类风湿关节炎的规范治疗（转）

骞骞蔷薇

       目前，国内不同地区风湿病学发展尚不均衡，RA的误诊、误治情况仍然存在，而当前RA的治疗中，有多种药物可供选择，包括传统的改变病情抗风湿药（DMARDs）和日益受到重视的生物制剂，如何合理规范地使用这些药物，从而达到疗效最佳、药物不良反应最少，是广大风湿科医生关注的问题。

       一、RA治疗的总体原则

       欧洲抗风湿病联盟（EULAR）治疗指南明确指出，治疗RA的主要目标是控制炎症、预防关节结构损害、保持机体功能和社会角色的正常，尽可能提高患者远期生活质量。为达到上述目标，控制炎症是重要手段。根据不同患者病情制定治疗方案，定期门诊随访，根据病情变化不断调整治疗方案，可有效控制病情，提高治疗效果。

       值得强调的是，在确立了RA的治疗目标后，风湿科医师还应当与患者进行充分的沟通，包括治疗目标、治疗计划、可能的风险和费用。RA的治疗过程中没有患者的充分理解和配合．很难长期坚持治疗，往往导致治疗失败。相当一部分患者延误了治疗的最佳时机，最终导致关节破坏、功能丧失，其中重要原因是患者存在的种种顾虑而不能很好的配合治疗。尤其，很多患者对药物的不良反应过于担忧，对长期甚至终生用药不能理解而转投其他一些所谓能够治愈的不正规的治疗场所，导致治疗的延误。而另一些患者则在治疗稳定后，不愿坚持用药而自行减药、停药，或停止规律随诊，直至病情复发才来就诊．病情反复导致治疗失败。

       二、早期积极治疗

       RA早期诊断、早期治疗的策略已被风湿界广泛接受。近年来因血清学中抗环胍氨酸多肽抗体（CCP）的检测以及影像学中关节磁共振（MRI）和超声的应用促进了RA的早期诊断。2012年美国风湿病学会（ACR）关于RA的治疗指南仍然强调早期应用DMARDs的重要性[1]。ACR指出，RA患者在病程早期骨破坏的进展较中晚期迅速，在病程早期及时给予患者DMARDs治疗可减少骨质侵蚀并保护关节功能，疗效优于长病程RA。因此应尽早给予诊断明确的患者以mtx为基础的DMARDs单药或联合治疗；对于存在不良预后因素和疾病活动度高的患者，包括关节外疾病（血管炎、RA相关肺病等）、影像学显示骨侵蚀、功能受限、类风湿因子（RF）阳性和/或抗CCP抗体阳性等[1-3]，应当尽早考虑MTX联合生物制剂治疗[4]。

       因此，通过一线非甾体抗炎药(NSAIDs)缓解关节的肿痛症状，同时及时联合能缓解病情的DMARDs控制病情进展，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的关键。

       三、强化治疗，尽快达到临床缓解

       早期强化治疗指根据RA患者病情和是否存在预后不良因素，采用单药或药理机制不同的DMARDs联合治疗，或生物制剂与传统DMARDs联合治疗等，使患者在尽可能短的时间内达到病情缓解。

       Lydia等进行的长期随访研究数据显示[5]，规范治疗的753例患者中，52%（n=398）达临床缓解，缓解时间中位值为12个月，其中142例（36%）的患者获得维持缓解，而且全部为短时间内达临床缓解的患者。研究结果分析显示，缓解时间与维持缓解之间的OR值为1.11（95%CI为1.10-1.12）。研究得出结论，早期RA患者越快达到首次临床缓解，获得持续缓解的可能性越大，即达临床缓解时间为持续缓解的最强预测因子[5]，再次支持尽快达到临床缓解是早期RA治疗的重要目标。

       另外，由于生物制剂等DMARDs价格昂贵，多数患者无法承担长期使用产生的医疗费用，为此，临床实践中常初始即采用低剂量的方案。虽然低剂量的生物制剂同样可以改善患者症状，但是已有研究证实，低剂量药物在抑制关节影像学进展方面显著差于足量使用者。Masahiro Tada等人在评估依那西普低剂量（25mg/week）与标准剂量（50mg/week）疗效和阻止关节结构破坏方面的研究显示，52周时，低剂量依那西普患者关节破坏无进展率（36.7%）显著低于标准剂量组（67.7%），P=0.041，统计学差异显著[6]。因此，医生在临床实践中应根据患者情况全面考虑，权衡巨额医疗花费与阻止RA进展带来的收益，灵活掌握药物使用。

