144-第144章 风湿病的康复治疗

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根据世界卫生组织的定义，康复(rehabili-tation)就是综合而灵活地运用医学、社会、教育和职业上的种种资源，对于个人实施种种训练或再训练，使其达到最高的功能状况。就风湿病而言，康复主要的目的是使患者减轻肢体的疼痛与残障，回复或维持正常的肌力及关节活动度。此外，康复亦能协助患者达到生活上的独立自主，使其在职业上、社会上发挥最高的潜能，并拥有健康的心灵及优良的生活品质。   
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1 K2 ?  s) U3 ~  w8 d$ W4 n( i      疾病对个人的影响可分为几个层次，一是功能障碍(impairment)，指解剖构造、生理或心理功能的异常或丧失;二是劳动能力丧失或残障(disability)，由于上述的功能障碍导致患者无法以正常的方式来执行某种活动或工作;三是残废(handicap)，由于上述的功能障碍或残障导致患者无法完成其份内的工作。比如说骨关节炎患者由于膝盖软骨磨损、关节发炎造成局部构造及生理功能异常，属于功能障碍;患者走路时需使用拐杖，属于残障;若患者住五楼且没有电梯不能上楼，无法上市场买菜，则属于残废。功能障碍是属于器官或组织的层次，残障是针对个人，而残废则是论及社会的责任问题。传统的医疗较着重于功能障碍的治疗，而康复医疗则着重残障与残废的预防与消除。   
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      根据统计资料，70岁以上的人55%有关节炎，其中超过75%的人肢体活动受到限制。此外，亦有超过 1/3的人 日常生活会遭遇困难。研究亦发现发病超过十年以上的类风湿关节炎患者，工作上残障的比率高达25%至50%。造成工作残障最重要的危险因素包括病情不佳、工作上耗费体力及年龄高迈。除此之外，教育程度、家人支持度、忧郁症、交通上的困难及其他社会因素亦影响工作残障的程度。对于女性患者而言，由于无法克尽家庭主妇的职责，大大地伤害患者的自尊心，也影响患者与家人的互助。对于骨关节炎患者而言，其劳动能力丧失率虽仅占2.5%，但因患者极多，故影响的层面也大。

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第一节 风湿病康复的历史沿革(2楼)
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+ F( g4 v" m/ p% w6 Z5 c第二节 风湿病常见的肌肉骨关节障碍(3楼)

/ S) g7 u* R- t/ _' O" I" K第三节 功能的评估(4楼)
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1 w# B, M5 J4 a2 o. G- T7 i第四节 风湿病的康复治疗 (5楼)
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第五节 物理治疗方式与仪器(6楼)

0 B$ W5 @) F1 w/ N第六节 矫正装具(7楼)

# y9 |6 n' q: I7 Q0 d第七节 辅助器材(8楼)
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第八节 环境改造 (9楼)
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3 n6 c% v. j9 O" `第九节 卫生教育 (10楼)
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  k) [' ^& k  E  F0 c第十节 职业咨询 (11楼)

1 c7 o0 i: W, Y; ~4 N+ ^$ V第十一节 常见风湿病之康复原则(12楼)
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144-1-第一节 风湿病康复的历史沿革
风湿病康复的观念起源甚早。远在 5000年前，中国人即使用按摩、推拿及针灸来治疗各种风湿病。《黄帝内经》太素篇记载:“膝中痛，取犊鼻，以员利针，针发而间之，针大如耗，刺膝无碍。”此外，数千年前的埃及、希腊及罗马人亦曾使用热水浴来治疗各种风湿病。距今两千多年前西方医圣希伯格拉底(Hippocrates)亦曾使用“摩擦式”(friction)按摩及运动治疗来治疗风湿病患者。此外，他也尝试把石蜡、树脂等加人绷带中，等绷带变硬后就用来固定骨头及关节，其观念类似近代关节康复中所使用的副木、夹板之类。公元12世纪，欧洲的医师开始利用温泉来治疗风湿病患者，后来发现成效不错，便逐渐地在欧洲风行，日后并演变成矿泥疗法、冷水疗法、温水疗法、浴池疗法及蒸气浴等。目前温泉疗法以欧洲及日本较普遍。18世纪之后，由于电学的发展，便有人使用法拉第电流(Faradiccurrent)及其他各种电刺激来治疗风湿病。   
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  v6 \  N# S: N$ i      初期的风湿病康复以若干物理治疗(如按摩、水疗、电刺激等)为主。近数十年来已演变成对于病人整体的康复治疗。在医疗团队中，除了医师、护士、物理治疗师之外，还有职能治疗师、心理治疗师、社工人员、辅具制作专家、特殊鞋具制造专家、生物力学及生物电机专家等，组成康复团队，针对病人的需求，提供完整的康复治疗。最重要的是病人要主动参与，家庭、学校及社区也应该提供必需的协助。此外，近数十年来生物科技的进步带动人工关节的发展，各种人工关节置换术之术后康复也成为重要的课题。近十年来学者们亦发现被动性的康复治疗(如电刺激、水疗、被动运动等)仍有所不足，许多风湿病患者因心肺耐力不足而造成生活上的种种困难，因此，积极的心肺耐力运动乃成为当前康复治疗的主轴之一。

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风湿病(尤其是炎性关节炎)常见的肌肉骨关节障碍包括疼痛、挛缩、肌肉无力及关节不稳定等。
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   一、疼痛   

  [* n, x5 G( L0 ~. d0 `      疼痛往往是患者求医诊治的主要原因。疼痛的来源可能是关节滑膜、关节囊、骨头、韧带、滑液囊、肌肉或肌键。当关节发炎时，因为积水肿胀，导致关节腔压力增加;此外，关节会产生各种化学分泌物如P物质(substance P)、组胺(histamine)及激肤(kinin)等。无论是压力增大之机械性因素或发炎所分泌之化学物质均会刺激滑膜或关节囊之疼痛感受器，而使患者有疼痛的感觉。疼痛通常在关节移动或承受重量时发生，此外，关节长时间不动也会造成僵直感。   

