云儿的病历

云儿

性别:女
籍贯:甘肃省兰州市
8 w1 `" R0 b3 g, j& e6 P来自：天津市
+ y6 @2 i+ }5 `6 H8 F4 O# l) T职业：中专教师
年龄: 46
体形:偏瘦
锻炼:每天锻炼1个小时（以散步为主）
6 i  e* Z: [# v$ r家族遗传:无
发病原因:原因不明,
7 s, H* R' w$ |; r+ M起病时间:2006年初
8 I- ]3 }! B; c- }确诊时间:2009年7月（不排除RA,诊断依据：部分手指呈梭状，不排除RA,）
疾病:无
4 }2 N) U0 F: E! f& p     
, ]( g: Q# j( U0 K& W) B在正式发病之前，有右胯及骶骨偶尔疼痛的症状，没有在意。于2006年7月19日发病，当时右腿有点失去知觉，右膝盖有点肿大，右手小指有点肿大，随去天津市中医一附院就诊，一个星期后化验结果出来了，
$ W  U1 X: j, f

血沉动态监测	22	mm/h	女：<20mm/h
类风湿因子-IGM	20	IU/ML	0.00-30.00
抗链球菌溶血素O	570	IU/ML	0.00-200.00
C反应蛋白	0.64	MG/DL	0.00-0.80
免疫球蛋白G	1320.00	MG/dL	723.0-1685.0
免疫球蛋白A	188.0	MG/dL	69.0-382.0
免疫球蛋白M	220.0	MG/dL	63.0-277.0
补体C3	139.0	MG/dL	85.0-193.0
补体C4	24.7	MG/dL	12.0-36.0
免疫球蛋白E	20.0	IU/ML	0.00-150.00

0 T4 l/ M( ^) c5 d4 R5 ?; @

云儿

2006.08我又去总医院感染科看病，大夫让我重新化验，化验的结果是：
8 i) z+ M* t! N! `! M人白细胞抗原-B27        阴性        　        　
1 L( z6 O3 \7 F+ i抗链"O"        499.0         IU/ML        0.00-200.00
RA33抗体      RA33-Ab        9.1         RA5项        <25.0 U/ml
环瓜氨酸肽抗体  CCP-Ab        26.1                 ≤15.0 U/ml
类风湿因子-IgA型        4.1                 ≤15.0 U/ml
; x( T$ I0 s: M4 l2 [5 A2 C类风湿因子-IgG型        12.8                 ≤15.0 U/ml
角蛋白抗体   AKA        阴性                阴性
血红蛋白        97.0         g/l        110--160
血小板        316.0         10 9/l        100--300


7 d# z2 n. z2 N( `  T- L
# l  b2 I  \3 K# q


3 _& L' [9 B. _! U9 B1 i给我开的药是雷公藤及新簧片，总医院的大夫给我开的药没有吃几天由于担心雷公藤的副作用，停吃又转到中医一附院就诊，一直吃草药。

云儿

吃药期间我拉肚100多天，在治疗过程中我出现的症状是：右膝盖疼完左膝盖疼，左脚脚趾头疼转到右脚脚趾头疼，左手手指头疼转到右手手指头疼，要末骶骨疼，右胯疼转到左胯疼，2006年10月初我骶骨疼的比较厉害，都不能长时间的站立。2006年9月份我的右手的食指关节肿大，关节也突出来了。我每天上完班后就上床躺着，没有力气。2006年10月中旬我又在中医一附院扎针灸，时间长达一年多（约400次），2006年10月后我一直吃草药，有全蝎、桂枝（最多一次给我开到了60克）、乌蛇、细辛、白芍、青风藤等，
随着治疗的进行疼痛仍呈游离型，但手指疼居多，在治疗期间我出现的症状还有（偶尔出现的）：腿抖、右腿发凉、腿发酸、抽筋。

云儿

2007.11.15我又做了一次化验结果如下：
血沉动态监测        24.2        mm/h        女：<20mm/h
. r  s1 d( P% G2 z9 n# {, t抗链球菌溶血素O        590        IU/ML        0.00-200.00
* z8 [4 A- K8 o: ]- o2008年5月我又找了个坐堂大夫给我看病，吃的是中药，吃他的药时让我忌肉、鱼、鸡蛋、牛奶，吃了三个月后告诉我已经治好了，再也不让我去了。 实际上我依然不好受，只是轻多了，2008年的8月份是自我有病以来最舒服的一个月。

