散木说RA《片片落花--走过类风湿》

长发

海上生明月，天涯共此时！祝福散木姐姐和所有RA患者中秋快乐！

长发

散木姐姐，你好！从昨天晚上我爸开始服用爱若华，我咨询了爱若华的免费电话，他们让最初三天每天五片，以后每天两片（说明书上也是这么写的），从今中午我再让他加上三片甲氨。但愿我爸用了这些药以后也能像你一样的有效！再次谢谢散木姐姐的指导！[hua] [hua] [hua]

散木

“1949年，Hench论证了可的松和促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗类风湿关节炎的显著的临床疗效。他与其他几位科学家因在研究肾上腺皮质激素方面的卓越工作而共同荣获诺贝尔奖。但因糖皮质激素类药物有严重的副作用
，对此类药物的过高期望很快就被失望所取代。然而，深人长期的临床观察表明，此类药物在低剂量下可维持长期的有效性和最低限度的毒性。糖皮质激素类药物在风湿病的治疗中不再被视为禁忌。事实上，对许多有炎症的风湿患者而言，使用糖皮质激素类药物是最有效的方法之一。尽管在临床上已经有了40多年的应用，但是关于这类药物在很多方面，诸如在类风湿关节炎治疗中的疗效和预期风险的评估等，都仍然存在不少争议。”

以上这段话，是权威的《中华风湿病学》对激素治疗类风湿性关节炎的总述，是结论性质的论断。为什么在医学上，人们对激素的治疗，存在着很多的争议，甚至存在着很大的分歧呢？

医学对类风湿性关节炎的认识和治疗，发生了很大的改变

在上世纪90年代以前，（因为各地的医疗水平不同，这个年代可能还要往后推延），因为人们对RA的认识，主要集中在关节炎症的表现方面，所以治疗上很长时间里，是选用的非甾体抗炎药物和激素的抗炎作用，来对抗和减低RA导致的关节部位的无菌炎症，从而达到控制和治疗RA的目的。在医学研究中发现，“糖皮质激素类药物通过多种机制对多种原因导致的炎症(免疫因素、机械因素、化学因素和感染刺激物)均有抑制作用。其抗炎作用表现在对免疫调节蛋白和免疫调节细胞的抑制，具体机制包括:减少炎症渗出;降低炎症调节因子的产生和效能;减少炎症细胞向炎症部位的聚集;抑制炎症细胞的活化。”这是使用激素治疗RA的最基本的药理学，药效学依据。

在治疗当中，因为缺少免疫抑制剂的参与，RA的最根本的免疫紊乱没有得到纠正和控制，免疫反应产生的炎症反应，没有在更变上得到解决，所以，虽然临床在使用激素和非甾体抗炎药物控制RA的时候，出现了症状被改善的同时，却没有得到骨质破坏，病程发展被控制的结果。除了有些病例，可以在人体自愈力  等基础上得到疾病的良好治疗结果外，不少病例，存在着停药复发和反复发作的趋向，而且，病程的发展，呈现越来越重的趋势，尤其是关节的骨质损伤。

另一方面，在使用激素治疗的过程中，对于适当的治疗作用和合适的剂量之间的关系，研究的不够，所以，在临床上出现为了疗效而大剂量使用激素的现象，使用地塞米松这样长效和效价高的激素治疗RA，在七八十年代，是常见的，而今天，已经不再使用了。这样用药的结果，还可能存在停药反跳的风险，一旦激素停撤不合适而导致RA的反跳，往往要比治疗前更严重更容易出现关节畸形。

激素长期大剂量的使用，还容易出现副作用，比较常见的是：增加感染的易感性，骨质疏松，骨坏死，消化性溃疡，神经精神症状，白内障，青光眼，糖类，脂肪，蛋白质代谢导致的糖尿病风险和向中性躯体肥胖，下丘脑——垂体——肾上腺轴的抑制，等等。这些副作用给大剂量激素的使用，带来很大的潜在风险，一旦出现，大部分情况都很麻烦。所以，现在在临床上，一般不主张使用大剂量的激素，来治疗类风湿性关节炎。而是使用小剂量的激素，有实验表明：“区别高低剂量的差别是非常重要的。有些患者可能的确需要50一80mg的泼尼松，但当给药时间超过2--3个月时，他们肯定会显示出毒性。高于7.5mg剂量的泼尼松对绝大多数类风湿性关节炎患者在任何时候几乎都是禁止使用的，除非患者合并有血管炎。然而，每日1一5mg的泼尼松治疗对许多类风湿性关节炎患者是有明显好处的。 ”

