64-第64章硬皮病及其相关的综合征

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:10:47

硬皮病(scleroderma )是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，此病可以引起多系统损害。其中系统性硬化(systemic sclerosis, SSc)除皮肤、滑膜、指(趾)动脉出现退行性病变外，消化道、肺、心脏和肾等内脏器官也可受累。为了有利于预测临床病程，临床上基本分为病变局限于皮肤和病变侵犯内脏这两种类型。它们均可伴其他结缔组织病的典型表现，尤其以系统性红斑狼疮(SLE)或多发性肌炎(PM)多见，此种复合性疾病称为重叠综合征。

硬皮病最初由Chowne于1842年和JamesStartin子1846年，先后报告儿童和成人患者各一例。1847年，法国医生又描述了几例，ElieGintra。建议将此病命名为硬皮病。1863年Raynaud在一位硬皮病患者身上发现有雷诺现象，1899年Jonathan Hutchinson认为硬皮病患者均伴有雷诺现象。Heinrich Auspitz描述了硬皮病患者出现肾功能衰竭而死亡病例。Al-berchtvon Notthafft在此病患者中描述了肺实质和肺血管的纤维化。Salomon Ehrmann指出此病患者所出现的吞咽困难是由于食道发生了与皮肤相同的病变的结果。George Thibierge和Raymond J Weissenbach将钙质沉着与硬皮病联系起来，Prosser Thomas报告了硬皮病中的食管功能不良和毛细血管扩张，Richard HWinterbauer将这一综合征描述为CRST(后来称为CREST，即:皮下钙化、雷诺现象、食管功能障碍、指端硬化、毛细血管扩张)). SomaWeiss等人认识到心肌纤维化是硬皮病的表现之一。由于本病存在广泛内脏受累，Goetz认为此病称之为“进行性系统性硬化”比“硬皮病”更恰当，由于这种病大多进展缓慢，故现在“进行性”已被省略。

目录：

第一节流行病学、病因与发病机制

第二节病理

第三节系统性硬化的临床表现

第四节实验室检查与影像学检查

第五节诊断与鉴别诊断

第六节硬皮病的分类

第七节治疗及预后

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:11:35

一、流行病学

   系统性硬化是一种获得性的、非传染性的少发病。此病在世界范围内呈散发性，与季节、地理和社会经济状况无关。发病年龄多在 30一55岁之间，女性高于男性，男女之比为1:7-12，以常见于生育中、后期年龄组的女性，20岁以下患SSc者很少见。局灶性硬皮病多见于儿童及中年人。近50年来此病发病率有上升的趋势，约为0.019%-0.025%。

二、病因

   SSc的病因仍不明确，可能在遗传、环境因素(病毒感染、化学物质如硅等)、女性激素、细胞及体液免疫异常等因素作用下，成纤维细胞合成并分泌胶原增加，导致皮肤和内脏的纤维化，当然还涉及到小血管的自身免疫性。宿主在内外源因子的作用下促使T细胞与B细胞的激活，B细胞的激活产生多种自身抗体，而T细胞的激活又与炎症细胞互相促进，并与成纤维细胞、内皮细胞相互作用造成损伤，主要表现为纤维化与缺血。细胞因子对成纤维细胞产生胶原起着重要的调节作用，尤其转化生长因子(TGF-因是最重要的胶原基因表达和结缔组织积聚的诱导剂，其中还有粘附分子和整合素的表达枷。

   化学物质或病毒感染是影响疾病易感性的环境因素。工作中常暴露于二氧化硅的人群患此病相对危险性增高。有报道表明，暴露于有机溶剂、生物源性氨基酸和尿素甲醛可引起系统性硬化。暴露于氯化乙烯、博莱霉素、污染的种子油和左旋色氨酸后会出现硬皮病样纤维化疾病。也有报道吸烟、饮酒和饲养宠物可增加患SS。的危险性。病毒与SS。自身抗原的同源性提示病毒对疾病的易感性有潜在的作用。猫科肉瘤病毒和巨细胞病毒的DNA拓扑异构酶与P30GAG蛋白有同源性。对 SS。较特异的PM-set抗原区与SV-40大T抗原及人免疫缺陷病毒 tat蛋白有同源性。II型单纯病毒的CP4蛋白与 UIRNP(可能为SSc的早期抗原)共有一段氨基酸片段;I型单纯疙疹病毒编码的病毒外壳蛋白及EB病毒的核抗原1与原纤维蛋白有同源性。遗传对SSc的发病没有很强的关联。SSc与HLA-DQA2, C4A无效等位基因，T细胞抗原受体基因的等位基因Cy2有较弱的相关性，在SS。中，P-450酶活性降低。与RA及SLE不同，同一家族中患SSc的人很少超过一个，也很少有患病的一级血缘关系。单卵及双卵双生同胞的发病率相同。三、发病机制 SSc的发病机制牵扯到小血管的病变、纤维化及自身免疫性。小血管内皮细胞之间、成纤维细胞和免疫系统的相互作用造成了SS。的发病。

   (一)免疫系统的作用

   SSc患者中的淋巴细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞上粘附分子和整合素表达增加可促进免疫系统的活化。病人皮肤的内皮细胞中的ELAIVI 1表达增加，可将T细胞归巢到皮肤上。SSc皮肤和血管周围淋巴细胞Pi和民整合素及淋巴细胞功能抗原(LFA)表达增加，LFA-1和LAF-2之间的相互作用介导了T细胞结合在成纤维细胞上，并使成纤维细胞增加ICAM-1的表达。活化的T淋巴细胞在 SSc发病机制中起着关键作用。它是特异性免疫应答发生的基础，并调节其他免疫细胞的功能，T细胞是病变处血管周围的主要浸润细胞。在疾病的不同阶段和不同器官中有不同的T细胞亚群起着作用。在SS。的全过程中，CD4十T细胞在皮肤中的浸润比CD8 + T细胞多。伴有活动性肺间质病变的患者支气管肺泡灌洗液(BAL)中，CD8 + T细胞的数量和百分率增加，并有CD8十T细胞的单克隆扩增。在SSc病人的周围血及BAL中，Val+亚群也有单克隆扩增，CD8+和78T细胞特别容易粘附到成纤维细胞上。SSc病人组织中活化的T细胞可能特异性地应答启动抗原或病程中暴露的抗原。从皮肤中提取和纯化的 I型和N型胶原可激活SS。病人的T细胞。除T细胞外，对 SSC发病起作用的炎性细胞还有皮肤中的肥大细胞脱颗粒，在肺泡炎中可见嗜中性粒细胞的浸润及嗜酸性和嗜碱性粒细胞数量的增加。

