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永不绝望

岳美中谈专病专方之四神煎 膝关节病治验  


           鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。药用生黄芪240克，川牛膝90克，远志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金银花30克，煎至一碗，顿服。历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。

膝关节病治验（转）

膝关节肿大积水方:生黄芪240 牛膝90 远志90石斛120,放一千五百毫升水煎至三百毫升,放金银花三十克煎至一百伍十毫升,一般一至二次可完全消除,临床无不应验。

四神煎临床运用
四神煎出自《医书效方》。方由生黄芪400克、川牛膝200克、远志肉（去净心）200克，石斛200克、金银花50克组成。用水5000毫升，先箭前四味，煎至1000毫升，加入金银花，再煎至500毫升时，去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。功能扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。本方主治因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。当属现代医学所称关节结核病。笔者引申运用临床治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。兹举验案如下，并以次磋商于同道。
   病案举例
   病例一：于xx，男35岁，职员，2001年9月15日就诊。患者近三年来每年至九月份膝关节肿大而痛，难以屈伸。经某医院确诊为滑囊炎，每次发作均需用中西药调治二个来月方愈。留下右膝关节肿大如仙鹤之膝头，活动受限，难以屈伸，动辙疼痛难忍。膝部皮肤略红，压痛明显。体温37℃，右膝关节周径比左膝长1.5厘米，舌质红，苔薄白，脉弦数。辨证为风寒湿邪内侵，瘀而化热，气阴两亏。用扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。如法服四神煎一剂，药后一时许全身大汗淋漓，二时许而自止。次日晨起下床自如，患者自为梦中，故连服数次，果然不痛，步履自如，局部肿消七、八。但行动久则膝关节轻微疼痛，故又进两剂，药尽肿消痛止。随访三年未复发。
   病例二：张力军，男，51岁，工人，2002年6月1日来诊，该患者于半年前右膝部外伤后，右膝关节肿大而疼痛，经某医院确诊为损伤性关节炎，用中西药调治至今无效，今邀诊治。诊见患者步态蹒跚，右膝关节肿大，局部压痛明显。右腿屈伸不直，活动受限，膝周径较健侧长1、5厘米，舌质红，苔薄白，脉弦细。症属外伤后瘀而化热，久则伤阴，复因前医投予辛温散寒之剂更伤其阴，而致气虚阴亏。治宜益气养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节，随投四神煎。嘱以法煎服。药进两剂，肿胀消退大半，疼痛大减，步态平稳。后续用上法，调减药量，调治一月痊愈恢复正常工作。
   病例三：梁永柱，男，14岁，学生，2002年8月19日就诊。左膝关节肿痛半月余，在当地医院注射青霉素无效，并逐渐加重，不能站立行走。查体温37.3℃，白血球19、4×109/L，中性粒细胞0、77，淋巴0、22，嗜酸0、1，血沉109㎜/L，膝关节x片摄片无异常。诊见：左膝屈曲，屈伸活动受限，肿胀明显，患侧膝周径比健侧长2厘米，双足第五趾关节外侧亦肿痛。舌苔红，苔薄白，脉细滑数。患者年方14岁形体未壮，阴长不足，易被六淫侵袭。风寒湿邪留于关节瘀而化热，而致关节肿痛等症。法当益气养阴祛邪，清热解毒，通利关节。如法服用四神煎二剂。肿胀消退大半，疼痛显著减轻，能站立并可慢行走，后以益气养阴，养血疏风散寒，兼活血通络药，调治月余，肿消痛止，膝关节功能正常，复查血沉15㎜/h已上学读书。
   体会
   本方剂药虽仅五味，但组方严谨，照顾全面，堪称药简量大，功专效宏。黄芪一药重用多达400克。考黄芪味甘性温，为补气圣药，又善祛大风，并可固表止汗，托疮排脓。气乃血帅，气行则血行，血行风自灭。正气充足，邪自易除，重用黄芪，用来扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出；牛膝味苦、酸、性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛、苦微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消痛肿；金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，此可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。总观诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具，真乃补而不滞，清而不寒，大汗而不虚，堪称为妙方也。
   服此方后病人全身出汉，甚则大汗淋漓长达3小时之久，恐有亡阳之忧，特别对幼年之体。临床验证不必惊惧，正如陈士铎《辨证录、鹤膝风》中释黄芪之发汗功用云“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也……，非但不会亡阳，且反能益阳也。”籍黄芪等药之力通行经脉，宣畅腠理，充实营卫，阳气旺盛，阴精充足，自然汗出，而使邪有出路，随汗而解。况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。
一直以来担心方中的用量大而不敢使用，最近一个病号膝关节骨质增生5年，双膝关节积水肿胀变形疼痛，服用英太清控制疼痛，定期关节冲洗，甚为所苦。平时低热，舌胖淡，脉细滑略数，口干。辩证气血虚弱之湿热痹。患者吃中药无数，效果时有效，要求开中药，当时想起这方子，但是不敢用，和患者说明取得同意随原方忍冬藤50换双花两剂，服用两天两腿没有火热之感觉，但是关节肿胀减轻，疼痛大减，晚上睡觉不再痛醒。随给与三服，同时骨质增生液离子导入，治疗十五天。中药我怕药量太大，只给了十天。服用期间检测血压，血压有落。现在可以自己走到诊所做治疗，正进行第二疗程的治疗。随时报告治疗进度，第一次用这个方子觉得效果很好，但是我说不清本方的道理，希望前辈给与解释。本方用量奇，构方奇，煎药奇。非常罕见，单是效果却非常快，特别是关节积液肿胀疼痛。