      疼痛有时是神经的问题所引起的，如手腕屈肌的键鞘炎会压迫到正中神经而造成手掌及手指的麻痛感;颈、腰椎的骨关节炎会压迫到神经根，造成上肢麻痛或坐骨神经痛;有些风湿病会 出现血 管 炎，造成 多 发 性单 神经 炎(mononeuritis multiplex);有些抗风湿药物如青霉胺也可能产生神经或肌肉病变。   

0 h3 z4 H% X4 |5 A( ^. R' n      疼痛本身会影响患者的心理状态，反过来说不良的心理状态如忧郁、焦虑等也会使疼痛加剧。
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   二、挛缩
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      由于关节、肌肉或其他软组织的问题，导致主动或被动运动范围受到限制称为“挛缩”(contracture)。造成挛缩的原因可能是关节引起的，如关节软骨的破坏、滑膜增生、关节结构异常、关节囊纤维化;可能是肌肉引起的，如肌肉外伤、缺血、肌肉无力、纤维化(fibrosis);可能是肌肉以外的软组织病变所造成的，如肌腔炎、韧带断裂、外伤、关节旁囊肿(如贝克囊肿，Bak-er's cyst)、皮肤及皮下组织的问题(外伤、感染、系统性硬化)等。对于风湿病而言，最常见的原因是当关节急性发炎时，患者会习惯长时间将关节固定在某特定位置(通常是关节活动中间的位置)，导致关节囊、肌肉、肌键及韧带的短缩及纤维化。

" q- k7 \4 B: M* A   三、肌肉无力
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: ]: v) }' U3 V% O4 a! Y      肌肉力量变差也是风湿病常见的现象。当关节炎时，关节附近的肌肉因疼痛而受到抑制，肌力也会变差。此外，大多数的风湿病患者因疼痛而降低活动量，甚至长期卧床休息，造成废用性萎缩(disuse atrophy)。根据学者的研究，肌肉一周完全休息不动后，其肌力约减少10%一15%，平均一天减少 1%一3%。此可能与肌肉中氧化酶含量及活性降低有关，亦可能是肌肉中线粒体变小或其数目减少所致。   

      有些风湿病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等可能并发肌炎或肌肉病变。此外，糖皮质激素或其他抗风湿药物(如青霉胺)也可能产生肌肉病变。其他造成肌肉无力的原因还包括膛鞘炎、周边神经病变等。

$ U6 V) n0 l: l   四、关节不稳定

      关节的稳定性与下列因素有关:①骨骼及软骨的几何构造;②关节囊及韧带;③肌肉与肌键。风湿病常会破坏软骨与骨头的构造，使关节腔变小;一旦关节腔变小后，固定关节的韧带便相对地变长，逐渐失去其稳定关节的功能。此外，肌肉无力更会影响关节的稳定性。由于肌肉可主动收缩，故能带动关节，也能稳定关节，因此肌肉可说是关节的“动力稳定器”(dy-namic stabilizer)。关节不稳定时，不仅会产生种种变形，也会加速关节的破坏。

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风湿病康复治疗之前首先要了解患者的功能状态，并依据其功能丧失的程度，拟定适当的康复计划。一般是指一个人执行日常生活活动(activities of daily living, ADL)的能力。ADL是以工作或任务性质来定义，与解剖部位无绝对的关系。如一个手部有严重残障的患者，也许可用两只脚来打字。ADL的项目很多，如行动、运输、移位、个人卫生、穿着、饮食、环境控制、沟通、娱乐、家事及工作等。   

; J" r, }9 `' h$ N      关于ADL的评估，早期有些学者按其独立程度分成五级，即正常、完全独立、部分独立、部分依赖及完全依赖。近年来功能性独立评估(functional independence measure, FIM)根据辅助器材或他人协助的多寡，将患者的独立程度分为七个等级。但有人认为评估患者依赖他人的程度并非易事，且评估者之间也很难一致，因此有人将其简化成三级，即独立、须协助及依赖。此种分类法可能会降低敏感度，但若从多方面评估且考虑时间因素后，此种缺点当可减到最低。
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( l5 h' t! U( W; }. ^      对于风湿病的功能评估，早期美国风湿病学会将类风湿关节炎的功能分成四级，第一级是日常生活完全不受限制;第二级是患者可从事日常各种活动，但有少许疼痛、不适或某些关节活动受到限制;第三级是日常生活有严重问题，日常生活大多须依赖他人;第四级是完全依赖他人，通常只能卧床或局限于轮椅上的活动。此种分类法虽简明，但因级与级之间差距甚大，不易反应治疗的效果。因此后来有许多学者设计出各种评估表，如:健康评估问卷(health as-sessment questionnaire, HAQ)、关节炎影响评估表(arthritis impact measurement scale, AIMS)、Lequesne指数、Ritchie关节指数、贝斯强直性脊柱炎功能指数(bath ankylosing spondylitisfunctional index, BASFI )、疼痛视觉量表(visualanalog scale, VAS)等。其他评估还包括握力、手功能、50英叹行走时间、步态分析(图144-1 )、等速肌力测试、运动心肺功能测试等(图144一2)。

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一、休息   

      休息是风湿病的治疗方式之一。依部位的大小，可分为全身性休息和部分性休息，前者是指卧床让全身的关节及肌肉得以休息，后者是指利用副木或石膏等方式，使部分关节休息不动。又依时间的长短，可分为连续性休息和间歇性休息，前者是指连续休息数小时至数十小时，而后者则指短时间(如30分、1小时)的休息。当身体有多处关节炎症，或有发热、全身倦怠等症状时，患者宜使用连续性及全身性的休息;若只有一两个关节肿胀时，可使用副木或石膏固定该关节;当患者体力差，工作一阵子感到疲倦时，无论是使用全身性休息或部分性休息均可达到减轻炎症，缓解疼痛的目的。须注意的是休息太久会产生种种后遗症，如肌力减弱、关节挛缩、褥疮、骨质疏松、心肺耐力降低等，故休息的时间适可而止，必要时须并用适当的运动治疗以减少或避免后遗症的发生。
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  |, t9 k( t: s& u: U4 M   二、运动   