   SSC患者血清中可测出多种自身抗体，如抗核抗体、抗单链 DNA抗体、抗硬皮病皮肤提取液抗体。自身抗原一抗体反应更倾向于是一个抗原趋化过程，而不是偶然发生的交叉反应。SSC患者中，无明显证据表明活化B细胞引起组织的损伤。在体内试验中，SSC病人血清中的抗体能结合在内皮细胞和成纤维细胞上，并促进抗体依赖的细胞毒反应。但是，5S。病人血清中的自身抗体不能激活补体级联反应，血清补体水平正常，血清中可查到免疫复合物，但很少沉积于组织内。

(二)细胞因子

多种细胞因子在硬皮病的病程中起作用，形成严格的调节网络，但关键的细胞因子随病程的变化而变化，TNF-a和多种白细胞介素，尤其是IL-la,IL-1p,IL-2, IL-4, IL-6,IL-10都对SSc的发病至关重要。这些细胞因子常出现于病人的血清中，或外周血单个核细胞产生细胞因子的数量增加。有肺纤维化的SSc患者的BAL中，IL-8 mRNA表达及蛋白含量增加，可能该处的IL-8是应答人侵的嗜中性粒细胞。疾病早期，转化生长因子P (TGF-田mRNA及前al胶原mRNA在皮肤炎性浸润处共同增加。这一线索非常重要，因为TGF-R可刺激纤维变性和血管增生，并能影响其他的细胞因子包括IL-1p、TNF-。及PDGF。血小板衍生生长因子(PDGF)在SSc发病中是一个重要介质，刺激成纤维细胞和内皮细胞增生，并增加趋化性。在SS。病人的皮肤中可发现 PDGF量和FDGFR型受体的表达增加。尽管PDGF无直接刺激胶原作用，但它是正常成纤维细胞的一个强有力的有丝分裂原，刺激细胞生长从而使胶原合成速度加快。

   (三)内皮细胞损伤

   内皮细胞的损伤是由于可溶性介质或细胞毒反应所造成，SS。病人的血清和组织中已发现许多能改变细胞功能的细胞因子，其中包括IL-1,IL-2,IL-4,IL-8,淋巴毒素、TNF-a, TGF-俘和PDGF。有些病人血清中含有对内皮细胞具有非特异细胞毒作用的物质。一种细胞毒T细胞释放溶酶体蛋白粒酶(Granzyme) -1、白三烯风和内皮素一1是SSc中可能改变或损伤小血管功能的循环因子。抗内皮细胞抗体通过抗体依赖的细胞毒反应可能有损伤血管内皮细胞的潜在作用。内皮细胞本身也能激活免疫系统和成纤维细胞，它能递呈抗原给 T细胞并促使T细胞产生细胞因子。源于内皮层的因子(内皮素1的TGF-田能通过成纤维细胞刺激细胞外基质的产生。

   (四)成纤维细胞的异常

   SSc病人中成纤维细胞所造成的纤维化至少有两种途径:细胞因子刺激后产生细胞外基质以及由于成纤维细胞的过度生长造成细胞外基质的过量合成。实验结果表明，从增厚的皮肤培养浸出液中测定每个成纤维细胞产生的细胞外基质的量高于正常人的成纤维细胞，而经过传代后，它们产生的细胞外基质的量又恢复到正常。含有前胶原 mRNA的成纤维细胞靠近浸润的T细胞及TGF-(3 mRNA。其他刺激产生细胞外基质的细胞因子如IL-1和IL-4也在起作用。ss。病人的成纤维细胞上的 IL-1受体增加，7干扰素的产生减少，而7干扰素能减少胶原的合成。成纤维细胞对细胞因子刺激的应答可能存在遗传的异常。在ss。中，只有成纤维细胞的一种亚型对纤维化起作用，用原位杂交技术发现只有部分人成纤维细胞活化产生前胶原mRNA，电镜下发现只有部分成纤维细胞代谢活跃，细胞内有增大的内质网和增多的微囊泡。ss。患者皮肤的成纤维细胞与上述代谢活跃的成纤维细胞形态相似。一个ssc病人的成纤维细胞克隆产生的胶原远远多于正常人成纤维细胞克隆的胶原产量。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:12:12

广泛的小血管病变和纤维化的发生是ssc区别于其他结缔组织病的主要特点，皮肤和内脏都可出现并引起器官功能障碍的临床症状。血管病变和纤维化是由自身免疫反应所引起。就指(趾)雷诺现象的病理改变而言，表现为指(趾)动脉显著的内膜胶原和基质增殖，中膜改变不明显，约40%有外膜纤维化，75%以上造成动脉管腔严重狭窄。小血管病变首先是小动脉、微动脉和毛细血管增生和闭塞的过程。这种病变始于内皮层的活化和损伤。细胞支架结构内纤维丝非特异性崩溃，继而造成细胞浆的空泡形成及细胞膜的水肿，失去细胞间紧密的连接，内皮层脱落到血管腔内，一部分内皮细胞呈现活跃的生物合成状态，表示这些细胞在尽力修复损伤，但最终结果是内皮层细胞的消失。细胞表面的HLA II类分子、Pi整合素、细胞间粘附分子一1 (ICAM-1)、内皮细胞粘附分子一1(ELAM-1)和P选择素的表达增加，表示内皮细胞活化，血清和血浆中的上述细胞因子及组织纤维蛋白溶酶原激活因子和孤/Von Wille-brand因子抗原水平的增高都反映了内皮细胞的活化和损伤。小血管内膜基质层疏松纤维中平滑肌样肌内膜细胞增生，血管腔狭窄不断进展。而内皮细胞损伤引起血小板活化和血栓形成后又加重了这种狭窄。血小板活化后能释放介质，如血小板衍生生长因子(PDGF)、血栓素A2，继而诱导血管收缩并刺激内皮细胞和成纤维细胞的生长，使基质膜增厚和修复，真皮内血管周围水肿、蛋白质物质渗出、血管内和血管周围纤维蛋白沉积，所有这些改变都会减少营养物质通过血管的运送。

   ssc中的纤维化是由于成纤维细胞活化导致胶原、纤维连接素和氨基葡萄糖的沉积增加所造成的。皮肤的皮下结缔组织和真皮下纤维化都非常明显。IImIv和Vl型胶原的mR-NA及蛋白的合成均增加。相反，胶原酶的活性却正常。其他支持成纤维细胞活化的证据是成纤维细胞表面的HLA-DR分子和ICAM-1表达增加。在ss。患者中，临床表现正常的皮肤也可见到成纤维细胞的活化，但前胶原酶ImRNA的表达增加并不出现纤维化。纤维化可能表明ss。病人成纤维细胞活化的最终结果。

