101-第101章 淀粉样变

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目录：
  i6 U. \8 H9 e1 V0 U* T, [
  |/ [) m' o$ A+ @. r第一节 概 述 （2楼）

" J+ }. U4 B/ a/ b* N) f8 T0 `第二节 分 类（3楼）

6 f6 x0 W( E. Q. \: F6 C第三节 临床表现 （4楼）
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5 Z9 R$ t! ^" G! N+ ]第四节 淀粉样变的诊断 （5楼）
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6 q& Q  P3 b3 x: ~' M" z8 c第五节 治疗和预后（6楼）

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淀粉样变(Amyloidosis)是指不溶性蛋白质沉积在组织或器官并导致其功能异常的一组疾病。1854年病理学家Virchow发现了一种嗜酸性均匀一致的物质沉积在组织或器官中，因这种物质对碘的颜色反应与淀粉相似而命名为“淀粉样物质”，并将由于此类物质沉积所导致的一组疾病称为淀粉样变。近三十年研究证实此类物质系蛋白质，而非淀粉样碳水化合物，但至今仍然沿用“淀粉样变”这一命名。   

      淀粉样变具有共同的形态学结构，淀粉样蛋白在光学显微镜下呈嗜酸性均匀结构(组织切片经HE染色);经组织刚果红染色和偏光显微镜检查，呈特征性的苹果绿双折光;电子显微镜和X线衍射下呈线性非分支纤维，含有大量R片层结构，其直径为7.5一10nm。实际上，淀粉样蛋白包含着在组成和生化性质上不同的多种蛋白质，由不同蛋白质所引起的淀粉样变的发病机制不同，临床表现取决于沉积的蛋白质种类、部位和速度。淀粉样变常造成多系统损害，尤其以肾脏、心脏、神经、肝脏、胃肠道等病变严重，也能累及骨关节和肌肉，引起一系列酷似风湿性疾病的临床表现;另外，一些风湿性疾病的长期慢性炎症促使淀粉样蛋白在肾脏、肝脏等器官中沉积导致损伤，继发淀粉样变(AA淀粉样变)，因此，常将淀粉样变列人风湿病的范畴。

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目前淀粉样变的分类较为混乱，尚没有统一的且较为完善的分类。最初根据淀粉样变有无并发其他疾病将其分为两大类:原发性淀粉样变和继发性淀粉样变。前者指原因不明的淀粉样变;后者指淀粉样变继发于慢性感染、慢性炎症或某种可引起淀粉样变的疾病。随后又发现了第三类淀粉样变，即遗传性淀粉样变。   
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      根据临床特点，淀粉样变可分为系统性或局灶性，获得性或遗传性。获得性系统性淀粉样变包括:AL(原发性),AA(继发性、反应性)和AP2M(透析相关性)。遗传性淀粉样变较为罕见，为常染色体显性遗传病，淀粉样蛋白以变异的甲状腺素转运蛋白(TTR)最常见，突变的载脂蛋白A1、凝溶胶蛋白、纤维蛋白原Aa多肤或溶菌酶也可引起遗传性淀粉样变。从临床诊断和预后的角度，将淀粉样变分为系统性和非系统性最为有用(见表101一1)。
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     目前有一种趋势是根据沉积的淀粉样蛋白的化学名称来直接命名不同的淀粉样变，以A(代表淀粉样变)和淀粉样蛋白生化本质的英文缩写表示，如 AL表示免疫球蛋白轻链来源的淀粉样变。每种淀粉样蛋白的前体蛋白，其临床表现为系统性或局灶性，以及相关的临床综合征见表101一2。


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淀粉样变的临床表现多种多样，主要取决于淀粉样蛋白组织浸润的分布，以及受累器官的功能障碍程度。
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$ p4 n! R" M. t' C   一、淀粉样变的各系统损害表现   
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1 u; g# Q: c, c8 T5 c      无论AL, AA还是其他类型的淀粉样变，淀粉样蛋白在组织的浸润均可引起实质性细胞的损害和器官功能障碍。据文献报告，淀粉样变可累及心血管、肾脏、肺脏、胃肠道、肝脏、胰腺、脾脏、神经、内分泌腺、皮肤及关节等器官或系统。

