北京大学人民医院栗占国教授丁香园微访谈精选：类风湿关节炎的综合治疗

san林

                     2012-11-22 11:34 发表者：栗占国

针对本次访谈，栗教授对风湿领域的医生提出了这样的总结性建议：

可以肯定地告诉大家， 只要规范用药，只要有个体化的方案，类风湿关节炎都可以得到控制。治疗类风湿关节炎，有六字箴言敬告病友：信心、耐心、规范。患者要有信心，相信类风湿关节炎可以完全控制；要有耐心，多数类风湿关节炎需要几周甚至几个月的正规治疗才能完全控制。北京大学人民医院风湿免疫科栗占国

不要轻信说几天一个疗程就可以治好的虚假宣传。在医生的指导下规范用药，类风湿关节炎患者可以达到完全缓解的治疗效果。

治疗风湿免疫疾病有以下几个要点：

1. 早期、正确、积极用药 风湿免疫疾病提倡早期用药。用药越早，效果越好。比如类风湿关节炎，专科医生会根据患者的具体情况，给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，并加用“治本”的慢作用抗风湿药，从根本上使患者的关节病变减缓或停止。

2. 足量足疗程用药:有些患者治病心切，恨不能立竿见影，其实这不现实。治疗要经过一段时间，有的病人可能要经过几天、几星期甚至几个月治疗才能完全缓解。哪个宣传说类风湿会很快治愈，一定是不负责任；吃了哪种药物症状明显减轻，停药就复发，而出现面部虚胖，该种药物很可能添加了激素，不能长期服用。

3. 个性化治疗方案。每个患者患病的原因不同、临床表现不同、患者自身对药物的反应存在个体差异，因此，在药物治疗上要特别注意针对每个患者找到最适合、最有效、最安全的治疗方案。不要照抄病友的药方，也不应该不管病情如何变化一个药方用半年。

及时就医、定期复查，调整治疗方案是控制风湿病的根本所在。可以说，个性化的治疗方案对病情的长期缓解及减少不良反应至关重要。

san林

本次访谈的其他内容精选如下：
knight99 ：向 @栗占国 提问：栗老师您好，国内研发的新药艾拉莫得在临床上效果怎么样，与其他抗风湿药比较疗效显著吗，好像现在还在四期临床，这样用药风险是不是会增大？谢谢您！

栗占国 ：艾拉莫德治疗类风湿关节炎的效果确切，患者耐受性较好，已有研究发表。与其他药物相比至今没有头对头临床研究。

bychuo ：向 @栗占国 提问：栗主任，您好！我一个朋友确诊为强直性脊柱炎！目前用一种皮下注射的生物药品进行治疗！请问：什么条件下可以停用生物药品？生物药品是否可以一直使用？谢谢！

栗占国 ：如果经济条件许可，应做到病情完全缓解并至少稳定3-6个月以上，并在专科医师指导下减药及停用。

逃 ：向 @栗占国 提问：粟教授，您好！生物制剂给类风湿关节炎的治疗带来不少益处，但是有时候觉得有点滥用的嫌疑，什么样的患者不适合使用生物制剂？

栗占国 ：生物制剂对控制类风湿关节炎患者病情确实有效，但不应滥用。对那些病情较重、经济条件较好的病人可以选用，但应该联用传统DMARDs，用药前进行安全性筛查，并在用药过程中密切监测。可参见www.bdfs.org.cn及学会发布的类风湿关节诊治指南。

san林

阙俊杰 ：向 @栗占国 提问：您好，成人斯蒂尔与类风湿性关节炎治疗上的区别？能否指教激素治疗时减量的指标是什么？

栗占国 ：成人斯蒂尔病的治疗可以给予激素，部分难治性患者应加用免疫抑制剂以完全控制病情。NSAIDs对缓解患者关节症状及发热有良好作用，对部分患者应考虑使用。而类风湿关节炎患者仅在NSAIDs类药物疗效欠佳及重症患者等可以短期应用激素进行桥梁治疗，DMARDs才是控制类风湿关节炎的主要治疗作用。

songshiyi ：向 @栗占国 提问：栗老师您好，我患强直性脊柱炎三年了，现在服中药和西药治疗，请问老师像我这样的一类患者能否长期服双氯芬酸纳之类的药抗风湿治疗呢？