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冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎绎验
     四神煎------生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两
   岳美中中医师创方
冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近40年，自20世纪80年代初即开展痹证的辨证分型研究，对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。
1、提倡病证结合、专病专方
冯师强调，治疗RA应该辨病与辨证相结合，倡导运用专方治疗RA。20世纪80年代初，冯师即发表《岳美中老中医运用方剂的特点》一文，详细阐释了岳美中的治学思想，推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。
专方治病古来已久，早在《伤寒论》中，就已开宗明义地将“辨病脉证并治”列于篇首，并在每篇中都详论主病、主证、主方；同样在《金匮要略》中亦以专病专证成篇，也首标“病脉证治”为题，二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中，专方治专病的优越性非常突出，其疗效可靠，便于掌握，有很高的价值。
大凡临证中首先辨明疾病，然后辨病的证候属性，病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的，则认病准，辨证明，方药专，疗效高；否则，一味辨证，必被繁杂的症状所迷惑心无定见，莫衷一是，致使方药朝更夕改，病无起色，诚为医者不得其要也。
冯师认为，RA由于病情反复发作或风寒湿邪久郁，日久化热，耗气伤阴，常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云：“气、血、水三者，病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机，影响脏腑之气化功能，使水津失布，或聚而成湿，或停而为饮，或久聚成痰，复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其经络之凝涩结而不通者，此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在RA病机中的重要地位。冯师据此提出，治疗RA应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效，方用《验方新编》之四神煎以益气清热、除湿消肿。
四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机，即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法，即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗RA的5种大法，即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗RA尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳，并可灵活运用，随证加减。冯师临床实际用量如下：生黄芪60 g，牛膝30 g，金银花30g,石斛30 g，远志10 g。2对类风湿关节炎病因病机的认识
RA的病情错综复杂，就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。RA病程日久，邪气未除，正气已虚，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手，治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法，切中病机。3关于四神煎的临证运用
3．1注重正气，气足邪出
四神煎主用黄芪八两鼓动正气，以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑，其气必虚”，其人卫气空虚，肌表不固而复感阴寒之气，邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表，也不似桂枝汤证之在肌腠，故非一般发表散寒之方能解。乌头、阡子之属往往只能温通经脉，缓解症状之一时，沉寒痼冷终穷难祛。四神煎则另辟蹊径，祛邪且补正，靠正气驱邪，正胜邪却。
3．2芪斛除痹，每多效验
黄芪性温微甘，功用补气，《本草求真》称其为“补气诸药之最”，《本经》中载有“主大风”，而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述，认为“黄芪有透表之力”。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多，如《万病回春》中蠲痹汤，《校注妇人良方》之三痹汤，即《千金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断，以黄芪强壮肌表而能祛湿，为方中主药，费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤，以重剂生黄芪为君(原方用八两)，伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治疗“鹤膝风”，其意如书中云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”
石斛味甘性微寒，归胃、肾经，多用于养胃，本品亦为除痹之良药，尤宜于久痹虚赢者。甄权日：“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；《圣惠方》石劁丸，以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治风寒冷气攻腰痛强直，不能俯卧；又如《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛，各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。《本草经解》云：“痹者，闭也，血枯而涩，则麻木而痹，甘平益血，故又除痹。”石斛咸能益肾，益阴精而涩元气，强腰膝，坚筋骨，凡骨痿痹弱用之，则能益半。《神农本草经读》云：“痹者，脾病也，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹。”冯师临床运用石劁治疗痹病且有阴伤之证，多能取效。
3．3药少量重，力专效宏
四神煎虽方中仅用五药，但药量极大，按原方之量用药，非一般药锅能煎，需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴，以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣，然清制16两为1斤，每两折今制30 g，四两乃120 g，而四神煎用黄芪240 g，牛膝、远志各90 g，三药之量也相当不小，非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点：用水10碗、最终煎至1碗顿服当属久煎，凡药久煎者毒气大减，药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为，应用此方黄芪用量最为关键，用量增大可能提高疗效，但药量过大造成煎煮困难，且费用偏高，病患多较难接受，故常用30～100 g。另外，为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。远志用量大于15 g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状消失，一般10 g即可。另外，据史料记载，石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散，入煎剂复方宜先煎，一般宜先煎30分钟以上，单用需久煎。《中药大辞典》中记载：此物最耐久煮，一味浓煮，始有效力，若杂入群药中仅煮沸30～40分钟，其味尚未出也，此点应注意。
4典型病例
患者，女，60岁，退休干部，2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛，无肿胀，在某院诊为RA，予止痛药治疗，症状反复发作。1月前病情加重，故来本院门诊就诊。刻下：左手2、3近指关节肿痛，双腕、双肩疼痛，双膝关节肿痛，口干，无口腔溃疡及皮疹，无雷诺现象，自觉畏寒，肢冷，恶风，纳差，眠可，二便调。查体：左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显，局部皮温高，左肘屈曲受限，双膝伸直困难，以右侧为重。舌黯，苔黄，脉滑数。处方：生黄芪60 g，怀牛膝15 g，干石斛30 g，远志lO g，金银花30 g，连翘10g,川芎15 g，红花10 g，赤芍30 g，莪术9 g，露蜂房5 g，全蝎5 g，苦参10 g，土茯苓30 g，土贝母10 g，青风藤30 g，鸡血藤15 g.每日l剂，水煎服。服药40余天后，患者自觉全身关节疼痛明显好转，纳食转佳，眠安，手能写字，欣喜之余特写信告知。原力去青风藤加炒酸枣仁12 g、丹参15 g，继投30剂，患者沉疴之病有了明显转机。
按：患者初诊时因病痛折磨，几近丧失信心，主诉多关节痛甚，屈伸困难，且舌质偏黯。冯师认为，除主证外亦乃久病入绍之征，治宣同时考虑从瘀入手，加大活血化瘀之药力，主方选用匹神煎，加红花、川芎以温经活血通络：赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重，应从血分入手。
5结语
四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效，由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阳之证。冯师认为，RA主要病因病机亦在于此。RA属中医“痹证”范畴，痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，易感外邪，RA病久则更损正气，故气虚为主要病因病机。RA的另一主要致病因素为湿，关节肿胀是RA的主要表现，而湿邪停留是关节肿胀的主要原因，故治RA总不离祛湿之法，即所谓谈RA必论湿，治RA应除湿。近年临床观察表明，RA以湿热证多见，或因感受外界湿热之邪，或风寒湿邪蕴久化热，或嗜食辛辣酒酪之品，湿热内生，或素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，阻于经络、关节而成湿热痹阻证，以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下，重着粘腻，如油入面，故病势缠绵难愈，反复发作，病久入深，湿炼为痰，痰湿阻滞日久皆可成瘀，形成痰瘀互阻之证痰瘀在RA中亦占有重要地位，化痰消瘀是RA治疗的关键。湿热血瘀久稽，耗气伤阴，损及于肾，而兼见气阴不足、肾虚等表现，故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络，而四神煎最为合拍。
总之，RA致病机理是复杂的，气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中，治疗亦应从这几方面入手，多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合，其药物虽散，但面面俱到，重点突出，临证加减，每多效验。

永不绝望

痹证要药，慢炎有效：
附子为痹证要药，痹证含义很广，包括西医风湿、类风湿关节炎，坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等20多种疾病。在痹证的方面，笔者在京进修期间曾师承“南朱北焦”之焦树德先生，后来又深入的研究了朱良春先生的学术思想，积累了丰富的经验。尤其对风寒湿相兼为痹，其症情偏寒者，学生自拟活络祛寒除痹汤，常用以炙川乌10g、炙附子10g为主药，配合甘草10g、独、羌活各15g、海、清风藤各30g、当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、威灵仙15克、地龙15g。寒盛临床炙附子须用大剂量15～30g为益，或加草乌10g；伴风盛走窜者加防风15g、乌蛇15g；伴湿盛加防己15g、生薏苡仁30g；若气血虚加生熟地30g、生黄芪30g、当归15g，临床验证见效速度强于焦老师之治痹汤。风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配苍术、黄柏、薏苡仁、蚕沙、忍冬藤、络石藤、清风藤、土茯苓、萆懈、老鹤草，此时附子仅须小剂量3～6g。
    汪昂《本草备要》认为“附子其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”所以诸多慢性炎症，亦可用附子，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。临床不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用。如仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例。
热病用附子，要见微知著：
善热病用附子的医家当首推近代医家“祝附子”祝味菊。《内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”无论伤寒派还是温病派，都把发热的原因归之为外邪。祝味菊先生接受了西医知识后，了解到发热由致病微生物引起，这些微生物也可能已经存在于人体内。因为人体具有自我保护功能，可以保持不发病，一旦发病，致病微生物并不是由表入里地传变。而恶寒发热是人体与疾病战斗的表现。他认为，“有机之邪，充斥环宇，飞扬太空，或混杂于食物，或到附于器皿，吾人之口腔鼻孔皮肤指爪，在有细菌之寄迹，然而不为病邪所侵犯者，以吾人有保护机能也。”基于这种认识，在治疗上，祝先生用附子并不以消除发热为主要目的，而以协助人体自然疗能为目的。
虽然祝师是用附子来调节机体的抗病能力，但笔者仍是顾虑，不知何时用之。近日观《朱良春用药经验集》一书，实为顿悟。朱师认为：如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置病人于附子、干姜的桶中，亦往往效果不佳。故提出四个标准，提醒医者见微知著：1.舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；2.面色苍白；3.汗出，四肢欠温；4.小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。