在我国的治疗环境中，假药，伪劣药物的存在，不容忽视

在类风湿性关节炎的治疗中，“谈激素色变”，主要的原因，似乎并非来自正规治疗，而是来自被各种旗号下掺有激素的自制药剂的伤害经历。由于激素的很好的控制炎症，改善疼痛，减轻症状的作用，同时价格低廉，性状稳定，而被不法分子选来作为制造假药的“帮凶”，他们往往打着“祖传秘方”，“纯中药制剂”，“现代科研”，“根治”等等诸多名号，诱骗“有病乱投医”的患者上当。因此，很多的患者，都有过被含激素的假“纯中药制剂”伤害的经验。

就我个人的经历来说，就有过八十年代的“祖传秘方”，九十年代的“伪军医风湿病专家”及“某风湿病研究所国家专利药品”的自制药剂的治疗经历，后来无一不证明，在他们的药品中，都含有大量的激素，都给身体带来不可逆的骨质损伤，给疾病带来严重的反跳后果。可怕可悲的是，这样的现象，现在依然在我们病人身边存在，依然恶虎般窥视着我们的健康，我们的金钱。他们虚假，诱人的宣传，还在欺骗着无辜善良和没有专业知识的人们。

在经历过假药伤害的人们中间，一般很难再建立对激素治疗的信任，甚至推而广之，变成对西医西药治疗的抗拒，从而影响到对RA系统和正规治疗的认识和信心。

栀桐

原帖由 散木 于 2007-9-26 10:11 发表
“1949年，Hench论证了可的松和促肾上腺皮质激素(ACTH)治疗类风湿关节炎的显著的临床疗效。他与其他几位科学家因在研究肾上腺皮质激素方面的卓越工作而共同荣获诺贝尔奖。但因糖皮质激素类药物有严重的副作用
，对此 ...

谢谢散木，打那么多字一定很累吧。快喝口水吧。[zaijian]

银色的火焰

连着看了三天才看到这里，学到的东西太多了。虽然因为心情的关系有很多地方没有看的太深入，但是，我会再看的！
相同的命运让我们走到一起，聚集在这个充满关爱，充满希望的大家庭里。大家彼此关怀，鼓励，相互扶持着一步一步的往前走着……希望我们的前方会越来越光明！
谢谢散木姐姐，你的努力和奉献一定会让更多的病友得到帮助的！
谢谢！[hua] [hua] [hua]

紫仙林

写的真好，[hua] [hua] [hua]

长发

“赠人玫瑰，手留余香”。我想用这几个字来形容散木姐姐。我知道散木姐姐的手打字很不方便，但她还是根据自己的专业知识，这么多年的治病经验以及查阅了大量资料的基础上，整理出了一篇篇极富内涵的好文章。在这里，我代表我爸爸，以及所有的RA患者谢谢你！散木姐姐，你写出的这么多的好文章就是赠予所有患者的玫瑰，你的周遭也必定会久久让香味围绕。[hua] [hua] [hua] [hua] [hua] [hua] [hua] [hua] [hua]

散木

我现在打字比以往快多了，每小时千把字还是可以的，不用担心。我在写东西的过程中，也在提高自己的认识，希望尽可能的少出错误。如果不对的地方，大家要提出来，并请原谅！

我相信。我们每一个人都会好起来的！

子霞

谢谢散木总有好东西与我们一起分享[tianshi]

散木

类风湿性关节炎的疼痛，是由免疫反应导致的炎症反应引起的疼痛。在类风湿的病理中，重要的一种炎症介质是前列腺素，前列腺素在炎症中的作用有:舒张小血管和增高微血管通透性，促成局部红肿;吸引中性粒细胞到达炎症部位;引起致痛作用;出现发热反应。前列腺素属于组织源性炎症介质，来源于炎症细胞，肥大细胞和血小板等。前列腺素除了炎症介质的身份之外，还是一种重要的具有生理调节作用的物质，在维持胃肠和肾功能等器官的生理功能方面，具有重要作用。