栗占国 ：强直性脊柱炎患者不应长期服用双氯芬酸等NSAIDs类药物，如果长期存在症状，应加用慢作用抗风湿药物控制病情。

jindadong ：向 @栗占国 提问：请问栗教授，一般情况下MTX导致的间质性肺炎跟计量和服用周期有关系吗？谢谢！

栗占国 ：MTX导致肺间质病变的问题在学术界争论已久，可能性存在，但不应因此而不用MTX。如果患者已经存在肺间质病变，应避免使用MTX。希望你和其他医生关注这一学术问题，有条件可以做相关学术研究。

edison01 ：向 @栗占国 提问：您好！我妈患类风关有十几年了，这十几年来都干不了活，近5、6年来生活不能自理，现手指和脚趾有点变形，双膝关节肿痛，有时感麻痹。既往就是民间的中草药吃了不少，时好时坏，最近7、8个月来给她西乐葆和甲氨蝶呤，效果还可以，但肿痛和麻痹解决不了。真希望有好药和方法将其根治！

栗占国 ：用药7、8个月仍有关节肿痛，说明病情仍未缓解，DMARDs用药方案需调整，与用药剂量和是否联合用药有关，建议到当地风湿免疫科或来京就诊。 类风湿关节炎应做到完全缓解，这已经是国际专家共识，治疗原则可参见www.bdfs.org.cn及学会发布的RA诊治指南。

san林

cool405 ：向 @栗占国 提问：强直性脊柱炎药物治疗是能缓解病情还是只能暂时减轻疼痛呢，为什么停药就会感觉疼痛，药物起到的是什么作用，如果不用药会不会加速病情的发展？

栗占国 ：治疗强直性脊柱炎的药物分为对症治疗的NSAIDs类及能使病情完全缓解的传统DMARDs和生物制剂类药物，NSAIDs类药物只能缓解症状，但DMARDs类药物可以缓解病情。但减药或停药需要在专科医师的指导下进行，病情完全缓解并至少稳定3-6个月后才能考虑减药或停用。

星兰 ：向 @栗占国 提问：女性，37岁，手指近端关节痛3个月，ANA（+），定量高，补体C3低，临床诊断未分化结缔组织病，未予以治疗，最近膝关节出现疼痛，请问：1、这种情况需要什么治疗？2、膝关节痛是结缔组织病引起的吗？

栗占国 ：患者有明显的关节症状，应给予NSAIDs及外用药治疗，并密切随访，必要时可考虑加用羟氯喹。膝关节疼痛可能与本病有关。患者病情仅3个月，诊断未分化结缔组织病尚早，应密切随访。

mrlee ：向 @栗占国 提问：在使用生物制剂治疗类风湿关节炎的时候。如果患者病情缓解，对生物制剂进行减量，应该单次剂量不变延长用药周期还是用药周期不变减少单次剂量？

栗占国 ：有关生物制剂的减量问题，目前还没有国际及国内的专家共识及应用指南，可以根据患者情况个体化选择下一步减量的方式，可以减少剂量或者延长间隔。

tanyw0226 ：向 @栗占国 提问：一成年强直性脊柱炎患者，脊椎至骶椎无动度，进行性张口受限年余，现张口度12毫米，双侧颊部软组织呈板硬状，B超显示双侧咬肌散在钙化灶。该患者如何缓解张口受限进展，后期需手术行双侧颞下颌关节成形或关节置换手术前后在用药、预防强直复发、减缓肌肉钙化有何方法？手术时机？

栗占国 ：强直性脊柱炎患者如有明显的临床症状，仍应给予DMARDs治疗。如有明显功能受限，显著影响生活质量，可考虑手术治疗，但术后仍应继续服药使病情长期缓解，并注意患者关节的功能活动，尤其颈、胸、腰，适当正确锻炼。

san林

thbdocter ：向 @栗占国 提问：遇到一个以多年口干、消化不好为主要表现的29岁男性，心磷脂抗体增高（22.0RU/ml），抗核抗体、抗ENA抗体、a胞衬蛋白、线粒体抗体阴性，血沉、补体等正常。活检：腺泡无萎缩，间质毛细血管扩张充血，见少许淋巴细胞浸润。以上能否诊断干燥综合征？还是其他种类的风湿病？如何治疗？