   在ssC的病程早期就有广泛的免疫系统活化。95%的病人抗核抗体(ANA)阳性，某些自身抗体对ss。是十分特异的。包括拓扑异构酶1抗体、着丝点抗体、RNA多聚酶工抗体、RNA多聚酶III抗体及U3 RNP系列抗体，还有一些非特异性的抗体，其靶抗原已被证实。

   T细胞、B细胞、巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和血小板均增加并以激活状态存在于病人的血液及组织中。SSc皮肤受累的整个病程中都有血管周围单个核细胞的浸润，浸润细胞以T细胞为主，还有一些外膜细胞，即郎格汉斯细胞、浆细胞和巨噬细胞以及少许B细胞。血管壁被单个核细胞浸润并不多见，因此血管病变也并非完全为血管炎。

   SSc的病理过程可能是DNA的损伤以及细胞损伤对自由基敏感性的增加，在SSc病人及家族成员的淋巴细胞和成纤维细胞中出现增多的染色体断裂、缺失和无着丝粒碎片，也可在SS。病人同胞和后代中见到不同数量的突变和相互重复的片断，并可出现致脆性因子以及对脆性易感性增加，继而促进自由基的产生。SSc病人的低密度脂蛋白(LDL)也对自由基的氧化易感。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:13:45

系统性硬化是一种慢性多系统疾病。初发症状往往是非特异性的，包括雷诺现象、乏力、肌肉骨骼痛，这些症状持续几周或几个月后才出现其他指征。有些患者开始表现为严重的肌肉软弱无力，不易与肌炎相区别(称为硬皮肌炎);还有少数病人(<5%可以没有皮肤和肌肉骨骼系统的表现，而主要表现为内脏受累的症状，称为没有硬皮病的系统性硬化。具有特异性的SSc早期临床表现是皮肤肿胀增厚，开始于手指和手。随后出现多种多样的表现，主要在皮肤、肺、心脏、消化道或肾脏。无雷诺现象之病人中，肾脏受累的危险性增加。

   根据皮肤受侵犯的程度，硬皮病.可以分为几种亚型:①局限性硬皮病的患者仅远端肢体皮肤增厚，躯干不受侵犯。CREST综合征包括:钙质沉积、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张，归属于局限性硬皮病范畴。②弥漫性硬皮病患者表现为肢体远端及近端和/或躯干皮肤增厚。局限性硬皮病患者往往在其他硬皮症状出现前已有雷诺现象数年(5.10年甚至更长)，发展为严重的肺、心或肾脏疾病者比较少见。皮下钙化表现为手指、前臂或其他受压部位局限的硬团块。大多数患者有毛细血管扩张，特别是面部、粘膜和手。有的无严重肺纤维化的病人也伴有肺动脉高压。与局限性硬皮病相反，弥漫性硬皮病的雷诺现象持续时间短，伴有严重的内脏损害。病变早期炎症明显，包括皮肤水肿、关节肌肉痛，有时累及键鞘。病初的几个月皮肤变化进展较快，并持续2--3年。严重的皮肤纤维变性引起不可逆的萎缩并束缚深部组织。特别是手或手指的病变可引起严重的致残。

   硬皮病在整个病程中的临床表现多种多样，而且难以估计病情的活动。一旦病情缓解，很少复发。弥漫性硬皮病预后常较差，10年存活率约40%一6096，而局限性硬皮病10年存活率却有 70%以上。心脏疾患往往是主要的死因。预后较差的因素有弥漫性的皮肤受累、年龄较大、键鞘受损、肺弥散功能预测值小于40%或严重的肾病。

   血清学指标有助于预测临床指征和存活率。CREST综合征患者有抗着丝点抗体(ACA)阳性，这种病人预后好，但会发展为肺动脉高压、指(趾)缩短或胆汁性肝硬化。抗RNA多聚酶抗体可增加心肾受累的危险。抗原纤维蛋白抗体与心肺受累有关。这些抗体中出现任何一种都预示预后不良。抗拓扑异构酶和抗U1-RNP抗体与肺部疾病的高危险性相关。

   (一)雷诺现象

   患者在受凉或紧张时突然手足发冷、指(趾)端颜色苍白。皮肤对低温的反应造成指(趾)端肌肉血管、前毛细血管微动脉皮肤及动静脉吻合处的闭塞。引起皮肤苍白，继而变紫。外界刺激结束后 10一15分钟，血管痉挛恢复，指(趾)端颜色变为正常，呈红色或斑点样杂色，此种改变称发作性血管痉挛(雷诺现象)。鼻尖、舌尖、口唇和耳垂等肢端部位也可出现寒冷诱发的苍白(发给反应性充血)。

   普通人群中4%一巧%的人有雷诺现象，但大多数均较轻，而且没有血管结构损伤和组织局部缺血。若发作较重或发生于20岁以后的雷诺现象很可能是继发于其他潜在性疾病。指(趾)甲皱璧有毛细血管禅扩张或消失是区别硬皮病和原发雷诺病的重要指征。原发雷诺病的体格及实验室检查都是正常的。

   硬皮病患者中90%以上有雷诺现象，随之可造成手指组织纤维化、指(趾)硬化及溃疡、偶发的局部缺血，这些与指(趾)缩短均有关。雷诺现象除血管痉挛外，还有血管内壁纤维化引起的血管闭塞、血小板活化和纤维蛋白沉积。硬皮病也可有系统性雷诺现象的发生，它是一种泛发性的血管痉挛，包括侵犯肾、肺、心脏血管循环末端动脉的血管病(表64一2)。

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   (二)皮肤

   在疾病的早期(水肿期)，皮肤显示轻度红肿，部分病人有红斑、痰痒和水肿，与皮肤的淋巴细胞浸润以及肥大细胞和成纤维细胞活化，以及多种细胞因子释放有关。成纤维细胞活化造成胶原沉积，使真皮增厚，正常皮肤及其附属器官逐渐受损，病人感觉进行性皮肤增厚和屈曲度减弱。手和手指、前臂、足和腿出现双侧对称性无痛性水肿，手指肿胀发紫，状如腊肠。水肿持续几周或几个月后渐渐进人硬化期，皮肤硬化多从手指开始。当然，根据不同的SSc亚型，早期手指水肿期可持续很久，皮肤的改变停止在上肢远端，也可以蔓延至前臂、前胸、腹、背和颜面部。在弥漫性硬皮病，皮肤广泛硬化伴色素加深或减退，使皮肤像撒了盐和胡椒粉一样。