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初学中医必读之中药用量

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用量是根据患者年龄.体质.病程.证情以及所用药物性质和作用强度等具体情况来进行考虑的。一般5岁以下儿童用成人量的1/4,5岁以上，10岁以下用量为成人的1/2，老人稍低于成人，体质弱者用量宜小，体强者用量可大，证情重者用量的大，证情轻者用量小，药力猛的药物用量宜小，药力弱的药物用量宜大等。有毒药物如制川乌、制草乌、制马钱子、雄黄等的用法要按照《中华人民共和国药典》规定执行.                   此外，同一种药物用量不同，其作用亦不同，应予注意。如川穹治疗血管神经性头痛，用10g无效，须用到50~70g方有效。细辛入煎止痛效果好，但用3~5g无效，须用到10~15g方有效。益母草可治肝硬化腹水，用30g无效，须用到120g.豨蔹草治风湿、类风湿关节炎，用30g无效，须用到100g。黄连、龙胆草3~5g能健脾胃，能增进食欲，大量会刺激胃壁引起恶心、呕吐。白术小量10g能健脾止泻，大量60~120g则可致泻。柴胡3~5g举气升阳，5~10g疏肝解郁，10~30g解肌退热。桑白皮10~12g有祛痰镇咳功效，15g有利尿轻泻作用。石菖蒲3~5g治疗冠心病，6~10g可治老年性慢性支气管炎等，30g可治中风后遗证偏瘫、痴呆等。水蛭3g分冲治疗肺心病，5~10g治疗支气管炎、原发性高血压头晕，12~15g治疗中风后遗症、原因不明的症瘕、痞块。决明子3~6g治疗急性结膜炎、麦粒肿、虹膜炎等，20~30g治疗急性胆道感染、胆囊炎、原发性高血压等。龙骨、牡蛎6~10g可治鼻衄、月经过多、高血压病等；10~15g可治支气管哮喘；30g可安神定志等。苦参5~10g有利尿消肿作用，可治肾炎，10~15g有抗菌作用，可治细菌性痢疾，30~60g可外治感染，各种失眠。泽泻5~10g治疗黄疸型肝炎、急性肠炎，15~20g治疗湿疹，25~30g治疗Meniere病等。

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类风湿关节炎的中医治疗

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类风湿关节炎（简称类风关），以关节肿痛、畸形为主要症状，属于中医学“痹症”。又因为本病可累及脏器和其他系统，近年来统归于“痹病”范畴。亦有学者认为本病更接近于“历节风”，或改称“尪痹”、“顽痹”。近年来广大中医工作者采用中草药内服、结合蜂针、中药外用以及穴位注射、理疗等方法，配合西药治疗本病取得了较好的疗效。

    [辩证论治]
      痹证的发生外因为感受风寒湿热之邪，内因为气血亏虚、肝肾不足。初病、早期病位浅，症状表现以邪实为主；久病屡发、晚期者病渐入里，临床以正虚为主或以正虚邪恋、虚实夹杂。本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定，或关节已变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹症的基本原则，日久根据正气亏损之不同而采用益气养血、补养肝肾、扶正祛邪、标本兼顾等治疗方法。

    [活动期]
      活动期根据关节局部病变和全身情况，以偏寒或偏热为主，辩证可分为寒湿痹和湿热痹两类。
    1、 寒湿痹
    症状：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。
    治法：祛寒除湿，和营通络。
    方药：防己黄芪汤合防风汤加减。
    防己、防风各10g 黄芪15g 白术10g 秦艽10g 羌活、独活各10g 桂枝10g 当归10g 茯苓10g 甘草5g 生姜2片     大枣5枚。 或以黄芪桂枝五物汤、乌头汤、蠲痹汤、身痛逐瘀汤等加减治疗。
    加减：阳虚寒盛加附子、川乌、细辛等，温通十二经脉；关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络；肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络；湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等；风盛酌加防风、白芷、羌活。
    中成药：寒湿痹冲剂，每袋5g，每日3次，每次1～2袋。
    临床体会：本证邪在浅表，抓着时机。一般经过阶段治疗，效验不佳，不宜久服。因祛风燥湿之剂耗伤阴液，使病邪转入里。
    2、 湿热痹
    症状：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以展步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。
    治法：清热除湿，宣痹通络。
    方药：宣痹汤合三妙散加减。
    防已10g 蚕砂20g 薏苡仁30g 连翘15g 苍术15g 赤小豆30g 滑石30g 焦山栀15g 黄柏10g 淮牛膝30g     土茯苓15 白花蛇舌草15或选用白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤加味、丹溪痛风方治疗。
    加减：皮肤红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风；热痹化火伤阴，可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解毒；兼有疲乏无力困倦等气虚表现，宜加太子参、生黄芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿。
    中成药：湿热痹冲剂，每袋5g，或我科室自制的风湿安冲剂，每袋6g，均为每日3次，每次1～2袋。
    临床体会：本证发病较急，全身症状明显，常伴有感染。应积极寻找感染病灶，一旦感染控制，症情即趋于稳定，起效亦迅速。上肢关节酸痛者，选加羌活、威灵仙、川芎、桑枝；疼痛以膝踝等下肢关节为主，可选用独活、牛膝；腰背酸痛者，酌加杜仲、寄生、续断等。

