（转发一个报告）1 栗占国：2020年度类风湿关节炎主要进展

yeliner

这个是我看到的一个关于RA的报告，分享给大家。

栗占国：2020年度类风湿关节炎主要进展
风湿界 1周前
以下文章来源于NEJM医学前沿 ，作者栗占国 李茹
2020年是类风湿关节炎（RA）临床和基础研究迅速发展的一年，从新的发病机制到早期诊治方法和策略，类风湿关节炎领域都取得了一系列重要进展。北京大学人民医院临床免疫中心栗占国教授盘点了2020年度类风湿关节炎主要研究。

栗占国*，李茹
北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科
*通讯作者

治疗策略及方案

1. 美国风湿病学会治疗推荐意见（草案）发布

2020年11月，美国风湿病学会（ACR）年会上发布了新版类风湿关节炎（RA）治疗推荐意见（草案）。该草案包括改善病情抗风湿药（DMARD）初治的低疾病活动度和中高疾病活动度RA患者治疗选择、甲氨蝶呤使用、未达标患者治疗建议、减停药以及特殊人群用药六个方面的推荐意见：

1. 既往未用DMARD的中高疾病活动度患者

（1）DMARD单药治疗：甲氨蝶呤优先于羟氯喹或柳氮磺吡啶（强烈推荐）；甲氨蝶呤优先于来氟米特（有条件推荐）；甲氨蝶呤优先于生物DMARD或靶向合成DMARD单药治疗（强烈推荐）。

（2）DMARD单药与联合治疗：甲氨蝶呤单药优先于羟氯喹或柳氮磺吡啶（强烈推荐）；甲氨蝶呤单药优先于传统合成DMARD二联或三联（有条件推荐）；甲氨蝶呤单药优先于甲氨蝶呤联合TNF抑制剂（有条件推荐）；甲氨蝶呤单药优先于甲氨蝶呤联合非TNF抑制剂生物MDARD或合成DMARD（强烈推荐）。

（3）糖皮质激素：DMARD不联合短疗程糖皮质激素（<3个月）优先于DMARD联合短疗程糖皮质激素（有条件推荐）；DMARD不联合长疗程糖皮质激素（>3个月）优先于DMARD联合长疗程糖皮质激素（强烈推荐）。

2. 既往未用DMARD的低疾病活动度患者

羟氯喹优先于其他传统合成DMARD（有条件推荐）；柳氮磺吡啶优先于甲氨蝶呤（有条件推荐）；甲氨蝶呤优先于来氟米特（有条件推荐）。

3. 甲氨蝶呤使用

起始治疗时，口服优先于皮下注射（有条件推荐）；如口服不耐受，分次服用，或皮下注射，或增加叶酸剂量，优先于转换为其他DMARD（有条件推荐）；如口服给药未达标，转换为皮下注射甲氨蝶呤优先于加用或转换为其他DMARD（有条件推荐）。

4. 未达标患者治疗建议

（1）达标治疗：如既往未用过生物或靶向合成DMARD，达标治疗优先于常规治疗（强烈推荐）；如≥1种生物或靶向合成DMARD无效，达标治疗优先于常规治疗（有条件推荐）；作为最低初始治疗目标，低疾病活动度优先于缓解（有条件推荐）。

（2）糖皮质激素使用：需要糖皮质激素维持达标的患者，加用/转换DMARD优先于继续使用糖皮质激素（有条件推荐）；接受DMARD治疗而未达标的患者，加用/换用DMARD，联合或不联合关节腔注射糖皮质激素，优先于单独关节腔注射糖皮质激素（有条件推荐）。

（3）DMARD转换：已达到甲氨蝶呤最大耐受剂量的患者，加用生物或靶向合成DMARD优先于加用羟氯喹和柳氮磺吡啶（有条件推荐）；已应用生物或靶向合成DMARD的患者，转换为不同类别的生物或靶向合成DMARD优先于转换为同类别药物（有条件推荐）。

5. 药物减量

（1）如达标已至少6个月考虑减停药物：按当前剂量维持使用所有DMARD优先于减量（有条件推荐）；减少剂量优先于逐渐减停（有条件推荐）；逐渐减停优先于突然停药（有条件推荐）。

（2）如患者要求停药：接受三联治疗的患者，逐渐减停柳氮磺吡啶优先于羟氯喹（有条件推荐）；接受甲氨蝶呤联合生物或靶向合成DMARD治疗的患者，逐渐减停甲氨蝶呤优先于生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。

6. 特殊人群

（1）合并皮下结节：结节合并中高疾病活动度患者，甲氨蝶呤优先于其他DMARD（有条件推荐）；甲氨蝶呤治疗仍存在进展性结节的患者，更换成非甲氨蝶呤的DMARD优先于继续使用甲氨蝶呤（有条件推荐）。

（2）肺部疾病合并中高度疾病活动度：伴发的轻度且稳定的气道或实质性肺病，甲氨蝶呤优先于其他DMARD（有条件推荐）。

（3）合并心力衰竭：纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级且传统合成DMARD无效的患者，非TNF抑制剂的生物或靶向合成DMARD优先于TNF抑制剂（有条件推荐）；使用TNF抑制剂出现心衰的患者，转换为非TNF抑制剂的生物或靶向合成DMARD，优先于继续使用TNF抑制剂（有条件推荐）。