云儿

由于我一直手有点疼，有时后背疼于2008.10.13来到了天津医院就医先化验，结果为：血沉动态监测        14；类风湿因子-IGM        20        IU/ML        0.00-30.00
抗链球菌溶血素O        603        IU/ML        0.00-200.00        ↑
- H0 Q8 n# K2 w. u& TC反应蛋白        1.85        mg/L        0.00-8.00
# {4 l. R$ Z0 H% E# G. B$ i) q9 }找到白主任看，说我没有什么事，思想压力太大，让我吃新簧片和痹祺胶囊，止疼片吃美洛昔康片（莫比可）。11月及12月我的后背都疼，没有办法我又来到天津市总医院看病，又让我化验结果是：血沉动态监测        29        mm/h        ESR=29mm(60min)        ↑
  S0 G" `' X2 w4 \类风湿因子-IGM        <20.0        IU/ML        <20.0       
抗链球菌溶血素O        438        IU/ML        <116        ↑
人白细胞抗原-B27        阴性                       
/ B# v, P0 d) DRA33抗体      RA33-Ab        6.9         RA5项        <25.0 U/ml       
环瓜氨酸肽抗体  CCP-Ab        8.4         RA5项        ≤15.0 U/ml       
类风湿因子-IgA型        1.9         RA5项        <12.0 U/ml       
类风湿因子-IgG型        10.0         RA5项        <12.0 U/ml       
& G; ?! n  Y( u, F角蛋白抗体   AKA        阴性        RA5项        阴性       
白细胞        4.8        10-9/L        4.0--10.0       
红细胞        4.31        10-12/L        3.5--5.5       
血红蛋白        84.0         g/l        110--160        ↓
7 V5 s% D, t+ _6 h7 {血小板        443.0         10 9/l        100--300        ↑
+ V; J4 W5 z4 y) b找大夫看病说我是关节痛，不厉害。

云儿

我的指标大夫都说不厉害，可是我很难受，2008.12我又来到中医一附院另找大夫治病，可是喝了两个月的中药，手疼后背疼依旧。2009.01.03又做了化验结果如下：免疫球蛋白G(IgG)        1220.00         mg/dl        751.0-1560.0       
补体C3        119.0         mg/dl        79.0-152.0       
0 t) w  M2 \1 L2 D抗核抗体        阳性                        核颗粒型(1:100)
$ c& B6 ^8 V) d/ l6 F" \; l3 ]+ |抗双链DNA抗体        阴性                       
抗sm抗体        阴性                       
抗ulRNP抗体        阴性                       
2 o8 @- _) x: g) b, l1 M) |: I5 |抗SSA抗体        阴性                       
* B2 O9 N# ~! w* m2 v抗SSB抗体        阴性                       
/ l* o" ]# u3 L9 [1 Z9 ]抗Scl-70抗体        阴性                       
2 u5 S& D+ N! u5 E+ ~; |抗JO-l抗体        阴性                       
4 o+ u: h. k, W& q, H& G2009年1月24日（农历29）在我的要求之下住进了中医一附院，住院记录如下：周身关节肿痛，尤以双手、足踟为重，双髋关节疼痛，活动受限，小关节轻度畸变，局部热感，晨僵不明显，脱发，无口腔溃疡及口眼干等症。不发热，纳寐可，便调，舌红。苔黄腻，脉弦滑。T36.2度，P：73次/分，R18次/分，BP125/75mmHg.入院诊断：
8 Z2 s' w" i+ @3 y' \# q, K* b中医诊断：痹症
* v6 V+ r& B# [9 J4 @3 A! j证侯诊断：湿热淤阻
5 ^% d8 {5 Q2 W6 Z) y& n9 f西医诊断：结缔组织病；类风湿关节炎？股骨头坏死？链球菌感染状态；扁桃体摘除术后。
住院治疗经过：住院期间，依据症舌脉表现，辩证为湿热淤阻之痹症，中药治疗以清热祛湿，活血通脉为主，并配合清热，活血等液体治疗，病情好转，今日出院。出院诊断：中医诊断：痹症
证侯诊断：湿热淤阻
% q* E8 M, d- [) F- z& A) `& \西医诊断：结缔组织病；类风湿关节炎；股骨头坏死？链球菌感染状态？扁桃体摘除术后；
+ I/ d, B3 U8 i( u& X胸椎骨质增生；骨质疏松；慢性胃炎。
) @2 c) e9 M7 [7 u( O/ \: A
* M; a4 w: W; ~中医诊断：痹症
9 w: l3 ^3 |) ?; ]8 o& [证侯诊断：湿热淤阻
" p; H6 C) b& z+ |. s# Z. K西医诊断：结缔组织病；类风湿关节炎；股骨头坏死？链球菌感染状态？扁桃体摘除术后；
- J& n; U; ~$ V+ d9 h0 e5 D胸椎骨质增生；骨质疏松；慢性胃炎。
6 q/ n9 a' N) v# ?出院时情况：患者关节肿痛较前好转，活动较前灵活，不发热，纳寐可，便调，舌红苔白，脉弦滑。
v