    [缓解期]
      病久耗伤气血，气血亏虚，逐渐损及肾精，病程后期因肾虚精亏、筋骨失养、气血痹阻而致关节变形、不能屈伸、甚至筋肉挛缩。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。
    1、 痰瘀互结，经脉痹阻证
    症状：关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性,按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽痹，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
    治法：活血化瘀，祛痰通络。
    方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。
    当归10g 秦艽I0g 桃仁10g 红花10g 香附10g 地龙10g 五灵脂10g 没药10g羌活15g 川芎 10g 牛膝30g     甘草5g 制半夏10g枳壳10g
或选用桃红饮治疗。
    加减： 伴见血管炎、脉管炎患者，合四妙勇安汤（元参、银花、当归、甘草）以清热解毒，活血养阴，量大力专。痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫。肿胀明显者，“类风关”伴淋巴回流阻塞，臂肘肿胀，一般以单侧多见，双侧少见，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。
    临床体会：本证虽处于缓解、稳定期，但静中有动，活动演变极缓慢、符合病久必瘀，久病必虚。因此祛邪为的是安正，抓着时机，及时治疗，则关节功能有得到改善之可能。临床切记，本病晚期大多出现血管病变，运用好本法，还须顾及体弱扶正的一面，应注意攻补得当。
    2、 肝肾同病，气血两亏证
    症状：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。
    治法：益肝肾，补气血，除痹痛
    方药：十全大补汤合独活寄生汤加减。
    党参15g 独活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防风10g 细辛5g 当归10g 芍药10g川芎10g 地黄10g 杜仲15g     牛膝15g 获芬15g 黄芪15g 白术10g 肉桂3g甘草5g
    加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之。偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角，外敷皮硝。关节疼痛甚者，宜予石桶叶、老鹳草、忍冬藤、虎杖、金雀根等。
    中成药：尪痹冲剂，每袋6g，益肾蠲痹丸，每包8g，均为每日3次，每次1～2袋。
    临床体会：本证多见于晚期，以虚为主。扶正目的是达邪，邪驱则肢体关节功能亦能得到改善，但是只顾服药，忽视康复锻炼及心理医疗，这对晚期患者来说是远远不够的。只有综合治疗，才能使疴沉之疾，得以回春。
    [运用虫类药、活血药]
      类风关病痼日久，治疗棘手，单用草木之品难以透达，往往需要配用虫类走窜之物方能收效。根据性味功效，虫类药可分为三类：温阳祛风通络药，如乌梢蛇、白花蛇、全蝎、蜈蚣、蜂房等；清热通络祛风药，有地龙、僵蚕；破瘀逐痰药，包括地鳖虫、穿山甲、虻虫、水蛭等。临证之时，结合各药特点，随证选用。这些药物作用较猛，有一定的毒性，用量不可过大，亦不宜久服，中病即止。
    类风关一般病程长，“痛久必有瘀血”（《医林改错》），因此临床上多应用活血化瘀之法治疗，经常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、泽兰、牛膝、鸡血藤、莪术、苏木、乳香、没药、水蛭、虻虫、穿山甲等。在疾病的各个阶段，应将活血化瘀法与其他治法结合并用，有助于提高疗效。
    此外，根据辨证分型，综合近几年的临床研究，还提出以下治则：发汗通痹、理气行痹、温通经络、补肾祛寒、补肾活血、扶正培本等治法，具体情况，灵活应用，使这些方法贯通于临证加减中。
    [其它疗法] 除采用全身用药外，尚应重视局部的施治，强调综合治疗的重要性

永不绝望

[蜂针疗法]
       公元二世纪，古罗马的学者盖伦记述了蜂毒治疗疾病的方法。我国早在《内经》中即有记载“蜂螫有毒可疗痉”，在《本草纲目》虫部第三十九卷也有记载。欧洲自十九世纪以来，有关蜂毒治疗风湿病的报道屡见不鲜。国内房柱先生自1956年即开始对蜂螫疗法进行系统研究，并成立了连云港市蜂疗医院，将民间的蜂螫治病经验结合针灸技术，提出蜂针概念。取活蜜蜂，镊子轻夹其胸部，将尾部螫针对准已选定的穴位稍碰皮肤即可。首次需试1~2针，若无过敏，可渐增，隔天一次，每次最多不超过10只，配合中药内服，经观察有效率85%。
    [穴位注射]
      是用注射器在人体腧穴中注入某些药液，使药物通过经络、腧穴发挥治疗作用。本疗法具有具有针刺、注射物对穴位刺激及药理作用的综合效能，并在穴位内维持较长时间的刺激的中药注射液有：红花、丹参、川芎嗪、鱼腥草、复方当归液等。西药注射液有骨宁注射液、维生素C、B1、B12等。主穴：肩髃、曲地、臂中、合谷、环跳、足三里等，或根据疼痛部位而定穴。配穴：指关节取八邪，腕关节取阳溪、大陵，肘关节取曲泽，肩关节取肩髎，髖关节取风市，膝关节取膝眼，踝关节取昆仑，趾关节取八风，脊椎取华佗夹脊。每次注射2~8个穴位，隔日一次。
    [敷贴疗法]
       即外敷疗法，是将药物直接敷贴在人体体表特定部位以治疗疾病的一种外治方法。敷贴的药膏可以自制，也可以采用成药膏。我科室常用麝香壮骨膏、狗皮膏、多克自热炎痛贴。麝香壮骨膏性偏凉，用于局部关节发热，狗皮膏性偏温，用于关节受寒发凉。多克药贴由十多种中药配制而成，可自行发热12小时以上，可缓解关节和周围软组织疼痛。膏药可贴在穴位处，亦可敷于疼痛局部。
    [中药外洗]
       我科室近年来配合中药外洗关节局部，对症状缓解很有帮助。分寒热辩证。偏寒者，予温阳散寒：麻黄15g、桂枝15g、细辛5g、川芎15g、当归15g、羌活15g、汉防己15g、苍术15g、蜀椒10g、制附子15g、伸筋草15g、威灵仙15g。偏热者，以清热除湿：苍术15g、黄柏15g、大黄15g、双花15g、芒硝10g、土茯苓15g、川芎15g、当归15g、红花15g、刘寄奴15g、木瓜15g、威灵仙15g。
    一剂共煎成1000毫升，一个部位每日泡洗一次，注意水温不可过高，以免烫伤。某些中药透皮吸收，可能会发生过敏现象，如局部皮肤瘙痒、红肿等。病人若有过敏，则应停用，给予抗过敏药物治疗。
    [中药离子导入]
       治疗单关节的急性炎症，关节局部红肿热痛，主要用于大关节部位，如膝、肘关节，将两片作用极布放入中药煎液中浸泡，对应放置罹患部位，固定好，接电极，每次15～20分钟，可同时治疗两个部位。隔日一次或每日一次，15次为一疗程。本法对消炎、消肿均有疗效。我科室以中药外洗的湿热方用于关节局部离子导入。
    [中药涂膜剂]
       最近配制中药复方涂膜剂较前增多，临床应用的有复方雷公藤涂膜剂[2]、风湿消涂膜剂等，涂在疼痛关节处，形成薄膜，起到止痛作用。效果还有待进一步观察、评估。
    类风关治疗中还可以应用物理疗法，如针灸、理疗、按摩等。

    [调摄护理]
       一、调摄
    1．防范风寒湿邪。潮湿是诱发本病的重要因素。炎热之天，切不可汗出当风，或睡于风口，或卧于地上，所谓“虚邪贼风，避之有时”。截其来路，乃是预防之良策。
    2．保持精神愉快和情绪乐观，对本病治疗有着积极的影响。
    3．适度锻炼，提高抗病能力，使全身气血流畅，调节体内阴阳平衡，有利于巩固疗效、提高疗效。
    4．有病早医。病在初，治尚易，病延长，病情深，难治愈。
    二、护理
    1．精神护理（心理护理） 是本病治疗方案中的重要组成部分。减轻病人精神负担，正确对待疾病，保持乐观心态。尤其是对急性活动期患者，病情一时不能控制，情绪急躁，求愈心切，更需加以宽慰，说明本病反复发作的特征，告之只有及时治疗，才能使病情得到控制。
    2．生活护理 疾病给患者生活带来诸多不便，需要帮助与指导。每日测体温，汗出及时擦干，勤洗澡或洗脚，促使血流通畅。对肢体功能丧失卧床不起者，要防止褥疮发生。对严重关节功能障碍者，还须防止跌仆、骨折等意外发生。饮食要有节制，正确对待药补及食补，决不能蛮补滥补，应在医师指导下选择应用。
    3．姿态护理（体位护理） 为了减轻疼痛，患者往往寻求一种固定姿势，造成关节的畸形。姿态护理的目的就是及时纠正病人的不良姿态、体位。如膝部伸直时疼痛更甚，病人就在平卧时于膝腘下垫一小枕头，以求舒适，但久而久之，膝关节便固定于半屈曲位，不能伸直，行走时屈膝、鸭步。急性发作时关节肿痛、活动不利，但当症状减轻后应注意功能锻炼，防止关节僵硬、活动受限。姿态护理是指对患者的站、坐、行、睡的姿态和四肢安放的体位等，经常地予以指导，及时纠正不正确的姿势，以免贻害终生。
    4．功能锻炼 通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，保持体质。如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能；两手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等等。锻炼时，切勿超过自己的耐受力，适可而止，活动量应逐步增加，循序渐进。
    5．并发症的护理 本病治疗过程中，要注意有无其他并发病症，及时发现，及时处理，避免病情恶化。