      风湿病患者的运动，其目的为:①增进或维持关节活动度;②增强肌力并加强肌肉锻炼;③增进肌肉耐力;④增进心肺耐力;⑤增进骨密度;⑥增强患者整体功能及精神状态。在运动处方之前，须先了解患者的关节是否有炎症、肿胀?是否有积液?是否松脱、不稳定?关节旁边的肌肉是否有萎缩现象?患者的心肺功能如何?此外，运动处方须注明运动的项目、部位、时间及注意事项，并告诉患者及家属运动的目的，使患者愿意配合居家运动。运动的方式须循序渐进，先使用适当的方法减轻关节的疼痛，再慢慢地增进关节活动度，然后再做肌力训练，最后再加强耐力训练并建议适当的休闲运动。

; U- a: p' S8 }( K  B   三、运动的种类
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      依运动 目的的不 同，可分为:① 牵张(stretching)或移动(mobility)关节运动;②肌力强化(strengthening)运动;③有氧(aerobic)或增进心肺耐力(cardiorespiratory endurance)运动。又依运动施行者参与程度的不同，可分为被动运动及主动运动。所谓被动运动(passive exer-cise)是患者自己不用力，而由治疗人员或仪器带动患者关节之运动。若是患者自己用力带动关节的运动则称为主动运动(active exercise) .有时患者因为疼痛或力量不足，自己只能移动一部分关节的活动，不足的部分则由他人协助，叫做主动辅助性运动(active assisted exercise) .此外，关于肌力强化运动又分为等长、等张及等速运动三种。所谓等长运动(isometric exer-cise)即是指肌肉收缩前后肌纤维长度及关节位置均维持不变，如把手臂置于桌上，将肘及肩关节维持固定姿势，然后将脓二头肌(bicepsbrachii)绷紧，即是等长收缩;等张运动(isotonicexercise)是指在某一定的阻力下肌肉用力收缩带动关节，在收缩前后不仅肌肉长度发生改变，关节的位置也发生变化，如手掌抓握一公斤的哑铃，并将肘关节用力弯曲，即是肪二头肌的等张运动;等速运动(isokinetic exercise)是指在仪器的协助下，肌肉做相同速度的收缩，收缩前后肌肉长度及关节角度均发生变化。等长运动是属于静态性的(static)，而等张及等速运动则是动态性的(dynamic) .

# C& o( H8 O6 J6 \* Z   四、运动的选择与利弊
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# v2 \8 E8 P( P8 x      1.被动运动  
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      此种运动通常使用于严重肌肉无力的患者，如多发性肌炎(polymyositis )、周边神经病变、脑卒中等，对于急性关节炎并不适用。事实上有研究证实，尿酸诱导关节病变的狗，若对其关节施以被动运动，则会引起急性关节炎。此外，亦有学者发现当关节积水肿胀时，被动运动会使关节内压增高，甚至会导致关节囊破裂。在关节炎的慢性期，若关节或软组织僵硬或挛缩时，则可使用被动运动来增进关节或软组织的活动度。   

      2.主动辅助性运动
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. F, K# X+ c( M+ i! ?      当患者关节有炎症、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。   

' k1 N$ V  j2 W8 C; O      3.主动运动   
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* H6 h* s4 r! i( e      当急性炎症消退、关节不再疼痛时，患者可以完全靠自己的力量来移动关节，适用于关节炎慢性期或亚急性期。广义而言，主动运动应包括等长收缩、等张收缩及等速收缩等肌力强化运动。   

; w! W3 K! h7 C, z# }2 {     4.肌力强化运动   

3 C# D, L+ q$ ~2 d( M& z( k9 B" A4 L      (1)等长收缩:由于肌肉收缩时关节内压不升高，对于关节的伤害也很小，故此种收缩适用于大多数的关节炎或风湿病患者。对于急性关节炎而言，目前尚有一些争议。Merritt及Hunder针对以尿酸诱发关节炎的小白鼠做研究，发现使用等长收缩后，关节内温度并不升高，且关节液的自细胞数目也未增加。但Gnootveld等人则有不同的看法，他们发现急性发作的类风湿关节炎患者做完等长收缩运动后一小时，对关节液的透明质酸盐(hyaluronate )及葡萄糖均有不良的影响。折中的办法是，若急性关节炎持续时间不长(几小时或几天)，应避免肌力强化运动;但若持续时间太长，或是对若干儿童风湿病患者(急性关节炎会使肌肉快速萎缩)，则可使用等长收缩以避免肌肉萎缩。  