云儿

住院期间x 光检查所见：
两肺纹理增多，两侧肺门不大，心影饱满，两侧膈肌光滑，两侧肋隔角锐利。所见部分胸椎椎体边缘骨赘形成。
骨盆组成骨骨赘密度稍减低，骨质结构完整，双髋关节间隙尚清。
% p# l% `2 `6 f# g/ t# b# c双手及腕关节关系正常，其组成骨骨质密度稍减低，骨质结构完整。关间隙尚清。
印象：心影饱满，请结合心脏相关检查
, P, a5 j4 A' M9 U) k( B余肺膈无著变  所见部分胸椎骨质增生
. J9 E* A- o  s2 t3 t骨盆及双手骨质疏松
7 w; g* W  N3 a4 X( q1 E2 E. R请结合特异性实验室检查结果分析症状持续，注意复查或CT详查。

云儿

住院期间的化验结果如下：白细胞        5.62        10-9/L        4.0--10.0
( T$ R; q3 A% x3 o$ l红细胞        4.69        10-12/L        3.5--5.5
血红蛋白        109.0         g/l        110--160
血小板        308.0         10 9/l        100--300
血沉动态监测        18        mm/h        女：<20mm/h
抗链球菌溶血素O        525        IU/ML        0.00-116.00
白细胞        7.57        10-9/L        4.0--10.0
红细胞        4.88        10-12/L        3.5--5.5
* h3 U  w! H& _) t血红蛋白        120.0         g/l        110--160
血小板        369.0         10 9/l        100--300
服药情况如下：名称        单位        单价        数量        备注
正清风痛宁        片60mg        2.9417        2        09.01.27—09.02.20
1 |7 _8 B/ X# n# i金天格        粒0.4g        2.4458        9        09.01.27—09.02.20
/ E$ q' `% e/ F$ [- g5 M/ s+ Y新癀片        片0.32g        0.6611        9        09.01.24—09.02.20
参松养心胶囊        粒0.4g        0.8750        6        09.01.24—09.02.20
吉法酯片（薄膜衣）        片50mg        1.0575        3        09.01.24—09.02.20
氯诺昔康片（国产）        片4mg        1.25        4        09.01.24—09.02.20
依替磷酸二纳片        片0.2g        2.73        2        09.01.24—09.02.20
注射用双黄连粉针剂        支0.6g        9.64        12        09.01.24
! Q& Y' A1 R. p* X2 {! d9 Q红花黄色Nacl注射液        瓶100ml        198        2        09.01.24
注射用双黄连粉针剂        支0.6g        9.64        6        09.01.25—09.02.01
红花黄色Nacl注射液        瓶100ml        198        1        09.01.24—09.02.01
血必净        支10ml        43.80        5        09.02.02—09.02.15
% b% [- W+ y# l) h# h! q7 O丹参多酚酸盐        支200mg        198.00        1        09.02.02—09.02.15
苦参素粉针        支0.6g        25.70        1        09.02.16—09.02.20
胸腺肽注射液        支50mg        25.00        2        09.02.16—09.02.20

