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发表于 2014-7-18 15:01:48
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3疾病诊断
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3 [' f9 z- Q! Z2 f/ x* b辅助检查& S8 _' z* q' h0 U0 i9 _" f
1.化验检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致，不过尚有一部分AS患者临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。AS类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用，我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右，而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%～8%，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。
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9 n; N: q! K5 d% h- F. ^4 {2.X线：骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级有中度骶髂关节炎；Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。
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3.骶髂关节CT：骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。
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4.骶髂关节MRI：软骨下脂肪堆积；骨髓水肿；软骨不规则增粗、扭曲，软骨表面不规则、碎裂；骨侵蚀。5 m, F: O. B+ [$ b) ^# P
, F2 H( ^" q7 k' L5 D8 M5.超声影像学：适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查，尤其适用于处于深部的髋关节，或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。
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% x" e# J7 {( d0 f. X诊断标准
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强直性脊柱炎: K) i8 v$ i+ z* f7 t
近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。
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6 l: U' { B8 P! N( t5 X6 z& n1.纽约标准（1966年）：有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级)，并分别附加以下临床表现的1条或2条，即：①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5 cm。根据以上几点，诊断肯定的强直性脊柱炎要求有: X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。5 @. \3 b& m1 d/ Q
+ ]1 P0 d! s* i, x2.修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。' r A2 Y! }. }+ U
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3.欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。
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鉴别诊断, S% |% E) R' q0 D
1.非特异性腰背痛：大多数腰背痛都是此类患者，该类疾病包括：腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等，此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征，进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。" Y6 |) |, t. D, s3 W3 J$ S
; _: U, D0 T- u* b2. 臀肌肌筋膜炎：本病常出现单侧臀上部疼痛，需要和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重，一般不引起行动困难，无卧久加重的特点，炎性指标均正常，骶髂关节不会出现病变。3 g+ S( M2 P8 i) f
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3.腰椎椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。
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4. 髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点，且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者，和本病较难鉴别，骶髂关节MRI检查可能有一定帮助，但仍需综合临床情况判断，对于较难鉴别的患者建议随访观察。4 o O# o1 y) o0 t! }
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) Y& D; h+ \4 Q9 `: t强直性脊柱炎
9 D) J& m9 e1 B5. 类风湿关节炎：在AS早期，单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。①AS在男性多发而类风湿关节炎女性居多。②AS无一例外有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。③AS为全脊柱自下而上地受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主，并常伴有肌腱端炎；在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。⑤AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。⑥AS的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。
