111-第111章 恶性肿瘤的骨骼肌综合征

可乐加水

一些结缔组织病与恶性肿瘤具有明显的相关性，如皮肌炎与各种实体瘤、干燥综合征与淋巴瘤、系统性硬化与肺腺癌等;长期使用免疫抑制剂也可导致肿瘤的发生。表111一1详细归纳了恶性肿瘤可能导致的骨骼肌综合征，多数情况在相关章节中有详细的叙述。本章主要讨论恶性肿瘤直接浸润骨关节所导致的骨骼肌综合征，恶性肿瘤间接引起的副癌综合征以及血液系统肿瘤在骨骼和肌肉的主要临床表现。
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     1.转移癌
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      老年人中如出现关节或关节附近的疼痛和肿胀应注意转移癌，尤其是肺和乳腺转移癌的可能。典型病例通常为单关节累及，尤其是大关节，如膝和髓关节;偶尔可见由恶性肿瘤播散转移所导致的非对称性多关节炎。骨关节症状为肿瘤浸润滑膜或关节周围骨组织所导致的反应性滑膜炎所致。手部小关节转移癌所致的关节肿痛易与原发性风湿病相混淆;一些儿童成神经细胞瘤可引起发热和关节炎易与斯蒂尔病相混淆。   
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. |; |3 [  \1 T' N0 z+ C% s3 V      2.副癌综合征   
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0 S1 {, C8 D$ ~  Y' F8 v& \2 u. h' P      (1)肿瘤性多关节炎(carcinomatous pol-yarthritis):一些隐蔽的肿瘤，尤其是乳腺癌和肺癌可偶尔引起多关节炎。不同于典型的类风湿关节炎，肿瘤性多关节炎常发生于老年人并突然起病，受累关节多不对称，手部小关节和腕关节很少累及，血沉常常升高，但类风湿因子阴性，关节影像学检查正常。   

  W) T# a' ^# N& }7 i& l      肿瘤性多关节炎可发生在肿瘤之前或同时发生，其发病机制尚不清楚。有人推测可能为滑膜与肿瘤组织具有共同的抗原决定簇而产生交叉反应所致，也可能与肿瘤产生的促炎症反应介质有关。非类固醇抗炎药对此关节炎有较好的疗效。   
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# [8 C/ U" x! s; r) [7 Y9 e. P      (2}胰腺病变的脂膜炎和关节炎:胰腺肿瘤、假性囊肿和急慢性胰腺炎均可引起液化性脂膜炎，并伴有皮肤损害和多关节炎。脂膜炎常见于小腿背侧，也可发生在臀部、大腿、上肢、前胸和头部，表现为红肿和压痛的皮下结节。与一般的结节红斑不同的是，本脂膜炎的结节在初起时常常可以移动，随后有波动感并可抽吸出含有脂肪滴的无菌性物质。  
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      (3)肥厚性骨关节病:主要表现为柞状指，并且伴有外周关节尤其是腕、躁和手指关节疼痛、肿胀、压痛和僵硬。原发性肺癌为其常见的病因，此外有肺转移癌、累及胸膜的恶性肿瘤等。   

      3.血液系统恶性肿瘤   
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      (1)白血病:成人急性和慢性白血病患者发生关节痛或关节炎者并不常见，但在儿童急性白血病有近60%的患者有关节痛或关节炎的临床表现，其中10%以上的患者关节痛或关节炎为其首发症状。一般为非对称性多关节炎，主要累及大关节，如膝关节、肩关节和躁关节等;偶尔有对称性累及外周小关节或大关节，易与类风湿关节炎相混淆。关节症状可发生在外周血出现异常之前，主要为白血病细胞直接浸润滑膜、关节腔和关节旁骨组织所致。由于儿童急性白血病常具有关节炎和发热的临床表现，因此易与斯蒂尔病和急性风湿热相混淆;另有少数患者可出现抗核抗体和类风湿因子阳性，易误诊为其他结缔组织病。夜间骨痛、关节影像学改变和血象及骨髓检查有助于本病的鉴别诊断。本病的关节症状通常对非类固醇消炎药反应良好，部分患者由于使用糖皮质激素治疗关节症状可掩盖白血病病情。   