   随着病情的进展，皮肤绷紧发亮，正常的皱纹和皮肤皱袭消失，面部皮肤菲薄，呆板无表情。口唇薄而紧缩，张口受限，全身性黑色素同时出现，有些病例甚至更早。手指、脸、口唇、舌和前臂等部位可出现斑片状毛细血管扩张及皮下钙化，以手指尖最为常见，从小斑点至大的团块，大小不等覆盖分布在膝、肘或其他最突出部位。CREST综合征的病人，其钙质沉着及毛细血管扩张往往更为明显。

   当硬皮病进展到硬化期时，皮肤更加增厚，皮肤的干燥引起皮肤痰痒，这一阶段呈进行性发展，持续 1一3年或更长，最后炎症和纤维化停止，进人萎缩期，皮肤萎缩变薄，纤维化的组织紧贴于皮下组织，不易用手捏起。屈曲挛缩的部位可出现骨性溃疡，如接近指(趾)关节处。萎缩后期，有些部位的皮肤渐渐软化，可恢复到正常皮肤，特别是躯干和四肢近端的皮肤。

   由经磷酸钙构成的皮下钙质沉着多见于局限性硬皮病。这种晶体状物质能使皮肤形成溃疡或在局部引起感染。通常硬皮病中所见的指(趾)端皮损包括教裂、甲沟炎和创伤性或缺血性溃疡。

   (三)肌肉与骨骼

   非特异性的肌肉、骨骼症状如关节痛和肌痛是硬皮病最早的表现。有时也会有症状明显的关节炎，但关节处的疼痛和僵硬感总是较客观上的炎症指征严重。不适感可以从膜鞘延伸到前臂和小腿的肌肉，踩、腕、膝或肘部在活动时痛可能伴随由膛鞘或邻近组织炎症和/或纤维化引起的相互摩擦。这些常见于弥漫性硬皮病，是临床上预后不良的指征。许多SS。患者的肌肉萎缩是由失用引起的，这是由于皮肤、关节和肌键受累引起关节活动受限的结果。但另外还有不同的两种肌病，最常见的是一种单纯的非进行性病变，其特征为近端肌无力，血清肌酸激酶轻度增高，肌肉活检示肌纤维代以非炎性纤维化;另一种则是少数重叠综合征患者所有的一种典型的炎症性肌病，与多肌炎不能鉴别。

   (四)肺

   硬皮病中普遍存在肺功能的受损，但临床症状往往不十分显著，直到疾病晚期，肺的受累可以成为患者致死的原因。常见的临床症状是劳累后气短(运动性呼吸困难)，劳累后干咳，一般不引起胸痛。SSc患者的胸痛往往是由于肌肉炎症、反流性食管炎、胸膜炎或心包炎所致。由纤维化肺泡炎进展为肺间质纤维化或血管内膜纤维化，以及平滑肌增生造成的肺血管病变都会损伤肺的换气功能。虽然大多数病人都有肺间质纤维化和血管内膜纤维化两种病理过程，但严重的肺纤维化易于出现在弥漫性SSc中，尤其是抗 Scl-70抗体阳性的患者中，而ACA阳性的患者发生率低。单独的肺动脉高压经常出现在CREST综合征中，此种情况常显示弥散功能显著降低，低于正常的50%，这些患者往往有肺小动脉的广泛硬化。

   肺部病变最好的检查方法是肺功能测定或更精确的胸部CT和胸部X相，显示出双肺下叶线状或结节状的间质纤维化。肺功能检查常可见肺容量降低，引起限制性和/或阻塞性通气障碍。肺动脉高压临床体征的出现和/或肺弥散功能减低(小于期望值的40%)与高死亡率密切相关。

   SSC的肺部病变是多种多样的，大多数病人早期为轻度肺功能障碍，然后保持一段时间的稳定甚至有所改善。大约1/3的病人持续4--5年后肺功能进一步衰退，最后趋向明显低下。肺部少见的病症包括继发于反流性食管炎的吸人性肺炎、源于肌无力的呼吸衰呀、肺出血、气胸，合并肺癌的危险性也增高。

   (五)胃肠道

   胃肠道疾患是 SSc内脏受累中常见的病变之一，在弥漫性和局限性SSc中均可出现。患者可以出现口裂缩小、粘膜干燥、牙周疾病引起咀嚼困难、牙齿脱落和营养不良。反酸、烧心一、胸骨后烧灼感是SSc中最常见的症状。反流性食管炎持续不愈可导致出血、溃疡、狭窄和Bar-rett食管，后者容易转变为食管癌。其他少见的并发症有吸气困难、不明原因的咳嗽、声嘶、不典型的胸痛。并发反流性食管炎的原因是与食管粘膜下和肌层过多的胶原纤维沉积和纤维化而致食管蠕动功能障碍、食道下段括约肌压力降低、胃排空能力下降等因素有关。胃的排空时间延长后，除可以加重胃食管反流外，还可以导致患者出现上腹胀、暖气等消化不良症状。

   小肠蠕动减弱可能无症状，也可能引起严重的慢性假性肠梗阻，表现严重的腹胀、腹痛、呕吐。由于小肠蠕动减弱而造成停滞在小肠液中的细菌过度生长，可以引起小肠吸收不良从而造成轻度腹胀，痉挛疼痛、腹泻、体重减轻和营养不良。偶尔严重的肠道疾病使小肠内气体进人肠壁，影像学检查可见小肠囊样积气，如果气体进人腹腔，酷似肠破裂。

   SSC也可累及大肠和直肠。大肠壁肌肉萎缩常引起横结肠和降结肠出现无症状性广口憩室，这是SS。特异性的损害。结肠运动减弱可以引起顽固性便秘。直肠括约肌的纤维化可引起难以克服的大便失禁和直肠脱垂。

   (六)心脏

   SSc的心脏表现千变万化，但临床症状轻，在病程的晚期时才发现，大部分患者有左心功能不全的迹象，可出现劳累后呼吸困难、心悸，偶有胸痛。心脏的病理检查和敏感性诊断试验说明心肌、心肌血管和心包均可受累，特别是弥漫性 SSc，心肌病的表现有顽固性充血性心力衰竭，各种房性与室性心律不齐。任何心脏病的症状都是预后不良的指征。

