109-第109章 有关节表现的内介泌疾病

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内分泌疾病在全身的表现有很多，在肌肉和骨骼方面的表现不容忽视，认识这些表现甚为重要，因为这些症候群常常是可以治疗的。  
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      神经内分泌系统具有直接或间接调节或影响免疫系统的功能，有些激素及神经肤可以调节淋巴细胞功能，可能与特异受体结合起作用。这些肤类包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH),胰岛素、乙酞胆碱、内啡肤(en-dorphins)、脑啡肤(enkephalins )、催乳素、血管活性肠肤(VIP)及P物质(substance P)。激素及神经递质可影响细胞内的环核昔酸(cyclicnucleotide)，引起免疫细胞的激活或抑制。淋巴样细胞可产生 ACTH、甲状腺刺激激素(TSH)及内啡肤样物质，后者也可以作为免疫信使而发生作用。关于激素受体的细胞系列近年不断有新的认识，许多并非传统的靶器官，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞亚群、成纤维细胞、肥大细胞及骨细胞等也列人此系列。   
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0 r; j- K! [5 N+ M0 P# [' e8 C: X      风湿病学家常常根据一些临床情况检出内分泌疾病:第一，内分泌或代谢疾病可以表现有明显的肌肉骨骼的异常，如库欣综合征有近端肌无力;糖尿病和肢端肥大症有腕管综合征。第二，长期患内分泌或代谢病可有肌肉骨骼合并症，如糖尿病的强直性手综合征(diabeticstiff hand syndrome)。第三，明确诊断的风湿病患者，发生了内分泌病，如硬皮病患者有甲状腺功能低减。第四，内分泌或代谢病的发生是风湿病治疗的结果，如医源性库欣综合征。表109-1显示了风湿病和内分泌疾病的常见临床表现。

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目录：
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1 w; R$ a5 [+ n0 p% E. N/ K- }第一节 肢端肥大症（2楼）
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. V# P+ X+ w2 r  ~* e第二节 甲状腺功能亢进症（3楼）
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/ `5 ^( I& M+ ^第三节 甲状腺功能减退症 （4楼）
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( H, A% N8 m6 W3 J/ {; x第四节 自身免疫性甲状腺炎（5楼）

8 L( K% _% a7 b) p# J% V+ d第五节 甲状旁腺病 （6楼）

% t; J/ L- D& J& X% m* H第六节 糖尿病 （7楼）
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第七节 库欣综合征（8楼）
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第八节 使用糖皮质激素 （9楼）
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第九节 异位激素综合征 （10楼）

第十节 类癌关节病 （11楼）

4 k0 `5 n8 c$ N1 v% R+ @3 d第十一节 妊 娠 （12楼）

第十二节 自身免疫疾病与性激素（13楼）

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垂体腺瘤分泌过多的生长激素，其同化的代谢作用可使机体的结缔组织产生明显改变。发生在青春期前骨髓尚未闭合者，引起巨人症(图109一1)。发生于青春期后骨髓已经闭合，产生肢端肥大症(图109一2)。

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    肢端肥大症患者的肌肉骨骼表现与生长激素密切相关。生长激素的基础分泌具有夜间活动的脉冲式的分泌，它刺激肝细胞产生促生长因子 C (somatomedin C)或胰岛素样生长因子(IGF)。生长激素可直接产生合成代谢，促生长素因子可刺激硫酸软骨素，并促使关节软骨细胞引起胶原合成。促生长因子是胰岛素样生长促进因子一类物质，促生长素因子C是这类物质中了解最多的，它与胰岛素样生长因子一I(1GF-1)是对应的，而IGF-II则是与促生长因子A相对应。促生长因子C在成年人组织上的作用是不相同的，但对骨细胞，软骨细胞及成纤维细胞均有反应。
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      肢端肥大症患者血中ul型前胶原肤原(type Ul procolagen propeptide, P Ul P)明显升高，这是胶原合成的可靠指数，在治疗中监测P班P水平，可以作为病情活动的有用指标。
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. V* @) t+ ?3 C4 d4 m$ o' c      从风湿病学角度看，生长激素除对骨骼有刺激作用外，还能刺激软组织增生，包括粘液囊、关节囊、滑膜及软骨。软组织改变除指趾增粗增厚外，还可见非炎症性的纤维增生引起粘液囊增厚(尤其是骸骨粘液囊)、鹰嘴及肩峰下囊及关节囊肥大和松弛，以至关节过度活动。滑膜增厚及非炎症性改变与滑膜细胞增生及脂肪和纤维组织增多有关。本病患者中有1/3足跟垫明显增厚。

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     肢端肥大症发病是缓慢的，在长期的发病过程中，产生的肌肉骨骼方面影响有个体间的差异。
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      经过仔细询问病史，全面体格检查，并辅以相应的实验室检查，在肢端肥大症患者中，经常可检出风湿病方面的表现。这些表现与患者生长激素水平绝对值有关，但它们和肢端肥大症的病程关系更密切。有些病人的风湿病主诉在肢端肥大症早期即可出现。在生长激素过多产生的风湿病表现中，虽有些患者当垂体切除以后风湿病表现不能减轻，但是如能早期诊断内分泌异常并予以适当治疗，风湿病的防治是完全有可能的。

& T: o& p8 ]  O" A   一、关节病   
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- t" ]. y- k" O; {      肢端肥大症常见的关节表现与骨关节炎表现相似，以软骨增厚及关节活动过度为突出表现，75%以上的病人有末梢大小关节的侵犯。关节病包括关节及关节周围结构的非炎症性增生，关节软骨有骨赘形成及退行性变。关节病可再分为早发型及进行型，前者有活动过度、反复出现渗出液及关节间隙增宽，后者包括骨肥大、运动丧失和畸形。这些改变的发病机制均已在尸检及动物实验中阐明。肢端肥大症软骨基质明显增厚，中间及基底层中发生变性改变，导致易脆、易有裂隙及溃疡形成。关节囊肥大及关节活动过度可加速退化进程。二水焦磷酸钙化合物(CPPD)结晶堆积可使软骨丧失，而由活化的成骨细胞形成骨，这可以解释软骨下僵硬及骨赘生成。

3 D8 s. c, g& s+ m8 \      肢端肥大症病人的持重关节中有骨关节炎过早形成，除软骨过度生长产生易裂、溃疡及骨赘形成外，关节囊组织中成纤维细胞增生常引起韧带松弛。这种骨关节样改变可以是单一关节受侵，或者是多关节的，常常影响膝、肩、脊柱、髓、下领及手关节，而肘及躁关节较少受累。有些病人反复疼痛发作，可持续数周或数月。膝关节的骨关节病变可由CPPD结晶慢慢脱落而加重，形成假性痛风，此种关节的急速增大可使内部组织破坏，尤其常见的是半月板撕裂。下领关节有时也可受累。也有的病人除诉关节痛，并见晨起时僵硬。有些病人伴血沉增快，易与类风湿关节炎混淆。  
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      查体时常见有骨关节炎的许多特征，骨有晰轧音，其显著程度与软骨增厚及关节过度活动有关。它的出现有助于鉴别是肢端肥大症关节病，还是原发性骨关节炎。在指(趾)间关节的远端至近端们及背侧指(趾)骨峪，对诊断是有用的。增厚的滑膜及关节周围组织可有肿胀表现，但渗液相当罕见。此外，当病情正处在有非炎症的、其内未见结晶及白细胞减少时，与骨关节炎是很相似的。  

