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发表于 2008-12-16 10:50:26
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27-6-第六节 骨骼肌肉超声检查在风湿病领域的应用
骨骼肌肉系统的超声检查在风湿病领域中的优势在于易于获得(可以床旁获得)、价格低廉、安全无辐射、可以反复进行、耗费时间短、操作技术较简单及可以双侧对比和进行动态检查等。由于其物理特性，超声最常用于探测液体积聚或评定关节内及关节周围软组织，前者如滑膜炎、滑囊炎、腱鞘炎和腱鞘囊肿等，超声能够细致地显示其分布、边界、与周围组织的关系、液体内部是否为均质、局部受到压迫或关节活动时其变化等情况，既可以显示炎症性病变，又可以显示退行性病变，而且可以帮助进行边界定位、深度判断乃至协助引导穿刺活检、抽吸或药物注射治疗，可以帮助判断治疗效果和制订患者进一步的治疗方案。例如Mnif等人研究发现超声在诊断关节液渗出上敏感性为93.4%，特异性为100%，这充分说明了超声在关节液渗出诊断上具有高度临床应用价值。在评定软组织方面，它较传统X线平片有相当大的优越性。X线平片判断关节炎多由研究者根据自己的经验通过软组织肿胀、关节间隙改变等间接影像来反映，待出现骨糜烂、骨赘或变形等表现时疾病已处于中晚期，也就丧失了早期治疗、改善预后、防止关节畸形和失能的时机。超声则可以在疾病早期比较好地反映出关节内和关节周围软组织的炎症，包括软组织肿胀，关节间隙变窄，滑膜增生、肥厚和血管翳形成，软骨变薄和表面不光滑等病变，以及纤维、脂肪、异物体、肿瘤或瘤样组织、假动脉瘤、淋巴结和神经组织等的改变，这些都是X线平片无法与之相媲美的。另一种影像学方法MRI，尤其是对照增强MRI也可以显示上述改变，而且在显示血管翳、软骨早期病变、半月板情况等方面较超声更为敏感;但是超声可以在运动状态中或在探头加压等情况下动态观察病变情况，因而可以对关节、肌肉组织的功能和病变与周围组织的关系进行更好的评估，这是MRI所不具备的。另外，肌腱的病变也能在超声检查中得到清晰的显示，而MRI则不能像超声那样细致地显示肌腱内部的原纤维结构。虽然由于超声的物理特性，其在骨表面大部分被反射和吸收，但是骨表面的情况(连续性和粗糙程度)能够被细致地反映出来，而且在骨糜烂、骨皮质的连续性中断时，骨髓质的情况也可以得到一定的显示，可借此将风湿病中的关节受累与化脓性关节炎、骨髓炎相鉴别。另外由于儿童骨骼系统的特殊性，超声可以显示儿童股骨头脱位、软骨脱位、骨折愈合骨痂、骨髓炎进展期死骨形成等骨骼系统疾病，还能探测儿童关节炎早期病变、监测其慢性化发展以及发现关节渗出、腘窝囊肿、淋巴结和显示软骨受累程度等病变，有学者认为超声已明确地成为小儿骨骼肌肉系统疾病诊断中确立的诊断工具，德国Krappel甚至提出将超声检查技术列入小儿骨科的训练教程中。总结超声在风湿病学中的以下几方面最有价值:①在怀疑有风湿性疾病而X线片正常时;②记录疾病发展进程;③早期诊断类风湿关节炎(RA) ;④对不明确的风湿病进行鉴别诊断;⑤调查血管生成;⑥定量发现血管翳形成;⑦在局部受压迫或活动中实时检查受累组织，能够重现患者的特征性症状并在一定程度上反映所查组织功能情况;⑧能够细致评价关节内及关节周围软组织病变。有人将超声形象地称为“风湿病学家延伸的手指”。
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- C0 E& H1 |) [4 l' _+ q 骨骼肌肉系统的超声检查也有其劣势，这也是由其物理局限性所致，例如，在骨表面的高超声反射使其内部不能显示，而在相临比较近的骨骼之间(如腕、跗骨和骶髂关节)，大部分超声束的反射(即不能到达性)影响了超声对关节内部结构的显示;又如超声分辨力与穿透力之间的负相关使深部组织难以显示;再如超声显示的是间接的影像，它反映的是不同组织之间的密度差异，在最后需要依据经验并与临床情况相对照进行判断。上述这些情况可以通过调整被检查者位置(如将腕关节过屈或过伸)、改变探头大小、选择适当的频率以得到最大限度的使临床满意的超声分辨力和穿透力以及结合临床和实验室检查进行判断。另外，超声检查的质量很大程度上依赖于超声仪器技术、患者个体组织的结构和检查医师的经验，尤其是高度依赖于检查医师的特性限制了其更广泛的应用，这些可以通过应用标准技术和提高检查者对这一特殊领域内专科知识的认知水平来帮助避免错误描述及增加超声的诊断价值。2 F7 h: N1 D" E- S' ?% N
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一、类风湿关节炎 & @) Q! r7 U% z5 B/ |) r
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类风湿关节炎(RA)是一种以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，关节滑膜的炎症和关节腔积液是其病理特征之一而滑膜炎引起的炎细胞浸润、微血管的新生和血管翳形成所导致的软骨和骨组织的破坏是最终产生类风湿各种关节畸形的原因。病理研究显示RA最早的异常包括滑膜增生、软组织肿胀和骨质疏松;在稍晚阶段，炎性滑膜组织(血管翳)扩展到软骨表面，导致关节边缘(裸露区)软骨糜烂和小的骨糜烂;最终边缘性和中心性糜烂发展引起纤维强直、关节变形(脱位和半脱位)和骨折及断裂等典型RA进展期表现。超声检查在RA中的应用以对滑膜炎症改变的判断，进而对疾病活动性和治疗效果判断和对关节内、外的液体积聚的判断最有临床价值，有关的研究文献也最多。超声检查对软骨和骨改变的评估方面的作用虽然尚存争议，但是介入性超声即超声引导穿刺抽吸、药物注射甚至滑膜等病变组织的活检上有很好的临床应用前景，而在其他方面，超声检查虽然对发现关节周围软组织病变(如类风湿结节和肌腱炎)、骨质改变等异常以及协助鉴别诊断上能有所帮助，但是它们对RA的早期诊断、协助制订治疗方案和改善预后都不具有直接的、根本性的影响作用，因而其临床应用价值比较有限。
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1.对滑膜炎症病变的判断 2 v' ]) m" q( _* ?+ W0 q3 I