   透壁性的斑片状心肌纤维化是 SSc的特征，它决定着心脏病变的性质和严重程度。肺纤维化的范围，肺小动脉的增厚和纤维化也会对循环系统增加额外的负荷。此种改变与冠状动脉疾患无关。远端冠状血管痉挛引起的缺氧或灌注缺失可导致心肌收缩带坏死。支持该理论的实验证据是受冷刺激诱发雷诺现象时，用铭闪烁法造影，可发现灌注缺陷的血管数目增加。此外，左心室排出指数降低是 SS。的晚期表现。

   30%一40%的SSc病人通过超声心动检查可发现心包积液，但明显的心包积液不常见。大量心包积液是预后差的指征，但很少发生心包填塞。心电图上常见心脏传导系统损伤和无症状的心律失常。

   (七)肾脏

   SSc常伴有肾脏受累。硬皮病性肾危象是弥漫性SSc的一个主要死亡原因。肾病性高血压和/或急进性肾衰比较常见。80%的肾危象发生于病初4-5年内，常常发生于血压高于150/90mmHg的弥漫性SSc患者，无预兆即可发生恶性高血压，并有高血压脑病。实验室检查可发现血肌fif升高及蛋白尿或显微镜下血尿。年龄大的男性患者血肌配大于3mg/dl为预后差的因素。肾危象相对危险因素还包括新出现不明原因的贫血、抗 RNA多聚酶抗体阳性。肾危象的主要受损部位在弓形动脉、小叶间动脉以及小动脉。

   (八)其他表现

   50%的SSc病人常有抑郁的表现，主要是对治疗反应的抑郁。性功能减退也比较常见，器质性神经血管性疾病常可造成男性患者的阳痪。大多数患者合并有干燥综合征、腕管综合征引起的神经病变，后者应行外科手术切开。SSc合并的三叉神经病可能是对抗抑郁药物的反应。继发于甲状腺纤维化或自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)所引起的甲状腺功能减退也是SS。常遇到的临床问题。SSc也并发肝脏疾病及原发性胆汁性肝硬化，尤其容易发生在女性CREST综合征患者。

   (九)妊振

   系统性硬化是一种女性高发的自身免疫性疾病，20岁以下和60岁以上的女性极少发病，患者以35-45岁最为多见，故大多数SS。女性患者有妊娠的可能性。SS。患者能否妊娠?妊娠与SS。互相有何影响?如何能成功完成妊娠及减少孕妇和胎儿的死亡率?这些均是值得研究的问题。

   1.受孕

   决定女性SSc患者能否受孕是个较难的问题，因为存在着许多影响因素，它包括生理的和心理的。虽然阴道干燥、性交痛，月经不调等在SS。患者中比较常见，但极少存在子宫颈畸形等解剖上的异常而影响受孕。文献中有SS。女性患者过早绝经的报道，但Serup和Hagdrup提出SS。病人的绝经年龄与正常对照组之间无统计学上的差异，说明SS。患者受孕的机会和能力接近于正常人。我们追随观察了39例女性SS。患者，有3例未孕，其中2例不孕原因分别为子宫内膜增生症和子宫内膜癌，另1例一级亲属中有高血压病、哮喘和白血病史，患者本人也有高血压病，但具体未孕原因不详，余36例共妊娠86人次，平均每人妊娠2.4人次。

   2.妊娠结果

   SSC患者妊娠结果各家报道不一。早期的报告都是结果不良，例如，一组42例SSc妊娠，出现9例孕妇死亡，7例胎儿死亡，5例母子均死亡，总的不良妊娠发生率占50 。也有流产或早产的报道，但不占主要地位。大量文献和最近的分组研究认为，SS。女性患者的妊娠确实存在危险，Mehugh证实SSc患者流产率高，36例妊娠最终流产。

   新生儿死亡见于个案报告，且与孕妇发生急性代谢障碍有关，分组研究中也可见新生儿死亡，但与对照组相比无差异性。虽然SSc患者流产、早产、低体重新生儿等不良后果发生率较高，但尚不足以使妊娠望而却步。一组共妊娠86人次，流产主要是人工流产，为22人次，自然流产6人次;生产58人次，仅1例新生儿死亡，余57个孩子存活，无早产及低体重新生儿记载，也无孕妇死亡。

   3.妊娠对SSc的影响

   因为许多妊娠期的表现如水肿、关节肌肉痛、胃肠反应与SS。症状相同，所以有时判断妊娠期SSc的病情变化是困难的。一般认为处于稳定期的妊娠，病情变化不大。Steen等观察的86例SS。患者，妊娠病情稳定者占88 、有改善者5%、恶化加重者 7%。与无妊娠的ssc妇女相比10年生存率相同，随访结果60%平稳,20%病情改善、20%加重。我们观察的一组有 1例因妊娠停药，一年后病情加重。肾危象是最严重的并发症，可导致孕妇死亡，而妊娠本身也可加重肾危象。先兆子痈的高血压、蛋白尿等易与SS。的肾损害相混淆。Steen等观察的86例妊娠有2例发生肾危象，其中1例死亡，1例经肾切除和有效的血管紧张素转化酶抑制剂的应用获救;;2例早产儿存活下来。血管紧张素转化酶抑制剂治疗 ssc的肾衰有效，且可见戏剧性效果，已见许多文献报告。SSc患者妊娠期血压会增高，需加强药物治疗，而有效的血管紧张素转化酶抑制剂治疗可使多数ssc妇女平稳度过妊娠期。

   妊娠期的其他症状，关节肌肉疼痛、消化道症状、食物反流、便秘在SS。发生率也高;皮肤病变在妊娠期一般无变化，食道反流等会加重，雷诺现象在妊娠期缓解而分娩后加重。少数在妊娠期发生手指坏疽，可能与R受体阻滞剂的应用有关。

   ssc的心肺若有损害则为妊娠的危险因素之一，中度肺功能或心肌损害的SS。会因妊娠后血管变化而加重病情。

   4.妊娠的处置

   对于妊娠的SSc妇女要作为高危人群严密随访监测，一旦妊娠，测定SS。内脏受累严重程度十分必要。患者病程不足4年，全身皮肤广泛硬化，且抗Scl-70抗体阳性则视为病情活动危险性大;若有器官受累如肺纤维化、心肌炎(射血分数<30%，肺活量<50%)、胃肠吸收功能障碍或肾功能不全，则要从孕妇和胎儿所担的风险考虑是否继续妊娠，需丈夫、孕妇及有关医师针对具体情况共同做出决断。因为整个妊娠过程存在流产的危险因素，所以需针对性的做出相应措施，内容如表64一3。