      (一)淀粉样心肌病   

      心脏受累见于绝大多数AL、少数AA和部分ATTR淀粉样变患者。淀粉样蛋白主要沉积在心肌和传导系统，导致心脏舒张功能障碍、充血性心力衰竭和心律失常，包括传导阻滞、房J性和室性快速心律失常。淀粉样蛋白在心室肌沉积引起心脏扩大、心室壁增厚及心室腔缩小(或正常)，主要表现为伴舒张功能异常的限制性心肌病，而收缩功能异常的扩张性心肌病少见;顽固性充血性心力衰竭可为AL淀粉样变的首发表现，是其重要的死亡原因之一。心内膜、心包或心脏瓣膜受累较罕见，部分患者可出现心包填塞、瓣膜功能异常或心肌破裂。淀粉样蛋白也可沉积在冠状动脉，通常累及心肌内小动脉，表现为缺血性心脏病。对不明原因的老年心脏病患者(尤其心绞痛症状不明显者)，或年轻的限制性心肌病患者，要注意除外淀粉样心肌病。   
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8 _0 S0 M) D4 t      心电图检查可发现肢导低电压、各种心律失常、Q波和ST-T改变(酷似急性心肌梗死)等。超声心动图是诊断心脏淀粉样变最有价值的无创检查，可显示心室壁增厚、室间隔增厚和增强的颗粒状光点(granular sparkling)回声，后者高度提示淀粉样心肌病。应用多谱勒超声可评价心脏舒张功能，初期为心室松弛障碍，以后出现减速时间缩短( < 150ms )，最后呈现缩窄性心包炎样改变。左室射血分数多数正常，晚期可降低。其他异常所见包括心瓣膜增厚和关闭不全、心房扩大和心房附壁血栓(罕见)。联合应用心电图和超声心动图检查最有诊断价值。经静脉导管进行心内活检，作组织病理学检查，对确诊淀粉样心肌病有重要意义。
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      (二)淀粉样肾病   

      肾脏是淀粉样蛋白最常侵犯的部位之一，肾淀粉样变可能是淀粉样变患者最严重的表现和主要死亡原因。肾淀粉样变在AL和AA(包括继发性、家族性地中海热和慢性静脉吸毒成瘾者)淀粉样变均常见。  

3 d! X$ o2 m, w  k& I      肾淀粉样变的主要表现是肾病综合征和肾功能衰竭。蛋白尿十分常见，重者可有大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量>3.5g者称为“肾病性蛋白尿”),35%AL和50%AA淀粉样变患者出现肾病综合征。血尿相对少见，但明显血尿可提示下泌尿道淀粉样蛋白浸润。脓尿和管型尿也可出现，但不常见。肾静脉血栓形成是肾淀粉样变病人较常见的并发症。高血压较罕见。慢性肾功能不全较多见，有时也可发生急性肾功能不全(多继发于血容量不足、低血压、休克、出血等并发症之后)，尿毒症是肾淀粉样变的晚期表现，但透析治疗可稳定病情。有时可出现肾性糖尿、肾性尿崩、肾小管酸中毒、范可尼综合征等肾小管功能异常，阴茎异常勃起和肾血管异常也有报道。肾淀粉样变患者的预后主要与血肌醉和尿蛋白水平有关。相当一部分需要透析的肾衰竭患者，同时合并肾上腺淀粉样变，导致肾上腺皮质功能减低。

      淀粉样蛋白主要沉积于肾小球和肾小动脉壁，也可沿肾小管基底膜沉积，或沉积于小管周围。肾小球内的淀粉样蛋白沉积，主要见于系膜区、内皮下和上皮下等部位。大量淀粉样蛋白沉积可引起肾小球硬化、肾小动脉狭窄或闭塞、肾小管萎缩、间质纤维化及单核细胞浸润等。早期肾淀粉样变时，肾脏多增大或大小正常，而晚期肾衰竭时则有双肾萎缩。肾活检组织切片作刚果红染色等项检查，是肾淀粉样变的主要诊断依据。
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      (三)呼吸系统淀粉样变

      呼吸道的任何部位，包括鼻咽、喉、气管一支气管树和肺脏，均可有淀粉样变发生。它既可作为唯一受累及的系统，即上呼吸道和/或下呼吸道局灶性淀粉样变，也可为系统性淀粉样变的一部分，约 20 % AA和大多数AL淀粉样变累及呼吸道。气管支气管和肺脏可以呈结节性或弥漫性病变，临床症状取决于淀粉样蛋白沉积的部位和范围。一般局灶性或结节性淀粉样变呈良性经过，与系统性淀粉样变不相关，而弥漫性淀粉样变与原发性系统性(AL)淀粉样变有关，长期预后差。   
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1 Y: O- E% h6 ], s2 n/ R      目前认为呼吸道 淀粉样变有以下5种类型:①单纯性气管支气管结节性淀粉样变:可有呼吸道出血和/或梗阻。②弥漫性气管支气管淀粉样浸润:广泛的粘膜下淀粉样蛋白沉积可引起呼吸困难和发作性喘憋。尽管临床症状较重，但X线检查往往大致正常。③孤立性结节样肺淀粉样变:肺组织可有单个或多个结节，结节内含有巨细胞。一般症状较轻，预后较好。对症状明显者可行结节切除。④弥漫性肺实质淀粉样变:常见于原发性系统性(AL)淀粉样变，多伴有心脏受累，大量淀粉样蛋白沉积于肺泡间隔，症状重，预后差，常因严重肺泡毛细血管阻塞引起死亡。⑤Hilar腺病:较少见。其他表现包括胸腔积液、月9肌无力、肺动脉高压和孤立性纵隔肿物等。
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      (四)消化系统淀粉样变   

0 p/ U/ _7 Z- R$ `7 V0 q      胃肠道受累在所有类型淀粉样变中均较常见，消化系统任何部位均可发生淀粉样变，包括舌、齿眼、食管、胃肠及肝脏等。   