: K; O; B! y% u 滑膜炎是RA和其他一些炎性关节疾病所能识别出来的最早的病理改变，这是传统X线片的显示盲区，而超声检查则可以很好地显示滑膜的炎症病变。国内外已经有多篇应用超声检查髋、膝、肘、踝、腕关节乃至手指小关节滑膜炎的报道，多数使用的是标准高频探头(7.5MHz或10MHz)，但也有用非常高频率的探头(大于13MHz，甚至达到20或30MHz)的。常规进行纵切和横切扫描，另外还可根据具体情况灵活选择扫描平面，并且可以在主动和被动活动中进行动态扫描。单纯滑膜增生的超声影像表现为滑膜增厚且厚薄不均，关节腔面粗糙，有条索状或团块状较低回声突人关节腔内，如果有积液则表现为边界清楚的无回声区或细点状回声区，少数可见粗大的光点及细丝状回声，这可能与RA时关节囊液中蛋白性渗出增加、相互聚集有关，在加压后可见其流动。应用彩色多普勒或能量多普勒超声检查可见条索状或团块状低回声内有血流信号。滑膜炎是RA最常见的超声异常表现之一，文献报道超声检查RA患者滑膜炎发生率为36%～100%，彩色多普勒超声(CDS)或能量多普勒超声(PDS )比传统的灰阶超声在显示滑膜炎和探测滑膜血管翳及血管形成上更为敏感，而应用超声造影剂又进一步提高了 CDS和PDS的敏感性。Hau等人对比分析了RA患者及健康人手指掌指关节(MCP)和近端指间关节(PIP)的高分辨力超声影像，在健康人手指关节未见血管翳形成，而RA患者不同疾病活动度组出现血管翳的比例为52% ～82%，而且血管翳分布以关节桡侧更常见。一项对比分析超声检查与临床疾病活动性研究也显示超声定量检查的髌上囊渗出和滑膜增厚与疾病活动性均明显相关。Walther等人将超声显示的滑膜肥厚、滑膜血管翳的存在及其范围与滑膜血管病理组织学分级进行了比较，发现两者之间有很好的相关性。在临床工作中发现超声对滑膜炎的判断受到患者病情的影响，例如，有大量关节液渗出时更容易观察到滑膜增生的条索状或团块状较低回声超声影像表现。另外，如果结合彩色多普勒或能量多普勒超声则对滑膜炎的判断更为准确。一般人认为，与超声相比，MRI在反映滑膜炎及血管翳形成上更敏感，如El等人提出超声在发现关节渗出、腘窝囊肿和淋巴结上最有价值，在发现软骨受累程度上也有一定的价值，而MRI在评估滑膜增生(血管翳)、关节软骨变薄和糜烂、局部渗出等项目上更具优势。超声被认为是评估疾病起始阶段有价值的工具，而监测进展期疾病进程及治疗反应则以MRI有更大优越性。Lamer等人分析了幼年慢性关节炎(1CA)患者中的超声和MRI检查，认为超声在探测关节液渗出及引导液体穿刺上很敏感，还能用于滑膜肥厚(增生)和疾病活动性的评估;而MRI则能显示关节软骨、关节渗出、滑膜肥厚、皮质和骨髓、软骨和骨灌注及纤维软骨(半月板)，对照增强MRI是确定是否存在关节疾病的最敏感的方法，但它不能帮助确定特异的诊断。但也有人持相反的观点:Backhaus等人则认为超声比MRI在探测滑膜炎上更敏感，在放射线检查正常时两者均具有诊断价值;Eich等人在对比JCA患者髋、膝关节激素注射治疗前后的超声和MRI检查后，认为超声较MRI在显示关节渗出和血管翳形成上更为明显;Magarelli等人在使用声学造影剂的情况下应用能量多普勒超声(PDS )检查滑膜炎患者，并且与对照增强MRI进行对比后得出两组在全部病例上均结果一致的结论;另外，Cooperberg等人应用灰阶超声检查了RA患者膝关节，并与临床和90m德关节造影检查相对照，认为超声在显示腘窝囊肿、滑膜增厚和关节液渗出上与后两者结果一致。
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: u# j/ E. i# y6 p 2.对关节内、外的液体积聚的判断 , e: \4 a/ u: i3 X: e% `
5 P( _, ?( O' [/ x1 z1 a. J9 d4 ~ 关节腔积液、滑囊炎以及腱鞘的炎症在RA和其他多种风湿病中常常可以见到。传统X线片不能直接显示滑膜、关节腔积液等软组织的影像，而超声则适用于判断软组织尤其是含水分软组织的结构，而且对浅表病变检查起来更为容易。它将直接多平面扫描与动态检查结合起来，既对解剖又对功能提供了分析，在探测滑膜炎和腱鞘炎上较MRI更为敏感，较临床检查更为客观。另外，通过超声检查不仅可以估计滑囊及腱鞘囊肿积液量的多少，还可以显示它的形态、与体表皮肤的距离及其周围软组织的情况，并且可以进行超声定位乃至在超声直接引导下安全地实施穿刺抽液和注射药物治疗。关节腔积液的声像图表现为两关节面之间不规则的无回声暗区，边界清楚，随着积液量的不同，无回声暗区的大小、形状相应的有所变化，其内可见到可随探头施压而飘动着的条索状或团块状增生的滑膜组织或关节内游离体。膝关节是最常见的出现关节腔积液的部位，它有前上、前侧(内、外侧)及后下(内、外侧)5个关节隐窝，其中以前上隐窝最大，它与髌上囊相交通，甚至有时可以与之完全吻合。在关节间隙内的液性暗区2～4mm为少量积液，5～14mm为中等量积液，超过15 mm则为大量积液。滑囊炎在超声检查中表现为正常固有的滑囊解剖部位出现圆形或椭圆形无回声暗区，边界清楚，后部回声增强，但是接近骨表面者后部增强效应被骨平面强回声掩盖而不明显。腱鞘在肌腱横向扫描上比较容易观察，其正常的超声表现是肌腱边缘圆形或椭圆形的、稀薄的低回声，腱鞘炎则表现为腱鞘厚度增加伴有或不伴有无回声区。国内有人认为，超声诊断滑囊炎和腱鞘囊肿准确率可达97%～100%，还有人认为超声尤其是在诊断极少量关节渗出上较临床检查具有很大的优越性。Andonopoulost等人应用超声检查了99例RA患者，在47.5%的患者中发现了腘窝囊肿，而其中有56.7%的人未被临床诊断。Gompels等人也认为超声检查和关节造影检查在评价腘窝囊肿和囊肿破裂上具有一致的敏感性。另外，通过超声检查不仅可以估计滑囊及腱鞘囊肿等积液量的多少，还可以显示它的形态、与体表皮肤的距离及其周围软组织的情况，并且可以进行超声定位，甚至在超声直接引导下安全地实施穿刺抽液和注射药物治疗，这样可以为临床提供更多、更有价值的信息。在临床工作中曾经遇到一例膝关节明显肿胀后出现膝关节剧烈疼痛的患者，体格检查显示浮髌试验弱阳性，未见下肢水肿，双侧足背动脉搏动对称。经过常规膝关节腔穿刺抽出关节液4ml，而疼痛无缓解。超声检查在大腿肌肉间隙发现大范围液性无回声区，髌上囊处可见一破口与之相通，而下肢静脉血管内未见血栓形成。再次进行关节腔穿刺同时行大腿肌肉按压后抽出关节液近100ml，患者膝部剧烈疼痛完全缓解。- S9 | E' ?" p; c
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3.对疾病活动性和治疗效果的判断 $ ~8 r, U* V1 E" s( T2 J
0 i. g/ q' B3 ?8 B 超声检查对疾病活动性和疗效的判断主要通过定量分析滑膜炎(滑膜炎血管形成或血管翳形成)改变的程度、范围和血流模式来反映。李锐等人应用高频超声检测类风湿关节炎患者膝关节滑膜及血管增殖情况，同时对比了彩色多普勒血流显像(CDFI)及彩色多普勒能量 (CDE)模式检测滑膜内血流信号多少和形态分布，他们将滑膜血管分为4级:0级指无彩色血 流信号，Ⅰ级指少数点状血流信号，Ⅱ级指较多的短线状及点状血流，Ⅲ级指丰富的树枝状及网状血流信号，结果发现96.5%的膝关节有不同程度的滑膜增厚，在高频低速血流条件下 CDFI显示81.9%的膝关节有滑膜增殖血管的血流信号，而且随滑膜厚度的增加显示血流信 号的比例也相应地增高。与CDFI相比，CDE模式更为敏感，可以使半数以上CDFI不能显示的血流信号得到显示。Klauser等人前瞻性分析了增强对照彩色多普勒超声(CDUS)评价 不同活动组RA(根据临床特点分为不活动、中度活动及活动三组)手指关节内血管形成的价 值，发现三组患者在未用造影剂时分别有8%、52%和58%的关节探测到关节内血管形成，应用造影剂后则达到了49%、98%和100%，而健康志愿者在这两种情况下均未见血管形成，提示CDUS是评价RA疾病活动性的有用方法。