139-第139章 关节镜治疗

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对骨关节炎患者，关节镜下可以进行游离体摘除、半月板损伤的修整和关节冲洗等治疗，在化脓性关节炎可以引流脓性关节积液;对炎性关节炎、化脓性关节炎和骨关节炎可以施行关节清理术(表139一1)。但是，以上各项操作没有一个进行过花费一效益比以及治疗结果分析。半月板撕裂不能采用针式关节镜治疗，而只能应用普通关节镜。可以先选择针式关节镜检查关节内病变的类型和程度，再决定采用何种治疗手段。例如存在骸骨轨迹异常、交叉韧带断裂或者关节软骨损伤过多的情况下就要采用普通关节镜进行治疗。
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目录：
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第一节 关节镜治疗方法（2楼）
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第二节 关节镜检并发症（3楼）
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; `0 m3 R% n! y& T. e' i第三节 小 结（4楼）

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一、游离体摘除  

# X+ H) J2 p, n. G* q# B+ K/ b) w      大的游离体要用普通关节镜摘除(图139一1)，小的游离体则可以通过针式关节镜去除。

      
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   二、关节冲洗
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      关节冲洗是关节镜操作的一个重要步骤，通过关节冲洗可以使关节充盈，冲洗去除血液和碎屑有助于保持视野清晰。在狗和兔子的动物模型中，向其膝关节内注射自体软骨后可以引起骨关节炎，并且在关节液和滑膜表面有软骨片段存在;而体外实验发现，用软骨片段来刺激培养的单核细胞可以促进蛋白水解酶的分泌。关节冲洗在骨关节炎中应用广泛，它通过去除关节腔内的碎屑和炎性物质、减少软骨样颗粒在滑膜的沉积来缓解关节疼痛。20世纪40年代Watanabe就尝试应用“关节泵”反复冲洗关节，64例患者中58例效果良好;Livesley与Ike等人的研究表明，关节冲洗对于骨关节炎患者有益。Livesley将44例进行关节冲洗治疗的骨关节炎患者与42例物理治疗的患者进行比较，结果发现，在治疗12月内关节镜冲洗组在三项不同的关节疼痛积分上获得明显改善。Ike等人评估了潮式膝关节冲洗的效果，这是一种应用移动设备在局麻下进行非直视下关节冲洗的方法。盐水通过潮式充盈关节并排出的方式，打破关节内的组织粘连，去除关节内的碎屑。多中心的随机、单盲实验研究表明，潮式关节冲洗结合其他的综合治疗措施(包括等张训练、关节保护和抗炎止痛药物的应用)较单独应用综合性治疗措施者在以下指标有明显改善:50步行走后疼痛、4级楼梯后的疼痛、近期关节疼痛缓解、膝关节活动中僵硬情况、膝关节晨僵频率、关节压痛情况等。
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$ x! M; I' j* H" ~) e% |      近来，Chang等人比较关节镜下关节冲洗和潮式闭合关节冲洗对32例非晚期骨关节炎患者治疗效果，关节镜下进行以下常规操作:清理破裂半月板，去除断裂的关节软骨片段和交叉韧带片段，切除增生的滑膜并清除剥脱的软骨。潮式冲洗采用 Ike描述的方式，两组患者接受同类止痛药物和物理治疗。观察 3个月时，两个治疗组在疼痛、自我评估、功能状态和患者与医生对病情的系统评估上无明显差别;12月时，在关节疼痛、压痛、身体活动和患者自身病情评估上的缓解上也没有明显区别。因此，关节镜下对于软组织的清理对于早期和中期骨关节炎患者来说，并不能较潮式关节冲洗更能缓解关节的疼痛和功能不良。外侧半月板损伤、内侧半月板前角损伤的患者关节镜下治疗效果较单纯进行关节冲洗要好，但是由于样本容量较小，这种差别并无显著性。但是潮式关节冲洗仅仅能够冲洗膝关节骸股关节间室和麟上囊，而直视下的关节镜冲洗可以保证三个关节间室均能得到充分冲洗，而且关节镜检可以帮助临床医生对碎屑较多的部位进行集中冲洗。  