   对于血糖升高、出现尿蛋白或微血管病变的溶血性贫血均要及时处理，如果血压升高提示有肾衰竭现象，则应立即应用血管紧张素转化酶抑制剂。开博通应用有效，但用妊娠兔做实验显示用ACEI时胎盘发育不良及胎死宫内增加，而妊娠鼠中未见同样不良结果。Steen用血管紧张素转化酶抑制剂治疗4例孕妇成功生育5个健康孩子，未见胎儿异常情况，用其他药物不能控制的高血压，血管紧张素转化酶抑制剂可使血压很快降至正常范围，使得妊娠得以继续进行。虽然开博通引起人胎儿异常也有报道，但妊娠期应用并有确切疗效已经多方证实。

   5.妊娠的药物治疗

   没有一种药物被认定对妊娠是完全安全的，所以只能尽可能选用对妊娠危险性小的药物治疗。由于阿司匹林对动物有致畸作用，对人也有可能致畸，所以对关节痛的妇女已不主张使用此药。此外，阿司匹林还有可能使分娩延长、胎儿和产妇出血、早产儿动脉导管未闭。大部分非类固醇抗炎药(NSAIDs)对动物有致畸作用，对人无致畸。由于 NSAIDs属前列腺素抑制剂，理论上同水杨酸类药物，所以妊娠前3个月和最后 1个月禁用，乙酸氨基酚无致畸及其他影响妊娠的不良反应，所以是相对安全的药物。

   小剂量的糖皮质激素是安全的，但由于潜在有导致肾衰的可能，所以必要时才应用。

   SSC的食道运动功能低下，会加重妊娠的食道反流症状，强调应用抗酸剂和其他抗反流药物是有必要的。组织胺拮抗剂和H+质子泵拮抗剂对妊娠未见有不良反应。

   雷诺症状在妊娠中一般可以缓解，妊娠前应停用钙离子通道阻滞剂，有人报告若病情需要，用尼莫地平妊娠也不受影响。ACEI可常规应用。

   妊娠期不主张进行系统性治疗，如果病情稳定，所有药物均应在怀孕前半年停用，包括青霉胺、CTX, MTX、激素、环抱素A等，毫无疑问，这些药物对胎儿均有不良影响。

   6.分娩的处理

   分娩时厚皮肤会引起许多困难，静脉通路、阴道收缩、产道不够通畅，腹部皮肤紧张，肢端痉挛等可影响血压监测和分娩时的体位等均可使分娩复杂化。局麻，尤其是硬膜外麻醉被认为最有利于分娩，它不仅能提供足够麻醉，解除孕妇痛苦，还可使周围血管扩张，增加下肢末端皮肤血流灌注。局麻药应小于常用剂量，因为SSc病人产后常表现运动迟缓和感觉障碍。由于SSc病人往往张口困难、经口鼻插管吸引困难，应尽量避免全身麻醉。

   分娩前建立好静脉通路，这对于潜在的心、肺、肾功能不全者十分必要，若有血压升高，有子痛可能者，ACE I应用越早越好，建议常规应用血管紧张素转化酶抑制剂。

   分娩时常规预防雷诺现象的发生，注意产房保暖，静脉输入液的保温。如果需要剖腹产，只要切开、缝合时多予关注，通常也会愈合的，所以不必犹豫，以免延误手术时机。

   产后注意事项，包括继续观察掌握病变活动情况，尤其有无皮肤变硬进展或新近出现的高血压，若有则应立即开始治疗。如果孕妇妊娠时精神紧张，产后胎儿多动哭闹，产妇护理新生儿比预计困难，则易患抑郁症，给予合理的干预治疗是必须的。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:14:28

硬皮病的辅助检查主要有实验室检查与影像学检查。

   (1)血红蛋白可减低，蛋白尿提示肾损伤。血沉增快，血清球蛋白增高，类风湿因子可呈低滴度阳性。

   (2)约90%的SSc患者ANA阳性，多为斑点型或核仁型，抗着丝点抗体多为阳性。抗Scl-70抗体为SSc特异性抗体，但阳性率低(约20%-30%阳性)。抗ds-DNA抗体极罕见(表64一4)。

   (3)双手X线可有不规则的骨侵蚀，关节间隙变窄，少数SSc病人有末节指骨吸收，常伴有软组织萎缩和皮下钙质沉着，偶尔有中节指骨的完全溶解。

   食管钡餐检查早期即可发现食管下端1/2或2/3轻度扩张，蠕动减弱。钡餐在食管内滞留时间延长，严重者蠕动完全消失，扩张严重。胸部X线相检查早期示下肺纹理增厚，典型者下2/3肺野有大量线形和/或细小结节或线一结节样网状阴影，严重时呈“蜂窝肺”。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:14:49

一、诊断标准1980年Masi等提出

   (一)主要标准

   近端硬皮病，即指(趾)端至掌(m)指(趾)关节近端皮肤对称性增厚，发紧和硬化。这类变化可累及整个肢体，面部，颈及躯干(胸和腹部。

   (二)次要标准

   (1)手指硬皮病。以上皮肤病变仅限于手指。

   (2)指尖凹陷性疤痕或指腹组织消失。

   (3)双侧肺间质纤维化。胸片显示双侧肺基底部网状的线形或结节状阴影，可呈“蜂窝肺”外观。

   符合主要标准或两项以上(含两项)次要标准者，可诊断为SSc，各种亚型还要细分。符合CREST综合征临床表现中3条或3条以上者及抗着丝点抗体阳性，可确认CREST综合征。

二、鉴别诊断

   1.弥漫性SSc与肢端硬皮病(包括CREST综合征)的鉴别

   前者近端皮肤增厚，后者皮肤病变限制于手指。雷诺现象出现后，前者很快发病，后者缓慢发展。前者有明显的内脏疾病，后者晚期出现内脏损伤。前者ANA阳性，ACA一般阴性，后者ACA大多阳性。前者预后差，10年存活率40%--60%;后者预后较好，10年存活率)70%。