Shahin等人也发现多普勒超声探测到的幼年特发性关节炎(JIA)患者血管生成程度与膝关节评分和JAFAR评分具有显著相关性，而滑膜厚度也与膝关节评分呈显著正相关。Doria等人通过应用对照增强彩色多普勒超声测量总体平均像素强度和峰增强比率以评价不同临床亚组的滑膜炎活动性，认为它能使人们能更早地进行治疗并改善预后。Hau等人应用高分辨力超声定量分析了可溶性TNF-α受体治疗前后RA第2手指MCP滑膜血管翳形成和临床及实验室指标变化情况，发现超声结果与临床反应的Pearson相关系数为0.85。 Stone等人应用能量多普勒超声定量分析了激素治疗前后RA手MCP滑膜炎的变化，并且与临床和实验室指标相对比，认为前者与后两者具有很好的一致性，是分析RA及评价其治疗反应的一种有用的方法。在临床中发现活动期患者出现滑膜增厚、关节腔积液的比例比较高，此外还常常伴有关节周围软组织的普遍水肿。另外 van-Vugt等人还对腕关节进行超声引导穿刺滑膜活检，在全部患者均获得了满意的滑膜组织。现认为超声引导穿刺滑膜活检是一项有效的技术，可以在门诊进行，而且给患者带来的不适比较低，随着这项技术的逐渐成熟，超声有可能成为判断疾病活动性和疗效的更直接有效、也更客观的方法。
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M* z! E* `( b" Z& ~& v* r$ Y# m 4.对软骨和骨改变的评估
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J" q7 O3 W' Z! w% C( {% Z" t 除滑膜炎以外，RA患者还常伴有不同程度的关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀性病变。应用5MHz或7.5MHz线性探头检查，当超声束和软骨表面垂直时，正常软骨的超声影像呈边缘清晰光滑的低回声带(透明的影像)，其前方为软组织高回声区，后方为代表骨表面的高回声线，随着破坏的出现和加重，软骨表现为厚度逐渐变薄、回声增强以及前缘模糊不清乃至难以分辨。正常软骨下骨表现为软骨后缘一条连续光滑的强回声线，后方为衰减区，当出现破坏性病变时则表现为局部不光滑，连续性中断，有缺损部位，甚至出现较大范围的骨质表面凹凸不平和明显缺损。作为现行的参考标准，传统X线平片不能使软骨显影，软骨下骨的侵蚀性病变也只见于中、晚期的患者。在探测早期及进展期的骨和软骨改变方面，超声较X线平片更为敏感。Fedrizzi等人应用超声检查了幼年类风湿关节炎(JRA)患者的髋关节受累情况，发现有超声改变的为47.2%，而有传统放射线改变的仅占18.9%，经过随诊发现1/3最初仅表现有超声改变的患者在2-3年后出现了严重的髋关节X线改变，因此他们认为应将超声作为JRA髋关节受累的诊断方法。李锐等人应用高频超声检测类风湿关节炎患者的膝关节，在71.9%的患者发现关节软骨变薄、显示不清、关节面明显毛糙或凹凸不平，在60.9%的患者见到关节面骨质及关节软骨边缘骨质虫蚀状，甚至火山口样改变。Ciechomska等人对比分析了RA手关节炎中的影像学检查，认为超声和MRI较X线平片发现骨糜烂上更敏感。而与超声相比，MRI在显示小的骨糜烂和软骨软化上更敏感，两者可以互为补充。大多数学者认为MRI在发现早期、细小的软骨和骨糜烂性病变上较超声更为敏感，有的作为首选检查方法，但是也有人认为由于MRI检查价格昂贵、检查费时、常规不能行动态检查以及所获得影像缺乏连续性，使得它们的临床应用价值尤其是对早期患者的诊断价值受限。高频超声可以提高早期关节下软骨和骨质侵蚀性破坏的检出率，为X线片阴性的RA患者提供了关节面软骨和骨质破坏的诊断依据，因而具有比较高的临床价值。Iagnocco等人通过对正常的年轻人、老年人以及RA和骨关节炎(OA)患者股骨髁软骨进行超声扫描发现:在完全屈曲膝关节时可以暴露出负重面软骨，负重的股骨内、外髁较非负重的中央部软骨厚度要薄，但是无论纵切还是横切扫描，同一处的软骨厚度结果都具有很好的一致性，提示超声检查软骨精确性很高。另外，他们还发现OA较 RA患者更容易出现软骨表面不规则(发生率分别为83%和67%)，但是后者较前者软骨厚度减少得更明显。Isurassich等人对比分析了RA和银屑病关节炎(PsA)患者手指近端指间关节(PIP)的超声模型，发现RA患者PIP关节头部呈“锥子样(bodkin-like)”改变，而PsA患者PIP关节头部则呈“钩针样(hook-like)”改变，以此可能帮助对两组患者的鉴别。与此相反，一些人则认为超声检查软骨和骨改变的价值有限，如Lund等人认为骨糜烂虽然是 RA最常见的超声异常之一，但是依据软骨病变并不能区分RA患者和正常志愿者手和腕关节;另有一些学者认为超声检查软骨和骨改变的价值仍有待于进一步研究明确。在传统的灰阶超声和彩色多普勒超声之外，近年来出现的一些特殊的超声影像技术，如三维超声和超声体层摄影(UT)在此方面似乎具有更大的优越性。前者能对滑液间隙、软骨表面和滑膜厚度提供额外信息，而且对关节渗出和腘窝囊肿的评估也较传统超声方法更容易和可靠;后者较X线片和闪烁扫描在探测RA患者关节周围软组织改变、关节周围囊肿、关节囊渗出、关节内软骨破坏上更具有优越性。无论超声对骨和软骨病变诊断价值如何，超声在另外一种角度上为软骨病变诊断提供了参考信息，Mc-Gonagle等人对RA患者早期骨糜烂进行超声引导的穿刺抽吸活检，在半数患者得到了坏死骨样本和组织，并且未出现并发症，认为此法是获取RA早期病损标本的一项新的、安全有效的方法。在临床中观察到多例RA患者超声检查发现了X线平片未见到的小的骨糜烂(图27一4～6)，故认为超声检查在发现比较小的关节如腕关节和手、足的小关节的骨糜烂有很高的临床应用价值，在这些部位超声可以更好地显示关节的全貌。2 J1 x; X% t. b/ Y
5.介入性超声
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9 V7 p# ^8 _! W; L. Y3 s 由于四肢肌肉骨骼系统均处于比较浅表的部位，可以用较高频率的超声进行检查，因而对病变组织的分辨力高、显示清楚，在此情况下进行定位引导穿刺抽取关节腔积液、穿刺活检和药物注射治疗都有很高的成功率及比较低的并发症。van-Vugt等人应用自动枪及 18G的Tru-cut穿刺针对腕关节进行高分辨力超声引导的穿刺滑膜活检，在全部患者均获得了满意的滑膜组织，认为超声引导穿刺滑膜活检是一项安全、有效的技术，给患者带来的不适比较低，而且可以在门诊进行。Boehnke等人进行了髋关节超声引导穿刺丙酮酸去炎松注射治疗，经过3年随诊，未见有并发症和股骨头缺血性坏死。另外，还有人对凭触觉引导穿刺治疗失败的患者进行了超声引导穿刺药物注射获得了成功。超声对儿童尤其是新生儿髋关节内少量关节液渗出很敏感，甚至有人提出关节腔内有1ml液体就能很容易地被超声探及。Margaret等人检查过一例新生儿，超声显示关节腔内有液体和组织碎片，而股骨头外观正常，经过穿刺抽液培养证明为链球菌感染。Qvistgaard等人在对患者进行了超声引导髋关节穿刺及药物注射治疗的同时，向关节腔内注入0. 5～1ml空气用以定位，然后根据关节囊内明显的回声形成以确定穿刺部位，这较以往单纯凭借超声显示穿刺针位置来定位又提供了更进一步的、也更客观的证明。