      为了进一步评估关节镜冲洗的效果，Shar-ma等人正在设计大规模的临床实验，比较膝关节骨关节炎患者进行针式关节镜、普通关节镜检和保守治疗方法的差异。美国风湿病学会也正在组织大规模的多中心的前瞻性实验研究，比较针式关节镜冲洗的临床效果。这项研究对早期膝关节骨关节炎患者分组进行少量盐水冲洗(少于250m1)和多量的盐水冲洗(3L)，以观察临床、功能和成本、效益比的情况。   

   三、关节清理   

7 R5 S- ~4 e2 i3 o5 B& A1 \      蛋白多糖在软骨的硬度保持上发挥重要作用。随着蛋白多糖的丢失，胶原结构发生改变，关节软骨变的越来越脆，这将在机械负荷下增加损伤的可能性。片段碎裂并在关节腔内发生移动。在退行性关节病变中，游离的关节软骨和变性的半月板撕裂将导致关节的绞锁和疼痛。关节内的碎片引起继发的炎症反应，导致滑膜炎的发生。  
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, m2 P- b5 J( y3 g- X/ n' ~( k5 h      对于大多数患者来说，保守的治疗手段可以有效控制退行性关节病变的疼痛和炎症。减肥、锻炼和抗炎药物，关节内注射都是十分有效的。对于出现力学症状或者保守治疗无效的患者，应该施行关节镜治疗。但是，以干因素提示预后不良:力线不佳，X线片上显示三个间室的退行性变，病症时间较长和负荷症状的产生等。关节力线正常、病症时间短和X线片上无晚期退行性关节改变提示预后良好，而施行关节镜下关节清理术可以明显减轻关节疼痛。患者的年龄与预后无关。   
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+ [, u7 K4 ^! i6 _) `6 g      1941年，Magnuson首先介绍了骨关节炎关节清理的原则;在他介绍的技术中包括通过应用成型术进行关节软骨修整、骨赘切除和清洗;短期随访结果表明，退行性骨关节炎在进行关节镜下清理和灌洗后可以清除富含各种酶的滑液以及软骨碎屑，效果较好。   

! S* c" r- _" B$ b2 Z$ u0 L      除了关节清洗外，关节镜下还可以对关节软骨和半月板损伤的病理情况进行评估。关节软骨的损伤可以通过修整后清除游离的片段。关节镜下的清理术是一项新的技术，与更具侵人性的治疗方法如截骨术和关节置换术相比较，在危险/效益比方面更有优势，关节清理术有利于推迟不得不行如上治疗手段的时间。  
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      外科医生一直想通过将软骨的部分损伤转变为全层损伤，诱发纤维软骨的形成来诱导关节软骨损伤的愈合。这一概念在 1959年由Pridie首先提出，他通过关节切开技术在关节软骨病变上钻孔;尽管许多患者术后病情有了改善，但是关节切开术后容易出现关节活动度的丧失。Johnson首先将这一概念应用于关节镜领域，通过关节镜在关节软骨病变上钻孔，在术后8周不负重的情况下促进了纤维软骨的形成

      但是，其他一些学者的研究报道使人们对这种手术的热情有所下降。1989年，Bert和Maschka等人对单纯关节镜清理术和关节清理加软骨病变钻孔术进行比较，一半行钻孔术的患者在随访的X光片上出现关节间隙的增宽，且与疼痛的改善无关。所以看来钻孔术的适应证在于累及一个间室的关节软骨全层损伤，而对更广泛的病变的患者则无意义。   

! i, A6 ^7 l7 H1 T2 @" e/ B$ @$ q* ]      Baumgaerter等人报道了48例骨关节炎关节清理的效果，在本组患者中，67%患者膝关节疼痛超过2年，没有患者膝关节疼痛少于6月，所有患者对保守治疗措施(包括非类固醇抗炎药物、止痛药物和物理治疗)反应不佳;65%患者影像学研究表明存在三间室病变，其中69%表现严重病变，22%表现中度病变，9%为轻度病变。在35%患者中可以检测到单间室病变，其中59%具有严重改变，35%为中度病变，6%为轻度病变。86%的患者进行了内侧半月板部分切除，31%患者清除增生骨赘，18%患者进行外侧半月板切除，14%患者进行游离体摘除，而14%患者关节软骨成形。术后症状缓解者占52%,33个月随访后44%患者症状仍维持缓解。症状出现时间短、轻到中度的影像学改变和晶体沉积病等术后改善明显;而症状时间长、严重的影像学改变和力线不良预示结果不佳。年龄、体重、关节炎累及的各个间室和术前关节活动度对结果无明显影响。
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      Ogilvie-Harris和Fitsialos等人对进行膝关节镜检的患者随访4年，按照不同的镜下操作将患者分组。238例患者部分滑膜切除、148例患者行半月板切除和滑膜切除，18例患者单纯行半月板切除，32例患者单纯行软骨成形，4例进行单纯关节冲洗。用2年后症状改善情况进行结果评估，发现单纯进行一个间室滑膜切除术者较两个间室者效果好。一个间室滑膜切除术的患者中，82%患者症状缓解超过2年，而二个间室滑膜切除者仅有58%症状获得缓解;半月板切除术后症状改善最佳，83%患者疼痛2年内得到改善。所有患者中，双裸病变、力线不良和软骨钙化的患者术后效果不佳。  