永不绝望

治疗风湿病的三味主药使用经验--- (朱良春

朱良春, 风湿病, 经验, 治疗
现代医学风湿病与中医痹证，基本上可以说是同义词，是一大类有关结缔组织病及骨与关节和周围软组织疾病的总称，所包甚广，其发病率及致残率是比较高的，而且缺乏特效药，或者毒性较大，难以坚持服用，以致影响疗效，缠绵难愈，给患者带来较大的痛苦。相对来说，中医药在辨证论治原则指导下，疗效较为满意，副作用也较少。我在多年的临床实践中，认为以下三味中药，是有广泛应用价值的，仅谈一点使用体会。

一、穿山龙：为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，别名甚多，如过山龙、穿龙骨、穿山骨、金刚骨等，但卫矛科植物过山枫的根以及卫矛科大芽南蛇藤的根，也叫穿山龙，不可混淆。本品味苦，性平，入肺、肝、脾经。含薯蓣皂甙、纤细薯蓣皂甙、穗菝葜甾甙等成分，其主要有效成分是甾体皂甙，乃生产甾体类抗炎药的原料。因此它不仅有镇咳、祛痰、平喘和改善冠脉流量、降低血胆固醇、脂蛋白水平的作用，还有调节免疫功能的作用，所以是治疗风湿类疾病的主要药物。本品是近30年来从民间搜集而逐步广泛应用的，首先见于《全国中草药汇编》（1976：571，人民卫生出版社印），以后各地陆续报导，东北、西北诸省应用较多。《药学通报》［1982，17（5）：388，方一苇等］报导，用穿山龙注射液治疗风湿和类风湿关节炎，有效率达89%。《中华本草》载其主要功能为祛风除湿，活血通络，止咳定喘，主治风湿痹痛，肢体麻木，胸痹心痛、劳损，慢性支气管炎，跌打损伤，痈肿等。说明其扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着的功效是显著的，民间早已应用，可能是在《本草纲目拾遗》（1765年）之后始发现而在民间流传的，而有文献记载则是近30年的事。《中华本草》谓其干品用量是6-9克，《中草药手册》多为15克，少数达30克，东北地区常用量亦为15－20克左右。事实上，要取得较好的疗效，其用量需40－50克，30克以下收效不著。我对类风湿关节炎、强脊炎、狼疮、干燥综合征、皮肌炎等顽症痼疾，多用50克为主药，确有调节免疫功能，缓解病情的作用。因其性平，所以不论寒热虚实，均可应用，是一味标本同治的好药，值得推广应用。

二、川乌：是常用药，张仲景《金匮》就有乌头煎治寒疝之方，因其辛温大热，含乌头碱，具有较强的温经散寒、镇痛蠲痹之功，是治疗风湿病疗效较佳的药物，凡寒证、痛证，必用本品。对疼痛剧烈而偏热者，可伍以甘寒之品如寒水石、知母、以制其偏。如舌红，脉弦大之阴虚内热证，则不宜用之。本品有毒，宜用制川乌为妥。如用生者，必先煎二小时，以减其毒。

对于慢性风湿关节炎、类风关、系统性红斑狼疮、强脊炎、老年性关节病、骨质增生、坐骨神经痛、椎间盘突出、软组织损伤后筋肉拘挛，关节不利等症所致之疼痛，伴有形寒肢冷，舌质淡或衬紫，苔白或腻，脉弦紧或弦缓者，均可用之。如热象较甚，红肿热痛者，则暂不宜用；尤其是心律失常、风心、心绞痛、脉结代，以及老年性心肺功能不全者，更需慎用。乌头碱及所含之其他成分可能有蓄积作用有，如出现头昏、舌麻、流涎、心律减慢、血压下降、呼吸减缓，是乌头碱中毒之征，必须立即停服，并用绿豆、干姜、甘草煎服，以解其毒。用量：一般制川乌6－9－15克为宜，部分寒证，可加大剂量，以不超过30克为是。尽量不用生者，更不要川草乌同用，以免中毒。孕妇忌用，否则可能引起流产、早产，影响胎儿神经系统发育。好药要善用、慎用，不可滥用。

三、鬼箭羽：又名卫矛，《本经》即有载录，味苦，性寒，善入血分，破血通络，解毒消肿，蠲痹止痛。一般临床较少应用，事实上本品行散入血，既能破瘀散结，又擅活血消肿，祛痹定痛，凡是瘀血阻滞之证，均可参用。《本经》称其“除邪，杀鬼蛊疰”，就是指出它能治疗瘀血阻络而导致的诸多疑难杂证。现代药理研究，证明它有调节免疫作用，所以对自身免疫性结缔组织病如类风关、红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、白塞氏综合征等疾病，均可应用。上述诸病均有不同程度的关节肌肉疼痛，并常伴有不规则的发热，以及皮肤、粘膜损害，症情反复缠绵，有“四久”之特征：“久痛多瘀、久痛入络、久痛多虚、久必及肾。”临床常以之配穿山龙为主药，结合辨证论治，时获佳效。但气血亏虚，或有出血倾向，以及妇女月经过多、孕期，则不宜应用。用量一般15克左右，体实者可用至30克。《浙江民间常用草药》治风湿病方，用卫矛60－90克，水煎服用，就说明是没有毒副作用的，只有虚寒症宜慎用之。此外由于本品擅解阴分之燥热，对糖尿病之阴虚燥热型者颇合，不仅能降糖，而且并发心脑血管和肾脏、眼底及神经系统等病变，有改善血液循环、增加机体代谢功能，既能治疗，又能预防。据药理分析，亦证实其所含之草酰乙酸钠能刺激胰岛细胞，调节不正常的代谢功能，加强胰岛素的分泌，对中虚气弱者，可配合参、芪、术等同用。孕妇慎用。

以上三味药在风湿病治疗中，占有重要位置，穿山龙以其性平，诸症均可用之；寒症配以川乌，热症佐以鬼箭羽，寒热夹杂则并用之，结合辨证论治，有相得益彰之功。


        苦参，大苦大寒，纯阴沉降之品也。前人曾经指出：苦参“退热泄降，荡涤湿火，其功效与黄连、龙胆皆相近”，而“其苦愈甚，其燥尤烈”，“较之黄连，力量益烈，近人乃不敢以人煎剂，盖不特畏其苦味难服，亦嫌其峻厉而避之也”(张寿颐《本草正义》)。朱老指出：张氏此说诚是，但善用药者，当用其长而避其短，与领导者“知人善任”同一道理，否则良药之功竞遭泯灭，不亦惜哉!朱老用苦参，主要在以下几个方面：