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6.在鉴别诊断中的应用 ( h! s* V+ ]# t* V
' v4 x; ?+ X# j) c6 I; g 孟华等人发现RA患者较正常人和骨关节炎(OA)患者髌上囊滑膜厚度明显增大，认为以此可将前者与其他疾病鉴别。Lange等人通过应用超声检查盂肱关节，发现对称性、大量的关节内滑膜炎和二头肌腱鞘炎是老年发病、最初有类似风湿性多肌痛(PMR)主诉RA患者的特点，可以借此将老年发病的RA与PMR相鉴别。Gibbon等人应用高分辨力超声对比检查了SpA、特发性跖腱膜炎、RA患者和踝关节炎损伤者的跖腱膜，发现前两类患者跖腱膜明显增厚，SpA患者有40%，而RA患者仅19%出现跖腱膜异常，认为超声可以帮助确定跖腱膜炎的诊断，并可能对病因提供信息。
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. J0 a' J8 B7 ^ 7.在其他方面的应用 % D" m& z# O4 J0 A$ u3 A
# S! r8 q4 t% F; l) G 超声对骨质改变的评估主要是指在骨质疏松领域应用比较广泛的定量超声。由于RA患者疾病本身、关节失用和激素治疗等均可以导致骨质改变乃至骨质疏松，通过定量超声检查可以帮助判断RA患者骨质改变的范围和程度，进而为临床抗骨质疏松的药物治疗提供客观依据和给予相应的指导。Taccari等人分析RA,PsA和强直性脊柱炎(AS)患者的近端指骨的超声参数，包括振幅依赖的声速(Ad-SoS )和超声骨轮廓积分(UBPS)，发现在RA和PsA患者较正常人明显减低，PsA伴有中轴关节受累较AS患者明显减低，可以借此评估关节炎骨受累情况。Roben等人应用定量超声对比检查了RA患者和对照者掌骨和PIP，结果发现RA患者Ad-SoS均低于同年龄段的对照者，在不伴有骨糜烂的RA患者(即LARSEN指数为0～1级)就已经出现定量超声值减低，在有骨糜烂的进展期患者减低程度更为显著，显示定量超声是探测早期关节周围骨丢失的敏感方法。Kotob等人报道高频超声检查显示RA患者手指关节肌腱类风湿结节的发病率为16.7%，认为超声可以作为手指类风湿结节的筛查工具。Alasaarela等人应用超声评估了RA患者的肩关节，最常见的表现有肩峰下一三角肌下囊肿(69%)、盂肱滑膜炎(58%)和二头肌肌腱炎(57%)，认为超声对RA局部注射治疗和设计手术方案有显著帮助。Lindehammar等人应用超声评估了JCA患者股四头肌力量和容积，发现严重的髋和膝关节积分是其独立危险因素，而多关节受累、病程长、激素治疗是其非独立因素。Goldenstein等人对RA患者进行了腕关节超声检查，认为它能清晰显示软组织异常包括肌腱及腱鞘增厚和腱鞘囊肿。Beste通过应用多普勒超声研究了RA患者上肢和手指血压，发现RA患者较对照组前臂的桡、尺动脉和手指动脉血压显著升高。
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二、骨关节炎
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2 `4 t* t3 H/ c4 i' R4 X 骨关节炎(OA)是最常见的关节疾病，它是一种多发于中年以后的，由于几种机械因素和/或生物因素引起的慢性、进展性关节病变。它是以关节软骨破坏和新骨形成为主要病理学特点的退行性疾病，其主要临床表现为手小关节和负重关节的疼痛、变形和活动受限。它是老年人群中导致失能的最常见原因。在疾病早期病理表现为不规则软骨缺失、关节间隙开始变窄、软骨下骨开始硬化及骨赘开始形成，随着病情的发展，最终出现关节软骨完全消失、关节间隙狭窄或消失、软骨下骨囊肿形成、骨形状改变或关节脱位。超声检查在OA中关节软骨和软骨下骨病变的作用最为风湿病学家所重视，但是超声在此方面临床应用的价值尚存在不少的争议，很多研究都停留在对离体标本或实验动物研究的阶段，有关的研究文献也最多。在其他方面，超声在对如显示滑膜炎症改变、骨质改变等异常以及协助引导穿刺抽吸和鉴别诊断上也有一定帮助。
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' w6 u! ^: @% @0 H# j6 _; H 1.对软骨和软骨下骨改变的评估 6 l. G# J3 j) l
, }8 S2 c/ B7 f8 ]/ [% S- I) B 软骨病变是OA早期病理表现之一，作为诊断OA最有用的方法，X线检查能显示关节间隙狭窄、软骨下囊性变和软骨下骨硬化、骨质疏松、关节边缘骨质增生和骨桥、关节下囊性变、关节腔游离体及畸形等改变，但这些表现只反映了晚期表现和显著关节损害，而软骨病变则不能被直接显示出来。超声是一种在显示软组织方面有相当大优势的影像技术，在显示软骨方面也有其独到之处，超声尤其是高频超声可以提高早期软骨和关节下骨质侵蚀性破坏的检出率，为X线片阴性的患者提供了关节面软骨和骨质破坏的诊断依据。国内外已经有多篇应用超声检查膝、肘和手小关节等软骨病变的报道，多数使用的是高频探头(7.5MHz以上)，常规进行纵切和横切扫描，为了达到更好的显示效果，常常需要患者过度屈曲关节以充分暴露关节软骨。应用5MHz或7.5MHz线性探头检查，当超声束和软骨表面垂直时，正常软骨的超声影像呈边缘清晰光滑的低回声带(透明的影像)，其前方为软组织高回声区，后方为代表骨表面的高回声线，随着破坏的出现和加重，软骨表现为厚度逐渐变薄、回声增强以及前缘模糊不清、粗糙乃至难以分辨。正常软骨下骨表现为软骨后缘一条连续光滑的强回声线，后方为衰减区，当出现破坏性病变时则表现为局部不光滑，连续性中断，有缺损部位，甚至出现较大范围的骨质表面凹凸不平和明显缺损。早在1984年，Aisen等人就应用超声评估了OA患者膝关节的软骨，他们让患者完全屈膝以暴露股骨髁软骨的负重部位，并将OA患者与无症状个体及其他疾病患者的膝关节相对照，结果提示超声能用于探测软骨厚度及软骨表面和内部特征，还能显示关节炎的早期改变。Richardson等也认为超声检查膝关节可以发现包括关节软骨、肌腱、韧带等相当大范围病变，但目前在临床上还远未得到充分利用。Iagnocco等人通过对比正常的年轻人、老年人以及 RA及OA患者股骨髁软骨的超声扫描发现:在完全屈曲膝关节时可以暴露出负重面软骨，负重的股骨内、外髁较非负重的中央部软骨厚度要薄，但是无论纵切还是横切扫描，同一处的软骨厚度结果都具有很好的一致性，提示超声检查软骨精确性很高。另外，他们还发现OA较 RA患者更容易出现软骨表面不规则(两者发生率分别为83%和67%)，但是后者较前者软骨厚度减少得更明显。