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. \& h i, z( i+ j, R" ]3 a$ C# t6. 痛风：部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长，且有时发病期血尿酸不出现升高，此时往往需要与AS引起的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别。 q" h s- d9 D# w7 p
" P: V, X, @7 U$ v7 ]8 j7. 弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：又称强直性骨肥厚，或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性，是一种非炎症性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。- }3 r7 Y' P! n" f6 z
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8. 代谢性骨病：甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等表现，影像学可以见到骨质明显疏松或硬化，但骶髂关节面没有模糊、破坏，一些特征性的化验检查，如：血尿钙、磷离子，血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。( u% F8 E! x9 X, L6 X; I
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9. 晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病：本病是一种基因异常导致的骨骺发育不良性疾病，患者通常在5～10岁后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒，并出现腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮；桶状胸；肩胛骨上抬；跛行步态；外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/后凸畸形；椎体扁平，前后径及横径增宽；椎体前缘上边和下边骨化缺失呈“横置花瓶”状；骨盆小，髂翼耳状面缺失，髋臼浅，骶髂关节和耻骨联合间隙增宽，股骨颈粗短，年龄偏大者可见股骨头变扁，表面不平；外周关节关节间隙狭窄，干骺及骨端增大，继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相似，有时骶髂关节因骨质疏松、间隙增宽等原因会出现一些异常改变，因此需与AS进行鉴别。[4]4 d i) l7 `3 n' n: H% [
8 Q7 \- y3 c g& Y5 b4化验检查
/ i( }% A( K: L2 u是一种主要累及骶髂关节、脊柱骨突关节及四肢大关节的慢性炎性疾病，以椎间盘纤维环及附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为特征。早期全身乏力、腰背酸痛;中期有根性神经痛、坐骨神经痛及束带感;晚期可有脊柱强直畸形、颈部僵直屈曲畸形、胸腰部僵直屈曲畸形、脊柱呈明显僵硬驼背等。X线脊柱及腰骶部摄片有助于诊断。7 X1 r2 F8 u/ j: Q! O1 N1 l
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(1)血红蛋白(Hb)及红细胞(RBC)检查:两值可降低。
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4 n- I! y# U \: T+ g(2)血沉(ESR)测定:活动期可增快。
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# I% P+ Q4 s9 U$ M(3)血清C反应蛋白测定:活动期可升高。
. V# q3 X4 |8 c: v( c5 b
' t0 ]0 R' E+ v6 q. r p/ L(4)血清碱性磷酸酶(AKP)测定:严重患者可升高。! j9 q6 t9 V( D# p8 ~3 L; G
4 k3 o: ?3 I5 G, s4 J9 [) E(5)免疫球蛋白(Ig)测定:免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgG、IgM)值可升高。
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(6)组织相容性抗原HLA-B27测定:90%以上阳性，故临床表现不典型时，本指标有诊断参考价值。: I) Q) \3 ~7 Z
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(7)血清抗肺炎克雷伯杆菌抗体及粪便肺炎克雷伯杆菌检查:活动期前者可为阳性，后者检出率较高。- O7 F3 J3 q P6 l2 o
: N7 K Y7 p1 ?3 } g) F( W
检查项:
$ G) p U2 l8 X+ m/ p2 {4 J+ ^4 @2 ?( ]7 a" q
红细胞(RBC或BLC)6 k. M/ f% F" c
/ F# Z6 V4 K; G血红蛋白(Hb或HGB)* o: [, N1 W& @, `5 O
; u6 g) p- j. Y6 Q% e" o
血沉(ESR)
7 Y0 G6 ~/ d& ~+ M# d
1 s) c: B" h7 t血常规化验报告单
7 L4 ]* q) y! B
2 L9 S) n; U: K6 d: Y* w9 J华珊全自动血细胞计数分类仪(CELL-DYM3500型血球分析仪)报告形式
. Z1 b+ z, O, Y$ | Y. P1 J0 ?8 m* x/ k
血清C-反应蛋白
& ?" ]! s3 ]$ O
4 G4 N- z; c- U" n碱性磷酸酶(ALP或AKP)
+ ~% \" {2 O9 Z1 M8 J! v* h* V' x) |+ v ]( Z |
免疫球蛋白G(IgG)
( m) I: M% E8 R$ t# x* m
# w$ c8 V" \. ^! O2 ]" P. Q免疫球蛋白A(IgA), b8 \; S. Y5 Z; p; \
. L- l3 @9 O! p4 M) n6 S- W免疫球蛋白M(IgM)/ J' N8 O1 s6 K! Q/ Z
. C' b8 e; ?/ w$ A/ q9 Q6 J: {3 b红细胞(RBC或BLC)(正常值及其临床意义)
' W0 {; f; U; M: B) r, f+ {【单位】9 @& Q9 ^, `$ j
1 b. R' _' h. R; ^8 Y* D, {
个/升(个/L), Z2 v# Q% ~% s h+ \
9 U& A4 Z: T, b3 L( q( z; s0 q( Y
【正常值】- _5 \6 r2 D1 o. q1 A
) x, |7 n1 S$ e/ j( P成年男性为(4.0～5.5)×1012/升，成年女性为(3.5～5.0)×1012/升，新生儿为(6.0～7.0)×1012/升，婴儿为(3.0～4.5)×1012/升，儿童为(4.0～5.3)×1012/升。