云儿

2009.05在天津何丽萍处治疗近三个月效果不好，在此时发现手已经呈梭状，感觉以前只吃中药是错误的，随来到天津市第一中心医院治疗。现化验结果是：血沉动态监测        12        mm/h        女：<20mm/h       
类风湿因子-IGM        <20        IU/ML        0--20IU/ml       
2 C  {; O* N! Z3 m抗链球菌溶血素O        559        IU/ML        0.00-116.00        ↑
C反应蛋白        <0.10        mg/L        0-0.8       
. P9 f7 z/ ?& O8 ~3 ~7 C7 T7 v- i又做了右手的核磁，结果如下：影像表现：右手各指间关节组成诸骨排列规则，第2至第5指间关节周围滑膜增厚，呈长T1长T2信号影，第3掌骨头可见囊状长T1长T2信号影，于STIR上呈高信号，关节面光滑，关节间隙未见变窄，指间周围软组织肿胀。
印象：右手第2至第5近指间关节滑膜增厚，不排除类风湿关节炎，请结合临床。

云儿

2009.07.08在天津市第一中心医院风湿科就诊大夫为风湿科主任齐文成说从指标上说不厉害，我把这三年的主要异常指标做了总结，总结如下：化验项目：血沉
测定值        22        24.2        14        29        18        12
( {5 p8 e- J% W5 r& a* c/ X- v时间        2006.07.13        2007.11.15        2008.10.13        2008.12.16        2009.02.13        2009.06.18
地点        中医一附院        中医一附院        天津医院        总医院        中医一附院        一中心
+ k& ]# w# g! ?- e- T化验项目：抗链“O”
测定值        590        499        590        603        438        525        559
1 D9 j+ i7 L: t( s  x% b7 R  T时间        2006.07.13        2006.08.01        2007.11.15        2008.10.13        2008.12.16        2009.02.13        2009.06.18
地点        中医一附院        总医院        中医一附院        天津医院        总医院        中医一附院        一中心
备注：2008.12.02—2008.12.15在水上村医院打青霉素14天，转天去总医院化验的抗链“O”.
化验项目：血常规
血红蛋白        97        84        109        120
2 Q+ t  o2 s( S) B血 小 板        316        443        308        369
4 X) Q, ]* F) r. _* h0 g时  间        2006.08.01        2008.12.16        2009.01.26        2009.02.13
; T. ^$ I' T* y( r* o2 w  }地  点        总医院        总医院        中医一附院        中医一附院
8 Q' U( b3 u9 @化验项目：RA五项  （均在总医院化验）
# y; I- k$ v/ m$ ^( d8 q项目        RA33抗体
' g& B" }% x. p- L- kRA33—Ab        环瓜氨酸肽抗体
ccp—Ab        类风湿因子
—IgA型        类风湿因子
—IgG型        角蛋白抗体
# v5 j, E- w- R' A+ aAKA
2006.08.01        9.1        26.1↑        4.1        12.8        阴性
2008.12.16        6.9        8.4        1.9        10.0        阴性
  ^, p3 m" {4 q" S! C2 k! V1 D  F+ R参考值        <25.0U/ml        ≤15.0 U/ml        ≤15.0 U/ml
≤12.0 U/ml        ≤15.0 U/ml
9 T) v9 R: H% C5 P5 o≤12.0 U/ml       
" z/ [! b. c% l4 b* |# Y. q. A# c2009.06.18        9.7（<18.00》                               
2009.01.03   中医一附院    抗核抗体   阳性   核颗粒型(1:100)
2009.02.13中医一附院化验：T细胞亚群+NK
4 C4 W$ Z* O! S0 f( g检验项目        英文对照        结果        单位        参考值        提示
1.CD3+亚群        CD3+        62.5        %        65.3—77.7        ↓
2.CD4+亚群        CD4+        33.3        %        40.4—51.0        ↓
! w3 M& P; d  S8 l2 k3.CD8+亚群        CD8+        37.5        %        22.9—32.9        ↑
' R; D9 y6 \+ N0 U. Z# V% @6 P4.CD4+/CD8+        CD4+/CD8+        0.89                1.99—1.33        ↓
" d, j5 @' f5 G/ H5.NK细胞        CD16+        46.2        %