Grassi等人对比了正常人和OA患者关节软骨超声影像，提出OA软骨的影像包括软骨透明性的丧失到显著的软骨层的变薄均能被清晰地显示，其中软骨带清晰度的丧失和正常软骨界面与滑液间隙的丧失是OA软骨损坏的早期表现，故认为此法是对OA股骨髁软骨病变的初步诊断有用的筛查方法;他们还在另一项超声检查中观察到OA患者远端指骨有半脱位、骨边缘不规则和骨赘形成。孟华等人观察到OA患者股骨内髁软骨和软骨下骨质破坏的比例显著高于股骨外髁。Monteforte等认为超声能为无临床症状的OA患者提供软组织和软骨受累的信息，因而对早期膝关节 OA的诊断非常重要。疾病早期的组织学改变是关节软骨表面由光滑变为呈原纤维表现，这也是进行临床前期软骨保护药物干预的前提。Graichen等人对高分辨力MRI、超声和CT评价肘关节的关节软骨层的有效性进行了对比，发现与MRI相比，CT较高地估计了软骨层的厚度(+20.7 % /+ 0 . 23mm )，而超声得出的软骨层的厚度仅比MRI的略低(-6.0%/-0.05mm) oKellner等人尝试用三维超声观察了软组织和大、中、小关节，认为它能对滑液间隙、软骨表面和滑膜厚度提供额外信息，而且对关节渗出和腘窝囊肿的评估也较传统超声方法更容易和可靠。与上述观点相反，由于超声所显示的人体内结构形态信息的成像基础是人体内声阻抗的变化，而在OA疾病的过程中软骨的组成成分有所改变;也由于缺乏准确的测量软骨的超声声速使超声检查的准确性受到限制;同时由于一般情况下两个关节面之间相互靠近，超声束难以到达并最终显示软骨整个表面，其临床应用价值也相应地有所下降。如Hauer等人认为MRI能探测到OA的早期软骨表现，而超声和CT分析关节软骨病变的作用则比较有限。Myers等人总结了应用高频超声分析关节软骨厚度和OA改变的经验后，也认为想在活体内对软骨厚度进行准确和可重复性测量很困难，但是他们提出，由于在关节镜检查中开展关节内超声仪器检查是可行的，因此研究了体外应用25MHz脉冲超声检查正常人和OA患者股骨软骨及软骨下骨的切片，并将其与切片的大体和组织学表现进行了对比。结果发现，正常软骨较OA患者的声速略高，但此变化与软骨含水成分及糖醛酸或羟脯氨酸浓度无关;正常软骨的影像为组织表面一层光滑的低回声带，扫描的原纤维软骨厚度与原纤维形成厚度相关(r=0.78);而超声与组织学显示的OA患者的软骨厚度之间也密切相关性(r=0.78)。提示高频超声在体外能够高度准确和可重复性地显示正常和OA软骨的厚度及表面特征。由于组织学提示最早的关节软骨改变是约 20～150üm的原纤维形成，因此Adler等人提出应用超声定量分析这种原纤维改变。他们用30MHz超声检查定量分析OA软骨表面粗度，通过判断后散射压力野的角度分布来反映OA的关节软骨改变。Chiang等人认为目前的影像学方法如放射线或MRI既不能直接显示软骨表面，又对探测表面原纤维形成缺乏足够的分辨力，而超声则能直接显示体外软骨表面原纤维形成，这点被激光聚焦显微镜所证实。Lefebvre等人在体外应用高频超声对 OA的软骨改型进行了三维重建分析，认为三维超声能显示肥大或变薄的软骨厚度及为病损提供大小、范围和定位等重要信息;另外，他们还检查了小鼠的髌软骨，显示三维超声对软骨表面判断的准确性有99%的结果达到非常满意或满意，而软骨/骨界面则有86%达到非常满意或满意，超声结果与人工测量结果的相关系数为 0.92。除了应用超声对软骨厚度及其表面状况进行评估外，有人还尝试用某些超声参数来分析软骨病变情况。如 Sub等人提出关节软骨机械性质的改变即软骨压迹试验(indentationtest of articular cartilage)是反映体外软骨退变的最可信征象;而Cherin等人应用50MHz超声检查小鼠膝关节髌软骨后，认为反射积分系数(IRC)和表面后散射积分(AIB)两项参数可以反映由于OA和成熟引起的关节软骨的结构改变。 6 @, O$ ]5 K/ Z4 P/ c
' I2 ^$ o J& E9 o' l1 Q" e 2.介入性超声
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. `* c7 F1 _6 U) | Qvistgaard等人对OA患者进行了超声引导髋、膝关节穿刺及药物注射治疗，并在注射药物的同时向关节腔内注入0.5～1ml空气用以定位。在髋关节穿刺中根据关节囊内明显的回声形成可以确定穿刺部位;在膝关节穿刺时，如果髌上囊或外侧关节陷窝内有少量关节积液则最利于穿刺成功，这较以往单纯凭借经验或仅凭超声显示穿刺针来定位更客观，也更科学。 1 o9 Z4 j# N: K' x: p' V! C
2 `* d" e$ K7 b. B. k 3.在鉴别诊断中的应用
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) o8 K8 [% F7 ~; k2 q Rovetta等人对比了正常人和糜烂性及结节性OA患者近端掌骨的定量超声(QUS )影像，认为QUS值在三组之间有显著性差别，此法是鉴别 OA和糜烂性OA骨改变的敏感的、可重复的方法。Montefoerte等人研究了6例X线未见异常的肘关节痛患者，超声影像显示有软骨异常，随后他们应用X线检查了软骨钙质沉着病容易累及的关节，证实了软骨钙质沉着病的诊断，由此认为超声是协助诊断软骨钙质沉着病的重要工具。 : f* r$ n1 p! b) Y) d. E
6 ~6 d ?6 ?+ C) j) S2 n 4.在其他方面的应用
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% x n( u) I, c3 K0 O" c Balint等人总结了OA的诊断准则和目前易犯错误，指出即使患者处于OA的年龄和具有OA的X线表现，也并非全部关节及其周围疼痛和变形都是OA的症状和体征;另一方面，即使有OA这一基础疾病，但症状和体征也可能由基础疾病继发的病变(如肌腱端病或肌膜病)引起，而且患者的主诉大部分也很容易在理疗和局部注射治疗中得到改进，因此超声对OA软骨和软骨下骨改变以外的关节内外软组织的分析可能对临床症状和体征的产生原因提供更客观的依据。如Gnudi等人提出超声对评价由于软组织病变造成的关节不稳定有特异性。Stabler等人应用超声检查了手的退行性变、创伤和过度使用，结果显示OA表现为手指关节滑膜炎和糜烂，而创伤和过度使用主要表现为手腕关节狭窄性腱鞘炎和屈、伸肌腱创伤性炎症和撕裂，认为它是现病史和临床检查以外对诊断很有帮助的工具。另外，在OA患者中也常可见到滑膜炎症性病变，这在超声检查中得到比较好的反映。Walther等人应用数字影像评估系统对比分析了RA和OA患者能量多普勒超声(PDS)检查滑膜肥厚及滑膜血管病理组织学分级，认为PDS是定量分级评估滑膜血管供应及鉴别滑膜肥厚的可信方法。Dalle等人还用定量超声分析了OA患者的腰椎和近端股骨，发现骨赘的形成使得超声值相应的增高。 t5 p5 @5 I' x) b6 T
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三、脊柱关节病