       四、RA病情的评估

       众所周知，RA患者疾病的活动性与关节破坏和功能损伤呈正相关。因此，密切随访，正确评估疾病状态，根据评估结果不断调整治疗方案，是维持病情稳定，达到疾病长期缓解的决定因素。RA患者的病情评估包括临床活动性评估、放射学评估以及关节功能评估。疾病活动性评估常用的是DAS28（DAS28<2.6或3.2为缓解或低活动度），放射学评分为Sharp评分，关节功能评分主要采用HAQ评分。在临床实践中，可以根据需要和可操作性进行选择。多项临床观察证实在患者随访时使用精确的评估体系进行病情评估可以使患者获得更高的临床缓解率[7]。然而，在临床实践中，目前国内外未使用精确评估体系进行评估的现象均十分普遍，多数医生门诊随访病人时仅凭经验维持或调整治疗方案。

       因此，如果能够按照达标治疗的标准密切随访，使用标准的评价体系对患者进行评估，将会从另一个方面改善RA患者的预后。

       五、加强随访，重视疾病缓解后治疗

       RA是一种长期慢性疾病，风湿科医生应定期随访患者，同时评估并记录RA患者疾病活动度。即使根据DAS等达临床完全缓解的患者仍可能存在关节破坏的影像学进展[8]。为此各指南均提出，对病情高度和/或中度活动的患者，应每月评估1次，包括疾病活动性和药物不良反应等。在患者达到预期治疗目标后，因部分刚达到低疾病活动度或临床缓解的患者可能在短期内出现病情反复，仍需每1-3个月进行评估，以便尽早发现疾病复发，并给予相应治疗。对已达到并维持在缓解状态的患者，可每3-6个月评估1次，但需告知其一旦病情有变，须尽早前来诊治。

       另外，需对病情稳定的RA患者适时加用MRI、超声等更为敏感的影像学检查手段，观察是否存在滑膜炎症，以便检测到潜在关节损伤进展，进而调整治疗方案。

       RA是一种异质性较强的疾病，患者病情轻重不一，药物治疗反应也不尽相同。因此，在依照治疗指南的同时，对不同患者应充分考虑个体化治疗，结合患者年龄、 病情、 是否存在预后不良因素、药物耐受情况以及是否存在合并症等进行相应治疗，以最大程度使每例患者达到临床长期缓解。此外，疾病教育及康复指导对于消除患者心理障碍，提高患者依从性，改善关节功能具有重要意义。

参考文献

[1]    Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken), 64:    625-639.

[2]    Agrawal S, Misra R,Aggarwal A. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: association with severity of disease in established RA. Clin Rheumatol, 2007, 26: 201-204.

[3]    Courvoisier N, Dougados M, Cantagrel A, et al. Prognostic factors of 10-year radiographic outcome in early rheumatoid arthritis: a prospective study. Arthritis Res Ther, 2008, 10: R106.

[4]     吴庆军,张卓莉,李振彬等. 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎的疗效和安全性的开放多中心临床研究. 中华风湿病学杂志, 2011,15:600-603.

[5]    Schipper LG, Fransen J, den Broeder AA, et al. Time to achieve remission determines time to be in remission. Arthritis Res Ther, 2010, 12: R97.

[6]    Tada M, Koike T, Okano T, et al. Comparison of joint destruction between standard- and low-dose etanercept in rheumatoid arthritis from the Prevention of Cartilage Destruction by Etanercept (PRECEPT) study. Rheumatology (Oxford), 2012.

[7]    Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet, 2004, 364: 263-269.

[8]    Cohen G, Gossec L, Dougados M, et al. Radiological damage in patients with rheumatoid arthritis on sustained remission. Ann Rheum Dis, 2007, 66: 358-363.

骞骞蔷薇

今天蔷薇在论坛里看到一位病友，确症10年后还未接受正规治疗，非常心痛。所以觉得非常有必要跟大家分享一下RA的正规治疗。大家如果有任何问题，可以随时和蔷薇沟通。{:soso_e121:}

渐渐老矣

感谢了，不过好长，以后能不能给点简易版的吗。

可乐加水

渐渐老矣 发表于 2013-5-31 19:01
感谢了，不过好长，以后能不能给点简易版的吗。

简易版的三个字“去医院”

渐渐老矣

可乐加水 发表于 2013-6-1 09:07
简易版的三个字“去医院”

感觉有些医生真心不如病友专业。