花生四烯酸是一种不饱和脂肪酸，绝大多数结合在细胞膜的磷脂中，当细胞膜接受某种刺激，如炎症刺激时，可以导致磷脂膜裂解形成花生四烯酸，释放出来。释放出来的花生四烯酸经环氧化酶（COX）和脂氧化酶的两条途径，氧化生成前列腺素，这就是类风湿炎症反应中炎症介质前列腺素形成的大致原理。

现在研究证明，非甾体抗炎药物（NSAID）的抗炎作用，主要的一点就是对环氧化酶的抑制作用，从而抑制花生四烯酸向前列腺素的转化。在广泛的研究中显示，花生四烯酸由环氧化酶催化成前列腺素，并不显示专一性，而是在不同组织中呈现复杂性。这种组织专一性的存在，反映在不同组织中前列腺素生成系统并不一致，使药物临床药效亦有差异。20世纪90年代初发现，环氧化酶有两种异构体——环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2），两种同功酶之间最重要的区别是它们的组织表达和调节类型。

COX-1 和COX- 2在转录及转录后水平的调控有很大差异，COX-1仅是小幅度调控，而COX-2的调控幅度很大。因此 COX-1称为结构酶，基本表达在所有组织，用于合成维持机体正常生理过程和生理功能所需的前列腺素;COX-2为诱导酶，基础条件下在大多数组织中不能检出，由内毒素、促炎症细胞因子及组织修复的刺激因子等所诱导产生，这种诱导可被糖皮质激素完全阻断。这就是激素的强大的抗炎和镇痛作用的药理学基础。COX-2主要表达在巨噬细胞、纤维母细胞、软骨细胞、上皮细胞和内皮细胞中，主要合成参与炎症反应的前列腺素。

现在普遍认为 非甾体抗炎药物通过抑制COX-2,减少了作为炎症介质的前列腺素的合成，发挥临床治疗作用;而其抑制COX-1，减少了维持胃肠和肾等器官生理功能的前列腺素的合成，则出现药物不良反应。长期使用，可能诱导胃肠道溃疡的发生，所以，一般的非甾体抗炎药物，都存在一定的胃肠道不适的副作用。大量资料显示，非甾体抗炎药物能达到抑制 COX-2的浓度时，COX-1通常也会受到抑制，这可能就是各种药物的疗效和不良反应往往并存的原因。

在治疗RA 的时候，非甾体抗炎药物的使用，不能够长期的使用同一种药物，也不能够作为长期治疗药物，不要同时选用2种甚至两种以上的非甾体抗炎药物。为了降低对胃部的不良反应，可以选择肠溶剂型。由于本类药物的特点，一般2周内使用一种非甾体抗炎药物没有效果，就表明这个药不适合，就要换另一种类的药物。非甾体抗炎药物是一组杂类的药物，具有不同的化学结构，是不同的化学物质。对于同一结构类型的药物，可能因为商品名不同而被当作不同的药物。比如，双氯芬酸，作为商品名称，可以看到有双氯灭痛，扶他林，英太青等不同的名称，其实是同一种药物。

现在在对非甾体抗炎药物副作用的研究中发现，一些前体型药物，可以减少其副作用的出现，常见的是丙酸衍生物中的乐松，它是和布洛芬一样化学类型和药理作用的药物，但是，作为前体药物，它要在体内经过代谢作用，其代谢产物才有药理作用，它的副作用要比布洛芬小。如果对布洛芬不适应，就要考虑不选择乐松。所以，治疗药物的选择，一般不像我们平常认识的那么简单。

COX-2 抑制剂，是近些年开始研发的新型的非甾体抗炎药物，常见的是昔布类药物，如罗非昔布，塞来昔布，它们特异性的抑制COX-2 的生成。还有对COX-2 具有选择性抑制作用的药物，如美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利等。不过，有研究发现，一些COX-2的抑制剂，有导致心血管疾病的风险存在，为此，一种名为万络的药物，还被退出了市场。

无论怎样，在类风湿的治疗中，非甾体抗炎药物的治疗作用与副作用是同时存在的，是个不变的事实。我们在治疗中，不能够过分依赖它们的抗炎镇痛效果，也需要在治疗中依从专科大夫的正规用药指导，不要自行选择药物。许多药源性疾病的原因，并不是药物本身，而是长期不规则用药导致的。