      以上回顾性研究，缺乏对术后功能改善的评估，实验设计本身没有肯定的实验对照，因此对于结果的解释非常困难。必须进行随机的对照实验研究，对骨关节炎滑膜切除术、半月板修整等综合治疗措施在改善症状、功能和经济花费进行系统比较后才可以得出肯定结论。
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+ D; S/ ~: X5 @2 a, |! R! p- z   四、关节镜与滑膜切除术   

. k, [/ }6 L8 n) Q% N      对于炎性或者退行性关节病变的患者，传统的关节切开滑膜切除术往往需要一个很大的切口，住院治疗时间和康复时间较长。关节切开后活动度减少，需要进一步的康复，增加了住院费用，所以目前患者和医生更倾向于应用侵人性较小的关节镜下滑膜切除术。   
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      1.炎性关节病  
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      在炎性关节病，病理改变主要在滑膜，滑膜病变进一步导致关节软骨的侵蚀和破坏。尽管切除滑膜可以控制炎性关节疾病的病程，但是，目前尚不清楚滑膜切除术是否可以改变疾病的病程。但是现在人们已经形成共识，滑膜切除术可以有效地减轻关节肿胀和炎症，在短期随访的时间内减轻疼痛，改善关节功能。在一些滑膜病变，如滑膜软骨瘤病或者色素绒毛性滑膜炎，滑膜切除术甚至是治愈性的;但在治疗类风湿关节炎和血友病性关节炎的治疗中起缓解病情作用。   

6 C( v7 x* }" ~# W: c/ ^      滑膜切除术最开始应用于关节切开治疗结核样病变，并在20世纪早期较为流行。Swett最先将该项技术引人美国，他在 1922年美国AAOS会议介绍一组病人进行滑膜切除手术的情况。关节切开行滑膜切除术很快获得流行，渐渐其适应证扩大到炎性关节病变和退行性关节疾病。当时发表的文章中包括应用滑膜切除术进行治疗的各种疾病，但是缺乏何时进行滑膜切除术的明确指证;而且当时许多体疗师还主张术后制动。1941年，Ghormley和Cameron研究表明，类风湿关节炎患者行滑膜切除术存在50%的复发率，对于此方法的热情开始减退，直到1960年，随着对类风湿关节炎治疗兴趣的出现，关节切开行滑膜切除术重新成为一种时尚。
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      因为具有较低的手术致残率，关节镜成为用来进行滑膜活检和滑膜切除术的理想手段。1985年，Highgenboten介绍了关节镜下行滑膜切除术的方法，较切开行滑膜术具有较多的优势。应用多种人路和配套器械，达到完全的滑膜切除术是可能的，甚至包括膝关节后关节囊的滑膜组织，而在以往通过前路切开行滑膜切除术是不可能的。关节镜下行滑膜切除术可以有效减轻关节疼痛和肿胀，提高生活质量。   