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8 ] J/ Y1 c) r% S5 }* b, a 血清阴性脊柱关节病或称脊柱关节病(SpA)是一组相互关联的多系统炎性疾病的总称。该病累及脊柱关节、外周关节和关节周围组织，并且可伴发各种特征性关节外表现，如常见的肌腱端病、指(趾)炎、急性前葡萄膜炎、皮肤粘膜损害、胃肠道和泌尿生殖系炎症，以及少见的肺尖纤维化、主动脉根部损害及心脏传导异常等。已经列入脊柱关节病的疾病包括强直性脊柱炎(AS)、反应性关节炎(ReA)、银屑病关节炎(PsA)、炎性肠病性关节病(EA)、幼年发病的脊柱关节病(JSpA)和分类未定的脊柱关节病(USpA)等。脊柱关节病的一系列共同特征包括:有家族聚集发病倾向;与HLA-B27有不同程度的关联;各种脊柱关节病之间在临床上一些表现(如银屑病样皮疹或指甲病变、眼炎、口腔、肠道和生殖器溃疡等)的单独出现或重叠存在;炎性外周关节炎常为病程中的突出表现;无类风湿皮下结节;血清类风湿因子(RF)阴性;X线片显示有骶髂关节炎以及病理变化集中在肌腱和韧带附着于骨的部位(即肌腱端)，而不在滑膜等。超声检查在SpA中的应用以对肌腱和肌腱端的评估最有临床价值，文献中有不少的报道，在临床中也进行了一些研究和探讨;另外，超声在滑膜炎、骶髂关节炎和介入性超声等方面的也有一定的应用前景。 : H3 e B9 t9 ^/ A( W7 V* l: _5 B
) s4 b4 `2 _$ V. h 1.对肌腱受累和肌腱端炎的判断
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肌腱端炎(enthethitis)即韧带、肌腱和关节囊在骨膜上插入点的炎症反应，炎症可以导致钙化，并常引起纤维性和骨性强直。它常累及的部位有髌韧带在胫骨粗隆的附着点、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点、插入椎体的纤维环外层和骨盆周围肌肉的附着点等。肌腱端的病变是脊柱关节病的一项特征性的病理变化，而目前比较公认的SpA的Amor标准和欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)提出的SpA分类诊断标准也都明确地将肌腱端病列为一项诊断标准，在关节炎中SpA较RA更常累及肌腱端，许多学者也认为肌腱端炎是主要而特征性的表现，由此可见肌腱端炎对SpA的诊断、鉴别诊断具有相当的重要性。一方面，肌腱受累常被SpA患者尤其是幼年患者误认为是关节或关节周围其他软组织的疾病，临床上有必要将其与滑膜炎或其他疾病加以区分;另一方面，由于肌腱具有高胶原蛋白密度，它们很容易与周围组织区别开来，因而特别适于超声检查。肌腱的位置一般比较浅表因而容易被高频探头显示出来，非常高频率的探头甚至已经能达到组织学水平的分辨率(0.1mm)。无论在纵切还是在横切扫描中，都应当注意超声束必须与肌腱成直角，如果超声束和肌腱的夹角超过或低于90°均可以导致肌腱超声影像的人为减弱。在纵切扫描中，正常肌腱是紧密包裹的、内部由细微的无回声线分隔开来的细密平行的线性高回声，随着探头频率的增加回声线将变得数目更多而且更细小。在横切扫描中，肌腱表现为紧密包裹的卵圆形至圆形回声点。肌腱的病变可以有腱鞘炎、肌腱炎、肌腱病及肌腱部分或全部撕裂等，其超声表现包括:腱鞘增宽、肌腱丧失正常的纤维回声结构(中断、碎裂和消失)、肌腱边缘不规则(肌腱外形不规则和/或模糊)、肌腱外周水肿、肌腱内部弥漫或局灶性低回声区、弥漫或局灶肌腱增厚、肌腱中断(肌腱部分或完全撕裂)以及肌腱端附近血管形成图型。一方面，传统X线片不能直接显示肌腱的结构，而常规MRI检查虽然能够比较灵敏地显示肌腱、肌腱周围软组织甚至肌腱周围骨髓的改变，但显示肌腱内部改变能力相对较差(只表现为均匀的低信号);另一方面，文献报道高频超声能很好地显示肌腱内部结构，甚至能检查出肌腱结构的微小改变，在髌腱末端病、跖腱膜炎以及手指肌腱受累等病变诊断中均具有较高的临床价值，因此它被称为是评价风湿性疾病肌腱受累的“金标准”。Galluzzo等人应用高分辨力超声检查了PsA患者踝关节的情况，并与X线及临床相对照，研究显示在无临床症状(肿胀和疼痛)及X线检查异常的患者中，有很大比例的人发现有超声异常，提示即使在非侵袭性病例中，PsA患者肌腱和肌腱端受累远较人们假定的多，临床常低估了这些表现。Gibbon等人应用高分辨力超声对比检查了SpA、特发性跖腱膜炎、RA患者和踝关节炎损伤者的跖腱膜，发现前两类患者跖腱膜明显增厚，SpA患者有40%,而RA患者仅19%出现跖腱膜异常，包括跖腱膜内部回声异常、肌腱内钙化、肌腱周围水肿、跟骨下滑囊炎、跟骨下骨糜烂及跟骨骨赘形成等。Martinoli等人研究后认为肌腱的超声模式特点非常接近其组织学特点，检查肌腱是肌肉骨骼超声的一项最好的应用，在多数情况下，肌腱局部的超声检查能较MRI更为快速、有效地实施。Kane等人研究了超声在诊断和治疗特发性跖腱膜炎中的作用，并将其与骨闪烁扫描对比，发现有症状的跖腱膜炎比正常对照者跖腱膜的平均厚度明显偏高，超声发现与骨闪烁扫描结果相一致。另外，他们对比了超声引导局部注射和凭触觉引导局部注射治疗，显示两组治疗反应之间无显著性差异，经过随诊发现跖腱膜厚度明显变薄。故认为超声是可以用作诊断跖腱膜炎和评估疗效的客观方法。Balint等人应用高分辨力超声和能量多普勒超声检查了PsA患者踉骨后滑囊炎及跟腱炎的情况，提示超声能显示跟腱炎和跟骨后滑囊炎及其周围血流增加，而治疗后随诊发现不伴有滑囊炎的跟腱增厚，提示超声是确定临床和物理诊断的客观方法。
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在临床中应用5 ～10MHz变频线阵探头检查了58例SpAs患者的双侧髌韧带和跟腱，并与52位健康志愿者、20名职业运动员及4例RA患者相对照，结果发现在大体解剖上，排除身高和体重的影响后，SpAs患者髌韧带和跟腱在长度、宽度和厚度上与其他对照组无显著性差别。在灰阶强度上:SpAs患者髌韧带和跟腱在肌腱附着点处的平均灰度依次低于运动员组、RA患者组和健康对照组，而其中男性SpAs肌腱附着点处的平均灰度又明显低于女性SpAs患者。SpAs患者超声发现髌韧带和跟腱有异常的比例分别是89.7%和79.3%，而在健康对照组仅为 11.5%和 1.9% (P < 0.05)。SpAs患者的肌腱边缘模糊、毛糙、鞘膜积液、肌腱内部回声不均匀、近止点骨面毛糙/糜烂均显著高于与健康志愿者，而职业运动员的止点处滑囊炎及RA患者肌腱周围弥漫性水肿明显高于SpAs患者;而且与对照组相比，SpAs患者肌腱受累具有多部位受累、易累及双侧和同时具有多种超声异常的特点。如果分别按照有肌腱端病的症状和体征作为参照标准，超声检查髌韧带的敏感性为92.9%和100.0%，检查跟腱的敏感性为71.4%和73.3%。故认为超声检查SpAs患者髌韧带和跟腱是一项可信的、方便获得的影像学技术，甚至可由经过良好培训的风湿病医生独立操作。它能够比较灵敏地显示出肌腱异常，为肌腱端炎进而为SpA的诊断提供重要的参考信息，经过进一步的临床实践验证和经验的积累，最终有望成为评估SpA患者肌腱端炎的常规检查。另外，在临床中还发现中、晚期AS患者较正常人棘上韧带变薄而且回声增强，个别地方还可见到韧带钙化。