2 o1 i6 I. Q8 |5 ^8 S      肢端肥大症的X线表现包括有软骨间隙增宽、骨膜变形引起的骨增大、骨干密度增强、边缘骨赘形成及健和囊的钙化附着。骨的软骨间隙(cartilage space)在第二掌指关节的前后位X线片上可以测量，通常男性的间隙小于3mm，女性小于2mm，而在肢端肥大症病人约有三分之一其关节间隙增大。韧带附着处产生的骨虎在骨的末端可表现为方形。还可见到骨髓上小梁增厚，由于其变宽，形成的骨干仍然保持致密的骨质疏松，在掌及m骨头部，这种表现是常见的。在胧骨及股骨头部，沿增宽的关节腔可见覃状改变。在 X线上可见到股骨及胫骨骸有逐渐张开的肥大骨刺。半数肢端肥大症病人有背部下方疼痛，体检时见腰椎前凸，与正常相反，但神经系统正常。有些病人有脊柱活动加大，X线片上常显示椎间盘间隙增大，并有韧带钙化，其前方有增大的骨赘。手部X线像可以对本病提供诊断资料，有4种常见表现:①软组织明显增大;②末端指(趾)节有特征的铲样丛;③关节腔变宽;④腕部的软骨钙质沉着及韧带钙化(表109一2)。

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* i7 Z3 ?% S8 w# a* h, M- H3 [8 ?9 u) e) n     肢端肥大症早期，可根据生长激素不被葡萄糖耐量试验抑制予以诊断。如有可能，仔细比较患者相隔十几年的照片，可发现病人的面貌改变非常明显，有些患者对缓慢的临床改变长期并未想到有疾病存在，直至垂体肿瘤增大到已产生神经系统症状才就诊。头痛和视野缺损及视力减退在临床中常见。本病诊断依据主要包括临床表现、血浆生长激素及生介素(SMC)水平升高以及垂体肿瘤的定位检查。
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      有些伴有特征性肢端改变的病人，其皮肤皱褶加大、出现深的皮沟及弹性过强以及头部出现“回状颅皮”时，应想到肢端肥大症。也有些病人在疾病的早期面部如粘液性水肿。在晚期，肢端肥大症与厚皮性骨膜炎(pachyder-matoperiostitis)不易鉴别。约有三分之一肢端肥大症可有雷诺现象。  
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1 b0 L4 ?* W! I) n6 p' k7 U      肢端肥大症关节病的治疗和治疗骨关节炎一样，可用非类固醇抗炎药以及其他保守治疗。有人用糖皮质激素关节内注射，其疗效有待进一步证实。进行性退化改变可采用手术治疗。有垂体功能减退者，术前应先补给糖皮质激素。

' F; B  ]( Q3 [+ |. ^' M   二、肌病   
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) m2 I/ F: w( b1 A# p/ }      长期患肢端肥大症的病人中，半数以上有近端肌病。在动物实验中，过多的生长激素可使近端肌肉增大，但肌力是差的。肢端肥大症病人肌肉活检显示既有肥大，也有萎缩，可以见到单独或两种改变同时存在。工型肌纤维肥大(type 1 fiber hypertrophy)多半继发周围神经病变，而IIa及IIb型肌纤维以萎缩为主。萎缩并非废用所致。病程与肌活检的表现是相关的，而生长激素水平的高低与之则无明确关系。超微结构观察见有糖原及脂褐质(1 ipofuscin )沉积、旋管状膜体(可能是磷脂)及具有异常岭的变形泡形成，这些改变与生长激素引起骨骼肌糖原摄取及其核糖核酸(RNA)转换的刺激是一致的。关于线粒体破裂和肌力减弱之间是否有关系尚待进一步研究。   
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      肢端肥大症伴有肌病的病人，常诉说有近端肌无力和运动耐力减弱，伴肌痛、痉挛及肌肉颤搐，病人觉肌无力，无力程度与肌肉的大小不成比例。有时近端肌无力是早期症状。   
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% V2 I" U2 P$ G% Q! c      通常肌病时患者血中肌酸激酶及醛缩酶水平正常，有片状坏死时可以升高。大多数有肌病的肢端肥大症患者的肌电图显示异常，甚至在临床缺少无力症状时已经不正常。图形为低一波幅(low-amplitude)、短一间期(short-dura-tion)及多相电位等非特异的肌病表现。活体组织检查显示无炎症表现，但纤维的大小可不正常。垂体手术治疗后肌无力逐渐恢复正常，但也有的患者甚至在治疗2年后仍不能完全恢复。

) d+ [' |: v1 _0 m+ i  p- L   三、神经病变

      有几种类型的神经病变可以与肢端肥大症一起存在。神经病与生长激素的增加不相关，也与腕管综合征和糖尿病的存在与否无关。其发病机制包括有:①生长激素可能直接或间接与神经元的代谢有关;②骨(枕骨大孔和椎体)及椎旁的结缔组织过度生长压迫了脊髓;③神经内及神经周围组织增生引起缺血性神经病。当末梢神经受累时，早期可出现轻微的感觉异常，治疗后可恢复。Low等描述在 11例肢端肥大症患者中，有5例可以们及伴有感觉异常的增粗的尺神经和胭神经，深腔反射减弱或消失，远端肌肉消瘦，甚至可有足下垂。震动觉及位置觉也可出现减弱。末梢神经在镜下观察可见有髓鞘及无髓鞘的纤维均减少，并伴有部分脱髓鞘、髓鞘再生成(remyelination )，偶尔也见到轴索变性。神经支持组织(supporting neuraltissues)增多，增生明显，这种现象在肥大型更为明显。
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8 o/ y, N2 l5 K9 I7 B5 C   四、腕管综合征  

" A1 E+ ?0 M1 {. ?! q$ A1 m6 T' j      腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是一个少见的肌肉骨骼表现，可发生于病的早期，是由于神经增粗和横向腕部韧带和其他软组织过多而压迫了腕部屈肌支持带处的正中神经引起的。发生于半数以上的肢端肥大症病人，常是双侧发病。腕管被增大的骨骼及软组织侵害是本病发生的主要原因，也与正中神经本身的肿胀和肥大有关。手术时可以见到腕部韧带下方有水肿。在进行垂体治疗以后，这种软组织肿胀可以消退，术后症状的改善较快，而神经传导速度的复原需更长时间。