      一些骨科研究组曾经对关节镜下的滑膜切除术进行了经验总结，但是滑膜切除术的结果有效与否很难在此组患者进行评估，因为关节镜下同时进行了其他治疗:如部分滑膜切除术、半月板修整、骨赘切除和游离体摘除，侵蚀软骨面的刨光等。   
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      Cohen和Jones等人对 9例 RA慢性滑膜炎患者10个膝关节进行关节镜下滑膜切除术，所有患者术前经过内科治疗，但是反应不佳，平均关节疼痛和肿胀在术后获得显著改善，并持续12个月。膝关节活动度在所有患者中都有改善。Steinbrocker分类方法中影像学分级在IU级或者IU级以下者在日常活动中关节功能(如负重行走、坐位站起、爬楼梯和下床等)明显改善。Klen和Jesen等人对43例炎性关节炎(44个膝关节)在保守治疗 6个月后无明显改善者进行膝关节镜下滑膜切除术。术后随访2.7年，对关节疼痛、肿胀和关节活动度，行走距离以及患者满意度等进行评估。结果表明尽管上述临床指标有改善，但是不清楚是否具有统计学显著性，其中78%的患者满意、7%患者部分满意而15%的患者不满意。关节镜检后未见有关节纤维化发生。   

' ~0 r9 o& C  C, Q5 W      Matsui等人比较类风湿关节炎膝关节镜下滑膜切除术和关节切开进行滑膜切除术的有效性分析，随访时间超过10年。患者具有类似的X光表现，但是没有记录术前患者状态。关节镜下滑膜切除术者在术后头3年中没有疼痛并保持正常功能，而44.7%患者症状缓解持续8年。关节切开行滑膜切除组结果类似。   
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      Arnold在75%的RA患者行关节镜下滑膜切除术的分析表明，如果早期行滑膜切除术，症状改善可以持续 2年，而影像学上关节间隙狭窄的患者临床反应较差。  

      目前还没有关于关节镜下滑膜切除术和内科治疗有效性的前瞻性对比研究。最近的回顾研究是在1995年，Ogiliver-Harris和Weisleder的文章回顾 10年间行关节镜下滑膜切除术的患者，诊断包括类风湿关节炎、滑膜病变和创伤后关节炎。评估结果的标准包括疼痛、关节积液、关节活动度和总的功能情况。他们发现，在112例因类风湿关节炎行滑膜切除术的患者中，平均随访4年，80%获得良好或者优秀的结果。其他研究表明，关节镜下滑膜切除术在疾病的早期是最有效的，这与以往切开行滑膜切除术的结果是一致的。但是如果关节镜检时发现关节软骨已经发生破坏的晚期患者，关节镜下滑膜切除术的临床效果不佳。   
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' Q2 l( f( N3 ^  j% }# B' w      尽管滑膜切除术并非一种完全治愈性方法，对反复发生滑膜炎的类风湿关节炎患者却可以显著提高其生活质量。它的应用范围限于J漫性、疼痛性滑膜炎、内科治疗效果不佳的患者。美国风湿病学会建立的标准是严格内科治疗半年无效，仍然有关节积液和肿胀的滑膜炎，而且患者仍然处于疾病早期，X线片上没有明显的骨与软骨改变。如果恰当的选择患者，关节镜下滑膜切除术对类风湿关节炎患者反复发生的滑膜炎治疗可能是一种很好的选择。

+ W! I9 f: g: j5 q  }7 D4 q! D      2.血友病性关节炎  

      血友病性关节炎患者反复发生关节内血肿，含铁血黄素沉积于滑膜，关节腔内滑膜增生导致关节血性融合的几率增加;在不可控制的血友病性关节炎，病情的恶化将导致关节活动度的丧失和骨性强直的发生。1969年，Storhy等人首先报道了血友病性关节炎关节切开行滑膜切除术的技术。他们的研究表明，巧例行膝关节滑膜切除的患者在其后2年的随访中未再有关节血肿发生。但是，Storty和Ascari发现在以后更长的随访时间内一些患者关节血肿出现复发。滑膜切除术通过去除纤维化的滑膜组织，减少关节血肿的反复发生。关节切开行滑膜切除术的一个常见问题在于较难恢复关节的活动度。  

      随着手术器械的改进，关节镜下滑膜切除术也在血友病性关节炎中得到应用;关节损伤小、恢复快是关节镜手术的优势;早期研究表明，关节镜下滑膜切除术与切开滑膜切除术相比较，术后关节血肿的发生明显减少。Klein等人报道的一小组患者中，关节镜下滑膜切除术后关节血肿的发生减少，关节活动度的丧失也较少;Triantaf Yllou等人将切开滑膜切除术与关节镜下滑膜切除术进行对比，关节出血和影像学上退行性改变的发生在关节镜手术组明显减低，而且关节镜组术后的功能活动度明显改善。