      等长收缩一般建议一次收缩宜持续 6秒钟，休息数十秒钟，可重复多次。Muller及Liberson等人发现以最大肌力的2/3来做等长收缩，经 4至 6周后，肌力会明显增加。Ma-chover及Sapecky证实类风湿关节炎患者亦可藉等长运动来增进肌力。其作法是患者一侧股四头肌(quadriceps muscles)每天作三次最强的等长收缩，每次持续6秒钟，休息20秒。其结果是同侧的肌力增加27 ，而对侧亦增加17%
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5 i% G" a. n& ^/ c8 X. o     (2)等张收缩(或等张运动，图144一3):等长收缩对关节炎患者虽很安全，但是大多数的日常活动均需关节做适当的移动才能完成。此外，DeLateur亦证实等长运动并不能完全转移到与等张收缩相关的工作上。因此，当患者情况许可的话，便要接受等张运动的训练。大致而言，等张收缩分为高强度(高阻抗)、低频率及低强度(低阻抗)、高频率两大类。前者较省时，但易伤害关节，尤其是有炎症的关节;后者较安全，但较费时间。此外，低强度、高频率的等张运动若持续较久，则可增进肌肉耐力。为了提高等张运动的安全性，可采用小范围方式或在水中进行各种运动。
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      (3)等速收缩(或等速运动，图144一4):自1970年起等速运动即逐渐应用于运动伤害后之康复训练。有人利用等速肌力测定仪(isoki-netic dynamometer)来测试轻度类风湿关节炎患者的肌力，发现测试后患者并无明显的不良反应。亦有人用类似仪器测量多发性肌炎的患者。1994年Lynberg等人针对类风湿关节炎患者进行等速训练之研究。结果发现经过三周的训练后，患者的关节不但没有变坏，而且肌力也有显著的进步。并非所有的研究均是正面的，事实上因等速运动而使关节恶化、甚至造成贝克囊肿破裂者亦有学者报告过。一般，中等速度(120至180度/秒)的等速收缩适合轻度关节炎患者，而低速度(30至90度/秒)者则因阻抗太大，并不适用于大多数的关节炎患者。至于高速度(大于180度/秒)者虽然阻抗力不大，但大多数的患者很难达到那么快的速度。一般建议下列情况不宜使用等速测试或训练:关节积液肿胀、胭窝囊肿、急性关节炎、关节置换术及韧带松脱等。
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5 k3 ^- ^; Z: ^+ H     5.耐力训练   
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' O3 J, ~1 e; b6 a      亦称为心肺耐力训练或有氧运动。关节炎患者或由于疾病的影响，或由于运动量不足(疼痛或无意愿)，常导致心肺耐力变差。根据学者们的研究，关节炎患者的心肺耐力约为一般人的60%一80%. 1975年Ekblom首先对类风湿关节炎患者进行心肺耐力训练。经过六周的立定式脚踏车及大腿股四头肌训练后，患者的移动(mobility)能力及心肺耐力均有明显的进步。1976年Nordemar等人亦发现，类风湿关节炎患者经过7个月的体能训练后，其临床检查及X光摄影均未发现关节有恶化的现象，且患者的肌力及心肺耐力亦均有明显的改善。1990年代Beals及Minor等人陆续针对更多的类风湿关节炎患者进行多种运动测试及训练，Kristein更进一步以太极拳来训练患者。其他亦有一些关于有氧舞蹈及水中运动的研究。亦有学者发现全身性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎及多发性肌炎患者亦有心肺耐力降低的现象，且经由适当的有氧运动可改善此状况。耐力性的运动不仅有助于心肺功能的改善，对于患者的骨密度(bone mineral density)亦会有很大的帮助。  
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% t6 O* l. R/ N. M      一般建议心肺耐力运动最好每周3一5次，每次20一60分钟，运动前须有暖身运动，运动后亦须有暖身运动。情况允许的话，患者可先做运动心肺功能测试，以测得最大心率及最大氧耗量(maximal oxygen consumption)，再以最大心率55%一90%或摄氧储备量(oxygen up-take reserve，即最大摄氧量减去休息时摄氧量)的40%一85%再加上休息时的摄氧量作为运动强度。若以心率储备率(heart rate reserve,即最大心率减去休息时心率)计算，其数值与摄氧储备量相同。体力较差者，或有高血压、糖尿病者，则建议以心率储备率的40%一70%再加上休息时心率为运动强度。若无法做测试，则可用预估最大心率(220一年龄)取代最大心率，但须注意这样的预估值会有一点误差。计算时须再加上休息时的心率，即:运动时心率 二休息时心率 十((40%-70%之(最大心率一休息时心率)。通常训练2至3个月后患者的心肺耐力即会有明显的改善。适合风湿病患者的运动项目包括:水中运动、立定式脚踏车、低冲击(low impact)的有氧舞蹈或其他有氧运动、改良式太极拳、平地健行等。患者接受运动训练时若有任何疼痛或不舒服，可根据个人的需求而作适当的调整，如把脚踏车座位调高，打太极拳或跳舞时避免膝盖过度弯曲。若患者运动后两小时还感到疼痛，或变得过度疲劳，或更僵硬、更无力，或有关节肿胀时，则表示此运动不适当或过量，须调整运动方式或训练强度。

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物理治疗方式与仪器(physical modalities)包括热敷、蜡疗(paraffin bath)、超音波(ultra-sound)(图144一5),短波(shortwave )、冷疗、电刺激等。这些理疗方式用于风湿病的治疗已有数千年的历史，目前仍是风湿病患者经常使用的辅助疗法之一。使用这些理疗的目的是减轻患者肢体的疼痛，降低肌肉痉挛，改善软组织的延展性，增进关节活动度及功能。有些患者使用上述治疗后，消炎止痛剂的需求减少，故可降低药物引起的各种副作用，如肠胃出血、肾功能障碍等。大多数的学者认为上述的理疗方式并无法改变疾病的自然过程。
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7 o7 Y$ _0 w" E3 _% D- u. M   一、热疗   
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      热疗可分为两大类，一是浅层热疗，透热深度为皮下 1公分以内，包括热敷包、热敷垫、蜡疗、热水瓶、红外线(infrared)、加热的水疗槽、水池及温泉等;另一种是深层热疗，透热深度超过1公分以上，包括短波、超音波及微波(mi-crowave)等。  

# a% }& N) s" d3 g' X      热疗的作用不外乎止痛、放松肌肉、改善胶原组织的延展性，及增进关节活动度。对风湿病而言，浅层热疗较方便，价格也低，故使用较为普遍;深层热疗较昂贵，居家使用不便，通常须至医院、诊所由物理治疗人员操作使用。深层热疗(尤其是超声波，因穿透力最深)的使用时机是深部关节或软组织挛缩时，利用热疗改善胶原组织延展性的特性，配合牵张运动，以增进关节或软组织的活动度。