! ]! U- \, d' X; d' j7 y5 Y% d0 X# a5 B, L" x$ ]
【临床意义】6 w' \! h0 J7 z% S5 O! S0 `' {6 z4 j
! D/ I& t7 Z6 a+ Z; A(1)增多:分为相对增多(呕吐、腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤等所致)，绝对增多(真性红细胞增多症等)，代偿性增多(缺氧等)。
9 x5 K1 J3 x" y
: M! v) D! y. O( u( D(2)减少:常见于缺铁性、溶血性、再生障碍性贫血及急、慢性失血等。
& \1 w/ i# d* v# j8 W+ h# n2 p: L' C$ E' C7 }( G
血红蛋白(Hb或HGB)(正常值及其临床意义)
, K) [1 }9 l2 }【单位】
, [1 Z! J: V5 p5 ]6 S
7 i) h' u7 M4 X. K克/升(g/L)
0 e4 c3 }$ ]& I# b" \" J5 x" ~0 }6 f6 f( ]
【正常值】0 P5 K9 Q5 p) r# }% }
$ d0 v& C- X1 R7 O成年男性为120～160克/升，成年女性为110～150克/升，新生儿为170～200克/升，婴儿为100～140克/升，儿童为120～140克/升。
3 z: s$ }$ C A, }. T% B( Z! t1 U( T+ h t- x! u, g7 P% z
【临床意义】
% O& B6 E1 k* N; _. _
7 ]1 y% Q( ^/ o同红细胞(RBC)4 Z) p4 ] E6 W# ~4 k8 A5 e9 u
% D* o* H$ ^/ f6 I" ?血沉(ESR)(正常值及其临床意义)# b* ^! C9 v& S9 h) ^, N
【单位】! f% c9 \5 w. n, x. k/ f( z
- k( ?2 O7 P' m0 K4 A毫米/小时(mm/h), \: o, Q# |6 K/ k% A
8 `# A6 [) O" n
【正常值】) s8 K5 _- a+ p) a
' _8 h) t: h+ ?3 O* x# b* ?男性为0～15毫米/小时，女性为0～20毫米/小时
; ?) n3 X; L* I. w9 {' X- ~/ M, Y, F
/ N4 d* n; @6 ^2 ]* D4 \【临床意义】
. l; ]+ p6 x' O7 U+ n& R- i9 U; x; V% P& W/ V$ ]
(1)增快:常见于各种炎症、结核病和风湿病活动期、组织损伤、贫血和高球蛋白血症、恶性肿瘤等。
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(2)减慢:常见于红细胞增多症、严重肝损害、脱水及使用抗炎药物等。
' F5 K+ Q. m2 F' \9 e* u/ b
5 w4 o7 H% I+ f: K0 J( W血常规化验报告单(正常值及其临床意义)( N: J+ m7 Y* ?% {7 `8 l' H
50～70" ~/ c% Y. L( r0 q
%% ?9 M) ]! u) @
4 ]- ^) p* ~* b; X# ~' M2 G
单核细胞绝对值
( }2 E. t) E4 n! v& e% T/ B M0N0#6 x5 ?) w( C3 b' ^
6 j6 J2 G& ?5 k3 Z7 z7 q8 i
单核细胞百分比
3 d# A7 ]/ v. C j# k 3 A3 k, h0 K$ W' }2 I. l' _- p
; J. E& ?. c1 O3 O. F0 E! c, k [& m( U3 n
血清C-反应蛋白(正常值及其临床意义)
7 p4 ?+ i9 \- T8 o" C2 D【单位】. H, B% K0 _; h3 F) N$ ~8 J" b2 i
J! {, ?+ W( C5 }
毫克/升(mg/L)
1 H6 i5 t# G4 }5 ?" L" p& d
9 r8 ~' s$ Z) A【正常值】8 a* ^. j) K2 _" a
% P6 _- w7 v$ f ~
沉淀法:阴性；环状免疫单向扩散法:小于10毫克/升。
5 a) M) q' j+ c7 [* M6 b4 I% O+ w6 o
【临床意义】
$ V% @. T" F' @# {3 r6 {7 S8 V$ ^5 K9 H* F
阳性，常见于急性风湿病、类风湿性关节炎急性期、病毒性肝炎、结核病活动期、感染及淋巴瘤、乳腺癌等。
+ \7 l V1 k9 N( u5 q$ D
3 @' O% i: \/ D- T8 \碱性磷酸酶(ALP或AKP)(正常值及其临床意义)
' i W2 k F0 S a3 j5 `" @0 m9 ?【单位】
& k5 O/ S" u: c( c0 J8 n- T
: }0 Y4 [ r4 m$ F& x9 q
4 d2 H1 ^7 Q3 g( c$ d7 F【临床意义】
" D! f9 x3 {/ |% |0 ~3 I, ^
8 H6 S3 p3 X3 n(1)增高:常见于类风湿性关节炎、巨球蛋白血症、系统性红斑狼疮、黑热病、肝病及某些感染性疾病。
5 y0 U+ [2 I& u% i2 W# \( S
% A5 z& T$ @3 }% i(2)降低:常见于原发性无丙种球蛋白血症、继发性免疫缺陷等。[5]
0 Q5 w) p3 I# B6 L6 A+ l
" k7 T6 s. w/ b: Z: Z5疾病治疗
+ v4 b/ s' i/ OAS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。/ v* I# m9 n# c* v p1 V
, j1 @+ E }7 o" U: B
物理治疗
7 _2 U; U0 w$ ^7 P- W8 P
- v" ^ m6 T* N t Z* s' ~强直性脊柱炎
0 G& Y6 E8 K# ~3 v7 q①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。
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②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。
( g0 {0 S4 c# ]) M6 v, b7 f, ]" l; U4 o+ l4 V5 q! ~/ c& K
③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。- \6 B" T+ n7 | \' O
) C' u9 F0 T, ]' u, E8 L( g6 w; y6 q④减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。7 g6 X8 X# E) K) O" S
3 u0 H; D' t" z2 Y/ k/ u⑤炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。: r* F3 ~9 j; h, C& l: I8 W7 r" K
+ ^7 D$ C6 _6 \% \6 Z" N0 t7 ]% s0 R2 n& }7 q
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