（4）淋巴增殖性疾病合并中高度疾病活动度：利妥昔单抗优先于其他生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。

（5）合并乙型肝炎：HBcAb阳性患者开始利妥昔单抗治疗，或HBsAg阳性患者开始任何生物或靶向合成DMARD治疗时，给予预防性抗病毒治疗（强烈推荐）；HBcAb阳性/HBsAg阴性患者开始非利妥昔单抗的生物或靶向合成DMARD治疗时，密切监测乙肝情况（有条件推荐）。

（6）合并非酒精性脂肪性肝病：初始、中高疾病活动度、肝功能正常、无进展性纤维化的患者，甲氨蝶呤优先于其他DMARD（有条件推荐）。

（7）合并持续性低免疫球蛋白血症，不伴感染：使用利妥昔单抗且已达标的患者，继续使用利妥昔单抗优先于转换为不同的生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。

（8）既往12个月内严重感染：中高疾病活动度的患者，加用/转换DMARD优先于开始/增加糖皮质激素剂量（有条件推荐）；传统合成DMARD单药治疗仍有中高疾病活动度的患者，加用传统合成DMARD优先于开始生物或靶向合成DMARD治疗（有条件推荐）。

（9）合并非结核分支杆菌肺病：糖皮质激素减量至最小剂量，优先于继续维持相同剂量（有条件推荐）；传统合成DMARD单药治疗仍存在中高疾病活动度的患者，传统合成DMARD优先于生物或靶向合成DMAR（有条件推荐）；传统合成DMARD治疗后仍存在中高疾病活动度的患者，阿巴西普优先于其他生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。

与2015年ACR指南相比，新版推荐意见增加了甲氨蝶呤使用以及合并皮下结节、肺病、非酒精性脂肪性肝病、持续性低免疫球蛋白血症、非结核分支杆菌肺病等特殊情况的处理建议，在不同疾病活动度起始DMARD单药治疗选择、DMARD减量时机和顺序等方面提出了不同的意见。该推荐意见尚未正式发表。

2. 小剂量激素维持还是减量

激素在RA的治疗中是一把双刃剑，既有很好的治疗作用，又有可能导致感染、骨质疏松、高血糖、胃肠道反应等副作用。如何合理应用激素一直备受关注，是临床热点问题。

2020年，Burmester等在Lancet发表了名为SEMIRA的多中心、随机、双盲、平行对照临床试验1。来自6个国家39个研究中心的259例患者纳入了研究。所有患者均接受托珠单抗和激素治疗24～48周，其中达到基于红细胞沉降率的28关节疾病活动度评分（DAS28-ESR）<3.2维持4～6周且泼尼松剂量5 mg/d至少4周的低疾病活动度RA患者随机分为两组，一组维持泼尼松治疗，另一组逐渐减停泼尼松。结果显示，维持小剂量激素组患者24周时DAS28-ESR平均下降了0.08，而激素减停组DAS28-ESR增加了0.54。有2/3患者成功减停激素，而维持小剂量激素治疗控制疾病活动度更好。本研究样本量小，对小剂量激素维持治疗相关感染等不良反应的分析不够，需进一步的大样本研究。

2020年，Ann Intern Med报道了一项纳入216,159例RA患者的大样本回顾性队列研究2，结果显示，小剂量激素与重症感染风险密切相关，即使小于5 mg/d的激素量也明显增加感染风险。该结论与以往的大多数研究观点一致。

因此，临床上小剂量激素治疗RA还应充分评估疗效和风险以实现个体化选择，尽可能在短期内达到激素减量和停药仍然是RA治疗的目标。

3. 持续积极治疗策略帮助RA长期缓解

2020年7月，北京大学人民医院本课题组完成了一项5年真实世界纵向队列研究，分析了持续积极治疗对RA长期缓解的影响3。研究纳入541例RA患者，共2588次复诊。结果显示，按照DAS28-ESR、DAS28-CRP和CliDR标准，三种不同治疗方案的5年累积缓解率明显不同，以PRINT方案为主的积极治疗组患者累积缓解率显著高于其他组（图1）。多因素分析提示，应用积极治疗的PRINT方案是RA缓解的独立相关因素。

因此，临床上不应在RA患者症状好转后即行减药或停药，而需要持续治疗较长时间，以利于病情持续缓解，改善预后。该结论与2020年 ACR更新的RA治疗推荐意见一致。


4. 传统DMARD及生物制剂的减停药研究

当RA患者达到临床缓解后，先减传统DMARD还是先减生物制剂一直受到临床关注。荷兰的一项为期2年、发表于Ann Rheum Dis的随机对照临床试验研究了这一问题4。该研究纳入接受传统DMARD和TNF抑制剂达到缓解的189例患者，随机分为两组，一组先减传统DMARD，另一组先减TNF抑制剂。结果显示，研究过程中两组的维持缓解率、关节功能、影像学评分以及不良反应发生率等指标差异均无统计学意义，而先减传统DMARD组的无药缓解率稍高于先减生物制剂组（P=0.07）。

但是，这项研究为期2年，能达到无药缓解的RA患者仅29例，样本量和随访时间存在局限性，而且临床决策时还需考虑患者依从性、经济状况等因素。