    (1)用于痢疾、伤寒  苦参对痢疾有卓效。急性菌痢，症见痢下赤白、发热腹痛、里急后重者，皆由湿热壅滞所致。苦参兼燥湿清热之长，故单用亦有效，常用量6克，研末冲服，1天3次，连用3～5天，不仅症状消失快，大便镜检恢复正常也快。加木香粉(二者比例为3：1)，其效益佳。如嫌散剂难服，可依上述比例配成苦参木香丸，研细水泛为丸，每服6克，赤痢加红糖，白痢加白糖，开水送下。对肠伤寒带菌者，再加黄连，是为“苦参香连丸”，可使伤寒杆菌培养阳性者阴转。在肠伤寒的治疗上，朱老赏用通利疗法，常采用聂云台氏的表里和解丹及葛苦三黄丹，一般服前方3日后热势未挫者，即改用后方，连用5～7日多可奏效。而后方即以苦参与大黄、黄连等配伍。(表里和解丹详见朱老近著《医学微言》一书)

    (2)用于心律失常  心律失常属中医惊悸、怔忡等症范畴，对于异位搏动及快速性心率失常，过去多依“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”径用炙甘草汤，有效者，有不效者。近二十余年，研究者发现苦参对多种快速性心律失常有效，实践结果表明，苦参有降低心肌收缩力、减慢心搏、延缓房性传导以及降低自律性等作用。朱老采用这一成果，在辨证用药的同时，加用苦参，经长期实践证明，确有较好效果。

    【病案举例】

    程×，男，28岁，职员。素日工作劳累，兼之睡眠不足，经常头眩、耳鸣、心悸怔忡，近日心悸加剧。心率每分钟达150次，口干，心烦，掌炕，夜眠不宁。心电图：室上性心动过速。苔薄、质红，脉细疾数。此肝肾阴虚，水不济火，君火妄动，上扰心神，治宜滋阴降火、宁心安神。药用：

    苦参、生地黄各20克，黄连5克，丹参、功劳叶各15克，玉竹12克，生牡蛎、炒枣仁各30克，麦冬10克，炙甘草8克。5剂。

    药后，诸象均见好转，心悸显缓，自觉安适。苔薄、质略淡，脉细数(每分钟94次)。此佳象也，效不更方，继进5剂，心率已降至每分钟80次。嘱注意劳逸结合。继以杞菊地黄丸善后之。

    (3)用于湿疹  苦参为皮肤病要药，对湿疹的功效尤其显著。常以苦参配白鲜皮、徐长卿、紫草、丹皮、蝉衣、黄柏、赤芍、土茯苓、甘草治疗急性、亚急性湿疹。痒者加夜交藤；渗出物多，甚至黄水淋漓者，加苍白术、苡仁；脾运不健加山楂、枳壳、槟榔；食鱼虾海鲜而发作者加苏叶、芦根；无渗出物，干燥者，加生地。苦参还可单味外用，渗出物多者，可以干粉撒布，或配合白鲜皮、马齿苋、徐长卿、蛇床子、荆芥、防风等作外洗剂，或将煎出液冷却后以棉纱布浸药液外敷患处，待干即换之，效果不错。

    (4)用于外阴湿痒  苦参在传统用药上一向认为有杀虫之功，如李时珍云：“热生风，湿生虫，故能治风杀虫。”现代研究证实苦参对多种皮肤真菌有抑制作用，亦有报道单用苦参治疗滴虫性阴道炎及宫颈糜烂获效者。朱老常用苦参为主药配黄柏、紫草、白芷，蛇床子、威灵仙、白矾、花椒、防风、生艾叶、雄黄作浸洗剂。1日1次，每次10分钟，对外阴湿痒有明显疗效。

    (5)用于梦遗  一般而论，无梦而遗，责之肾失封藏；有梦而遗，多系湿热相火。朱老指出，前人有歌云：“见痰休治痰，见血勿止血，有汗莫发汗，精遗勿止涩……明得个中趣，方为医中杰。”奈何医者治遗精，率多以补涩为其能事哉!湿热相火，上扰心君，则心君不宁，下扰精室，则精关难固，故有选于苦参也。

    边××，山东人，借住北京八一中学。患梦遗，来京求医半载余，以其久病体虚，处方率多补肾、固涩、补气之品。孰知愈补愈虚，每日梦遗不止，神色憔悴，而脉数，舌红、苔黄腻，明为湿热相火之证，遂遵朱老法，拟方如下：

    苦参、黄柏各9克，远志6克，茯苓、车前子(包)、草薜各15克，生白术、泽泻各10克，生苡米30克，生甘草3克。

    4剂后梦遗顿愈，乃易方调理之。半年后复来京做生意，相逢于途，欣喜相告，病已痊愈，体健一如昔日云。

    此外，苦参尚可用于泌尿系感染，小便淋沥涩痛，妇女赤、白带下，高尿酸血症及痛风性关节炎(能碱化尿液)等疾病。

    苦参用量，除心律不齐需用较大量(15～20克)外，其他疾病，以6～9克为宜。外用不限。处方有苦参的汤剂，均宜在饭后半小时服药，空腹服之易于引起呕吐。

    (6)用于乳糜尿  乳糜尿，系小便混浊，自如米汤，而溲时无痛感的一种疾病，与中医学的“膏淋”近似，多为脾肾不足、湿热下流所致。朱老常用苦参为乳糜尿之主药，盖其清热、燥湿、杀虫，其功专在下焦，较之黄柏、栀子尤胜一筹也。初起用苦参配煅白螺丝壳、牡蛎、半夏、葛根、柴胡、黄柏，即孙一奎《赤水玄珠医案》之“端本丸”。病久脾肾两亏者，用苦参配芡实、金樱子、石菖蒲、萆藓、益智仁、山药、熟地、山萸肉等，亦有显效。

永不绝望

类风湿关节炎的中药治疗


A :黄芪100克 当归20克 生地100克 川芎20克 独活30克 苡米40克 砂仁10  白芍40克
       加减:1热痛加知母20克 黄连10克 含水石60克
            2寒痛加麻黄6克 桂枝20克
            3肿胀加泽兰30克 泽泻20克
            4消化不好加炒谷芽15克 炒麦芽15克
            5血沉增快加虎杖20克 土茯苓20克
       B:制川乌10克 制草乌10克 辽细辛5--10克 生甘草20  制南星30克 清半夏30克 雷公藤10  生姜10克 大枣6枚 蜂蜜50克
       煎服法:先煎B类药一个小时,然后加入A类药,再同煎半小时.日三,分次温服.
               病变关节多,症状重的加用白花蛇一条,阴阳瓦小火焙黄后象吃烤鱼片那样直接吃了.因为白花蛇比较贵重,入煎剂太浪费,而且临床验证焙黄后吃效果优于水煎.
               类风湿关节炎的后期或者病程超过最佳治疗期[二年]的,建议应用朱良春老前辈的益肾蠲痹丸[当然也可以和汤剂一起使用]  药物组成:熟地 当归 仙灵脾 鹿衔草 各120克 炙全蝎 炙蜈蚣 各25克 炙乌梢蛇 炙蜂房 炙地鳖虫 炙僵蚕 炙蜣螂虫 各90克 甘草30克
           制法:共研极细末,另用生地 鸡血藤 老鹳草 寻骨风 虎杖各120克煎汁,泛丸,如绿豆大.服法:每服6克,每日一次,饭后服.妇女经期及孕期忌服.
        类风湿关节炎是个病因复杂,病情轻重不一,治疗棘手的一种疾病,临床上不可能凭一方而治愈,需要辨清证候,轻重缓急,病程长短,结合现代医学检查,综合治疗才能取得好的治疗效果.