# P! J+ l: g4 x0 _: I; W   五、背痛
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( B5 `$ [8 d0 H# L6 r7 X      近半数肢端肥大症病人诉说有背痛，是肢端肥大症的特殊表现，多数患者诉钝痛，疼痛部位大多数在腰骸部，但颈及胸部疼痛也可发生，腰椎多为弥散性疼痛，疼痛很少向腿部放射，休息和活动时均可存在。病人不仅疼痛明显，还可见脊柱活动过度。这些病变可能是由于椎间盘增大，骨赘生成和韧带钙化而引起的。活动过度可加速脊椎的退化和骨赘形成。在 X线片上见到椎间盘间隙正常或加大，偶有钙化;椎骨前缘有肥大性骨刺;后方的椎体正常凹面加深，这可能是因椎旁组织改型及压迫引起的;脊柱后凸也常见到，这与肋骨伸长引起的桶状胸改变可能有关。对于鉴定是本病还是其他脊柱疾病，上述这些临床表现可有重要参考价值。总之，肢端肥大症病人的背痛可能是由于物理的、代谢的和退化过程的综合因素引起的，正是因为其病因是复杂和相互影响的，所以一般像物理治疗、休息以及非类固醇抗炎药等措施均难获得满意效果，有些病人在手术或放射治疗或用生长抑素类似物以后，于生长激素水平降低后病情可得到改善。

( ]+ m, `' w8 O/ ~& L   六、雷诺现象

      肢端肥大症病人可伴有雷诺现象，发生率相当高，约发生于1/3的肢端肥大症病人，有一组报告 25例病人中14例有此现象，确切的发病机制不清楚，可能是由于远端动脉血管被软组织压迫所致。

   七、巨人症   
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      分泌生长激素过多的垂体瘤发生于青春期前，软骨内骨化及管状骨增长加速，名为巨人症。本病较肢端肥大症少见，其风湿病表现的发病情况不详。在肢端肥大症中见到的关节病、肌病以及肥大性神经病，在巨人症中也可发生。由于本症的骨及软组织呈纵向生长，腕管不常被侵及，腕管综合征的发生率较低。

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甲状腺功能亢进症(甲亢)很常见，是由多种原因引起病人血中甲状腺激素增多，作用于全身组织器官所致的内分泌疾病。以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最常见，约占甲亢总数的60%--70%，其发病主要由于机体免疫功能异常所致。   

      长期以来，Graves病、桥本甲状腺炎和甲状腺功能减低症被认为是三种完全独立的疾病，但这三种甲状腺疾病均可伴有胫骨前粘液性水肿、甲状腺淋巴细胞浸润、血中有甲状腺特异抗体、抑制性淋巴细胞缺乏和眼肌受累。大量的事实说明，从遗传和免疫学研究观察，三种疾病的关系是非常密切的，可同时存在，并且是可以相互转变的，近年来，认为这是自身免疫甲状腺炎的不同类型。   
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7 }' m* @8 l* y) ?6 L$ O' a( y      Grave。病目前公认是 自身免疫性疾病。HLA-DR(Ia)在甲状腺上皮上表达，可能由病毒或其他尚未确定的原因引起。Ia在甲状腺细胞上表达，容易由7一干扰素(IFN-7 )引起。然后引起Ia触发T细胞活化，最终引起B淋巴细胞产生甲状腺受体抗体，使甲状腺易于表达，产生过多的甲状腺激素。

      在甲状腺功能亢进发病过程中，甲状腺刺激抗体(TSAb )与甲状腺上皮细胞上的促甲状腺激素受体发生作用。如同在重症肌无力及糖尿病的黑棘皮症等大多数其他受体疾病一样，TSAb不是抑制激素的产生，而是刺激甲状腺产生过多的甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)。甲状腺刺激抗体对柞状指和 Graves眼病的作用，还不完全清楚。Graves眼病发病即有细胞毒T细胞，也有眼部免疫球蛋白参与的肌病过程。
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       不论是Graves病或是由于外用过多甲状腺激素引起的医源性甲亢，均可能影响肌肉骨骼系统，最常见的合并症是骨质减少和骨质疏松，还可见到其他一些表现。图 10，一4 甲状腺功能亢进柞状指
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) g7 p( d6 O; Z* r* k9 J) I   一、甲状腺柞状指   

      甲状腺柞状指是 Graves病一种不常见表现(图109一4)，约发生于 1%过去与现在有甲状腺病的患者，常发生在手术或放射碘治疗甲状腺功能亢进症后约1年的时间。本病经常与突眼及胫前粘液性水肿并存。此种表现也伴有围绕掌骨关节和指(趾)的远端软组织肿胀的骨关节炎。其与血中甲状腺激素水平的关系不清楚，病人甲状腺功能恢复正常以后，也可见有柞状指。

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4 l3 j4 Z( M: C7 L; Q$ i% d5 I      免疫因素不仅在Graves病的发病机制中起重要作用，也参与引起甲状腺以外的表现，包括甲状腺柞状指的发病。Graves病人血中除有甲状腺刺激抗体外，还有其他甲状腺自身抗体，说明Graves病与桥本甲状腺炎有密切关系。这两种病中有细胞介导的免疫，有针对甲状腺抗原的致敏的T淋巴细胞现象。局部产生干扰素引起甲状腺细胞表面上 Ia样抗原，随之出现邻近组织对Ia分子的免疫反应。本病遗传因素也是很重要的，在 Graves病中，人类白细胞抗原 HLA-B8及 HLA-DR3明显增多。Graves病与桥本甲状腺炎可有柞状指的发生，它们可存在共同的家族病史。但这些甲状腺疾病或柞状指中，器官特异的自身抗体或致敏白细胞的确切作用目前仍不十分清楚。

+ Q/ u  a/ o; @0 k* ?      临床主要表现包括肢端软组织肿胀、柞状指及骨膜炎，尤以掌骨多见。这些表现可初发于甲状腺功能正常以后，但有此综合征时，病人常有甲状腺功能低减。患者常同时伴有突眼及胫前粘液性水肿。本症有局部疼痛;触诊时骨膜上有新骨形成，炎症现象不明显。虽然甲状腺柞状指是本病独有的，但临床表现与继发性肥大性骨关节病类似，应予鉴别，而突眼及胫前粘液性水肿的存在以及血中TSAb的检出，是两者很好的鉴别点。  
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' U$ \2 k2 w+ b  ^2 t1 }  _; @+ w      本病经用甲状腺激素或泼尼松治疗后，一些病人可部分好转，肢端及指部疼痛部分消失，骨膜的新骨增生消退。

