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消渴病与九汁饮
九汁饮见于《问斋医案》之三消篇。蒋氏所列的医案中,直接嘱咐患者常服九汁饮的有三例,如下:
案例一:经以消渴乃膏粱之疾。形逸心劳,君火暴甚,肥甘助热,肾水重伤。内水不足,欲得外水相救,故消渴引饮。如溪涧涸于炎晖,釜水耗于烈火。谨防疽发于背,治之以兰。佩兰叶、天花粉、川黄连、北沙参、白知母、川贝母,常服《医话》九汁饮解渴。秋梨汁、鲜藕汁、甘蔗汁、芦根汁、西瓜汁、淡竹沥、生姜汁、生地汁、银花汁,九汁和匀,重汤温服,代茶解渴。
案例二:五行之内,火独能消,燔火为炭,焚石为灰,煅锡为粉,煮海为盐。消为火症明矣。上消属肺,烦渴饮饮,舌赤,喉干,脉数,火烁金伤,清肃不行,法当清上。生石膏、白知母、天花粉、大麦冬、佩兰叶,《医话》九汁饮解渴。
案例三:消瘅渴饮,舌赤唇焦,火烁金伤,清肃不降,防痈窃发。生石膏、白知母、生甘草、粳米,常服《医话》九汁饮,代茶解渴。
蒋问斋一代名医,谓九汁饮源于其父之《椿田医话》,屡用之,当为有效之剂。三消一篇中十二个案例有三个直接用九汁饮,还有三个亦含有九汁饮之药。然观后世医家诸医案,似乎少有人用。观其所用之药,皆为常见之品或临床常用之药,不似难以制备,而《问斋医案》为著名医案,读者不在少数,何以临床不用?遂存疑!
后读一消渴病医案集,引《问斋医案》之九汁饮用治消渴的案例,评注中有:“九汁饮解其标以治口渴,但是由于九汁饮含有大量的葡萄糖,所以将其运用于治疗糖尿病是不恰当的。”
现代医学之糖尿病,其临床症状中以“三多一少”为典型,与消渴相同。既然如此,为何古代可以用而现代不能用?遂考其药,溯其本!
生地黄,味甘苦,性寒,功效清热凉血,养阴生津。《本经逢原》引戴元礼之言:“阴微阳盛,相火炽强,来乘阴位,日渐煎熬,阴虚火旺之症,宜生地黄以滋阴退阳。浙产者,专于凉血润燥,病人元气本亏,因热邪闭结,而舌干焦黑,大小便秘,不胜攻下者,用此于清热药中,通其秘结最佳,以其有润燥之功,而无滋腻之患也。”《珍珠囊》曰:“补肾水真阴”,前人多有用治消渴内热者。《医学衷中参西录》中配山药,黄芪,山茱萸等为滋膵饮,肾气丸地黄丸之用治消渴则更为广泛,其中也用地黄。《本草纲目》有以地黄,知母,葳蕤煎汁止烦渴之记载。盖消渴多以小便频数导致大便秘结,以地黄润燥。消渴后期可见肢体萎痹,肌肉消瘦,手足麻木,地黄逐血痹,填骨髓,长肌肉,既可以治疗也可以预防,故为治疗消渴,预防其后期并发症的主药!