   2.混合性结缔组织病

   有雷诺现象、手指肿胀及食管运动功能减低，肺、心脏、肾等多系统损害，但本病为手指腊肠样肿胀，无指端溃疡及末节指(趾)骨吸收现象，无弥漫性皮肤硬化，抗 RNP抗体呈高滴度阳性，抗着丝点抗体及抗Scl-70抗体阴性。

   3.类风湿关节炎

   为对称性小关节肿胀、疼痛，晨僵时间长，可有关节畸形，无皮肤硬化，RF呈高滴度阳性，关节X光片可见侵蚀样改变。

   4.硬肿病

   起病突然，弥漫性皮肤发硬，但手足不受累，无雷诺现象，可自行缓解，抗Scl-70抗体及ANA阴性。

   5.嗜酸性筋膜炎

   有四肢远端皮肤硬化，并可向四肢近端及躯干扩展，但无雷诺现象及内脏受累，受累组织及外周血嗜酸细胞明显增高，ANA阴性。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:15:57

(一)系统性硬化(SSc)

   1.弥漫性系统性硬化

   累及远端、近端肢体，广泛对称性面部、躯干皮肤增厚，进展迅速，早期出现内脏损害。ANA(十)，而ACA多(一)。

   2.肢端硬皮病(或称局限性系统性硬化)

   限于远端肢体和面部的对称性皮肤增厚，进展缓慢，较迟出现内脏损害。ACA多阳性，包括CREST综合征。

   3.重盛综合征

   4.未分化的结缔组织病与混合性结缔组织病

   (二)局灶性硬皮病

   1.硬斑病

   斑状硬斑病、滴状硬斑病、泛发性硬斑病

   2.线状硬皮病

   3.点滴状硬皮病

   (三)嗜酸性筋膜炎

   又称嗜酸细胞增多性弥漫性筋膜炎(DFE)或Shulman综合征。有硬皮病样的肢体肿胀、发硬，屈伸活动受限，这与皮下组织增厚有关。病变扩散可以侵犯躯干、四肢，但手、手指和面部常不受累，没有雷诺现象，无内脏受累及小血管病变，这有助于区别 SSc。皮肤表面呈橘皮样外观，诊断依靠深切的组织活检(包括皮肤、皮下组织和肌肉)，皮下组织炎症特征是单个核细胞浸润，有时为嗜酸细胞明显增多，常没有自身抗体，但有高丙种球蛋白血症和外周血嗜酸J胜粒细胞显著的增多。

   (四)硬皮病样疾患

   1.与环境相关的硬皮病

   在水泥工、金匠和矿工中发现的弥漫性SSc患者与接触硅石(二氧化硅)有关。这些患者的临床表现与伴有典型皮肤改变的特发性硬皮病一样。伴雷诺现象和肺纤维化，50%的患者有抗拓扑异构酶抗体(抗Sc170抗体)。

   2.流行性硬皮病样疾病

   嗜酸性细胞增多肌痛性综合征(EMS)、毒性油综合征(TOS )是毒物诱导的类似于硬皮病的疾病。这两种病都与皮下组织纤维化有关，间接说明环境因素引起特发性硬皮病。

   3.其他的硬皮病样疾病

   硬肿病也是一种原因不明的一过性的、与胰岛素依赖型糖尿病相关的皮肤纤维化，常发生在颈部、肩脾带和上背部，不侵犯手，也没雷诺现象。胰岛素依赖型糖尿病也可合并指(趾)硬皮病和掌筋膜硬化。根据报道，硬皮病样皮肤病还可在其他疾病中见到:类癌综合征、骨髓瘤、副蛋白血症、硬化性粘液水肿(流行性粘蛋白沉积症)、慢性移植物抗宿主病、迟发性皮肤叶琳症、Werner综合征、儿童早老症、苯丙酮尿症、应用争光霉素、局部脂肪代谢障碍和POEMS综合征(浆细胞恶液质，即:多发神经病、器官肥大症、内分泌疾病、单克隆增高症、硬皮样皮肤改变)。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 10:16:29

SSC的治疗一直是一个棘手的问题，因为其病谱广，临床表现和严重程度及病程各异，评价治疗手段对疾病的影响较困难，最近将病变量化后才找到客观的评价方法，这些指标包括测量“皮肤的厚度”、“肺功能”、“心脏收缩功能”和“肾功能”。

一、治疗原则

   早期诊断、早期治疗，有利于防止疾病进展，原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节，但无特效药物。

二、改善病情的药物

   许多药物已用于治疗 SSc，但没有任何一种药令人确信有效。

   1.针对血管及改善微循环的药物

   在SSC的发病机制中，血管异常非常重要，但改变血小板功能的阿司匹林、潘生丁收效甚微。Ketanzerin是一种组胺拮抗剂，能减少雷诺现象发作的频率并减轻其严重程度，能改善指端溃疡的预后，但该药对皮肤增厚或内脏器官损伤的改善无效。Iloprost是一种前列环素类似物，是一种治疗雷诺现象和指端溃疡的新药。钙通道阻滞剂尼群地平是有效的血管扩张剂。血管紧张素转换酶抑制剂如琉甲丙脯酸、依那普利可有效控制高血压及早期肾功能不全。改善微循环的药物还有丹参及低分子右旋糖醉注射液对皮肤硬化、关节僵硬及疼痛有一定的作用。

   2.糖皮质激素及免疫抑制剂

   虽然糖皮质激素不能控制疾病的进展，但对关节炎、肌炎、心包炎、心肌损害、肺间质病变炎症期均有一定疗效。联合免疫抑制剂治疗，可提高疗效，减少糖皮质激素的用量。泼尼松30-40mg/d，一个月后减量，以10--15mg/d时维持。

   双盲对照治疗试验发现苯丁酸氮疥(瘤可宁)和5-氟脉嗜吮对 SSc无效。甲氨蝶吟和环抱素A (CsA)在少数人试用中有一定疗效，但CsA的肾毒性限制了它的应用。

   青霉胺是一种免疫调节剂，由于它能干预胶原的交联，因而广泛地用于治疗 SSc，对抑制皮肤硬化及内脏损害有一定作用，口服0.5-1.0 g/d ,1一3年能收到疗效。其疗效与病程、疗程及药物总量有关。一个大样本回顾性的研究发现，该药应用两年后，增厚的皮肤得到明显的改善，与未治疗组比较，5年存活率明显增加，数年后重新评价此药证实了这个结论。体外试验发现，IFN-y可以使成纤维细胞增生下调并减少胶原的生成。对秋水仙碱的研究发现，它能通过成纤维细胞来影响前胶原的输送和分泌，但临床上无明显的疗效。一种肥大细胞稳定剂一酮替酸能阻止硬皮鼠的皮肤硬化，但在SS。病人中的双盲试验未能显示任何疗效。