2 Y; l1 T/ f# `! ^# U      正常的关节内温度(约 34`C)略低于人体温度，但急性关节炎时皮肤及关节内温度会上升至37.5C。早期(20世纪50年代)Hollander在发炎的膝关节上面使用热敷后，关节内温度反而下降2.21C，但后来的学者却未发现此现象。Lehmann等人发现热敷 3分钟后在 1 CM深度的软组织温度上升 3C。此外，以微波置于膝盖上可使膝关节温度上升4.7C，以短波治疗则温度上升5.4'C o Lehmann等人亦发现超音波可使猪的靛关节温度上升4`C，远高于微波及短波。   
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      当关节内温度升高时，关节内胶原酶(col-lagenase)的活性会增加，可能会加速软骨的破坏，故急性关节炎时不能在关节上使用深层或浅层热疗，以免加速关节的破坏。  

      关于热疗对于风湿关节炎的研究，目前尚未有一致的结论。黄氏以超声波治疗因木瓜素(papain)诱发老鼠膝的骨关节炎，经过四周(12次)治疗后，关节软骨的再生有显著的进步。Weinberger等人以兔子及类风湿关节炎患者做研究，发现利用微波将关节内温度提升至42`C以上后，前列腺素(prostaglandin)的活性及滑膜细胞的增殖均会被抑制，亦即深层热疗产生了温度性滑膜切除(thermal synovectomy)的效果。Falconer等人发现超声波对于膝关节的骨关节炎患者并无明显疗效。詹及赖氏等人以超声波、短波及肌力训练等治疗94例膝关节的骨关节炎患者，结果发现深层热疗并无明显害处，且不同热疗的治疗效果并无显著差异。但热疗若加上运动治疗则比单独热疗的效果佳。由于热疗对于风湿病疗效尚没有一致性的结果，其适应性、种类、剂量及使用方式亦未有科学上的明确证据，因此临床上应以价格、患者的喜好及方便性来作为治疗的依据。

, y, @0 j( d0 V; M, m- M   二、温泉疗法   
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- X( w! f/ p+ l6 a" F6 }# I. H) N( q      利用温泉来治疗风湿病已有多年的历史。除了少数冷泉之外，大多数的温泉都比皮肤温度(约33℃至34V)高，因此温泉对人体的效用等于是热水加上矿物质及气体的作用。温泉中的矿物质及气体包括硫化物、氯化物、钙盐、镁盐、碳酸盐、铁、铜、锌、氮、甲烷及二氧化碳等。这些矿物质与气体对一般人或关节炎患者有何作用，至今仍无定论。此外，对于正常皮肤而言，这些矿物质要经由皮肤吸收的可能性也不大。文献上仅报道银屑病(psoriasis)的患者，因皮肤保护层破坏，故当其浸泡于以色列死海附近的温泉后，血液中滨(bromine)及铆(rubidi-um)等稀有矿物质会增加。   

      温泉疗法适用于慢性风湿病患者，包括类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎及慢性下背痛等。近一、二十年来许多临床研究发现温泉疗法对上述病患有正面的效果。

6 W2 Y7 ^# U" U/ w" F" U      使用温泉疗法应考虑患者的身体状况、方便性及温泉的价格。若患者有心血管疾病且控制不良时，急性感染、急性关节炎或体力欠佳时均不宜浸泡温泉。全身浸泡的水温以36℃至38℃为佳，最高不宜超过39`C，以免体温升高;小部分肢体浸泡之水温可高达43℃至46V o一次浸泡时间不宜超过20分钟。浸泡温泉后因全身血管扩张，血液大多跑到身体周边的皮肤、肌肉，血压会降低，且脑内血流量相对减少，因此在离开澡池时须缓慢，以避免晕倒。

   三、水疗   

: A1 p8 ~2 K% E6 d$ g7 u, Z& R      其方式及效果与温泉相似，只是少了矿物质及气体。水疗的目的是使肌肉放松，其热效应亦可使胶原组织的延展性增加，故可作为运动治疗前的准备动作。此外，水因具有浮力及粘稠度，故可提供患者作各种运动而不致伤害关节。许多医院、诊所的水疗槽中装有马达，可将空气与水混合打人水疗槽中，造成涡流，具有按摩的效果。亦有人在水疗槽中加装超声波来达到按摩的效果。   

: F: f8 n+ B5 V  m$ [" E3 ]      水疗的种类很多，简单的如家庭用的浴缸，公共浴室中的水池、冲瀑水柱等。医院诊所依其规模大小装设各种上肢、下肢、全身水疗槽、八字型水疗槽及治疗池等(图144一6)。水疗的使用方式、温度、禁忌及注意事项与温泉相似，在此就不赘述。
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      近几年来风湿病患者的水疗并不只是浸泡在水中，而是利用水的种种特性来从事各种运动。由于水有浮力，故可利用水的深浅来提供肢体不同程度的负荷;此外，水的粘稠性(vis-cosity)也可作为肌力训练的媒介。许多在陆地上运动有困难的患者，如严重的下肢关节炎、腰椎间盘突出症等，可以借着水中运动及早恢复其运动功能。此外，研究亦发现慢性关节炎患者经过数周至数月的水中运动后其疼痛程度、关节活动度及情绪控制能力也都有显著的进步。

  j& b" ?! R( M   四、冷疗
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" L- k% V( H8 @. o/ I2 w      冷疗的基本生理作用是使血管收缩，降低局部新陈代谢，压抑神经的兴奋及降低神经传导速度。对于风湿病而言，冷疗可阶 .E肌肉痉挛，减轻关节炎症及疼痛，且因关节内温度的降低，故可抑制滑膜胶原酶的活性。  
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      与热疗不同的是，冷疗可止血、消肿，故适用于急性关节炎或肌肉、骨关节外伤之治疗。有些患者在运动治疗后会有疼痛、肿胀的现象，也可以用冷疗来消除。  
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; N0 a0 `$ T: S( [5 {" E7 b9 Y      冷疗的种类很多，包括浸泡法、冷(冰)敷法、冰块按摩法及喷雾法等。冷疗单次治疗时间为5至20分钟不等。