   二、甲状腺功能亢进性肌病   
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      临床上常见的甲状腺功能亢进性肌病有4种，即慢性甲状腺功能亢进性肌病、突眼性眼肌麻痹、重症肌无力和周期性麻痹。80%以上的Graves病可合并慢性肌病，其他三种肌病较少见。
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0 e+ K& S$ @% T9 a$ }( H8 u5 r8 o$ [      (一)慢性甲状腺功能亢进性肌病   
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      绝大多数甲状腺功能亢进病人临床有无力表现，易疲劳及肌肉轻度萎缩，近端肌肉明显无力，上楼困难，或腿常保持在伸展位置。严重者病人于卧位不能坐起，走路困难，与进行性肌萎缩或多发性肌炎相似。但未见有急性炎症改变表现，也无肌纤维的自然收缩，组织学上有脂肪细胞及淋巴细胞浸润，电镜下示线粒体异常及转换管系统(transverse tubular system)灶性扩张，肌电图见平均活动电位间期减少，多相电位百分数增加。引起肌无力的生化基础还不清楚，可能与甲状腺功能亢进时肌肉磷酸化肌酸能力被破坏有关，也与肌酸尿及肌酸耐量减低有关。本症很少侵犯咽部肌肉。治疗后当病人的甲状腺功能恢复正常时，近端肌力可在较短时间内完全恢复。但肌容积的恢复需要较长时间。关于R肾上腺素能阻断剂对慢性甲状腺功能亢进性肌病的疗效尚有不同看法。
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2 Z) T  j* V, E      (二)其他类型甲状腺功能亢进性机病  
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2 U+ W7 {  v! \' M) b      突眼性眼肌麻痹与突眼的严重程度常常是平行的，除眼肌麻痹外，伴随的眼部表现有眼睑和结膜肿胀、结膜充血、角膜混浊、溃疡、视力下降，甚至失明等。   

      约3%一5%的重症肌无力病人可有Graves病，而Graves病发生重症肌无力者仅有1%。有重症肌无力时，常发现患者的胸腺增大，血中抗乙酞胆碱受体抗体(AchRAb )水平常升高。与慢性甲状腺功能亢进肌病不同的是，Graves病合并重症肌无力在女性更常见，儿童也有发病。病人对新斯的明有反应。多数病例在甲状腺功能亢进时，重症肌无力加重，随着甲状腺功能亢进的改善，重症肌无力可以恢复。  

$ |) Y* y: r% ^, |/ s, B      周期性麻痹是甲状腺功能亢进中骨骼肌受累的另一种少见类型，与原发性低钾性周期麻痹相似，此综合征具有肢体弛缓麻痹表现，反射减弱或消失，电兴奋性减低。诱发因素包括运动、高碳水化物膳食的摄人及胰岛素或肾上腺给药。此症在白人罕见。日本及中国人较常见，占甲状腺功能亢进的3%左右。北京协和医院资料占甲亢病人的1.8%。男性的发生率远比女性高。麻痹发作时，血清钾常减低，投钾盐可中止或预防发作。当甲状腺功能恢复正常后，麻痹发作通常不再发生。

/ o' y: X/ a, ^. ^3 R+ o& Z   三、甲状腺功能亢进症的其他风湿病表现   
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( E# N) v! u' m5 M      甲状腺功能亢进症的其他风湿病表现尚有肩关节周围炎、骨质疏松及类风湿关节炎等。  
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      肩部粘连性囊炎在甲亢中似有增多，这与近端肌病可能有关，其临床表现不明显，不易得到及时的治疗，常见的表现为冰冻肩综合征(frozen shoulder syndrome)。

      甲状腺功能亢进伴肩关节周围炎的机制还不确定，病人甲状腺功能处于亢进或恢复正常以后均可共同存在。本病发病率无统一看法，曾有报道痛性肩部关节受限可达20%以上。有人推测钙化结晶可能引起肩部病变。
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      在甲状腺功能亢进时，也可见到骨质疏松伴发骨折，原因是由于甲状腺激素刺激骨的吸收，可能有破骨细胞活动因子(OAF)或IL-1参与，伴有血钙和血磷升高。而甲状旁腺激素及1,25双经维生素D的浓度均减低。骨培养也显示骨吸收增强是与骨的破骨细胞数目增加是一致的。此外，肠道吸收钙受损也可引起骨质减少。当甲状腺功能亢进治疗后，骨质疏松可以好转。
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7 \/ q3 X3 ]/ s, U! P8 n6 S      在Graves病中，类风湿关节炎的发生率不增多，但患者血中类风湿因子滴度升高不少见。约90%的 Graves病人血中可检出抗 DNA抗体，伴发系统性红斑狼疮的报告却很少。
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+ R. z  `. ]6 n5 ~      Graves病患者有二种皮肤异常容易与其他结缔组织病混淆，一是甲松离(onycholysis )，表现为指甲从甲床抬高，此种表现也可见于赖特综合征和银屑病关节炎。再者为胫骨前粘液性水肿，是在胫及排骨上的皮肤有无痛的结节，患者伴有甲状腺相关性眼病。病变的大小可从1 cm大小结节，大到覆盖胫骨前的大部分，色泽可从粉色至淡紫色，酷似结节性红斑，其与后者不同的是此种病损不痛，病变由透明质酸在皮肤中堆积而成。粉色斑的融合与局限性硬皮病(morphea)相似。结节型应与结节性红斑鉴别。胫前粘液性水肿是 Graves病典型表现之一，原因未明，但胫骨上皮肤特异的成纤维细胞可产生过多的氨基葡聚糖(glycosaminoglycan)，此种物质在 Graves病人血中可以检出。其他部位的成纤维细胞则无此分泌功能。   

       在一些关节病包括骨关节炎及痛风病人的滑膜液中，可检出抗甲状腺球蛋白抗体，其意义还不清楚。

可乐加水

甲状腺功能减退症(甲减)是因各种原因引起的由于甲状腺激素分泌不足或机体对其反应性低下而引起的一种内分泌疾病，又称粘液性水肿。本病通常由慢性淋巴性甲状腺炎及甲状腺功能亢进症经甲状腺大部切除术后，或经放射性碘治疗以后引起的，所称的特发性者也是由桥本甲状腺炎引起的。风湿病表现在甲减临床征象中占有重要位置，在类风湿关节炎的新疗法全淋巴照射(total lymphoid irradiation)以后可伴发甲减。有的作者观察在系统性红斑狼疮中甲减发生率可达6.6%。硬皮病患者甲减症的发生率是增高的，其他风湿病如类风湿关节炎、混合性结缔组织病、干燥综合征及多发性肌炎在甲减时也增多。  
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+ P$ g" _5 O: m* {' m1 n      在原发于甲状腺本身的甲减病人，透明质酸和一些粘蛋白沉积在许多器官与组织中。甲减与风湿病同时存在与此种物质在结缔组织中和基底膜内的沉积可能是有关系的。促甲状腺激素可能刺激透明质酸酶的过多合成。在继发于下丘脑或垂体的甲减中，少有肌肉骨骼综合征，可能与这些疾病分泌TSH减少有关。继发性甲减中较少见风湿病，另外的原因是继发性甲减本身罕见，还有同时伴有其他内分泌功能低减，后者可以掩盖了肌肉和骨骼的症状。