3 |; C! ~, ~  m4 S7 r$ Q      巨舌、齿眼增厚在查体时相当常见。巨舌常常提示原发性 (AL)淀粉样变，发生率约10%，可以是其首发表现。巨舌可影响吞咽和呼吸，严重时偶可导致严重的阻塞性呼吸暂停，需要持续经鼻正压通气或气管切开。食管淀粉样变可出现食管肿胀和蠕动僵硬。  

      胃淀粉样变可致胃动力异常、出血、恶心、呕吐、幽门梗阻、胃酸缺乏和维生素Biz缺乏等，有时表现酷似胃癌。X检查所见无特异性，而胃镜检查结果常对诊断有较大意义，确诊依赖于活检组织切片的刚果红染色结果。  
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0 A9 x) H; R" w3 L/ F. _. X      小肠和结肠淀粉样变可引起腹泻、便秘、腹泻便秘交替、肠出血、肠梗阻、肠穿孔和缺血性肠坏死等，可出现维生素Biz缺乏症、吸收不良综合征和蛋白丢失性肠病。淀粉样蛋白沉积多见于肠粘膜下及血管丛。直肠淀粉样变也很常见。除淀粉样蛋白直接沉积外，自主神经病变也是引起胃肠道运动障碍的重要因素。  

      肝淀粉样变十分常见，实际上所有AA淀粉样变患者，以及多数 AL淀粉样变患者均有肝受累。肝淀粉样变主要表现为肝肿大，而门脉高压、肝内胆汁郁积及肝功能不全等发生较少。肝肿大可以异常显著，常与肝酶异常的程度不平行。血清碱性磷酸酶和转氨酶可轻度增高，而高胆红素血症不常见，一旦出现黄疽则提示预后不良。脾淀粉样变可引起脾肿大，通常无症状;临床上不出现脾功能亢进的表现(如白细胞减少、血小板减少)，事实上外周血常见到豪一周小体，提示功能性脾缺如。因大量淀粉样蛋白沉积致肝脾显著肿大，个别患者可有自发性肝破裂或脾破裂，需要外科紧急手术治疗。  

      齿眼、舌或直肠粘膜活检是淀粉样变诊断的常用方法之一。肝活检在淀粉样变诊断中应用相对较少。

  N8 m/ j) N# K% {6 ]      (五)神经系统淀粉样变   

) B0 r. L& D6 v4 @# o5 B) Z      周围神经受淀粉样蛋白浸润后，可出现感觉障碍、肢体无力和无痛性溃疡，通常表现为肢端、对称性、进行性感觉运动性神经病，以感觉神经受累为著，下肢受累较上肢多见且更为严重。自主神经也可受累，常与周围神经病伴发，表现为胃肠道运动异常、括约肌功能障碍、阳赓、出汗障碍、或体位性低血压等。临床上，淀粉样变神经病与糖尿病神经病变相似。颅神经病较罕见，脊神经根、交感神经节、脑等部位也可受到浸润，出现与受损部位有关的症状、体征。脑脊液生化可见蛋白质和/或 IgG轻、中度增高。肌电图检查可见神经原性损害。周围神经淀粉样变的确诊有赖于排神经活检，在小的有髓纤维和无髓纤维常见到轴索变性。周围神经病见于20%一35%AL和2%AA淀粉样变患者，严重的周围神经和自主神经病变是家族性淀粉样多神经病(ATTRA, Gel , AApo-Al )的突出表现。   
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      腕管综合征常见于AL,A(3}M和ATTR淀粉样变，与AA淀粉样变无关联。腕管综合征为淀粉样蛋白沉积在腕韧带，致使正中神经受压和手动脉供血不足所致，需要手术治疗。

" B( R% t$ K. k6 R" a      (六)皮肤淀粉样变

  }+ P* A4 o% P6 r8 w; U8 f      50%以上的AL或AA淀粉样变患者的皮肤有淀粉样蛋白沉积，不论临床上有无明显皮损。皮肤病变主要见于面部和躯干部，主要表现有皮肤增厚、肿胀、“蜡样变”、紫瘫、斑块、水疤、色素沉着、结节及变硬的丘疹样改变等，有时酷似硬皮病或粘液性水肿;出血性水疤、苔鲜样皮损、指甲萎缩、乳房病变、脱发和斑秃等也有报道。皮肤和粘膜的小血管内皮下淀粉样蛋白沉积，可导致毛细血管脆性增加和皮肤粘膜出血，自发性眶周紫r}Ij引起典型的“网球拍眼”(racoon eyes)改变，常常提示AL淀粉样变。
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      淀粉样蛋白主要沉积于真皮和皮下血管壁，常可累及皮肤附属器。局部皮肤淀粉样变主要有苔鲜型和结节型两种。苔醉型淀粉样变多见于中老年人，好发部位为下肢和臀部，表现为连成片的丘疹样变，酷似苔醉。皮肤活检可见真皮乳头部少量或散在淀粉样蛋白沉积，也可见局部角化过度。结节型淀粉样变多在四肢、躯干、面部或龟头处，为单一或多发的结节或肿块，呈棕色或金黄色，有时伴出血倾向。皮肤活检可见真皮、皮下组织和血管壁均有很多淀粉样蛋白沉积。
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      (七)淀粉样关节病变