" j( j# H. L+ {      有些研究报告发现冷疗的止痛效果比热疗佳。Benson等人发现对正常的肩关节而言，治疗后30分钟的疼痛阀值(pain threshold)冰敷比短波高。阀值越高患者越 不会疼 痛。Curkovi等人亦发现类风湿关节炎患者冰敷的有效止痛时间比浅层热疗长。

      冷疗的禁忌有对冷热感觉迟钝或无法表达者(昏迷、痴呆、年纪太小或高龄人周边血管病变、雷诺现象(Raynaud's phenomenon)、冷球蛋白血症(cryoglobulinemia )、冷凝集素症(coldagglutinin disease)、阵发性冷性血红蛋白尿症(paroxysmal cold hemoglobinuria)及对冷疗过敏者。

) u  E5 C6 {! |. M: K" X   五、电刺激   
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      使用电刺激治疗风湿病的主要目的是止痛，其原理一般可用门阀控制学说(gate controltheory)及内啡肤(endorphin)的分泌来说明。其他的作用还包括增强肌肉力量、延缓肌肉萎缩及减轻肌肉痉挛等。(图144一7)
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+ L% ]9 ?& k- _# s. z      依电刺激的频率可将其分为两大类:一是低频波，频率在100以下，即一般所谓的经皮神经电刺激(transcutaneous electric nerve stimula-tion, TENS);一是中频波，频率通常介于1,000-10,000之间。低频波作用处为局部电极片放置处，而中频波作用范围较广且较深，治疗时感觉较舒服，但价格也贵了好几倍。  
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7 N3 T; [% d+ G' X. F      临床上电刺激常用来治疗下背痛、骨关节炎、类风湿关节炎、韧带扭伤、肌腿炎及肌膜疼痛症候群等。很多慢性关节炎患者，因为长期药物治疗而导致胃及十二指肠溃疡，可以考虑合并使用电刺激，以减少消炎止痛药的剂量。此外，当风湿病患者发生周边神经病变时，也可用电刺激来减轻疼痛或延缓肌肉萎缩。比较遗憾的是，电刺激止痛的疗效很难用严谨的实验方法(双盲、随机且有控制组)去印证。

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矫正装具(orthotics)包括功能夹板(splint)、支架(brace)、硬背架(spinal orthosis),软背架(corset),颈圈及各种足躁装具等。使用矫正装具的目的是要减轻关节或软组织的负荷与疼痛，增进关节的稳定度，使关节维持在生物力学(biomechanics)上最佳的位置，以发挥其最大的功能。有些功能性副木也可以增进关节活动度。一般而言，矫治装具并无法预防关节变形。

      矫正装具的材料很多，包括塑料、石膏、木片、金属(如钢条、铝条)及其他附属材料(如魔术带、泡棉、尼龙、布料等)。依其主要的热塑性材料可分为两类，第一类是低温成形塑材，其熔点在60℃至80℃即可软化，故可直接在肢体成形，不需打模，制作及修改均极方便，价钱也较便宜。其缺点是硬度不强，较容易损坏。第二类是高温成形塑材，其熔点高(约200`C )，故不能直接在肢体成形。其优点是较耐用，不易损坏 。

# x7 h; B6 Q8 @   一、上肢矫正装具   
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      使用于上肢的矫治装具以手腕及手部居多，包括手腕副木(图144一8)、大拇指柱状功能夹板(thumb post splint)、对掌功能夹板(op-ponens splint)、指环形功能夹板(ring splint)及各种动态性功能夹板(dynamic splint)等。手腕及手部休息性功能夹板(resting splint)可使手腕及手指固定在压力最小的位置，适合于手腕及手指的急性关节炎、腕管综合征(carpal tun-nel syndrome)及手指伸肌肌键炎。大拇指功能性副木(functional splint)可固定掌骨基础关节(basal joint)，并使大拇指维持在功能性位置(外展)，适用于骨关节炎引起的大拇指基础关节炎。类似的副木亦可使用于大拇指外展肌键及伸肌肌键炎。
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3 d2 a7 u6 Z7 O3 d% T! \! p      针对类风湿关节炎等所引起的天鹅颈变形(swan一neck deformity)及纽扣花畸形(button-hole deformity)可使用指环形功能夹板(图144一9)来减轻其变形。若患者接受掌指关节置换术或因挠神经(radial nerve)病变而造成手指伸肌无力时，可使用动态性功能夹板(图144一10)把手指拉直。此功能夹板亦适用于伸肌肌键断裂的患者。肘关节以上的功能夹板用得不多。对于肘关节挛缩的患者，可使用功能夹板减缓其变形。某些幼年类风湿关节炎或多发性肌炎的患童，亦可考虑使用肘关节功能夹板。对于手臂无力的患者，可使用适当的悬吊系统(图144-11)，以方便患者的日常活动。
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   二、下肢矫正装具   