( H5 M }4 l' L. z# d2 b 2.对骶髂关节炎的判断
# y. L/ N( k: u/ W1 [0 C1 o 在SpA的影像学检查中仍然以X线片为首选，但它们对SpA的早期重要表现即早期骶髂关节炎的显示常不敏感。其他影像学方法包括骨扫描和CT检查，它们提高了早期骶髂关节炎发现率。由于能够直接显示滑膜、关节软骨、皮质下骨改变，MRI是发现骶髂关节和四肢骨骼病变最敏感和特异的方法。虽然由于能骼关节间隙很小，一般情况下超声束难以到达和显示骶髂关节内部情况，但还是有人作了不同程度的尝试和努力，如Arslan等人就报道应用双重和彩色多普勒超声发现活动性骶髂关节炎患者骶髂关节后部周围血管形成增加，抵抗力指数(RI值)减少，认为可以借此诊断和随诊活动性骶髂关节炎。有学者也曾经尝试应用超声观察骶髂关节但未得到满意的结果。 ) j# |5 v, F \4 J# T5 ~5 a
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3.对滑膜炎症改变的判断 , V2 ?* ?1 o" K9 r. ]
4 U% {0 f! r& Z; }0 ]+ h! J 在SpA患者病程中经常可以见到有明显关节炎、甚至以此为首发症状的情况，此时应用超声检查就可以很容易地显示滑膜炎和关节腔积液等病变，进而被用于客观评价、监测关节的炎症性疾病及其对治疗的反应。Fiocco等人应用超声对PsA和RA患者关节滑膜增生进行了长期随访研究，并与关节镜检查结果相对照，提示超声探测到的滑膜增生模型和滑膜增生程度与关节镜结果相关，关节镜滑膜切除术后临床指数、超声探测到的关节渗出及滑膜增厚均显著下降，而滑膜增生模型则无显著变化。Rubaltelli等人前瞻性对比研究了超声检查PsA和RA患者滑膜炎的情况，并与关节镜结果相对照，发现滑膜增生主要有三种模型即:绒毛结节性外观、均匀增厚及重叠层表现，三种模型分布在PsA和RA患者之间并无差别。另外在髌骨上和髌骨旁中部滑膜增厚最显著，超声检查结果与关节镜评估结果具有显著相关性。 ; M2 @4 O$ j P2 n& \
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4.介入性超声 4 i. _9 q) d+ M% _$ w
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Grassi等人研究了应用高频超声检查诊断和引导穿刺治疗PsA患者小关节受累中的作用，结果发现超声可以显示关节囊增宽、囊壁增厚、滑膜增生、关节渗出和腱鞘增宽等改变。在超声引导下可以很容易地将穿刺针置人关节腔并进行局部糖皮质激素注射，认为高频超声对小关节关节炎患者是一项迅速、安全的诊断、治疗方法。程迅生等人应用 B超引导下经皮跖腱膜切断术，认为它是比较安全、有效的治疗跖腱膜炎的方法。
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5.在鉴别诊断中的应用
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; j% B9 f( d% i9 X% C 在SpA患者病程中常可伴有下肢为主的单或寡关节炎，尤其是在ReA,常出现急性发作的、大量的关节腔积液伴发热，需要与感染性关节炎相鉴别。超声在诊断感染性关节炎(尤其是儿童感染性关节炎)上具有很大的优势:①探测化脓性关节炎中的关节渗出非常敏感;②能够早期清楚显示脓性关节炎的病变范围并帮助临床医生对合并的骨髓炎进行适当的清创术治疗;③超声能区别软组织脓肿与腱鞘炎，并帮助临床医生避免进行不必要的关节穿刺抽吸。Mnif等人认为超声在探测关节渗出上具有高度敏感性和特异性，高回声或混合性外观提示化脓性关节炎的诊断。超声还可显示骨膜下脓肿，皮质不规则提示骨髓炎，但在反映滑膜和关节囊厚度上超声不具有特异性。de-Pellegrin等人也认为出现髋关节疼痛怀疑感染性关节炎时，应当将在检查X线片和血液学检测的同时进行超声检查作为首选的评估手段。Kang等人在24例患者发病的第4～14天就在超声检查中发现了骨膜下脓肿，进而通过超声引导关节腔穿刺帮助鉴别感染性与非染性关节炎。 $ E+ y! P- l+ U" }; k W
$ j0 B/ }! D1 ~9 H. A( J 6.在其他方面的应用 * a0 D9 h; m. c8 _5 B X
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Frediani等人应用超声分析了PsA患者的骨密度，发现在无中轴关节受累的患者有2/3出现骨矿质减少，并且减少的发生与炎症指标和病程不相关，而是与健康问卷调查评分、年龄和绝经期后年限相关。Taccari等人对比分析RA、PsA和AS患者的近端指骨的超声参数，包括振幅依赖的声速(Ad-SoS )和超声骨轮廓积分(UBPS)，发现在RA和PsA患者较正常人明显减低，PsA伴有中轴关节受累的较 AS患者明显减低，可以以此评估关节炎骨受累情况。
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四、超声检查在其他风湿病中的应用
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1.在系统性硬化患者中的应用 - D, N% m0 N* e/ ~2 P% R& m
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Sari等人研究了超声检查系统性硬化(SSc)足部疾病中的作用，结果显示 47例在SSc患者中仅有21%全部足趾血管搏动正常，有26%患者的足部血管搏动消失。Scheja等人对比了高频超声和触诊分析SSc患者皮肤受累的情况，发现SSc患者较对照组右手第2PIP和前臂皮肤在病程2年左右时增厚，而随着病程的延长，前臂皮肤的厚度则有所变薄，超声和触诊检查结果一致，认为高频超声是检测SSc患者皮肤厚度的可信工具，可以用于SSc的诊断、长期随访及治疗效果的研究分析。Keberle等人研究了彩色多普勒超声在评估雷诺现象和结缔组织病中微血管改变的作用，结果显示在环境温度下，正常人与继发性雷诺现象(sRP )患者之间及正常人与无皮肤损害的结缔组织病患者之间血管分布不同，而原发性雷诺现象(pRP)患者在环境温度下血管分布正常，但是其对动态温度变化的反应则与正常对照组不同，故认为彩色多普勒超声技术使得区分结缔组织病pRP和sRP的血管改变成为可能。 * K$ B- Y: j& }. t3 Y
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2.在系统性血管炎患者中的应用