1 t5 b0 e6 G& F& _      各种类型的淀粉样变均可累及关节，尤以AL和AR2 M淀粉样变易于出现。

      AL淀粉样变主要累及肩、腕、膝及指间关节等部位，可有晨僵、关节周围软组织肿胀、压痛和活动受限等，有时酷似类风湿关节炎。半数以上病人的关节处可见皮下结节，部分患者可出现腕管综合征或/和“肩垫征”(shoulderpad sign) o淀粉样蛋白还可沉积于骨骼肌，出现假性肌肥大或肌病。骨大量淀粉样蛋白浸润可引起溶骨性病变，导致病理性骨折。   

0 V/ o" z4 P7 F1 Q% Y     A民M淀粉样变的主要表现有腕管综合征、关节积液、关节活动受限、脊柱关节病和囊性骨破坏等。  

9 h4 {' R* s' B+ _% Y% p7 T     骨关节炎、焦磷酸钙沉积病及椎间盘钙化等也可伴关节淀粉样变。
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      (八)内分泌腺淀粉样变   
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      AL和AA淀粉样变均可引起内分泌腺体的结构损伤和功能障碍。肾上腺淀粉样变致功能减退近年认为并不少见，常伴发于肾淀粉样变，轻者可出现乏力、纳差、色素沉着、低血压等，重者可出现阿迪森危象。据报告，一组22例肾淀粉样变患者(AL12例，AA10例)中，13例患者临床检查和实验室所见或病理证实有肾上腺功能减退，其中2例死于阿迪森危象。甲状腺淀粉样变患者可有皮肤干燥、纳差、乏力、怕冷、便秘、心动过缓等表现，有的可伴有水肿和蛋白尿。翠丸淀粉样变可出现性功能减退的表现。
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   二、各种类型淀粉样变的临床特点
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      (一)AL淀粉样变   

      AL淀粉样变包括原发性及骨髓瘤相关的淀粉样变。原发性淀粉样变是相当常见的一种临床综合征，一般伴有浆细胞异常增生和免疫球蛋白或其相关物质的异常，其淀粉样物沉积多为免疫球蛋白轻链。其发病一般与感染性、炎症性、肿瘤性或家族性疾患无关。

7 }7 J  ~8 G8 ^+ S' @: F$ f      原发性淀粉样变多发于中、老年，平均好发年龄在60岁左右。其主要临床特点有:①巨舌;②非血小板减少性紫瘫;③类风湿样关节炎;④限制性心肌病;⑤肾病综合征;⑥腕管综合征;⑦感觉、运动和自主神经障碍;⑧出血性素质，常与获得性第x因子缺陷有关;⑨血清或尿中出现单克隆免疫球蛋白或轻链，其中以入轻链为主。   

# e. [5 e8 M# y& L! \4 F: H+ D$ d      多发性骨髓瘤病人中有6%一巧%伴发淀粉样变。这种淀粉样变多与轻链过多沉积于组织有关，以K轻链为多见。
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# }+ D, U/ t5 E( V$ R0 ]6 {      (二)AA淀粉样变

5 {3 f$ n  c) g2 B& H+ m3 _0 c      AA淀粉样变又称继发性系统性淀粉样变或反应性淀粉样变，是最常见的系统性淀粉样变性。其病因主要有长期感染性(如麻风、骨髓炎、结核)或非感染性(如类风湿关节炎、家族性地中海热)炎症，以及少数肿瘤等。

      在发展中国家，AA淀粉样变多发生于未经治疗的长期感染后。以结核、麻风(尤其瘤型麻风)伴发淀粉样变较多见，但不同国家或地区的发生率差别很大。据报告，印度约3/4(150/200)的继发性淀粉样变系结核病引起，而北美极少由结核病引起。瘤型麻风伴发淀粉样变主要发生于非洲、印度、东南亚、南美洲等地，发生率为3%一33 。慢性骨髓炎、支气管扩张、囊性纤维化、慢性肾盂肾炎、褥疮、梅毒、海洛因成瘾者、截瘫伴感染、慢性肝病、慢性细菌性痢疾、亚急性感染性心内膜炎、慢性脓胸、血吸虫病等慢性感染也可伴发继发性淀粉样变。   