      血友病性关节炎进行滑膜切除术的指征为内科保守治疗6月无效者，在关节软骨破坏之前早期手术可以得到好的效果。关节镜下滑膜切除术后的康复治疗中CPM对术后早期恢复关节活动度大有帮助。Dignore和Wilson等人对血友病性关节炎手术指征和围手术期的处理进行了系统综述。   
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      3.化脓性关节炎
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      感染可能对滑膜关节的功能产生灾难性影响。病原菌通过直接注射或者血源性传播进人关节，导致关节内多形核白细胞增多。粒细胞释放的蛋白溶解酶裂解感染性致病原，并侵蚀关节软骨。关节软骨破坏后导致纤维组织粘附在关节腔内壁，最终关节僵硬和功能受限。如果能够早期检测并进行相应的治疗，有利于恢复正常关节功能。关节镜下治疗化脓性关节炎是一种行之有效的方法。   

0 G6 p, R6 F2 F0 [9 U& f  z; x; m      1985年，Jackson首先报道了关节镜下对化脓性关节炎行滑膜切除术的技术，包括关节镜下盟洗和清理，还可以放置引流管间断引流关节腔。1989年，Thiery回顾了46例关节镜下治疗化脓性关节炎的患者，所有患者在术后随访中关节屈曲度大于90度。Smith和Ivy等人也有类似报道。两组研究均表明，关节镜手术和关节切开术相比较，关节功能恢复良好，住院时间缩短，并且关节镜技术可以更为有效的控制感染。   
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      4.滑膜软骨瘤病  
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4 B/ @, ~# v! a) \1 U0 t4 n      滑膜软骨瘤是由于滑膜组织发生间变，形成小的软骨岛，游离体逐渐增大并且钙化。多个游离体形成后可以导致关节力学特性改变，活动受限、肿胀和软骨面破坏。   
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: T% X: k6 ]3 G, Q  S, _       Maurice及Dorf mann等人推荐使用游离体取出和滑膜切除术。游离体摘除和滑膜彻底切除结果很好，复发率较低。Murphy等人报道这种手术的复发率仅为15%0   
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      应用关节镜技术治疗滑膜软骨瘤病很容易被患者接受。Harris和Saleh等人比较游离体的单纯摘除和游离体去除与滑膜切除术联用的效果，结果表明在随访的3年中，滑膜切除术组未发现有复发，而单纯游离体摘除组其复发率高达60%。所以他们推荐应用游离体摘除加彻底的滑膜切除术来治疗滑膜软骨瘤病。   
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      5.色素绒毛结节性滑膜炎   

      1941年Jaffe等人最先将色素绒毛结节性滑膜炎描述为关节内滑膜组织异常增生的一种疾病。疾病可以分成两种类型:局限型和弥漫型。这两种类型只是反映疾病的不同阶段，随着病情进展到弥漫型，结节状的滑膜将增长成一大块，填塞关节腔。如果不及时处理，色素绒毛结节型滑膜炎将变成侵蚀性，并且最终导致关节破坏。   
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2 y5 c- J& Z$ r! d3 `# [      外科治疗包括切除受累的滑膜组织。一般经常使用切开手术行滑膜切除术。许多研究表明，局限型病变患者的治疗效果总体上要比弥漫型好。Schwartz等人的研究表明，滑膜切除不完全复发率很高。

2 W$ D. X; x* a8 }% {: ?* H      关节镜下行滑膜切除术的作用在色素绒毛结节性滑膜炎的治疗中得到体现。首先要有一个完善的术前准备工作，包括MRI扫描评估关节外的累及情况。如果病变在关节腔内，可以采用关节镜来进行外科治疗。对于局限型病变，仅切除受累滑膜就可以，而对于弥漫型病变，应该彻底切除滑膜组织。   

) Y0 L8 [( A6 O7 R5 F  D       1992年，Ogilie-Harris等人回顾了25例关节镜下行滑膜切除术的患者，所有的局限型病变的患者均无复发。$eguin等人报道膝关节镜下行滑膜切除术的13例色素绒毛结节性滑膜炎的患者。如果在行滑膜切除术中发现广泛的软骨破坏，疼痛减轻和术后的总体效果将受限。   