三、对受累器官的治疗

   1.雷诺现象的治疗

   戒烟、避免受凉、注意全身保暖及生物反馈性锻炼对预防雷诺现象有效;症状严重或合并指端溃疡时应使用血管扩张剂，特别推荐钙通道阻滞剂— 尼群地平。由于尼群地平可以松弛血管平滑肌，在双盲对照试验中，发现它对减少雷诺现象的频率和严重程度都非常有效。

   治疗指端溃疡可在消毒液中浸泡手指;用抗生素油膏封包溃疡而后应用绷带，感染的溃疡应口服抗生素;对于大的非感染的溃疡应穿末端封闭的衣服;对于深部的感染应对腐烂组织行外科清创术，并静脉给予抗生素，无效时可行手术切除。

   2.皮肤受累的治疗

   局部皮肤护理应避免过多洗澡从而避免皮肤干燥，并使用含羊毛脂的保湿乳剂。痰痒在SSC中是一个普遍存在的问题，无有效办法，只能任其自行消失。钙化点无法阻止，钙沉积也不易溶解，可试用丙磺舒、华法令或。ardizen o炎症反应常与经磷灰石钙结晶沉积有关。短期秋水仙碱治疗有效。

   3.肌肉骨骼受累的治疗

   对于常见的关节和健鞘受累可选用非m体抗炎药，但疗效较其他结缔组织病差，SSc的早期，健鞘炎引起的筋膜摩擦非常疼痛，并限制了关节的活动，有时需要加人小剂量的皮质醇激素或止痛类麻醉药。对于有键鞘炎的患者，早期加强体育锻炼结合物理治疗非常重要。因为这种治疗非常疼痛，有时需要镇痛剂来使病人参加最大限量的活动。腕管综合征常在SSc的早期就出现，用腕部静止夹治疗效果好，有时还可行局部皮质醇封闭注射，可用皮质醇激素治疗肌炎，并可加用甲氨蝶吟。

   4.消化道症状的处理

   食道运动障碍常引起反酸、烧心、胸骨后灼痛，将床头抬高4一8寸可能使症状减轻。少量多餐并进食较细软的食物，尽量避免夜间进食，可常用抗酸药或质子泵抑制剂，能减轻或消除胃食管反流症状;钙通道阻滞剂能降低食道括约肌的压力。非m体抗炎药常能加重反流性食管炎的症状，应尽量避免使用。远端食管狭窄可定期行食管扩张处理。

   小肠病变引起的蠕动迟缓及细菌的过度生长和肠腔菌群失调，可导致腹胀、腹泻、体重减轻和吸收不良。可口服微生物调节剂，联合应用广谱抗生素如氨节青霉素、阿莫西林、四环素、甲硝哇或环丙沙星两周或坚持小剂量用药对控制症状有效。同时要补充脂溶性维生素和钙，有重度营养不良者需要高营养饮食，有肠梗阻患者最好行胃肠减压。

   5.心肺受累的处理

   大多数有肺间质病变的SS。患者病程平稳，症状轻，无需处理，但对已纤维化的病变则无法逆转，而通过支气管肺泡灌洗液或高分辨CT证实为肺泡炎却是可逆的。有报道，用糖皮质激素和CTX可以改变病情，雷公藤多昔和大环内醋类药，如罗红霉素可以减轻症状。目前的多种对照性研究正在选择最佳的方案。对于严重的肺间质纤维化可选择单侧或双侧的肺移植。不伴间质纤维化的孤立肺动脉高压是SS。内脏损害中预后最差的，常在发病后6个月到5年内死亡，血管扩张剂、抗炎药物、免疫抑制剂都不能减低这种合并症的死亡率。静脉应用前列腺素能增加原发性肺动脉高压患者的存活率，但对继发于 SSc的肺动脉高压的疗效尚在研究中。大多数病人死于缺氧引起的心律失常、原位肺动脉血栓，或由于通气不足引起的肺气肿。补充氧、抗凝(阻止肺血栓栓塞形成)、控制右心衰是辅助疗法。惟一的疗法是心肺移植或单独肺移植。

   SSC心脏的并发症主要是心包炎、充血性心力衰竭、严重的心律失常等，均需要治疗。

   6.肾危象的处理

   过去的十余年，肾危象是SS。最可怕的内脏合并症，最常见的后果是肾衰，关键是没有一种有效药物控制恶性高血压。随着血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI )的问世，肾危象的预后发生了戏剧性的改变，ACE I能逆转严重的高血压、肾性贫血并控制高血压。使用ACEI的病人一年存活率为80%,5年存活率为60%，此前没有应用 ACEI的患者一年存活率只有15%，治疗成功的关键是早期发现高血压并将其控制在正常范围。当然用ACEI的同时还可以加用新的或强有力的抗高血压药。

   血液透析和肾脏透析疗法的改进也给肾危象带来了希望，肾脏移殖使得生存率提高。

四、预后

   SSc的自然病程变化很大，很多病人的手指呈进行性硬化，屈曲挛缩而致残，几乎所有病人最终均有内脏受累。发病初期已有肾脏、心和肺受累表现者，提示预后不佳。首次确诊后10年生存率为65 ，弥漫性SS。早期死亡和致残更为常见，肺动脉高压和肠吸收不良为局限性SSc患者常见的死亡原因。
                                                                                                （于孟学）
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64-第64章硬皮病及其相关的综合征

64-1-第一节流行病学、病因与发病机制

64-2-第二节病理

64-3-第三节系统性硬化的临床表现

64-4-第四节实验室检查与影像学检查

64-5-第五节诊断与鉴别诊断

64-6-第六节硬皮病的分类

64-7-第七节治疗及预后

64-第64章硬皮病及其相关的综合征

64-1-第一节 流行病学、病因与发病机制

64-2-第二节 病 理

64-3-第三节 系统性硬化的临床表现

64-4-第四节 实验室检查与影像学检查

64-5-第五节 诊断与鉴别诊断

64-6-第六节 硬皮病的分类

64-7-第七节 治疗及预后

64-1-第一节流行病学、病因与发病机制

64-2-第二节病理

64-3-第三节系统性硬化的临床表现

64-4-第四节实验室检查与影像学检查

64-5-第五节诊断与鉴别诊断

64-6-第六节硬皮病的分类

64-7-第七节治疗及预后