( k( }$ N: K5 }+ `      在许多国家，包括欧美发达国家和我国，结核病、麻风等慢性感染的发生率已显著下降，AA淀粉样变多数由慢性风湿性疾病引起。其中以类风湿关节炎最常见，幼年慢性关节炎、强直性脊柱炎等较多见，其他如赖特综合征、银屑病关节炎、贝赫切特病、结节性多动脉炎、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、炎性肠病和Wipple综合征等也可伴发继发性淀粉样变。国外尸检结果提示，近25%的RA患者有淀粉样蛋白沉积，病变程度与RA的病情严重程度和病程相关。有研究提示AA淀粉样变是RA病人出现肾病综合征的最常见原因，RA患者的死亡原因中至少 10%为淀粉样变所致。  
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      AA淀粉样变临床上有多系统受累，以肾脏病变最为突出，出现肾病综合征、肾功能衰竭和肾小管功能障碍;胃肠道受累、肝肿大、脾肿大和自主神经病较多见;周围神经病和心肌病罕见。AA淀粉样变进展较缓慢，生存期通常超过10年。   
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+ e. R  ^7 [% N- N* W8 _      已发现AA淀粉样变与一些肿瘤有关，主要见于肾癌和霍奇金病，心房粘液瘤较罕见。

/ `1 {( W9 I4 B1 U      AA淀粉样变也可发生于家族性地中海热(FMF)病人，FMF为常染色体隐性遗传，主要发病地区为地中海沿岸和中东地区，是一种周期性发热疾病，伴浆膜炎、关节炎和皮疹。不同种族的 FMF病人中淀粉样变的发生率也不同，平均 20.3%，以犹太人中发生率最高(32.3%)，以肾脏病变为主，出现蛋白尿、肾病综合征。秋水仙碱治疗可减少发热发作的次数和严重程度，   

- `: c$ i- P/ E& z      另外，AA淀粉样变还可发生于 Muckle-Wells综合征病人，该综合征也是一种遗传性周期性发热疾病，表现为肾损害、耳聋、尊麻疹和发热。
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      (三)ATTR淀粉样变   

# T1 p/ p9 ]) ], ]      ATTR淀粉样变包括大多数家族性淀粉样变和老年性系统性淀粉样变，也是一种系统性疾病，可累及周围和自主神经系统、心脏和胃肠道，与AL淀粉样变十分相似;但与AL淀粉样变不同，肾脏损害罕见为其主要特点。  

& K3 E; E2 {' Y1 E; U) H. ~      ATTR淀粉样变可发生于变异(点突变)TTR及正常 TTR两种分子结构。变异 TTR与大多数(50%以上)家族性(遗传性)淀粉样变有关，常染色体显性遗传，通常累及心脏和/或周围神经，绝大多数患者在30-70岁发病，临床病程常达 5一巧 年，逐渐进展。正常序列TTR形成的淀粉样蛋白常常沉积在心室、胃肠道、腕韧带等器官，多见于老年人。另外，并非所有的变异TTR均与淀粉样变有关。截止到1999年6月，在127个氨基酸TTR分子中的55个位子，已经发现71种不同的淀粉样变相关氨基酸替换。   

; d8 P- l3 M* }. c3 v4 R      不同的TTR突变导致的家族性淀粉样变综合征，常有不同的受累器官和临床表现，特定的TTR突变常有其特异的临床表型，临床上可分为神经病变为主、心肌病变为主、混合神经病变和心肌病变、腕管综合征。
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      神经淀粉样变综合征:以前称为家族性淀粉样变多神经病(FAP) I型，以突出的周围和自主神经病变为特点，也累及心脏、胃肠道和眼玻璃体。临床有进行性感觉周围神经病，多见于下肢，伴温度觉和痛觉丧失;突出的自主神经和胃肠道紊乱，出现体位性低血压、阳疾、汗液减少、腹泻和便秘等;可有不同程度的心脏和肾脏损害，在疾病进展期，蛋白尿、肾衰竭、颅神经受累、唾液分泌减少、巨舌、甲状腺肿大和神经性膝关节或躁关节损伤也可出现;视觉损害(瞳孔边缘不整、玻璃体浑浊和光反射迟钝等)也有报道。最早发现和最常见的变异TTR是TTRMet30，即30位的撷氨酸被蛋氨酸代替，见于葡萄牙、日本和瑞典北部人群。发病年龄多在30一50岁。

      混合神经病变和心肌病变:这些TTR变异以同时有神经病(自主神经病变为主)和心肌病为突出特点，病人常死于心脏损害。TTR一丙氨酸(TTR-Ala)是变异TTR之一，最早见于美国西弗吉尼亚的爱尔兰后裔，在北爱尔兰相当常见，影响1%的人群。

      腕管综合征:一些TTR突变以腕管综合征为突出特点，玻璃体浑浊常见，心肌病常是死亡原因。最初见于印地安那州的瑞士人，变异TTR是TTR Ser84，即84位的异亮氨酸被丝氨酸代替;其他突变类型(如TTR His58 )也有报道。   

5 r( N* ]2 p1 v# b% P+ s      心肌病变:一组特殊的TTR突变以家族性心肌病为特点，不伴有神经病。TTR ILE122(异亮氨酸替代了122位的撷氨酸)见于3%一4%美国黑人;TTR Metlll在丹麦人有报道。   