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路志正教授治疗类风湿关节炎经验

路志正（1920—），男，中国中医科学院资深研究员，主任医师，博士研究生导师，师承制导师，首批获政府特殊津贴专家。崇尚脾胃学说和温病学说。从医60余载，擅治眩晕、胸痹、风湿病、萎缩性胃炎等疑难病。主编《实用中医风湿病学》、《实用中医心病学》、《路志正医林集腋》等，发表论文百余篇。

　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种常见的慢性致残率很高的风湿免疫性疾病。基本病理是关节滑膜炎，随着炎症的反复发作而加重，最终导致关节、软骨破坏和功能障碍。RA属中医学痹证范畴。路志正教授擅长治疗RA，现将其治疗RA经验介绍如下。

　　1  辨证时立足正邪对比
   
　　路教授认为，痹证的发生主要责之于正气不足和感受风、寒、湿、热诸邪。素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是引发痹证的内因。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。” 《济生方》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”痹证的发生还与气候条件、生活环境、个体体质、产后、外伤等因素有密切关系，其感邪部位的深浅，治疗的恰当与否，以及是否复感外邪等，对病情转归和预后都有直接影响。因此，分清RA正邪的孰强孰弱，对决定其立法方药有重要意义。正邪对比主要立足于正气虚弱、邪淫杂感、痰浊血瘀等几个方面。

　　1.1  正气虚弱

　　1.1.1  营卫不和  人体的防御功能和调节功能与营卫气血密切相关。若机体禀赋不足，营阴不能正常行于体内，和调于五脏，洒陈于六腑，卫气则失营气之濡养，卫气不足，则与营气不相谐和，以致营卫不和，腠理疏松，藩篱不固，卫气失其正常卫外防御功能，此时生活和起居稍有不慎，则风寒湿热等外邪即可乘虚侵袭。正如清·林佩琴《类证治裁·痹症》指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”此类患者当以调和营卫、固表通络为主。方用桂枝汤合玉屏风散等加减。

　　1.1.2  气血不足  《金匮要略·中风历节》曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”《医学入门·痹风》曰：“痹属风寒湿三气入侵而成，然外邪非气血虚而不入。”可见，气血不足是痹证发生的一个重要因素。此类患者须从整体着手，以补益气血、调理脾胃为主，佐以驱邪通络。常用当归补血汤、黄芪桂枝五物汤、八珍汤等加减。

　　1.1.3  肝脾肾亏虚  肾为先天之本，藏精而主骨；肝为罢极之本，藏血而主筋；脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢。若先天禀赋不足，或后天失调，或久病、大病之后，元气未复，或起居不节，房劳过度，或负重劳损，或妇人、产妇出血过多，皆可损伤肝、脾、肾三脏。此类患者，每每初起即可见到虚证表现，痹证未必日久才虚。病痹之后，邪气最易侵及肌肉筋骨，使其失养，而致关节肿大，渐而变形、强直、僵化、肌肉萎缩。肝脾肾亏损，精血不足，外邪乘虚而入，更易复感风寒湿邪。如此相互为因，病情缠绵难愈，终以“脊以代头，尻以代踵”而成残疾。治疗此类患者，必须缓缓图之，不可急躁，坚持守方，只有待正气强盛，才能使人体在药物的作用下驱逐病邪。如果一味驱邪，反而更伤正气，邪踞更深。方用独活寄生汤、桂技芍药知母汤、二仙汤等加减。

　　1.2  邪淫杂感  临证时应辨清风、寒、湿、热之邪的孰多孰少，孰重孰轻。风、寒、湿三气单独侵入者少，一般多“合而为痹”。风寒湿痹用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减。附子宜先煎30 min加适量生姜同煮以减轻其毒性。若风胜者加青风藤、海风藤、防风；寒胜者加肉桂；湿胜者加生薏苡仁、萆薢、苍术、白术。风湿热痹用宣痹汤合白虎汤加减。如邪热在表者，表现恶风发热、咽干或痛、咳嗽等，加蝉蜕、忍冬藤；若邪热在气分，表现发热汗出、口干欲饮、心烦等，则重用生石膏，并加栀子；若湿热并重，邪入营血，引起关节红肿热痛，壮热烦渴，则以犀角（水牛角代）地黄汤加忍冬藤、牡丹皮、络石藤等。
   
　　治痹不宜过用川乌头、草乌头等大热有毒之品，量大或久服易于中毒，即使暂用，也当从小剂量开始，中病即止。如出现舌麻、头晕、心悸、脉迟等中毒反应，则立即停服，并采取解毒措施。

　　1.3  痰浊瘀毒  治疗痹证常只顾风、寒、湿、热诸邪，对痰浊瘀血易于忽视，致使疗效不佳，病情时作时止。痰与湿同出一源，但表现不同，湿未成痰时，关节多见漫肿，按之柔软。湿已凝成痰者，按之较硬，关节局部可有痰核出现。瘀血内阻者，关节亦可肿硬，但局部皮肤黧黯，并可出现瘀斑，舌质紫黯。热痹郁滞重者易生毒热，或阳盛之体虽患寒痹，郁久化热亦生毒热，流注关节。痹证兼毒热者，关节多焮红灼热、漫肿憋胀、疼痛剧烈，并有发热口渴、喜冷心烦等症。临床上运用一般疗法疗效不佳或反复发作时，应考虑到痰浊瘀毒的存在，当详审细辨，随证施治，不可一味驱风散寒、清热除湿。当痰浊瘀毒已成，应佐入祛痰、活血、化瘀、解毒之品，方能提高疗效，缩短病程。

　　2  方因证易，灵活变通
   
　　路教授认为，用药如用兵，药不在多而在精；小方治大病，不在药多量重。药物都有不同的性味、归经、功能和主治，只有方药熟娴在胸，临床运用才能得心应手，灵活变通。正如徐灵胎所言：“以草木之偏性，攻脏腑之偏性，必能知彼知己，多方以治之，而后无丧身殒命之忧矣。”成方是前人临床经验之总结，用之得当，确能效如桴鼓。但随着时代的推移，气候环境的变迁，年龄之大小，生活习惯之差异，应用时须根据患者的具体情况，结合天时、人事、地土方宜而辨证施治，始能适应病情之需要。
   
　　由于人体体质强弱不同，禀赋各异，故感受风寒湿之邪亦各有偏盛，风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿盛为着痹。如患者素体为阳胜之躯，在感受外邪之后，则易热化，而成热痹。从临床实际看，单纯者少，以风湿痹、寒湿痹、湿热痹相兼者较多见。临床上风寒湿痹与风湿热痹常可互相转化，如素体阳盛，寒湿郁久化热，或治疗时过用温热药，风寒湿痹可转化为风湿热痹。相反，风湿热痹久用或过用苦寒清热药又能使之转化为风湿寒痹，有时还会出现寒热错杂的证候，故宜据证情灵活用药。这类患者多属本虚标实，或本寒标热，或由风寒湿痹化热而成，临证时应仔细辨虚实寒热之主次、轻重。寒胜者加制附子、淫羊藿、细辛、肉桂；热胜者加连翘、黄柏、防己。

