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本帖最后由 健康宝宝 于 2015-11-19 11:56 编辑
讲者：栗占国 项楠 吕良敬 李鸿斌 整理：赵金霞
一、类风湿关节炎诊治的9个热点（北京大学人民医院栗占国）
1．类风湿关节炎的发病机制是什么
类风湿关节炎是在遗传、感染、性激素、环境等多因素参与下导致了免疫反应和炎症反应，进而出现临床症状，导致发病。在类风湿关节炎发病中的核心环节是免疫反应，多种免疫细胞和细胞因子参与其发病。针对这些细胞的研究对于阐述类风湿关节炎的发病机制具有重要作用。
2．可否早期诊断
类风湿关节炎的早期诊断可以参照2010年ACR/EULAR分类标准，但是这一标准繁琐，不适宜记忆并且容易造成过度诊断。北京大学人民医院牵头全国十二家单位共同制定了早期类风湿关节炎分类标准，简便实用，并且具有很高的敏感性和特异性，有利于早期诊断。
3．怎样避免误诊
在类风湿关节炎诊断中要注意与其他多种疾病进行鉴别，包括类风湿狼疮综合征、银屑病关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、晶体性关节炎、SAPHO综合征、多中心网状组织细胞增生症、神经病性关节炎、进行性假性类风湿软骨发育不良症、冷球蛋白血症、骨髓瘤等。应重视单关节炎/寡关节炎/未分化关节炎，避免误诊。
4．可否完全缓解
类风湿关节炎可以完全缓解，前提是早期诊断，规范治疗。
5．使类风湿关节炎病情改善的策略
类风湿关节炎的治疗理念和策略包括早期治疗、个体化治疗和参照共识指南。应用传统病情改变抗风湿药和生物病情改变抗风湿药以及其他治疗，最终使病情完全缓解，改善生活质量。
6、病情改变抗风湿药治疗类风湿关节炎的共识
目前病情改变抗风湿药应用原则仍为联合治疗。APLAR推荐中强调传统病情改变抗风湿药联合应用。
7、生物药使用的观点和建议
生物病情改变抗风湿药应与mtx联合，如果生物病情改变抗风湿药>12个月维持缓解，可以减停生物病情改变抗风湿药。
8、激素治疗类风湿关节炎的争议
不推荐口服激素单药治疗，可以与病情改变抗风湿药联用控制活动性类风湿关节炎，以最低剂量，并尽快停用。
9、下一代治疗
包括靶向性小分子和免疫治疗等。
二、白芍总苷联合甲氨蝶呤和来氟米特三联治疗中重度类风湿关节炎（安徽省立医院项楠）
结果显示，白芍总苷联合甲氨蝶呤和来氟米特三联疗法与甲氨蝶呤联合来氟米特治疗活动性类风湿关节炎12周时临床疗效相似。白芍总苷能够降低甲氨蝶呤联合来氟米特治疗中重度类风湿关节炎所致的肝功能异常的发生率及严重程度。
三、“有关激素治疗类风湿关节炎的是是非非——专家共识与依据”（上海仁济医院吕良敬，内蒙古医科大学附属医院李鸿斌）
吕良敬教授指出，糖皮质激素治疗类风湿关节炎的长处包括：
1、激素是实现把握治疗时间窗、早期达标的重要手段之一。
2、小剂量激素同样具有明确的延缓骨质破坏，减少类风湿关节炎骨侵蚀的作用。
3、激素在生物制剂时代仍然具有优势，BeST研究的长期成本效用分析显示，激素联合治疗组具有显著成果效用优势，提示在生物病情改变抗风湿药时代，尤其是在医疗资源相对匮乏的发展中国家，激素具有极大的优势。
4、类风湿关节炎患者补充少量激素对于抑制类风湿关节炎疾病活动，调节内分泌有额外益处。糖皮质激素的短处在于激素的副作用，其副作用主要取决于剂量大小+时间长短。小剂量激素作用机理与中高剂量激素有显著差异，其各自的风险和收益是不同的。不必高估小剂量激素治疗类风湿关节炎的副作用。小剂量激素可能引起激素相关性骨质疏松，但可以通过补充钙质等手段进行预防。激素导致的血脂异常是剂量依赖性的，使用剂量超过10mg/天时才可见显著差异。现有的队列研究中，未发现小剂量激素引起糖尿病的案例报道。2013年EUALR关于类风湿关节炎治疗指南中指出，低剂量泼尼松应该考虑作为类风湿关节炎初始治疗的一部分，（联合一个或者更多个传统病情改变抗风湿药）使用时间可长达6个月，但是应该尽快减量。可见，对于疾病活动度高或具有预后不良因素的初始类风湿关节炎以及治疗失败或疾病复发（治疗方案不包含激素）的类风湿关节炎可给予小剂量激素联合病情改变抗风湿药治疗，病情完全缓解后应争取在尽可能短的时间减量并停药。小剂量激素未达到控制症状的目的，就应该考虑更改病情改变抗风湿药方案，而不是继续增加激素剂量。总体原则——最小剂量、最短时间将类风湿关节炎活动控制在最佳状态。
李鸿斌教授指出，不应过高评估激素治疗抑制影像学进展作用，合用激素对于抑制影像学进展的作用也是很有限的。有研究认为，同样是早期类风湿关节炎，小剂量激素没有明显改善临床和抑制影像学进展作用。对于长病程类风湿关节炎，激素联合病情改变抗风湿药可以快速缓解炎症，但并没有抑制影像学进展。早期类风湿关节炎中22-69%的患者不能激素撤药缓解。长病程类风湿关节炎中，50%不能减量或停药维持缓解。有关激素治疗类风湿关节炎的安全性循证医学证据存在缺陷：此类询证医学多基于的RCT研究观察时间大多为≤2年；RCT研究有着严格的入选标准，临床中大多数患者的病情为轻-中度；观察不良反应局限于治疗相关不良时间，或者并未选用合适的检测手段；排除标准包括类风湿关节炎合并症和并发症、合并用药等；方案设计的治疗策略存在差异等“RCT偏差”。注册研究显示，校正了疾病活动度、功能状态和合并症影响后，≥5mg/d强的松治疗类风湿关节炎总体死亡风险增加。对于老年类风湿关节炎，激素治疗感染风险的影响更严重，更持久。TNF抑制剂可以作为桥治疗的替代药物。总之，小剂量激素是类风湿关节炎治疗的重要药物之一，但是长期累积的安全性不容小觑；年轻、病程短、绝经期前患者断药缓解可能性大，也应是激素用于诱导缓解优选目标人群；快速诱导缓解桥治疗作用有限，抗TNF制剂也可以作为桥治疗的选择，可以避免激素桥治疗难以撤药进而长期维持的困境；合理选着适应症，充分告知患者，严格控制使用剂量和疗程，同时严密监测不良反应，加强预防干预措施，才能获得激素治疗类风湿关节炎的最大效益/风险比。 |
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狗仔卡
发表于 2015-5-31 19:53:28
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千斤顶
发表于 2015-5-31 20:19:11
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