      老年人(> 70岁)的脑、心脏、主动脉和胰腺常有少量淀粉样蛋白沉积。老年性系统性淀粉样变以心脏受累为主，也可累及肺脏和血管。心室 TTR沉积见于 10% --25%年龄超过 80岁老年人，其淀粉样蛋白为正常序列TTR或变异TTR (TTR Ile122 )。老年人出现心肌淀粉样变和充血性心力衰竭，应注意区别ATTR(中位生存期5年)和AL(中位生存期6个月)，二者的预后不同。

0 ]. a, ]4 a3 |2 i* \- J- H) ~      (四)邸2M淀粉样变   

      A民M淀粉样变又称为血液透析相关性淀粉样变，主要见于长期接受血液透析的肾衰竭患者，该病最早可在透析后5年出现，在透析后10年的发生率增至20%,15年达30%一50%,80%-100%病人在透析20年出现A(3ZM淀粉样变;已有报道，接受腹膜透析和未予透析治疗的慢性肾功能衰竭患者也可出现AR2M淀粉样变。

6 a$ }1 e: y/ P$ e      A伪 M淀粉样变主要累及滑膜，临床上以骨和关节症状为特点，包括腕管综合征、持续关节积液、脊柱关节病和骨的囊性改变。腕管综合征通常是本病的首发表现。持续关节积液可见于50%接受透析达12年以上病人，双侧大关节(肩、膝、腕和r}})受累多见;滑液是非炎症性的，刚果红染色可发现R2微球蛋白淀粉样沉积物。脊柱关节病可有椎间盘破坏和椎旁侵蚀性病变。股骨头、髓臼、肪骨、胫骨、椎体和腕骨的囊性变有时可导致病理性骨折。内脏P2微球蛋白沉积较少见，胃肠道、心脏、肝、肺、前列腺、肾上腺、舌、肌键和臀部皮下组织等也可受累。肾移植是有效的预防和治疗方法。
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6 f1 |9 [: s# T9 e7 }% h      (五)其他类型的淀粉样变
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" T0 k8 z5 l3 U6 z1 t9 Z6 i& l      1.其他家族性(遗传性)淀粉样变   
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! ~+ g( G, _5 j* B8 w5 Q- C      AApo-Al淀粉样变又称为lu型神经淀粉样变(英格兰/苏格兰/爱尔兰型)，首先在英格兰等地区发现，主要表现为下肢周围神经病(肢体感觉障碍)、明显的肾损害和十二指肠溃疡等。AGel淀粉样变又称为II型神经淀粉样变(芬兰型)，首先在芬兰病人中发现，以进行性颅神经病、角膜损害和皮肤改变为特点。AFib和ALys淀粉样变为家族性常染色体遗传淀粉样变，主要累及肾脏，不伴神经病变。   

, T, V8 {. }, ]' z* L      2.中枢神经系统淀粉样变   
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0 v! M% U( \" `5 c/ Q      原发性中枢神经系统淀粉样变包括:ACys淀粉样变，又称为遗传性脑出血伴淀粉样变(冰岛型);AR淀粉样变，包括遗传性脑出血伴淀粉样变(荷兰型)、阿尔茨海默病和唐氏综合征;APrp淀粉样变，包括 Creutzfeldt-Jakob病(CJD)、Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)病、致死性家族性失眠症(FFI )、疯牛病(牛海绵状脑病)、克鲁病和羊痰痒病。   

8 {. [. |" y  o3 @5 D! Z. k      3.角膜淀粉样变   

2 a8 r1 \  n2 L0 }  A0 R      包括AGel, AKE、和ALac淀粉样变，均为常染色体显性遗传。   

6 f) J. H5 F; m: f" b      4.其他局灶性淀粉样变   
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      四种多肤激素已经被确定为组织特异的局灶淀粉样变的前体蛋白:AANF在孤立性心房淀粉样变;ACal在甲状腺髓样癌;AIAPP在老年人的胰岛，可能参与2型糖尿病的发病机制;Afro来至垂体腺瘤;以及Aker局限于皮肤。   
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      另外，免疫球蛋白轻链(‘或入)也可在器官局部沉积，局灶性AL淀粉样变常见于呼吸道和肺、下泌尿道、皮肤、纵隔和后腹膜。

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1.组织病理学检查
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      淀粉样变的确诊依据，主要是组织切片经刚果红染色后在偏光显微镜下观察到特征性的苹果绿双折光。绝大多数AA和AL患者的皮下脂肪组织有少许淀粉样蛋白沉积，所以组织活检一般首先考虑进行腹部皮下脂肪活检。腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或外科手术)简便易行且安全，AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%-90 %, AA淀粉样变的阳性检出率为60%--70%。绝大多数淀粉样变有胃肠道受累，直肠粘膜活检阳性检出率可达75%一85 ，但所取标本应较多，必须包括粘膜下小血管。若上述部位活检病理结果均阴性，临床仍怀疑淀粉样变，则考虑进行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检。内脏活检的阳性率高，肾活检较常应用，也较安全;肝活检主要用于无明显肝肿大的患者，肝肿大病人活检后易发生出血等并发症，应慎重对待。皮肤或皮下组织、小肠、脾脏、胖肠神经、心内膜活检必要时也可进行。不同组织或器官活检标本的敏感性、优缺点详见表 101一3.