4 H% J) b5 G- A& n4 X0 q   一、神经病   

      粘液性水肿中神经病表现虽然常见，但容易漏诊。不少甲减病人主诉不多，因为病人合作差，神经系统检查常不易进行。关于末梢神经病最早认为是由于粘蛋白沉积压迫神经引起的，以后则认为是因甲状腺功能减低、神经元代谢障碍所致。神经病主要是感觉神经受累，在尺神经、正中神经及后胫神经中，发现感觉传导速度减慢。虽然不同作者报告资料不一致，但已经发现运动神经也存在传导异常。
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% @) o# ^) n* n6 D      一组25例粘液水肿病人中，均有感觉异常，60%病人有末梢感觉减低。主要是痛觉和轻触觉丧失，震动觉减低不常见。甲减最容易辨认的一个神经合并症是腕管综合征。腕管综合征中近10%病人有粘液性水肿，而正中神经受压者占甲减病人的5%-80%。腕管综合征的症状也可以在临床发生甲减以前见到。由于腕管中粘蛋白物质在神经外堆积，使正中神经受压，而神经本身病变与糖尿病及肢端肥大症患者相似。凡是粘液性水肿患者，在前四手指中任何一个有疼痛或感觉异常均应想到本症，也要与屈肌腔鞘炎等其他原因相鉴别。本综合征经过甲状腺替代治疗以后神经病变可完全消失，不需手术治疗。   
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9 r6 P* j7 ^4 M2 K9 y      甲减症除可影响末梢神经，还影响大脑皮质、小脑及颅神经。甲减病人脑脊液蛋白浓度为正常人的115% ,y一球蛋白高于正常3倍。甲减所有神经表现在甲减治疗以后完全消失。

   二、关节病
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      甲减伴有关节病的不多见。关节病常与甲减同时发生，仅少数病例先有甲减表现，后出现关节病。约1/3甲减患者关节内有滑膜液渗出，炎症不常见，也不严重。患者的关节痛及局部压痛均不严重，关节部位可有轻微热感及红斑。关节炎通常是双侧分布，有大关节肿胀和强直，最常侵犯膝关节，而躁、掌指关节和手、脚的小关节较少受累，多为过去曾患有骨关节炎的关节。检查时见关节周围组织增厚，关节内液体增多，临床上有膨胀征象("bulge" sign).滑液增多触诊具有特征性。这种高粘度引起的表现是由于滑膜液透明质酸浓度增加所致。滑膜液通常是非炎症性的，其中白细胞少于1x1护/Lo X线除见有渗出征象无其他异常。手指有侵蚀关节病的甲减患者，虽然发病原因不完全清楚，但对甲状腺素治疗有反应。
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: ^% ^6 Z8 t8 v* _* \; {      粘液性水肿病人关节病变的液体吸出物，其性状非常粘稠，含透明质酸浓度增高，并可见到焦磷酸钙结晶，予甲状腺激素治疗，甲减被矫正以后，关节病很快好转。   
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      甲减可伴有腕管部屈肌腿鞘炎，透明质酸沉积可能是引起掌鞘增厚及压痛的原因。两种病同时存在时，用甲状腺激素治疗对键鞘炎效果不大，而键鞘局部注射糖皮质激素后，病情能较快好转。  

      约有1/3的粘液性水肿病人伴有韧带松弛。临床见到粘液水肿的滑膜液渗出、关节囊、韧带及肌键松弛与甲减动物模型中所见的改变相似，这些可能与所受累组织中透明质酸浓度增加有关。粘液水肿关节病仅发生于原发性甲减患者，此种患者血中TSH是升高的，TSH可使滑膜液中透明质酸合成增加，而产生上述病变。

3 u; r2 N( ~, W      有作者描述粘液性水肿病人可伴有髓骨坏死，其发病机制不清楚，有人提出，甲减时伴有高胆固醇血症可能是骨的缺血性坏死及关节病的发生因素。  

9 N/ ]* E+ W! `1 ~: |9 {      儿童由于先天或后天原因引起的甲减，可有骨髓闭合延缓，及成熟和骨化的推迟。这种现象在股骨头最常见，可引起致命的股骨髓脱落(slipped)。患儿有髓部疼、跋行及肌酸激酶升高时，对诊断本病有帮助。

   三、肌病   
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2 Q- N/ u* g: @/ g1 @% y      不少内分泌疾病可伴有肌病表现，从数字上来看，甲减症可能是最重要的。甲减病人除有活动迟缓、肌肉收缩和松弛延迟外，半数病人诉无力、肌痉挛、疼痛或僵硬，约12%的患者有肌肉肥大，休息时表现疼痛及僵硬，遇冷时加重，酷似原发性纤维组织炎。在很多尚无明显临床甲减表现的病人，也存在这些肌病症状。另外，肌病也像神经病和关节病一样，也可在甲减诊断以前几个月出现。甲减肌肉症状常在开始为疼痛、进行性肌痉挛、近端肌无力，而甲减加重或随病程延长时可见有肌肉肥大，肌肉活动减慢。
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/ \  x& q" V  w      检查时发现肌无力常不严重。主要受侵犯的是近端肌肉，肌收缩及松弛均减慢，这些情况发生于肌病本身较之发生于神经传导的改变和神经肌肉传递缺陷更为常见。用反射锤直接叩击肌肉可见到“肌耸起现象”(mounding phe-nomenon)或肌水肿。于敲打或捏夹肌肉后可见到暂时的灶性隆起，持续数秒钟，这种现象在有低蛋白血症的病人也可见到。肌容积通常是正常的，甲减时肌萎缩非常少见。在婴儿和儿童可见到有普遍的肌肥大，称之为Koeher-De-bre-Semelaigne综合征，这种肌肥大在成人称为Hof f man综合征。这种不寻常的强壮的或如大力士一样的表现在治疗以后可以消失。对这些肥大的肌肉进行叩诊，见到收缩延长，与肌强直时所见相似，但肌电图显示本病的这些肌肉对电是缺少反应的。   

0 V6 V+ Q) ]! w6 r# W7 K      甲减病人中多数肌酶(肌酸激酶)活性是增加的，有时非常高。肌酸耐量增加，尿肌酸排出减少，但此种变化幅度与正常值范围不易区分。血肌酸激酶升高，其浓度与甲减病情明显相关。在治疗甲状腺功能恢复正常以后，2个月内肌酸激酶可降至正常。在少数继发性甲减病人中，无肌病临床表现，血清肌酸激酶也正常，这些病人的TSH均不升高，说明在甲减肌病发病机制中，TSH是有作用的。本病血AST也是升高的。  
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      肌电图检查可以正常，也有不少病人示兴奋性增高，或示多相活动电位。肌电图改变与肌容积大小无关。  
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5 |" T3 D% [! R' U1 P9 l; X      肌活检结果也可以正常，但多数病人示有肌变性，以及灶性坏死、再生和有纤维的空泡形成的嗜碱性变。纤维大小不等，肌纤维膜的核较多，增大者位于中央。有 1/3患者的肌肉中有粘蛋白沉积。组织化学染色II型纤维减少，其减少程度与甲减的严重程度相一致。II型纤维减少的百分数与病情及肌酸激酶升高是相关的。伴随治疗肌纤维比例可以恢复至正常。
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      甲减患者还可有第五指节短小，并可有肘部皮肤异常即“鳞状的灰色污秽肘征”( gray"dirty elbows"sign)，这些均少见。