鲜藕汁,味甘性平,《本草纲目》用其可主治热渴,散留血,生食治霍乱后虚渴,古方多用治虚劳烦渴。九汁饮用其治阴虚内热之渴,取其甘缓生津之效。朱丹溪用白藕汁膏(黄连末,生地汁,牛乳汁,白莲藕汁各一斤慢火熬制)治消渴。现代临床也常用。
银花汁,味甘性温,主治寒热身肿,《本草纲目》谓其治一切风湿气,及诸肿毒,痈疽疥癣。《外科精要》制忍冬丸,“治消渴预后,预防发痈疽,先宜服此。用忍冬草根茎叶花皆可,不拘多少,入瓶内,以无灰好酒浸,以糠火煨一宿,取出晒干,入甘草少许,研为细末,以浸药酒打面糊,丸梧子大......此药不特治痈疽,大能消渴。”取其甘缓生津之效。近现代治疗糖尿病并发症的用药中,金银花也是重要的一味。
芦根汁,味甘性寒。《神农本草经》谓其主:“消渴客热”功效清热泻火,生津止渴,除烦,《本草纲目》言:“止小便利”,临床也多用于消渴的治疗。如清代医家张聿青治疗消渴病的医案:“某,渴而溲赤,肺消之渐也。煨石膏,元参,冬瓜子,北沙参,地骨皮,活水芦根。”
秋梨汁,味甘,微酸,性寒。可主治热嗽,止渴,功效润肺凉心,消痰降火。《本草纲目》附有一方主治消渴:“秋梨汁,庵罗果,煎饮,降火清金。”普济方中记载治消渴:“用香水梨,或鹅梨,或江南雪梨皆可,取汁以蜜汤熬成,入瓶,无时以热水或冷水调服,愈乃止”
甘蔗汁,味甘微涩,性寒,功效下气和中,助脾气,利大肠。《名医别录》记载:“利大小肠,消痰止渴,除心胸烦热”“有天然复脉汤之称”《本草纲目》注有:“蔗浆消渴解酒,自古称之。”引唐朝诗人王维诗:“饱食不须愁内热,大官还有蔗浆寒。”说明有除内热的功效。并在消渴常用药中有一方:“以林檎,芰实,西瓜,甘蔗,乌芋,黄柏,止消渴,见尿多能食者,煮汁服。”其中西瓜、甘蔗并用。
西瓜汁,味甘淡,性寒,《本草纲目》用其“消烦止渴,解暑热,有天生白虎汤之号”
淡竹沥,味甘,性大寒,《名医别录》记载:“止烦闷,消渴,劳复,治暴中风风痰,胸中大热。”《本草纲目》注有:“性寒而滑,风火燥热而有痰者用之。”并在消渴常用药中有一方:“地骨皮,荆沥,竹沥,日饮”功效降火清金止消渴。震亨曰:“诸方治......消渴小便多,皆是阴虚之病,无不用之(竹沥)”。
生姜汁,味辛性温,《本草纲目》认为有益脾胃,除壮热之效,是临床常用的炮制辅料。圣惠方中有用生姜治疗消渴方:“干生姜末一两,以鲫鱼胆汁和丸,梧桐子大,每服七丸,米炊下”。五脏之中,脾主津液,生姜益脾胃而生津,同时又以其味辛,润肺止渴。
综上所述,九汁饮中,以地黄汁清热滋阴为君,辅以鲜藕汁银花汁芦根汁清热生津为臣,佐以甘蔗秋梨西瓜汁和竹沥生姜汁,共凑清热生津止渴止饥之效。此外,消渴小便数,故易致大便燥结,生地黄之用,也有润燥通便之效。生姜之用,既有于热药中用一味温药为引之妙,也有助竹沥行其滑利通络之功。梨汁蔗浆两味,不特止渴,也治消中。九汁饮用于消渴证属实火盛之重症,不仅有清热止渴止饥之效,更有预防其后期并发症之用。蒋问斋用此药,有治未病之妙。
至于现代医学认为其中含有大量糖,认为糖尿病的治疗中不适合用糖,故现在在治疗糖尿病的时候多不用者,我尚质疑:糖尿病的治疗中,是否一定不能用糖?其后期病变的治疗可否在一定阶段用葡萄糖?主要理由除方中西瓜之用外,还有以下三点:
1.认为糖尿病分型属于胰岛素不足,但是后期并发视网膜病变,有人认为是由于后期血糖不足以供养所导致;
2.低血糖症容易并发视网膜病变;
3.金匮肾气丸作为临床常用的消渴病治疗药,其制法中明确有:“炼蜜为丸”,且用熟地。蜂蜜,现代药理认为其中含有的果糖和葡萄糖达70%;熟地,其最佳制备状态,认为以“黑如漆甜如饴”为标准,这时候熟地中的大部分多糖已经分解成还原糖或葡萄糖。
以上观点,未经过临床,仅读书一心得,今提出供大家参考指正!(马奔欢 北京中医药大学针灸学院本科01级)
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