1 ~# l: n5 d% K/ }" J7 J      1.足跺关节   
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      下肢矫正装具的使用，以足跺部最多。很多风湿病会造成足躁问题，如类风湿关节炎常会发生肠趾关节半脱位(subluxation) , M趾疼痛、脚趾弯曲变形、距下关节(subtalar joint)旋前(pronation)、脚跟外翻、扁平足、拇外翻(hal-lux valgus)及僵硬(rigidus)等现象。骨关节炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎等也常会有足躁问题。治疗的第一步是先选取一双合适的鞋子‘图144一12)。一般建议适合多数关节炎患者的鞋子需符合下列几个条件:①鞋的前部要比一般人穿的高、宽且深，以适应不定期的发炎及关节的变形;②鞋面须柔软(如选用鹿皮做的鞋面)，以避免皮肤与鞋面的过度摩擦;③鞋跟不宜太高(小于3厘米)，以避免走路时身体的重量集中在肠趾关节上。鞋的后部(counter)的皮革要坚实，以维持躁关节及距下关节的稳定性;④使用适当的鞋垫:鞋垫须有适当的厚度与弹性，以减轻地面对足部的冲击;⑤尽量使用有鞋带的鞋子，若手部有问题时，须附加魔术带，以便利穿脱鞋子;⑥鞋底的改装:鞋底加装龙骨(shank)或使用圆弧形鞋底(rocker bottom)，均可减轻足跟及M趾关节的负荷。
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     治疗的第二步是针对患者的足跺作详细的评估，并根据评估的结果，给以适当的矫正装具。比较有效的方法是根据患者的足部病变，制作适合患足的鞋垫(图144一13)。鞋垫是由多层不同材质的塑料合成的，既耐磨又可提供足部的舒适。对于足底疼痛的部位，鞋垫可避开该部位的负荷，故可消除疼痛。若患足病变是可逆的，则鞋垫可把距下关节维持在正中的位置，以避免足部旋前所造成的种种问题(脚痛、神经压迫及膝痛等);若患足变形是不可逆的，则鞋垫主要是适应足部的变形。其他如扁平足者可使用足弓支撑(arch support), M1趾关节疼痛者可添加肠趾垫(metatarsal pad)或肠趾横条(metatarsal bar) ,跺关节或距下关节病变者可使用高筒靴、塑料做的足躁装具(ankle footorthosis, AFO，图144一14)或使用骸骨肌键承载型的短腿支架(patellar tendon一bearing or-thesis)等。
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' |' e$ x8 \; N, I     2.膝关节   

( f( l$ a3 s# P6 T; _3 }& g      当膝关节疼痛、不稳定、过度伸直(genu re-curvatum)或大腿股四头肌无力时，可考虑使用矫治装具(图144一15)。当患者膝关节疼痛、肿胀时，可建议使用护膝。膜骨(patella)有脱位或半脱位时，亦可考虑使用合适的装具。当患者大腿股四头肌无力时，可加装短腿支架(short leg brace)(图144一16)并使躁关节M屈( plantar flexion ) 5度左右。若此法不能奏效，则需考虑长腿支架 (long leg brace)(图144-17)。当膝关节疼痛异常，完全无法站立、走路时，可使用长腿支架再加装坐骨负重(ischial weight bearing)垫。长腿支架较为笨重且穿脱费时，故患者接受度较低。
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   三、背架
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4 [& a" b& }/ `/ F      背架主要的目的是减轻背痛，支撑不稳定的脊柱，减轻脊椎负荷，限制不当的或引起疼痛的脊柱活动，并使脊椎维持正确的姿势。背架有硬式背架及软式背架两种。当脊柱有压迫性骨折时宜使用硬式背架 ，如奈德 一泰勒(Knight一Taylor)背架 (图144一18)、阶伟( Jewett )背架或树脂、石膏做成的恺 甲(body jacket)。若是一般下背痛、腰椎间盘突出症则使用软式背架即可。
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      有些关节炎会侵犯颈椎。若是只有颈痛或神经根压迫时，通常建议使用一般颈圈即可。一般颈圈只能限制部分前屈与后仰动作，若要进一步限制颈椎的活动，则可考虑费城式颈圈(Philadelphia collar)或胸骨一枕骨一下领固定器 (SOMI，sterno一occipito一mandibular im-mobilizer)等副木。

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辅助器材具 (assistive devices，简称辅具)有四个重要的目的:①补偿已失去的功能，使患者重新过着独立自主的生活;②减轻关节的负荷及疼痛，避免关节变形;③可节省体力，避免疲劳;④提供安全的维护。选择辅具须考虑患者的需要性、辅具的价格及操作的方便性。并非每一位患者都需要辅具，若患者可自行处理日常事务而无伤害关节之虞时，则应避免使用辅具，以使关节与肌肉能有较多运动的机会。   

   一、移动辅具   

2 {5 }. B# I+ G. R  ~- X( Q      移动辅具 (mobility devices)包括助行器(walker)、拐杖 (crutch)、手杖 (cane) (图144一19)及轮椅等。当患者下肢有疼痛、无力或平衡不佳时，便需移动辅具以减轻患肢的负荷;因支撑点增多，故平衡及安全性也会改善。就稳定性而言，助行器最稳，以下依次是拐杖、手杖。手杖又分单脚、三脚及四脚手杖，脚愈多愈稳。反过来说，愈稳定的辅具愈笨重，操作也不方便，若是路面不平或需上下楼梯会更难使用，也不安全。因此移动辅具的选择应针对患者的功能障碍而定。对于较严重的患者，可建议使用轻便的轮椅或小型电动车。使用移动辅具还需注意下列问题:①手杖或拐杖的长度须合适。正确的手杖长度是当手杖直立时约与骸部大转子 (greater trochanter)等高，或当手杖或拐杖底部顶在身体前、外侧15公分地面时，手肘约弯曲250一300;②使用单支手杖或拐杖时，通常是用下肢较正常的手去拿;③若患者手指或手腕有问题时，应考虑采用平台式 (platform)把手，使重量分布于前臂上，而非手腕或手指;④移动辅具底部的橡胶脱落或磨损时，应迅速换新，以确保安全。