2 C, F' t, [$ m6 }) B      成人白血病患者中合并晶体性关节炎(痛风和假痛风)的报道也越来越多。   
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      毛细胞白血病是一种细胞组织学来源不明的恶性肿瘤，可有关节炎和结节性多动脉炎的临床表现。关节炎可出现在白血病诊断之前，而血管炎通常出现在病程的后期尤其是在脾切除后。   

      (2)淋巴瘤:虽然有近一半的霍奇金病患者的尸检发现有骨骼的累及，但一般无临床症状;偶尔本病侵犯关节旁骨骼引起关节痛和关节炎的临床表现。一些接受化疗或放疗的淋巴瘤患者可出现高尿酸血症和继发性痛风;少数淋巴瘤患者可出现抗核抗体、类风湿因子或狼疮细胞阳性，易与其他结缔组织病相混淆。   
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  Z3 U- s& x& p. I! r9 t      淋巴瘤和白血病可有白细胞破碎性血管炎的临床表现，可能与循环免疫复合物携带的肿瘤抗原有关。  

      (3)血管免疫母细胞淋巴结病(angioim-munoblastic lymphadenopathy, AILD):本病为淋巴组织增殖性疾病，可以类似一些结缔组织病如干燥综合征、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等的临床表现。AILD特异的临床表现有淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤尊麻疹或斑丘疹以及发热、体重下降、多浆膜腔积液等，常常伴有溶血性贫血和多克隆性高球蛋白血症。关节炎并不常见，通常为非侵蚀性外周多关节炎。虽然抗核抗体和类风湿因子为阴性，但本病易与干燥综合征、系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、类风湿关节炎等相混淆。本病的诊断需淋巴结活检，病理可见大量小血管增生以及浆细胞、免疫母细胞和嗜酸性粒细胞浸润并取代正常的淋巴结组织。虽经皮质激素和细胞毒药物的积极治疗，仍有三分之一的本病患者发展成B细胞淋巴瘤。   

  u% \6 g* D* K, Z) `; z1 c  e      (4)多发性骨髓瘤:本病为最常见的浆细胞病之一，常合并有溶骨改变、骨质疏松和病理性骨折。逐渐发生的后背和前胸壁疼痛并活动后加重为本病最常见的症状，自发性病理性骨折可引起突发残疾。传统的X线平片可发现脊椎骨、肋骨、锁骨、颅骨、骨盆和四肢近端长骨边缘清晰的局灶性溶骨性损害以及广泛的骨质疏松。由于本病常发生于老年人，因此其导致的骨质疏松很难与老年性骨质疏松相鉴别。此外有近巧%的本病患者合并有轻链型淀粉样变，可引起类似于类风湿关节炎样的对称性小关节病变，淀粉样物质沉积在肩关节周围可出现所谓的“肩垫症”。血清蛋白电泳、免疫电泳、尿本周蛋白检测和骨髓病理检查有助于本病的诊断。由于本病常为溶骨性骨破坏而非成骨性骨破坏，因此同位素骨扫描常为阴性结果;传统的X线平片检查为影像学的首选检查。   

      骨硬化型骨髓瘤为多发性骨髓瘤的一种少见类型，X线表现为非一般的溶骨性破坏而是少见的骨硬化。患者年龄较轻，病情相对隐匿，常伴有多发性周围神经病变;少数患者表现为多系统损伤的POEMS综合征:即多发性周围神经病变(polyneuropathy)、内脏器官尤其是肝脾肿大(organ enlargement )、内分泌病(en-docrine dysfunction) , M蛋白(M protein)和皮肤增厚和色素沉着等病变(skin alteration)，此时应与系统性硬化相鉴别。
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