. a0 _% J2 n- w. m$ ~      滑膜切除术对于炎性关节疾病治疗有效性的研究同样存在检测手段不全面和对照不充分等问题。尽管Ochi等人发现，已经存在显著的侵蚀病变的关节在切开行滑膜切除术后仍然存在关节继续破坏，但是需要大量的对照实验来阐明滑膜切除术对于早期病变关节侵蚀破坏的预防和延缓作用。炎性关节炎患者或者单关节顽固性关节炎患者经常被介绍到骨科医生那里进行关节切开性滑膜切除术，实际上，关节镜下滑膜切除术相对于切开滑膜切除术而言存在一些优势，如致残率低，预后良好。关节切开后患者的膝关节容易发生关节纤维化而丧失10’一20‘的活动度，而且关节切开进行滑膜切除需要前后两个切口才可能彻底切除滑膜。关节镜下通过3个很小的孔隙人路即可以解决。
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   五、肩袖病变   
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! `0 ^. J: a9 k8 F7 o      1972年，Neer确定了肩部撞击综合征解剖学改变:肩袖组织卡压在咏肩韧带、肩锁关节下面和嚎突前下缘之间，并描述了肩关节切开肩峰成形术的方法:分离咏肩韧带、切开肩峰前下部解除对肩袖的压迫。Rockwood等人研究表明，对于多数不可修复的肩袖损伤，采用切开性肩峰成形术，清理撕裂的肩袖组织取得了很好的临床效果。  
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9 O- t* h7 d' A! m3 S; t1 Q+ l) j      关节镜用于治疗肩袖病变具有很大优势。关节镜可以对肩关节内病变进行彻底检查。手术医生可以通过关节镜直视肩袖下表面，而除非肩袖大部分撕裂，否则在切开肩关节手术过程中也很少见到。对部分肩袖损伤，可以用消磨器将肩袖的部分磨损修平。肩袖部分损伤的关节镜清理和肩峰下减压术的早期效果很好(图139一2)。

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      Ellman首先报道了关节镜肩峰下减压术，目前这一技术已经得到广泛应用。一些临床研究结果表明，应用关节镜行肩峰下减压术与切开术效果相当。前瞻性的随机研究结果表明，与切开术相比，关节镜肩峰下减压术康复快、关节活动度恢复早，没有三角肌撕脱等危险

" n% I6 [  n; g0 n      大量的临床研究显示，关节镜手术为治疗退行性和炎性关节病提供了一个很好的辅助手段。随着外科手术器械和技术的改进，关节镜手术相对于切开手术的适应证越来越清楚。除了滑膜切除术和关节清理术，关节镜还用于膝与不稳定肩关节的韧带重建(见图139一3)、关节内骨折的固定。随着经验的日益丰富和随访时间的延长，应该建立应用关节镜手术的适应证。

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目前，还没有关于关节镜检的并发症发生率的报道。Rich研究表明，针式关节镜用于滑膜活检是安全的，49例膝关节无1例发生并发症。Arnold报道约有1%患者存在关节镜检术后切口疼痛和术后关节积液。交感神经反射性肌萎缩，深静脉血栓形成和排总神经麻痹很少见，通常与止血带应用有关。术中应用自动灌注泵可以减少对止血带的应用。关节镜术后感染率低于0.1%，关节内血肿是关节镜检最常见并发症，北美关节镜学会统计，占关节镜并发症的23.5%，它更常发生在滑膜切除术后，而门诊关节镜检几乎很少发生。(表139一2)

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在关节镜的检查和治疗领域，风湿科医生尚面临以下课题:制定不同关节炎关节内病变的评估标准;扩展协作研究;对膝关节以外的关节开展关节镜检。达到上述目标，可以使风湿科医生加强对疾病在肉眼和镜下表现的了解。通过结果评估研究将揭示生物制剂在组织细胞或者分子水平的作用机制，关节清理和滑膜切除术可能成为风湿科医生对关节炎行传统治疗的替代方式。如果关节镜能够将相关基因、软骨生长因子或者细胞因子等制剂向关节内定向输人，肯定将会成为关节炎治疗上的突破。
' q. O; Q$ I3 K                                                                                                （ 孙铁峥   吕厚山 ）
0 |+ o6 W7 T1 @* _% D      参考文献：

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