　　3  遣方用药，标本兼治
   
　　路教授治疗RA标本兼治，固本扶正用太子参、黄芪、黄精、生地黄、当归等。根据痹证所患的部位不一，中药性味和归经不同特点，在治本的同时，治标常配合使用以下药物，以发挥更好的疗效，尽快改善症状，减轻患者痛苦，缩短病程。手臂疼痛者加姜黄、桑枝、秦艽、穿山甲珠、桂枝；下肢疼痛者加松节、木瓜、牛膝(风寒者用川牛膝，肾虚者用怀牛膝)；属风湿证者加汉防己、黄柏、蚕砂；颈背部疼痛者加羌活、独活、葛根、蔓荆子、防风；腰部疼痛加独活、狗脊、杜仲、桑寄生；小关节疼痛郁久化热者加丝瓜络、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤；痰阻者加白芥子、白僵蚕、胆南星、黄芩；有瘀血者加桃仁、红花、乳香、没药、姜黄、赤芍药、泽兰；骨质破坏、关节变形者加骨碎补、自然铜、生牡蛎、补骨脂等。

　　4  擅用动物、虫类药治疗麻痹
   
　　麻痹是虚痹的进一步发展，也是RA病程的晚期，其脏腑功能日下，正气损伤日剧，在此基础上容易外邪(风、寒、湿、热)侵袭，病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，邪气盘踞日深，经脉闭阻日甚。血滞生痰，湿凝为痰，痰瘀胶结，致使肌肉、关节、经络痹阻，气血运行不畅，痰浊瘀血渐生，久病不已，痰瘀进一步痹阻经络关节，由经入络，由筋入骨。RA一旦出现关节畸形、功能丧失，则标志着已发生了不可逆的骨质破坏。其特点是面色黧黯，神疲乏力，肌肉瘦削，关节肿大僵硬，甚则关节破坏，关节畸形，痛如针刺，固定不移，皮肤红斑或皮下结节，指甲瘀紫，局部可见痰核、瘀斑，脉细涩。尪痹的治疗，有的主张涤痰搜风、活血通络，选用桃红饮、活络效灵丹、大活络丹等，有的主张滋补肝肾、填精益髓、活血蠲痹。路教授对此多从补气血、滋肝肾、健脾胃、利关节入手，方用补血汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等化裁运用，酌加乌梢蛇、露蜂房、全蝎、穿山甲珠、地龙等虫类药和鹿角胶、鹿角霜、阿胶等动物类药，以及活血止痛之乳香、没药、鸡血藤等。特别是产后之风湿更宜大补气血，峻补真阴，濡润筋脉，通利关节，不宜过用刚药。脾胃虚弱者，用虫类药须慎重，或佐入健脾和胃之品。
   
　　虫类药有“搜剔钻透驱邪”的特性，动物类药为血肉有情之品，与补益肝肾之剂相互配伍，相得益彰。虫类药均含有异体蛋白，对机体的补益调整有其特殊作用。路教授常把虫类药另装胶囊，一方面节省药源，只需汤剂药量的1/4～1/5；另一方面虫类药腥臭怪异，入汤剂难以咽下，易引起恶心呕吐等不适。

　　5  综合治疗
   
　　综合治疗包括洗、泡、熏患部等外治法和茶饮、食疗等内治方法，治疗时即可选用治本的药物，也可加用治标的药物，巧在配伍。若选配恰当，则相得益彰。有些患者晚上关节疼痛较重夜不能寐，外治后能获得立竿见影的效果。外治时路教授将痹证分为寒痹和热痹，寒痹常选用：马鞭草、豨莶草、海桐皮、当归、川芎、千年健、追地风、川乌头、草乌头、乳香、没药、苏木、防风、防己、露蜂房、红花、延胡索；热痹常选用青风藤、鸡血藤、虎杖、络石藤、防风、防己、鹿衔草、乳香、没药、延胡索、雷公藤、金银花、连翘、大黄、芒硝。使用时选用5～6味即可，药量据病情而定。煎出适量药汁熏洗后泡脚，每日1次，每次20～30 min，避免烫伤。1剂可煎2次。如天气较冷药液易凉，肢体熏泡时，加用塑料布或雨布围盖保温。
   
　　茶饮方主要适用于体质虚弱患者，应根据体质不同，辨证选用药物。阴虚选用太子参（或西洋参)、生山药、麦门冬、木瓜、生地黄、阿胶、龟版、玉竹、桑椹等；阳虚选用杜仲、附子、党参、淫羊藿、五加皮、肉桂、狗脊、黄芪、当归等；气血不足选用熟地黄、当归、白芍药、党参、黄芪、大枣、枸杞子等，药味不宜过多。

　　
   

永不绝望

中医在类风湿性关节炎的临症绝招




　　
　　摘自《中医临证绝招》
　　
　　类风湿关节炎是一种以全身小关节或大关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，凡构成关节的各种组织和滑膜、软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼都可发生病变。病变还可出现于心、肺、血管等器官和组织，故有人又称之为类风湿病。80％患者发病在25～45岁，以青壮年为多，女性患者多于男性。
　　
　　病因和临床表现
　　
　　本病病因和发病机理至今尚未完全明确。多数专家认为其发病和自身免疫有关，多部位病变是这种不正常的免疫反应对机体所产生的损害。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，尤其是潮湿和寒冷，常成为本病的重要诱因。有人曾对本病诱发因素作过调查，在统计分析的335例中，受潮湿、寒冷者有186人，过劳和产后者91例。
　　
　　类风湿关节炎发病缓慢，经几周到几个月的前驱症状之后出现四肢小关节走游性疼痛，活动不灵活，以后发展为对称性多发性关节炎。近侧指间关节最先发病，呈梭形肿大，以后逐渐影响及其它较大关节。有时还影响到心、沛、眼等。其症状物征是晨起关节僵硬，肌肉酸痛，必待适当活动后方可减轻。关节僵硬程度和持续时间，以及在关节隆突部位出现的皮下小结节，可以作为结病变活动性估价的指征。本病常反复发作，约２0％病例，经过短期活动之后，可不留任何后遗症而缓解；另有25％只留少许后遗症；约４5％的病例病变持续活动，最后发展出现不同程度的关节畸形；只有不到10％的病例为重症，最后可使关节固定在异常位置而形成畸形，丧失劳动力。
　　
　　临证绝招
　　
　　西医药对本病尚无特效疗法。一般多主张应内服药、理疗和外科手术等多种方法综合治疗。我国著名药理学家徐叔云教授最近提出，本病单纯抗炎治疗弊多利少，应采取抗炎药、免疫调节药（这类药物广泛存在于中草药中）、中草药、体疗、理疗等综合治疗方法。一味使用抗炎药、激素，只会贻误病情。
　　
　　一般认为类风湿关节炎属于中医的“痹症”范畴，与“历节风”、“鹤膝风”、“顽痹”等相类似。认为本病外因是风、寒、湿等邪之侵入，内因是机体气血虚弱，肌表腠理不固，劳倦内伤。多数学者认为肝肾亏损，气血亏虚是本病发生的重要内因。故临床上多以补益肝肾为主，佐以祛寒化湿散风、养肝荣筋、壮骨补节、活血通络为治疗原则。一般而言，本病早期和中期以寒湿型居多，晚期则以阳虚型多见。有人对178例患者舌象观察发现，本病中晚期舌象反映有伤阴、化热、成瘀、痰积等现象，故不可一概取温经散寒、燥湿通络的方法，而应注意阴阳偏衰，气血亏损对本病的影响。