栗占国 ：从临床、实验室表现及性别来说干燥综合征的可能性不大。请参考学会发布的干燥综合征诊治指南，及www.bdfs.org.cn。

凤凰树3029 ：向 @栗占国 提问：核医学用云克治疗类风湿，部分患者有效，您觉得可以推广吗

栗占国 ：云克治疗类风湿关节炎确实有效，并有很好的安全性，但应该与DMARDs类药物及NSAIDs联用。

lily521 ：向 @栗占国 提问：粟教授，对于二线抗风湿慢作用药物，哪些病人是必须应用的，哪些是可以酌情考虑，具体使用多长时间为宜。

栗占国 ：原则上所有类风湿关节炎患者均应使用二线抗风湿慢作用药物，选用药物时应遵循个体化、规范原则，对病情轻者可考虑羟氯喹、柳氮磺吡啶等，病情重者应选择甲氨蝶呤、来氟米特等单药或联合应用，经济条件允许也可考虑生物制剂治疗。应较长时间应用直至病情完全缓解并至少稳定3-6个月，可考虑逐渐减量，部分病人可逐渐停用。

hspeigy ：向 @栗占国 提问：栗教授：您好！1）甲氨蝶呤治疗的核心药物，但它可引起间质性肺病。请问对于已合并类风湿相关性间质性肺病的类风关患者起始治疗时是否还能用呢？

栗占国 ：类风湿关节炎患者如出现间质性肺病，不应考虑MTX，可考虑其他DMARDs药物控制病情。

norwol ：向 @栗占国 提问：类风湿病人应用激素的时机选择？

栗占国 ：激素可以在病情较重，一般药物难于控制的情况下，短暂使用激素治疗。激素规范使用可以参照中华风湿病学杂志RA诊治指南。

mrlee ：向 @栗占国 提问：由于广告等信息的不良宣传。很多患者都相信“西药副作用大、西药治标不治本”等说辞，对医生的医嘱执行不到位。即便服西药，也要有开些中药才安心，迷信所谓的“中西医结合”。 怎么说服这样的患者安心进行治疗，不迷信“中西医结合”？

栗占国 ：规范化、个体化的DMARDS治疗是国际规范，大量大样本、多中心的临床研究已经证明它们的有效性及安全性。如果能够遵循规范、个体化原则，类风湿关节炎患者均可以完全缓解。可参见我曾发表的类风湿关节炎规范治疗的专论，发表在2007年中华风湿病学杂志上。而部分植物药确实对缓解症状有效，但严格随机对照研究尚少，不少偏方成分及用量未明或不一致，不良反应难以预测，反而可能给患者带来风险。 因此，应推荐及倡导规范、个体化的类风湿关节炎治疗原则，可参见www.bdfs.org.cn及学会的RA诊治指南。

san林

毛毛虫之歌 ：向 @栗占国 提问：教授您好，我有一个问题想问您，我们知道类风关是一种T细胞介导的，抗原驱动的自身免疫性疾病，那么到底是哪一个发挥的作用更大一些呢?也就是说哪个先发生的改变呢？从发病机制和临床诊断看，您觉得有没有可能找到一种特异的血清学指标呢？谢谢您！

栗占国 ：应该是抗原作用在先，之后激活T细胞。有可能发现更特异的血清学指标。

幸运的狼 ：向 @栗占国 提问：对症处理所带来的并发症，有什么好的预防策略？

栗占国 ：关键在于给予不同患者的个体化治疗，如不同患者适用不同剂型的NSAIDs。且在病情缓解后应注意及时减量或停用对症治疗药物，同时注意应用外用剂型。另外，RA患者均应在对症治疗的同时给予DMARDs类药物对因治疗，否则在停用对症治疗药物后病情易复发。

杨艳yangyan ：向 @栗占国 提问：您好，我想请问您怎么看生物制剂的上市，您同意我说的双刃剑的说法吗？

栗占国 ：生物制剂对类风湿关节炎的治疗很重要，经济条件较好者可以考虑使用，不过也很难替代传统DMARDs的作用。生物制剂的疗效确切，但应密切关注其不良反应及处理。

gonglangping ：向 @栗占国 提问：现在有种蜂针治疗类风湿你对这种民间疗法有什么看法？蜂毒对类风湿、风湿的主要起哪方面的作用？

栗占国 ：部分民间疗法可能对缓解症状有一定作用，但不是规范的治疗方法，不良反应难以预测，很难使病情得到完全缓解，应当避免。同时应提倡规范及个体化的类风湿关节炎治疗原则，请参见学会的RA诊治指南，及www.bdfs.org.cn。

zhangjs_relax ：向 @栗占国 提问：请问栗教授，站在临床医生的角度，在类风关检测中APF、AKA、CCP各自对疾病的诊断及对疾病监控价值有多大，在临床上这三个指标有没有什么相关性。