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本病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎，是一种自身免疫的良性疾病。病因及发病机制尚不完全清楚，可能与机体的体液免疫、细胞免疫和免疫复合物异常有关。本病好发于中年女性，甲状腺呈无痛性弥漫性肿大，质地硬韧。甲状腺功能正常或偏低。大多数患者血中可查出滴度较高的抗甲状腺抗体(甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体)。抗体滴度随病程延长呈明显下降趋势。本病进展缓慢，病程较长，在发病早期有些病人可有甲亢表现称桥本甲亢。而大多数病人晚期可发生甲减症。  

      本病伴有其他自身免疫病的发生率比一般人高，这些疾病诸如肾上腺皮质功能不全、斑秃、胆汁性肝硬化、糖尿病、甲状旁腺功能减退症、恶性贫血及结缔组织病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化及干燥综合征等)。有许多病人伴有肌肉骨骼症状。最常见的风湿病综合征与纤维肌痛综合征相似，病人诉说关节及肌肉僵硬，遇冷或遇潮湿病情加重，晨起或在休息以后变坏。此综合征与甲减时所见相似，但自身免疫性甲状腺炎不论是否伴有甲减，均会出现。其他的风湿病症状还有偶然发生的或断续出现的胸壁痛。有作者观察12%的桥本甲状腺炎患者有肩脚带痛，可持续存在数分钟以至数小时，常在变换体位或轻微活动后减轻。桥本甲状腺炎病人有半数以上血沉增快，甚可很快，此时不一定同时有风湿病症状。   
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) @) t, c2 Q8 D! X/ C; f, ~# X      本病病人血中除常见高滴度的抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体外，也常可见到梅毒血清反应、类风湿因子及抗核抗体显示生物学假阳性。

) f3 e; Q0 P# @8 S& V/ B* o$ ?+ C      桥本甲状腺炎和 Graves病与风湿病之间常有明确的联系，75%一90%的Graves病患者和一些桥本甲状腺炎病人有抗核抗体，很多有抗DNA抗体，而伴SLE者少见。  
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6 W! M% O7 o0 ^& @      结缔组织病中，血清抗甲状腺抗体的检出率很高，但大多数病人无甲状腺肿，甲状腺功能正常。有一组研究显示病人有系统性红斑狼疮而无甲状腺疾病临床表现病人中，常可见甲状腺功能不正常，TSH升高。一些病情不太严重的甲减，因其与系统性红斑狼疮的某些表现相似，可能会漏诊。与自身免疫性甲状腺炎和风湿病有关的两个问题值得提出注意:一是当使用抗甲状腺药物时，可能发生类似类风湿关节炎或系统性红斑狼疮表现，尤其在儿童更容易。再有，当病人经水杨酸盐或糖皮质激素治疗以后，其血中甲状腺素可表现假性减低。在进行诊断时要想到这种可能性。  
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      我们曾对53例自身免疫性甲状腺炎患者进行了神经系统和肌病方面检查，发现占总病例的24.1%血中抗乙酞胆碱受体抗体升高，有的病例该抗体滴度高出正常2-4倍。肌无力伴血清肌酶谱(谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及a-轻基丁酸脱氢酶(a-HBDH))升高的肌病占13%，伴周围神经病占11%。两种病共存发生率如此之高不是孤立的，全身免疫调节紊乱可能是它们共同的发病基础。

  ?! a* S5 H$ l) }( v) g, X      Graves病与 HLA-B8,HLA-A1, HLA-CW7及 HLA-DR3相关联，抗体的合并存在与Graves病的持续存在有关。和在Graves病中所见一样，桥本甲状腺炎与HLA-B8及HLADR3相关联，在其他伴有这些 HLA抗原的自身免疫病病人中，这些疾病的发生率是增高的。  

      为了便于了解、认识及比较、鉴别，将几种常见甲状腺病的风湿病表现归纳于表109一3。
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一、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)症   
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      主要影响骨骼，突出改变是骨质减少。在大多数原发性甲旁亢患者的主要关节表现是伴有焦磷酸钙沉积的软骨钙质沉着病。在关节病中，可有急性假性痛风，有焦磷酸钙的关节病，也可见到慢性进行性多关节炎。

      甲旁亢病程长者，大多有近端肌无力，其肌电图和肌肉活检示有去神经图像，血中肌酶含量正常。在致病的甲状旁腺瘤切除之后，肌无力能很快好转。  

" l& G) [) v7 W8 g) p      伴有肾脏改变的继发性甲旁亢，患者的骨和关节均不正常。继发性甲旁亢引起的肾性营养不良的风湿性病变有手侵蚀性关节炎、锁骨远端吸收和中轴骨的侵蚀。在小儿，纤维囊性骨炎引起的广泛的骨畸形，严重时导致功能丧失。进行性肾功能衰竭的其他骨骼肌的表现有铝引起的骨软化(aluminum-induced osteomala-cia)和R:微球蛋白淀粉样变。
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   二、甲状旁腺功能低减(甲旁减)症
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7 Y& z' I6 ?6 s1 H7 W      常因手术切除了甲状旁腺所致，特发性甲旁减很少见，常是伴有胸腺发育不全DiGeorge综合征的一部分。患者多有近端肌无力，病情轻重与血钙降低程度相关。本病对钙剂和维生素D治疗效果非常好。
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, [2 U% P' Y4 Z$ O+ @- _; t" @   三、假性甲旁减   

      Albright遗传性骨营养不良是由于末梢组织对甲状旁腺激素的作用有抵抗，病人表现持续的低钙血症和高磷血症，甲状旁腺激素是升高的。  
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      Ia型假性甲旁减为常染色体显性遗传，特点是身材矮小，脊柱周围韧带钙化和智力低下。多数病人的第四掌骨和M骨明显短小，可以在握拳时看出，检查时见第四掌骨头指节部仅见有小凹陷。Ib型假性甲旁减除有甲状旁腺激素抵抗，遗传的表现型(phenotype)正常。  
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' j; T( J2 g7 _  A+ s      假性甲旁减患者存在基因缺失，其编码在胞膜相关(membrane-associated)细胞的鸟昔酸腺昔环化酶刺激单位(G52) a亚单位。Ia型假性甲旁减永远是由母亲一方遗传的，而Ib型假性甲旁减的遗传是出自父亲一方。