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0 j& c, O9 A- v" y     由于不同类型的淀粉样变需要不同的方法治疗，临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的。需应用主要淀粉样蛋白前体(AA, AL,几M, TTR等)的特异性抗血清，对组织活检切片进行免疫组织化学检测，进一步明确淀粉样变的类型。  

6 W7 x7 U$ V' R  A9 Z      电子显微镜可检查淀粉样蛋白的超微结构，其主要表现有:①淀粉样蛋白主要沉积于细胞外，某些细胞(如单核细胞)内可能也有少数淀粉样蛋白，但难以检测出。②淀粉样蛋白含纤维成分和P成分2种，一般主要观察纤维成分的特征。③淀粉样纤维系直径约70 - 90?的非分支硬纤维。每支纤维由2-5个细支(直径25一30A)围绕纤维长轴平行排列。
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2 d% X! Y9 Y+ }0 ^  k' ~: K: V      2.非组织病理学检查   
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      AL淀粉样变常与浆细胞异常增殖有关，确定存在浆细胞异常增殖，有助于鉴别AL和其他类型的淀粉样变。免疫电泳检查可在80%-90%AL患者的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量检查常提示正常免疫球蛋白水平减低。骨髓涂片检查通常发现浆细胞数量增加，约40 % AL淀粉样变患者骨髓中浆细胞超过10%;免疫组织化学染色可显示浆细胞为单克隆。   
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( u/ `: q3 J: E# j" U% ^      在AL淀粉样变，凝血因子X可与淀粉样纤维结合，出现凝血酶原和部分凝血活酶时间延长。组织和尿中纤溶酶原激活剂增高，以及组织纤溶酶原激活抑制剂降低，导致纤溶亢进。   

      总之，首先将组织活检切片进行刚果红染色，明确有无淀粉样蛋白沉积。若上述结果阳性，应该根据需要应用AA, AL, A(32 M特异抗血清，行免疫组织化学检测，明确淀粉样变的类型。另外，特别是若没有淀粉样变家族史，应进行血或尿免疫电泳，以及骨髓浆细胞免疫组织化学染色，检查是否存在浆细胞异常增殖。若上述特异性试验均阴性，患者应该进行基因检测。淀粉样变的诊断程序见图101一1。

   
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一、治疗原则

      淀粉样蛋白形成机制的研究进展，为更有效治疗系统性淀粉样变提供了更多的理论基础和治疗策略(见表101-4)。治疗的主要目标是抑制致淀粉样变前体蛋白的产生，增加其清除。已经证明这一方法，在几种类型的淀粉样变(AL,AA和ATTR)是行之有效的。淀粉样变的治疗主要包括特异性治疗(化疗)和支持治疗两方面。
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   二、特异性治疗   

      1. AL淀粉样变   

  }" T# V. f# ?- C) A. [1 y9 D9 t      (1)化疗:前瞻性对照研究表明，应用马法兰和泼尼松联合化疗(MP方案)可延长AL淀粉样变患者的生存期。肾脏受累患者对化疗反应较好，尿蛋白减少50%或完全消失，但心脏受累患者预后差。

: N# K+ V5 g+ t      新近研究表明，大剂量静脉马法兰+自体干细胞移植治疗(见表101一5)更为有效，50AL淀粉样变患者骨髓中单克隆浆细胞、血清和尿中M蛋白消失(血液学完全缓解)，心脏、肾脏、肝脏、胃肠道和神经病变的临床表现显著改善。一般状况较好、且心肾功能正常的患者可选择该方案。中等剂量静脉马法兰十自体干细胞移植，可用于一般状况稍差和有心肾功能不全的患者，25%患者取得血液学完全缓解。有显著心脏淀粉样变的患者死亡率高。   
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- f5 W: l/ O' U2 Q      有研究提示，地塞米松十干扰素(静脉大剂量地塞米松诱导治疗，干扰素a维持治疗)和VAI)方案(长春新碱、阿霉素和地塞米松)也可改善受累脏器功能。   

2 e7 G5 q3 ~8 s. k1 k7 b      (2)碘脱氧阿霉素(Iododeoxydoxorubicin,I-DOX) : I-DOX是阿霉素的一种新的衍生物，国外报道提示它对治疗AL淀粉样变可能有效。I-DOX的作用机制尚不清楚，但它对各种类型淀粉样蛋白原纤维有很高的亲和力。最初研究显示I-DOX可以改善临床表现，但进一步临床试验提示仅小部分患者对 I-DOX治疗有反应，其临床效果短暂，不足以影响疾病进展。I-DOX在治疗AL淀粉样变中的作用需要进一步研究。   
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/ A0 ]  z8 t  d$ V% x. n- q  @      需要指出，多项研究表明，秋水仙碱无论单独使用或与马法兰、泼尼松联合应用，对治疗AL淀粉样变均无明确疗效。   
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) U% |( c" E; G5 u! h, n      2.AA淀粉样变   
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      (1)防止和治疗基础病因:主要目的是预防AA淀粉样变，AA淀粉样变的主要治疗是治疗基础的炎症性或感染性疾病。通过抑制或减轻炎症或感染，降低SAA水平。积极治疗慢性炎性疾病(如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、炎性肠病)，但常较为困难。适当应用抗菌药物或外科手术治疗慢性感染性疾病(如结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张等)可显著降低AA淀粉样变发生率。有效治疗恶性肿瘤(如霍奇金病、肝癌、肾上腺样瘤、星形细胞瘤等)也很重要。   