栗占国 ：三个抗体对疾病控制监控有一定的参考意义，但仍应以血沉，CRP及临床表现为用药依据，多种自身抗体阳性提示患者B细胞活跃，病情可能需要更加规范的治疗。

san林

守望者的麦田 ：向 @栗占国 提问：临床发现有RA误服MTX过量后严重骨髓抑制粘膜损害，而其RA病情获得奇迹般的缓解，持续时间长。个人觉得：RA具有异质性，发病机制研究的深入会将RA分成很多不同的亚型，既然临床发现有现象，应该有相应的亚型适合MTX。那么在生物制剂时代大剂量MTX是否有其地位？尤其是发展中国家。

栗占国 ：甲氨蝶呤对大部分类风湿关节炎病人有效，但确有部分病人疗效欠佳，与患者遗传背景等因素有关。生物制剂时代甲氨蝶呤仍有其重要地位，前者不能完全替代后者。而且凡应用生物制剂患者原则上均应加用甲氨蝶呤。可参见学会的RA诊治指南，已在中华风湿病学杂志发表。也可参见我科网站www.bdfs.org.cn，有更多的介绍和专论。

chinesetiger ：向 @栗占国 提问：对于严重的类风关患者，已行关节置换手术治疗后，您认为应该如何用药继续控制体内炎性反应的进展，预防及治疗其它关节的疾病；并且关节置换术后对激素的使用受到限制。

栗占国 ：关节置换后仍给予足量足疗程的DMARDs，但应以安全为前提，至病情完全控制。仅只关节置换而不加DMARDs药物，不符合类风湿关节炎的规范治疗方案。

入戏太真 ：向 @栗占国 提问：栗老师，您好，我想问关于类风湿关节炎的非急性期的治疗策略，除了个体差异，有没有推荐的总得纲领、方案？在非急性期像甲氨蝶呤、白芍之类、非甾体类抗炎药、激素是否均需要服用，在监测没有发现相关副作用的情况下，是否可以长期服用？

栗占国 ：非急性期患者要强调个体化DMARDs使用，根据患者病情给予单一或联合DMARDs，辅以一种NSAIDs缓解症状。一般1-2月后DMARDs作用逐渐显现，关节症状减轻后可考虑将NSAIDs减量或停用。其原则应掌握在给药后患者病情应逐月改善直至最大程度缓解。若出现病情反复提示DMARDs用量或疗程不足。类风湿关节炎应以完全临床缓解为治疗目标。

zyd112087 ：向 @栗占国 提问：栗教授，你好，我想问你，类风湿关节炎需要一直吃小剂量的激素和慢性抗风湿的药吗？

栗占国 ：激素不是类风湿治疗的必选药物，大部分患者应以DMARDs及NSAIDs患者病情。仅在少数重症难治性患者中可以短期使用小剂量激素，激素使用的专家共识可参考中华风湿病学杂志类风湿关节炎诊治指南。

hspeigy ：向 @栗占国 提问：请问CCP对于正规缓解风湿病情治疗后大约多长时间能恢复正常？对于初始治疗患者监测周期多长？我有一患者，甲氨蝶呤、羟氯喹及来氟米特治疗两月后关节症状改善且血沉、C反应蛋白正常但CCP只是从1423到1320，是否意味着此患者风湿病情并未控制呢？求解，谢谢！

栗占国 ：CCP抗体对临床治疗有一定的参考作用，但下降与否不能作为临床疗效的指标。主要应以患者病情轻重为主，CCP一般下降较慢。



非常感谢栗占国教授的精彩作答，也感谢各位网友的热情参与

风雨之后见彩虹

认真看了,谢谢散木.

sloan

“只要规范用药，只要有个体化的方案，类风湿关节炎都可以得到控制。”

这个说的是不是有点太绝对了。

紫色风铃

非常好！希望能多提供类似有质量的文章，谢谢楼主！