类风湿关节炎药物治疗的建议和注意事项

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“类风湿关节炎药物治疗的建议和注意事项” 专家建议

    1.类风湿关节炎患者首先要正确认识疾病、树立战胜疾病的信心；此外，还要认识到类风湿关节炎的治疗需要长期的过程，有一定的耐心。

    2.判断疾病活动性及影响预后的因素对选择治疗方案很重要，如长期吸烟、高滴度类风湿因子（RF）和抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、早期的放射学骨侵蚀提示患者预后差，需积极治疗。

    3.在类风湿关节炎治疗过程强调早期、联合及目标治疗策略。

    4.非甾类抗炎药（NSAIDs）无处不在,可用于类风湿关节炎的各个阶段。是目前应用最广的可快速缓解患者症状的一组药物，分为外用及口服两类。在应用过程中强调种类和剂量的个体化 ，一般选择一种NSAIDs足量治疗，无效时换用另外一种，避免同时使用两种和两种以上NSAIDs。

    5.早期治疗指的是患者一经诊断类风湿关节炎即应开始改变病情的药物（DMARDs）治疗，这类药物也称为慢作用抗风湿药物。其中，甲氨蝶呤和来氟米特是基础用药，可作为首选治疗药物。对于无预后不良因素、病情中等活动的患者，也可选用抗疟药或硫氮磺胺吡啶。

    6.联合治疗是两种以上的指DMARDs的联合或DMARDs与生物制剂的联合，可用于单一用药病情不能缓解或伴有多个预后不良因素的活动性患者。

    7.目标治疗是通过不断调整治疗方案、定期评估病情，在尽可能短时间内达到疾病缓解或低疾病活动度，最终实现持续维持缓解或低疾病活动度。

    8.生物制剂是一种新的类风湿关节炎的治疗手段，目前国内主要应用的是肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂。治疗类风湿关节炎需要与DMARDs（如mtx）联合应用。

    9.当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者选用其他生物制剂，如阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗等。

    10.难治性类风湿关节炎患者对生物制剂或传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤（AZA）、环孢霉素（ CsA）以及环磷酰胺（CTX）等药物治疗，单用或联合治疗。

    11.糖皮质激素治疗类风湿关节炎时要严格掌握好适应症，全身治疗时应与慢作用抗风湿药物联合应用。适应症：（1）其它药物治疗无效的患者，强调小剂量、短疗程治疗。（2）在重症类风湿关节炎如合并血管炎患者，可用糖皮质激素快速控制病情。（3）局部应用，如单一关节炎明显时，关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。

    12.目前已有多种植物药用于类风湿关节炎，如雷公藤多甙、白芍总苷、青藤碱等，可辅助其他药物快速缓解患者临床症状，达到临床缓解，但其作用机制还需进一步探讨。

    13.免疫净化治疗可去除血中的致病因子（如自身抗体、大量循环免疫复合物及高免疫球蛋白等）快速改善患者的临床症状。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。

    14.如患者病情达到持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用糖皮质激素，其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传时统DMARD联合使用时。如果病情持续缓解，可谨慎调整，减量MTX或其他传统DMARD。

    15.在调整治疗方案时，除评估疾病的活动性，还要考虑有无进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等综合因素。

注意事项：

    1.在治疗类风湿关节炎的过程中，应定期评评估疾病活动度，及时调整治疗方案。一般每3~6个月评价一次。

    2.无论是应用何种药物，应定期监测药物不良反应，定期检查肝、肾功能及血、尿、便常规。发现问题及时调整用药。

    3.对于有胃肠道不良反应的患者，及时加用保护胃黏膜剂。

    4.应用糖皮质激素的患者，应注意加用维生素D及钙剂，降低患者骨质疏松及骨折的风险。长期应用者，应检测血糖、血压的变化。

    5.选用生物制剂前，应排查结核、肝炎病毒、活动性感染及肿瘤。

    6.应用抗疟药时，应定期做眼底检查。

    7.治疗过程中注意戒烟、物理治疗、关节功能锻炼以及并发症的治疗。

                                                                                  北京大学人民医院风湿免疫科 苏茵

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