7 p) d! i' M, ~8 Q      (2)秋水仙碱:对家族性地中海热(FMF )病人疗效较好。据报道，FMF病人服用秋水仙碱(1.2一1.8 mg/d)可使大约90%病人完全缓解或纤维物质沉积得到明显控制。尚没有证据表明，秋水仙碱对治疗其他原因导致的AA淀粉样变或其他类型的淀粉样变有帮助。
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4 |, x" Y1 p2 t% [7 E/ M      (3)细胞毒药物:免疫抑制剂和细胞毒药物治疗自身免疫性、炎症性风湿性疾病有效。有报道显示，瘤可宁(苯丁酸氮芥)可改善幼年慢性关节炎伴发淀粉样变的预后;环磷酞胺、瘤可宁或硫哩 Offil吟对治疗类风湿关节炎或其他炎症性风湿性疾病继发的淀粉样变有效。应用皮质激素治疗AA淀粉样变仍有争议，不推荐使用。   

      3.ATTR淀粉样变(家族性)   
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4 F# Y, W: H- L1 o, I      肝移植是有效治疗ATTR淀粉样变的主要方法。血清ATTR绝大多数由肝脏产生，通过肝移植可以去除变异TTR生成的根源，代之以正常TTR，逐渐减少淀粉样蛋白(变异的TTR)负荷，改善自主神经和周围神经系统。   

4 N5 z! n0 o' h% r+ E      4. APZM淀粉样变   
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      肾移植可以促进P2微球蛋白由尿中排出，降低其血清水平，改善病人骨关节症状。  

      系统性淀粉样变的主要特异性治疗详见表101一5。
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; ?9 E& c% Y2 ~  K   三、对症、支持和替代治疗

      系统性淀粉样变患者常有器官严重损害和功能不全，所以一般需要对症、支持和替代治疗。支持治疗对保护或改善重要脏器功能，提高生存质量，延长生存时间，以及为特异性治疗争取时间有重要意义。推荐的支持治疗详见表101一6。

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' t. x; ~% X) j$ s" C4 k     充血性心力衰竭治疗的主要药物是利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，同时需低盐饮食。利尿剂是治疗心衰的常用基本药物之一，心脏射血分数减低或自主神经系统功能障碍导致的低血压常限制其应用，应避免血容量过度减低，防止出现晕厥和肾功能恶化。应用小剂量ACEI减轻后负荷是有益的，但要避免出现体位性低血压。洋地黄类强心剂、钙通道阻滞剂和尽受体阻滞剂是禁忌的(AL和TTR心脏淀粉样变)，这些药物可使心衰加重和诱发心律失常。对有症状的心动过缓或传导阻滞，安置心脏起搏器是有利的。对年龄小于60岁，有严重心脏损害，肾功能正常，且无其他脏器受累证据或多发性骨髓瘤的患者，可考虑心脏移植。
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      肾病综合征常需低盐饮食和给予利尿剂，首选速尿，有时需与安体舒通联合应用;对有胸腔积液和心包积液的患者可适当补充白蛋白以提高利尿效果;需警惕并发静脉血栓形成(尤其是肾静脉血栓)。早、中期肾衰病人应给予饮食治疗或减轻氮质血症药物。对严重肾衰(尿毒症)病人则应考虑透析治疗(血液透析和/或腹膜透析)。疾病进展较慢、不伴多器官受累(心脏和胃肠道)、年轻的终末期肾淀粉样变患者〔绝大多数为AA淀粉样变)，应考虑肾移植。
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   四、预后   
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2 J$ M3 x1 C# Y3 S# H      系统性淀粉样变预后很差，心力衰竭和肾功能衰竭是最为重要的死亡原因。AL淀粉样变的中位生存期为1--3年，决定预后的主要因素是重要器官功能受损的程度。文献报道心脏损害(充血性心力衰竭)、肾脏损害(肾衰竭)、尿轻链、血清M蛋白、多发性骨髓瘤和肝肿大提示预后差。肾衰病人采用透析治疗后，其预后已显著改善，存活期已大为延长。肾移植病人5年存活率可达50%一70 。心脏移植病人5年存活率也显著延长。   

     继发性淀粉样变的预后，首先取决于患者基础病的性质，其次与淀粉样变进展的速度也有重要关系。
                                                                                                （ 吴庆军   赵 岩 ）
      参考文献：

      郑法雷.淀粉样变.在蒋明，朱立平，林孝义主编.风湿病学.北京:科学出版社，1995. 1562一1579  
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