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Schmidt等人应用彩色双功能多普勒超声检查大动脉炎患者的肢体血管，发现有不同强度回声的动脉壁增厚和动脉梗阻，其中暗的超声影像(低回声)是由于急性期血管壁水肿引起，而亮的超声影像(高回声)则是由于慢性期纤维化所致。他们在另一项试验中研究了彩色双功能多普勒超声诊断颞动脉炎患者的价值，结果在22/30例(73.3%)的患者发现有暗晕环绕颞动脉腔，此暗晕是由动脉壁水肿引起，经过糖皮质激素治疗平均 16天后暗晕消失，总计有80%的患者出现超声显示的颞动脉部分狭窄、闭塞或暗晕，其中以暗晕最具有特异性，同时检查的82例不伴有颞动脉炎者的颞动脉超声无一例显示有暗晕，但有6例出现了颞动脉狭窄或闭塞。他们提出在具有颞动脉炎典型临床体征和超声显示有暗晕的患者，可能可以不经过颞动脉活检进行诊断和开始激素治疗。近期他们又研究了在单纯风湿性多肌痛(PMR)患者中颞动脉炎的发生情况，认为超声检查是临床中诊断颞动脉炎并确定适当治疗方案的有用方法。还有学者认为血管内超声提高了对川崎病等风湿病冠状动脉受累的分析。 & f2 z3 I6 X$ P+ Y% \
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3.在痛风患者中的应用
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; u3 R& J1 C0 K" a/ b, x 在痛风患者，超声检查的应用目前主要集中在超声诊断痛风性肾病(表现为肾髓质回声增强及肾结石)及痛风石的诊断和鉴别诊断(与类风湿结节相鉴别)上。 u5 V$ L, U& t8 W
# X! K! _; W% P4 O* _7 \; J) n 五、影像学检查在风湿病临床中的合理应用
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各种不同的影像学检查方法有其不同的成像原理，在风湿病临床中也相应地有其各不相同的适应证。现在总结如下: : h; c7 Y$ P* A
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1.X线平片 7 U/ O2 \7 Z, p9 F& G' o
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是风湿病诊断中最常用的影像学方法。成像原理是发射的X射线穿透具有不同密度和厚度人体组织后在 X线平片上形成亮暗或黑白对比不同的影像。具有成像清晰、经济、简便等优点;但是由于图像前后组织相互叠加，成像有放大、伴影等作用，影响了清晰度，它对软组织不能显影，在对关节内部的显示上也有一定的欠缺，另外它还具有放射性。对风湿病临床中的骨骼/关节破坏程度、软组织钙化、结石等病变显示比较好，是许多关节疾病(如RA,OA,AS等)的诊断标准之一，虽然因为不能显示软组织影响了它对疾病早期诊断的价值，但是仍然是风湿病临床中常规粗筛和最终判断许多疾病诊断的重要影像学方法。
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2. CT扫描 , q# v" i/ |0 C2 f
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是风湿病诊断中比较常用的影像学方法。成像原理是发射的X线激光束对人体断面扫描，由于人体组织密度不同，对X线衰减不同，探测器检测穿透人体断面内各点衰减后剩余的X线能量，经计算机处理转换为不同的灰阶，再按照矩阵排列的方式重建构成的人体断面图像。具有图像清晰，解剖清楚，定位准确等优点，还可以用不同CT值代表不同组织密度，以此量化测量组织密度，具有很高的敏感性;但是扫描有方向限制，而且也具有放射性。它在检查骨重叠较多部位病变(如骶髂关节)、骨质改变等方面有较大的优势，可以发现更早期的病变，在骨关节疾病诊断上是X线平片的重要补充影像学手段。
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, ]) f- x" _% u4 h2 q 3.磁共振成像(MRI )
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& n2 l A% y6 o9 I2 h 是风湿病诊断中比较常用的影像学方法。是利用原子核在磁场内共振产生的信号经重建成像的一种影像学技术。具有无辐射、扫描灵活、显示疾病尤其是软组织病变敏感性高的特点，在风湿病临床中，它在显示早期软骨和骨破坏性病变、滑膜炎及血管翳、骶髂关节炎等方面都有很大优势;但是 MRI具有检查费时、检查费用昂贵、操作技术比较复杂、对钙化不敏感、体内有金属异物者检查受限等缺点，在临床中应当注意掌握其适应证。
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# |7 F- j( N# @, D3 | 4.超声成像
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# U# o' Z! g0 b% o7 g8 \ b/ S$ | 是风湿病诊断越来越受到重视的一种影像学方法。B超仪是将一定频率的超声波射入人体待检测部位，由于人体各脏器界面和器官内部声阻抗差异而产生强弱不等的反射回波，再经换能器接收转换为电脉冲，于放大、检波后以不同灰阶构成各脏器声像图。具有检查时间短，操作简单，无辐射，无创，价格低廉，简便易行，可重复进行，可以双侧对比，可以进行实时和动态检查，甚至可以协助引导穿刺活检、抽吸或药物注射治疗等优势，广泛用于风湿病临床中各种软组织病变(包括滑膜、肌腱、软骨、血管等)、囊性液体积聚(关节腔积液、滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿等)、软组织钙化、结石等的判断，在对骨表面粗糙、骨糜烂和骨赘等判断上也有一定的价值;但在一些超声束不能到达的特殊部位(如间隙比较窄的关节内部)，超声的应用受到限制。
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$ j' _, a% I1 r% i: I# y/ a 在众多的成像技术和检查方法中，它们都有各自的优势和不足之处，不能简单地说以一种方法代替另一种方法，它们之间只能是相辅相成、相互印证、相互补充的关系。在临床实践中，人们应当尽量熟悉各种影像学方法的优势和劣势，及时地权衡检查的利弊，进行有必要的选择和综合利用，充分发挥优势，克服不足，从而使临床诊断更客观，更具有说服力。在确保患者利益的前提下，既要做到正确诊断，又要首先选用简单方便、对患者安全、痛苦少、相对价格低廉的非创伤性成像技术和检查方法。随着超声成像技术的日臻完善、仪器功能日新月异，超声影像诊断学这项具有一系列优势的影像学方法在临床中的应用会越来越广。可以预期在不远的将来，骨骼肌肉系统的超声将发展为风湿病学实践中物理检查以外的重要工具，它对风湿病学家的作用将像心脏超声对于心脏病学家那样重要。
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发表于 2008-12-15 10:38:56
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