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生物制剂治疗关节炎，可以说是抗风湿治疗的革命性的进展。 TNF-a融合蛋白（益赛普）已经应用了一年多，TNF-a单抗（类克）也应用了近半年。有必要把一些初步的经验和初步的观点拿出来，与大家讨论，促进这一领域的共同提高。
虽然“中信国建”和“西安杨森”常有组织专家会议讨论这类话题，但是，“中信国建”的会议是益赛普好，“西安杨森”的会议是类克好。很难有不受厂家干预的独立声音。另外，目前厂家推广的都是所谓的“规范化用药”，但是按照药物说明书的长期的“规范化用药”，以每年十几万元的昂贵的药费，又有几个病人能够经受得起呢？疗程多长以后可以减药，应该如何减药？这些都是风湿免疫科医生需要讨论和关注的问题。但是由于这些问题均不成熟，或者日后可能被证实是错误的，所以不可能发表在学术期刊上讨论，只有网络可以弥补这一个空缺。
1. 益赛普好，还是类克好？
从我们的经验来看，二者均好。但似乎在脊柱关节病和类风湿关节炎上二者各有侧重。
益赛普治疗脊柱关节病（包括强直性脊柱炎、反应性关节炎等）效果很显著，而治疗类风湿关节炎效果弱一些。具体体现在，治疗脊柱关节病多数（70%~80%）每周1次25mg可以控制病情，只有少数需要每周2次；而治疗类风湿关节炎绝大多数需要每周2次用药才行。
类克则相反，对类风湿关节炎比较有效，每次打2支，而治疗强直性脊柱炎需要每次打3支才有效。
所以我感觉，益赛普对脊柱关节病比较好，而类克对类风湿关节炎比较好。
2. 益赛普治疗脊柱关节病的体会（只是个人体会，希望大家有批判性地接纳，并寻求自己的体会）
在我们的经验中，mtx+益赛普治疗脊柱关节病数周后，如果疼痛症状缓解（停用NSAID），血沉和C反应蛋白等炎症治标均恢复正常后，可以逐渐延长间隔期：每周1次、每2周1次、每3周1次、每4周1次......。具体要根据病人的个体差异来决定。目前我的病人中，大部分在治疗3~6个月后，可以将间隔期延长到2周以上，超过20%的病人可以每4周1次，还有少数几例每6周或8周1次。
延长用药间隔期，可以节省很大的一笔药费，但是可能有人会质疑，延长用药间隔期是否会对脊柱关节病的进展起不到预防作用。对于这一点，我的看法是：
如果炎症性疼痛消失了、机体的炎症反应（血沉和C反应蛋白）停止了、没有滑膜炎了，那么外周关节和髋关节的损害是不会进展的。
由于临床上有时可见到脊柱疼痛症状不明显，但脊柱的竹节样改变很明显，这一点令许多人承认，脊柱关节病的脊柱病变的进展有可能是在无症状、无明显炎症的情况下“悄悄进行”的。如果这样的话，生物制剂能否阻止这种无症状、无明显炎症的情况下“悄悄进行”的慢性脊柱损害，还是各未知数。况且，强直性脊柱炎致残主要是髋关节的损害，而不是脊柱的强直。强直性脊柱炎的脊柱强直，如果不痛，主要是带来生活上的不便，而不算致残。所以，用昂贵的生物制剂去防止这种“悄悄进行”的慢性脊柱损害，是否有价值，况且能否达到这种预防还是个未知数。
我个人的观点，生物制剂的治疗目的是：炎症性疼痛消失了、机体的炎症反应（血沉和C反应蛋白）停止了、没有滑膜炎了。只要能用最少的药物，让病人维持在这样的状态，就OK了。用最经济、最安全的方法，达到最大的疗效，这才是我们医生的追求。
3. 结核病是使用生物制剂时需要注意的副作用
我们用了第7例的类克，就出现了肺结核，并且采用5联抗结核治疗1个月，病灶毫无吸收，1个半月才开始有吸收。可能是因为机体对抗结核的免疫被抑制，类克导致的结核感染，比普通人的结核感染更加难以控制。目前病人正在积极抗结核治疗，由于结核而停用免疫治疗，导致类风湿关节炎比较严重的复发。这位病人是我的好朋友，而且很通情达理，没有什么怨言，但我自己也是觉得挺懊恼的。可是，益赛普用了1年多，没有遇见过结核的问题。我一直在琢磨，这究竟是偶然的巧合，还是规律？ |
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狗仔卡
发表于 2008-8-2 11:53:06
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千斤顶
发表于 2008-8-2 12:57:14
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