      
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     有些风湿病患者，因髓关节及腕关节僵硬、疼痛，移位 (transfer)相当困难。此种情况可考虑在椅子上添加坐垫或把椅脚垫高，经济许可的话，亦可考虑使用可自动升降的椅子。此外，马桶座加高也会便利患者如厕。为了方便患者进出车子，可在车内加添把手。对于颈椎僵硬的患者，照后镜须有广角功能，以确保行车的安全。   
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) t( l. y, ^: w1 o, X   二、自我照顾辅具   
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2 t! ?$ T% X4 C9 y/ @' d% S      对于严重的风湿病患者，穿脱衣服、梳洗等日常活动常会造成很大的困难，因此适合的辅具(如长柄的刷子、钩子、穿袜器等)(图144一20)便可提供很大的帮助。衣服材料最好是防皱的，省得花时间去熨。
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   三、厨房内的辅具   
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      催患风湿病的家庭主妇可在厨房使用电动刀、开罐器、微波炉、长柄的厨具、轻便的铝制浅锅等。锅子上放置铝箔纸可省去刷洗锅子。厨房内类似的厨具最好置于一处。此外，使用简易推车亦可省去许多走路的精力。

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对于下肢残障的患者，太深的阶梯、过高的边栏、太陡的斜坡等都可能造成问题。这些都要依据患者的需求而加以改良。阶梯、地板(尤其是浴室)均须有防滑设施。浴室、厕所可加装把手。对于需使用轮椅的患者，地面不宜铺地毯，以免阻抗力太大，不易推动轮椅。工作台、浴室设施亦需调降以适合轮椅的高度。门的宽度不可太小(大于90cm )，以便利轮椅进出。

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患者须了解疾病的自然过程以及疾病对个人生活方式、职业及休闲活动的影响。此外，良好的医患关系也是很重要的，医护人员须充分了解患者的需求，并进一步协助患者心理上的调适。另外，病友们定期聚会以及心得经验的分享，更可提供精神上极大的支持。有许多研究发现卫生教育可增进患者的配合度，可增进患者对疾病的了解，并有助于患者与家庭成员们的沟通。

. M& J: a5 \& H% _) Z   一、如何保护关节   
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) C& C, T# G" S  f% D& p      疼痛可说是人类的自我防卫功能，许多关节炎患者从长期病痛过程中自然而然地学会保护自己的关节。可用以下几种措施来减轻关节的疼痛:   

      1.适时改变姿势或活动关节，使关节维持良好的新陈代谢，也可避免关节变得僵硬。

       2.维持正确的姿势(坐姿、工作时的姿势)，使关节的负荷减至最低。
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; j5 [' n+ `' N' T! y( O       3.关节情况良好时，应从事适当的运动，以增进肌力及关节活动度。
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       4.必要时使用矫正装具或辅具。
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+ Q$ H$ }, F2 J) R) }       5.当关节疼痛时即应停止活动，使关节有充分的休息。  

       6.改变运动方式或工作状况，以减少关节的负荷。

+ ]+ j7 B: t& K- H3 A       7.尽可能使用较大(或较强壮)的关节来做事。
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   二、如何节省体力   
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      风湿病患者由于关节疼痛、僵硬，肌肉无力，体力的消耗要比一般人大得多;加上很多患者心肺耐力差，又常伴有贫血、营养不良及心肺疾病，因此常会有疲劳、倦怠及体力不济的现象。为了在有限的体力下能从事与一般人相似的工作，患者须了解节省体力的方法:
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     1.做事须有计划，妥善规划日常活动及工作内容。   

      2.空间的规划:居家环境或工作场所中相关设施应作适当的分类、整理。
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      3.简化活动或工作内容:如使用易洗的餐具，穿著易于穿脱的衣服。

" @+ v# R" r9 e4 P% G      4.尽量坐着工作，且选择合适的椅子。站着工作会多耗费25%的体力。
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      5.使用适当的设施或辅具，且使该设施或辅具维持良好的状况。  
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      6.养成工作中间歇性休息的习惯，不要等到很累时才休息。

   三、性生活的调节   
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' N; ~  d. Q9 V. s; D& T. Z      性功能障碍是现代人常见的问题，风湿病患者亦不例外。根据 Yoshino等人的调查，大于50%的女性类风湿关节炎患者性欲降低，且约有 60%的患者一个月性生活少于 3次。Gordon等人也发现，50%的男性类风湿关节炎患者在关节炎发作时性欲会降低，33%的患者曾因此而出现阳疾。事实上，不只类风湿关节炎，会引起性功能障碍的风湿病还包括骨关节炎(髓、膝)、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性硬化症(progressive systemic sclerosis)、风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica )、纤维肌痛综合征(fibromyalgia)、干燥综合征(sjogren'ssyndrome)，贝赫切特病(Behcet' s disease)，雷诺综合征及人工髓或膝关节置换术之后。   
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      风湿病患者造成性功能障碍的特殊原因包括:①因髓、膝、腰椎、手及肩关节的发炎而引起关节的疼痛、挛缩，进而影响性生活;②忧郁症、自我形象破坏，对性生活失去兴趣;③药物的影响，包括类固醇、抗风湿药物、胃溃疡用药及抗忧郁药剂等;④倦怠感;⑤家庭中的种种精神因素，如配偶怕性生活会诱发患者的关节炎。   

/ H0 j9 c( W. A: N5 m+ M1 B- p      对于风湿病患者的性生活调节，谨建议如下:①性生活宜有计划，最好是选择体力及关节状况最佳时进行;②选择最舒服的姿势:如男性双手侵犯的类风湿关节炎患者可选择侧卧姿势;③性生活前可先泡个热水澡或服用速效的消炎止痛剂;④阴道润滑不足者可使用润滑剂;⑤颈椎有问题者可使用颈圈保护，并避免颈椎过度扭转或屈曲;⑥操作保险套有问题者可使用适当的辅具;⑦精神上须作适当的调节，避免自卑、不安等不良情绪;⑧严重髓或膝关节炎者可考虑人工关节置换术。