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糖尿病是由胰岛素缺乏引起的常见内分泌代谢疾病。包括1型(胰岛素依赖型或IDDM )糖尿病和2型(非胰岛素依赖型或NIDDM)糖尿病。糖尿病的肌肉骨骼的合并症概括如表109一4所列。
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9 k" L& `+ n( G! R   一、神经病

      糖尿病神经病有几种类型:①末梢对称性感觉或感觉运动的丧失;②单神经病多处侵袭并有颅神经受累;③神经病引起近端肌无力，称为糖尿病性肌萎缩(amyotrophy) ;④神经根病引起皮肤刺痛;⑤自主神经病;⑥腕管综合征。末梢神经受累病人常有袜一手套样分布的感觉丧失，并有振动觉及位置觉减低，深键反射减弱或消失。手及脚的骨间肌消瘦，产生爪形手或褪状趾表现。

  D3 ~  n0 Y' o! h7 I4 O, w0 i+ ]      单神经病变常侵犯第M及第E颅神经，偶尔也侵及第N及第H对颅神经。单神经病包括髓及腿部近端肌肉的运动神经，上肢发生很少，男性多见，常发生在轻症的糖尿病人中。
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      糖尿病性肌萎缩常是双侧的，不一定对称发生，肌活检显示工型纤维为主，伴n型萎缩，无明显坏死或炎症表现。血肌酶水平正常。肌电图示可有纤维性颤动电位。肌无力常可自然缓解，高血糖的控制有助其恢复。

      糖尿病神经根病可由神经根的梗死引起，常为针刺样痛。此种疼痛容易与椎间盘突出症状混淆，当有本体感受的丧失及共济失调并伴有此种射击痛时，称为“糖尿病假性脊髓疹”。  
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      自主神经系统受累引起直立性低血压、阳疾、出汗障碍及腹泻，也可使糖尿病人肩痛明显加剧。自主神经功能不良与单侧或双侧反射的营养障碍有关。
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+ r! X% S& A: L0 n4 i      有报告5%一17%的腕管综合征病人有糖尿病，也有资料称25%的糖尿病人有腕管综合征，尤其是以前就存在末梢神经病变者，但另有系统的对照观察证明，尚不能说明两者的共同发生是有意义的。为防止鱼际肌萎缩，医生须注意糖尿病合并有腕管综合征存在的可能性。

   二、关节病   
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% W% g) l) |4 W/ T# f9 {      不少报告显示，糖尿病与骨质疏松常在一起发生，糖尿病控制差的病人尿钙排出较多，骨骼生长过程中骨的形成需要胰岛素，这些都说明骨质疏松和糖尿病有关系，但也有些研究结果持有不同看法。

/ P1 @: R2 ^, A, e% s3 \      糖尿病和关节改变之间的因果关系尚未完全证实。强直手综合征也称糖尿病手关节病(diabetic cheirarthropathy)和关节活动受限综合征(limited joint mobility syndrome)是1型和2型糖尿病的常见合并症，其发生可能由于皮肤和关节周围组织中胶原糖基化过多，及胶原变性和排出减少有关。表现无弹性的组织增厚。在晚期，见到掌指和近端指(趾)节间的关节的指(趾)长期保持在收缩状态，并有皮肤增厚，发亮，酷似硬皮病。在病程较长的糖尿病人中，有1/3有此种合并症，随病程的加长而增多。有人采用醛糖还原酶抑制剂治疗强直手综合征，认为是有效的。   
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      Charcot样改变的严重关节病变是感觉神经病受累的结果，可在千分之一左右的长期患糖尿病患者中产生。起病较突然，偶在有小创伤后发生，趾及M趾关节是最常侵犯的部位，而跺以上关节很少侵及。由于创伤引起关节的微小撕裂、小血管病变引起局部缺血以及感染的存在，临床及X线片上可发现骨碎片和结构破坏特征性的Charcot关节病改变。糖尿病神经关节病患者均具有末梢神经病。在疾病进行过程中，可见足弓下陷，以致行走困难，出现“足底摇动(rocker-sole)”表现。在感觉减退后受压部位上有溃疡及足底脐服生成，也可有骨质溶解，伴骨膜反应及变形、M骨削减、杯状畸形和趾的嵌人。骨折可以是 Charcot关节的主要损害。疼痛在各受累关节中表现不一致，有的很轻，甚或缺如。本病治疗主要是使受侵部位休息，注意足的护理，治疗并存的骨髓炎，必要时采取手术治疗。

      肩关节周围炎(粘连性囊炎)常为双侧性，有报道在糖尿病患者中可占11%，而另有作者介绍关节周围炎病人近25%有糖尿病。病人肩部活动受限、疼痛、局部可有钙化。可伴有冻肩综合征及反射性交感神经营养不良。疾病的自然进程不同，有些可自然缓解，有时伴有反复性痛性膛鞘炎和滑囊炎，也可能在不知不觉中丧失活动能力。物理治疗、抗感染及局部注射糖皮质激素可有帮助。表109一5总结了糖尿病的关节合并症。

      
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/ q) M$ A4 z: T2 y6 \   三、其他
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      对糖尿病与高尿酸血症或痛风之间的联系看法仍有争议。Joslin等报告1500例糖尿病人中仅有 1例痛风，在观察有高尿酸血症患者并与年龄、体重相匹配的对照组比较资料显示，糖耐量结果无差别。无肥胖2型糖尿病中，痛风发生率与正常人相比也不增多。
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; A8 d8 r6 f8 a( n; A! T/ z% a      纤维性掌结节(fibrous palmar nodules)随后伴有掌挛缩病(Dupuytren挛缩)可见于多达21%的糖尿病人。还有报告10%的Dupuytren挛缩病人有糖尿病，Dupuytren挛缩见于糖尿病早期，有称在成人糖尿病的发生率约占30 ，是由于糖基化和胶原的沉积增加所致。10%一30%成人扳机状指或屈肌键鞘炎患者也见有糖尿病，所谓扳机指是指在活动时手指突然制住(catching)和弹响，偶有疼痛，是由于屈肌键鞘炎引起，与强直手综合征有同样的发生机制。此外，糖尿病手综合征(diabetic handsyndrome)或关节活动受限(LJM)在IDDM中占30 % - 50 %, N IDDM中可高达75 。在这二种糖尿病中，关节活动受限与肾或视网膜微血管病变的存在及病程呈正相关。手指屈肌的挛缩与皮肤胶原纤维增多有关。这种改变使围绕掌指及指节间关节的皮肤增厚、变硬。关节活动受限与硬皮病临床表现相似，但病理活检所见二者的皮肤附件是不相同的。另外，此症还应与其他手病相鉴别。屈肌腔鞘炎及关节活动受限二者均可发生在临床糖尿病发病之前，这些疾患有共同的病因，即胶原沉积增加及具有收缩能力的成纤维细胞的增多。
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      糖尿病有钙化性膛鞘炎及肩囊炎可形成严重的粘连性囊炎，可以为双侧性的，并伴有关节活动受限及交感神经的反射性营养不良，而形成肩一手综合征的临床表现。继发于胰岛素受体抗体的B型胰岛素抵抗型糖尿病，可伴同多种风湿病主诉，如系统性红斑狼疮、干燥综合征或系统性硬化。在一组报道 14例有自身免疫病表现的糖尿病患者，其中12例抗核抗体滴度升高;11例IgG增高;;S例为系统性红斑狼疮;3例表现肾小球肾炎，组织学所见与狼疮肾炎相似;;l例有胰岛素抵抗性糖尿病及系统性风湿病表现，这例患者可能血中有胰岛素受体抗体。
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0 F: \3 j  \: O* {+ j* J2 ?      弥漫性特发性骨肥厚(DISH)常伴随有糖尿病，更多见于2型糖尿病的肥胖患者，其关节缘有增生新骨形成，尤其是在中轴骨，临床表现活动范围减少，酷似强直性脊柱炎。高血脂和其他代谢因素与之可能有关。

