic studies of human rheumatoid factors. Arthritis Rheum.,1987.30:1321一1325
5 p( Y& e9 G& p8 I del Puente A. , Knowler W. C. , Pettitt D. J. , et al, The inci-dence of rheumatoid arthritis is predicted by rheumatoid factortiter in a longitudinal population study,Arthritis Rheum ,1988.31:1239一1244
+ n; I* W( @: w4 J$ c, C Eichenfield A. H. , Athreya B. H. , Doughty R. A. , et al, U-tility of rheumatoid factor in diagnosis of juvenile rheumatoidarthritis, Pediatrics, 1986 . 78:480一484 W7 r% i/ _! t1 R, f2 _
Fitzgerald S.,Hurst N. P.,,Pannall P. R. , Sjogren' s syn-drome, vasculitis,and cryoglobulinaemia associated with a mono-clonal IgM (kappa) paraprotein with rheumatoid factor activity,Ann. Rheum. Dis. ,1987.46:485一487
0 [( f6 _* V: s7 C; _7 e Gioud-Paquet M.,Auvinet M.,Raffin T.,et al, IgMrheumatoid factor(RF),IgA RF, IgE RF, and IgG RF detectedby ELISA in rheumatoid arthritis,Ann. Rheum. Dis. ,1987.46:65一71
' r9 @7 ^6 }6 C; G* p Hoffman W. L.,Goldberg M. S.,Smiley J. D.,Im-munoglobulin G3 subclass production by rheumatoid synovial tis-sue cultures,J. Clin. Invest二1982.69:136一144 9 d, T, Y4 x1 g' M- `' R" o
Howard T. W.,Iannini M. J. , Burge J. J.,et al, Rheuma-toid factor, cryoglobulinemia, anti-DNA and renal disease in pa-tients with systemic lupus erythematosus,J. Rheumatol二,199118:826一830 4 W8 J: n5 Z" k7 b5 Q* h9 w
Jonsson T. ,Thorsteisson H. ,Arinbjarnarson S. ,et al, Clini-cal implications of IgA rheumatoid factor subclasses. Ann.Rheum. Dis., 1995.54:578一581
$ w6 u5 s0 @6 ^* I/ y6 P Kyburz D. , Corr M. , Brinson D. C. , et al, Human rheuma-toid factor production is dependent on CD40 signaling and autoantigen,J. Immuno1,1999.163 (6) :3116一3126: ~: h3 N9 ^% W. u
Moore T二L.,,Dorner R. . W. , Weiss T. D. , et al, Hidden19S IgM rheumatoid factor in juvenile rheumatoid arthritis, Pedi-atr. Res., 1980.14:1135一1138 ; G1 F9 e; q* R6 R
Mullinax F.,,Mullinax G. L. ,Abnormality of IgG structurein rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus.,Arthritis Rheum. ,1975.18:417一418 ! W% N3 \# l v3 e5 \
Nelson J. L.,Dugowson C. E.,Keopsell T. D.,et al.,Rheumatoid factor, HLA-DR4 and allelic variants of DRB1 inwoman with recent-onset rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum.,1994.37:673一680
3 l9 \5 i" ?! W- l4 L4 Z j Nemazee D. A. , Immune complex can trigger specific, T-celldependent, autoanti-IgG antibody production in mice, J. Exp.Med.,1985.161:242一256
, a* k/ |1 ]2 S! S/ m3 N6 O. q Pai S.,Pai L.,Birkenfeldt R.,Correlation of serum IgArheumatoid factor levels with disease severity in rheumatoidarthritis. Scand.,J. Rheumatol.,1998.27(14):252一256
% _. y8 G/ |0 t; r, w6 u0 f5 Q Proca ccia S. , Gasparini A. , Colucci A. , et al, ELISA deter-mined IgM, IgG and IgA Rheumatoid factors in rheumatoidarthritis and in other connective tissue disease,.Clin. Exp.Rheumatol. , 5:335一342 " p! s, w* y) M5 g4 u) k4 g
Randen I. ,Thompson K.M. IPascual V. ,et al, Rheumatoidfactor V genes from patients with rheumatoid arthritis are diverseand show evidence of an antigen-driven response, Immunol.Rev.,1992.128:49一71
2 {5 ?" ^ ]8 _6 u6 D5 h Reparoreschuijt C. C.,Van Esch W. J.,Vankooten C.,etal,Functional analysis of rheumatoid factor-producing B cell fromthe synovial fluid of rheumatoid arthritis patients, ArthritisRheum., 1998.41(12):2211一2220
4 m: }; \) v9 z; K5 f9 P Robbins D. L. ,Feigal D. W. Jr, Leek J. C. , et al, Relation-ship of serum IgG rheumatoid factor to IgM rheumatoid factorand disease activity in rheumatoid arthritis,J. Rheumatol, 1986.13:259一262 9 G$ G, q$ d: h: i9 {- Z
Roosnek E. ,Lanzavecchia A. ,Effcient and selective presen-tation of antigen-antibody complexes by rheumatoid factor B cells,J. Exp. Med.,1991.173:487一489. 9 x" P n+ B% U P+ T
Roudier J. ,Silveman G. J. ,Chen P. P. ,et al, Intraclonal di-versity in theVH genes expressed by CD5-chronic lymphocyticleukemia-producing pathologic IgM rheumatoid factor.,J. Im-munol., 1990.144:1526一1530 _+ \. p b7 a! N4 C+ o& x
Shmerling R. H.,Delbanco T. L.,The rheumatoid factor:an analysis of clinical utility, Am. J. Med. ,1991.91:528一534 6 w4 N+ i, B% U1 C
Walker D. J. ,Pound J. D. ,Griffiths I. D. ,et al, Rheumatoidfactor test in the diagnosis and prediction of rheumatoid arthritis,Ann. Rheum. Dis., 1986.45:684一690 |
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