      长期患糖尿病者，足部骨髓炎的发生应当重视。对存在有末梢感觉神经病，足外伤和有局部压迫性溃疡者，更应警惕。
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      糖尿病肌萎缩是一种罕见情况，出现在大腿和脊柱周围的肌肉和肩带的大肌群，突然疼痛和较快出现萎缩及肌肉纤维自发的收缩是其特点，肌电图示神经原性图形。多数病例疼痛可逐渐消退。

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库欣综合征(Cushing综合征)是由于肾上腺皮质分泌过量皮质醇引起的症候群。可分为ACTH依赖性库欣综合征及非ACTH依赖的库欣病和异位ACTH分泌综合征。后者主要由肾上腺皮质腺瘤、腺癌或其他部位的肿瘤引起。此外，尚有医源性库欣综合征。由垂体原因引起的库欣综合征表现可不典型，异位ACTH分泌综合征引起的库欣综合征，糖皮质激素水平可很高。   
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1 y$ ~" t. s$ e  T      库欣综合征的主要临床表现有:   

0 ~7 M  @8 Q8 W( E# v6 g% P$ [' R      (1)向心性肥胖、满月脸、水牛背、四肢消瘦、力弱、皮肤菲薄、紫纹。骨质疏松和病理性骨折也不少见(图109一5)。骨质疏松和骨折常表现有背痛。
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( _& F! u: a6 p# U3 y' O        
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1 c0 d7 q' |! O) K( M       (2)高血压、低血钾、碱中毒和糖代谢紊乱。  
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# h. a5 D# {8 g- @- g4 Q       (3)其他还有性腺功能异常和精神症状等。   
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" A0 j; Q# Q1 x) X5 a( [7 e      自然发病的库欣综合征患者，可有近端肌无力，血中肌酶水平不升高。 本症患者伤口愈合差，易有皮下出血及紫纹形成等是由于胶原、弹性蛋白(elastin )以及成纤维细胞基质合成受抑制所致。
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5 G7 r; ]' v( A* g- M2 B      库欣综合征患者的骨质疏松，肌无力，肢体消瘦等骨骼、肌肉表现，随着对库欣综合征的有效治疗会得以相应的减轻及消失。

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糖皮质激素给药与医源性库欣综合征是属于同一种性质，只是给药剂量不同，所产生的风湿病的影响和后果是一样的。   
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      肾上腺皮质产生过多或由于外用糖皮质激素可明显影响肌肉骨骼系统。长期用糖皮质激素可伴有骨量减少，肌病，甚至骨坏死。  

3 B& X4 ~1 x2 z) j8 X' f8 @1 w      长期应用糖皮质激素对骨骼本身的影响有广泛的骨质疏松，肪骨及股骨头坏死以及病理性骨折。脊柱病变可有严重疼痛、脊柱后凸及身材变矮。儿童时期则见生长迟缓，如不予及时矫正可成为永久性矮小身材。
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      骨量减少与用糖皮质激素的剂量和时间均有关系，一般来说，难于确定使用激素的“安全”剂量。在开始用糖皮质激素治疗后，骨质的减少可以发展很快。采用钙剂、维生素、降钙素及二磷酸盐是有效治疗方案。  

0 _. D6 `! Z) G& e9 b+ v9 n      类固醇肌病在骨盆带表现较严重，发病可缓慢或者突然，病前可有肌无力，重者卧床不起。非炎症性近端肌病可以从骨盆向肩脚带发展，最终展向远端肌肉系统。糖皮质激素过多时，血中肌酶通常正常，而尿肌酸排出增加，随增多糖皮质激素得到矫正，肌酸尿也会减少。血和尿在实验检查时出现分离现象，可以帮助鉴别是由于皮质类固醇引起的还是炎性肌病所致。肌电图对诊断皮质类固醇肌病帮助不大。肌活检示且型萎缩，无炎症改变。当糖皮质激素减药后数日肌力已开始恢复，但完全恢复常需要1一4个月。  
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      骨坏死是糖皮质激素治疗中很常见的合并症，可发生在糖皮质激素治疗已经停止后数月或数年，也可见于药物的短期治疗中或静脉间断大量治疗时。在使用糖皮质激素伴发关节疼痛时，要对可能产生骨坏死有所警惕，常见髓部钝痛，为进行性，随体重的增重而增加。鉴于长期糖皮质激素替代治疗的患者骨坏死的发生率在增多，临床必须用糖皮质激素替代者，药量应控制在最小有效量。
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      使用糖皮质激素治疗时，有些病人诉说关节疼痛，尤其在膝关节。这种疼痛症状随继续用药可自然减轻。

! M% q& l! Y" c" U6 W* a7 R      当临床所需治疗作用已达到需减少糖皮质激素的用量时，常可见到类固醇激素减药综合征(withdrawal syndrome)，可表现全身不适、嗜睡、明显肌痛和多关节痛，甚可伴有低热，有的病人虽糖皮质激素水平已在正常范围，这些症状仍然存在。减药综合征与原发病变再现或新发生的自身免疫综合征容易混淆。

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肿瘤细胞能合成多肤激素，如促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)及甲状旁腺激素(PTH)，其结构及功能特性与正常激素的这些特性相似，或者一致。因为骨骼、肌病及神经病变伴同内分泌病需较长时间激素存在，所以病程较短的恶性病变引起激素的异位产生而引发的这些组织和系统的异常很少见到。曾有报道有肢端肥大症表现及生长激素或其类似物的增加而引起肥大性肺骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy )的病例。肿瘤被切除以后，这些症状获得改善，也说明二者是有关系的。这种骨关节病中所见到的骨膜增生，与肢端肥大症的骨膜变形相似，是否由胧骨产生的某些物质引起了这些改变，需要进一步观察。