24-第24章 常见风湿病的骨关节影像学检查

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目录：

5 Z8 Q4 |! e9 @5 J/ A: N第一节 概 述
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; D2 P' E: r, W7 v2 P0 H0 ^第二节 类风湿关节炎的影像学表现

第三节 强直性脊柱炎的影像学表现

3 W, K- r' s0 M3 g% S# G第四节 银屑病关节炎的影像学表现

第五节 赖特综合征的影像学表现
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第六节 幼年慢性关节炎的影像学表现
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第七节 其他结缔组织疾病的影像学表现

+ k3 T) y6 r, |8 m第八节 退行性骨关节病的影像学表现

第九节 甲状旁腺功能亢进症
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第十节 骨质疏松与骨矿含量测量

. Q5 ?) m) g9 Y/ i$ y第十一节 痛风关节炎
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; l) F$ g+ h0 Y6 o第十二节 假痛风

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影像学检查常是诊断骨关节疾病的重要手段，它不仅可为骨关节疾病的诊断提供客观的影像学依据，还可根据不同的影像学改变推测其病理学变化或病变的发生机制。目前骨关节影像检查方法主要有:传统的X线平片和现代影像学(包括计算机断层computer tomography, CT;磁共振magnetic resonance, MR)。随着现代影像学CT和MR技术的不断发展和完善，传统的断层摄影、关节内造影有逐渐被取代的趋势。但因骨关节内有金属异物植入会给CT和MR成像造成伪影，此时应用传统的断层技术可有助于对金属异物周围的病变观察。本章节仅就传统的X线片、CT和MR影像学方法作一简述:

0 H( O% `2 y9 B, B* ?- ?& I3 Y   一、传统X线检查方法

      尽管现代影像学的CT和MR技术迅速发展，但传统的X线摄片仍是目前骨关节疾病影像学检查的最常见、首选的检查方法。骨关节疾病的X线摄片应注意以下几个方面的问题:①从位置方面来看:四肢大骨关节疾病的摄片至少应包括关节的正侧位(或斜位)。手足部疾病一般摄取正位即可满足诊断方面的要求。骶髂关节和髋关节病变在观察正位片的基础上，有时需加斜位或其他特殊体位的投照。②从摄片范围方面来看:因X线投照野和X线片的大小有限，四肢大关节的摄片有时不可能包括四肢诸骨的两端关节，但摄片时一定要包括其中的一侧骨端关节，如摄股骨中段X线片，其摄片范围一定要包括股骨的一侧关节(或包括股骨近端的髋关节，或包括股骨远端的膝关节)。③从摄片时患者体位来看:一般摄片患者均躺在床上将检查部位放置在X线投照野内，但有时为观察关节的对位情况(如膝内、外翻)或关节间隙的变化(如膝关节骨关节炎早期关节软骨变性所导致的关节间隙狭窄)等，需拍持重位关节X线片。此时，患者应为站立位。另外，在观察中轴骨的活动情况时，有时需拍摄脊柱(颈椎、胸椎或腰椎)的中立位、过伸位或过屈位X线片。④从观察组织结构方面来看:常规X线摄片条件主要是观察骨结构，但若观察软组织或关节周围关节囊等改变，则需降低投照条件以便观察。然而，随着数字摄像技术的进展，现可在同一条件下摄片，然后根据观察的需要，调节影像的灰阶度用以分别显示软组织(包括关节周围的关节囊)和骨结构的变化。

   二、计算机断层扫描   

      X线投照技术是将体内三维结构整体地显示在二维的影像上，而CT是将人体三维结构的断面逐层地显示在二维的影像上。因此，一些因骨关节解剖相互重叠在X线片上的结构或微小病变(如骨皮质内的病灶)可在CT影像上加以显示。随着近年来CT图像技术的不断发展，目前已可将 CT上所有断面的原始图像在计算机上处理整合，形成可通过不同视角观察立体的结构影像;静脉注射对比剂后再进行CT检查称作增强CT。增强CT可使病变及其结构显示得更加清晰，并有助于病变的定性诊断;关节内注入造影剂后行 CT扫描有助于观察关节内结构的变化，椎管内注人对比剂后行CT扫描，有助于显示椎管内的病变与脊髓的关系。   

; L' V: O$ L# l' n  w, W2 \+ G1 S3 E      CT影像上的不同密度反映的是人体不同组织成分对X射线吸收的程度不同，以CT值来表示。CT值即为亨氏单位(Hounsfield Units, Hu )。气体的CT值最低:-100Hu;骨和金属成像的CT值最高:+1000 Hu;水的CT值为0Hu。因此可通过测量CT值来推测某些结构的组织成分，如液体、脂肪和钙化等。但有时不能仅靠CT值结果推测其组织成分，需结合临床和其他影像学进行综合分析。   
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$ H4 x* j3 M3 A5 R5 M; c* x' z      CT成像也有一定限度，如体内的金属异物可在图像上产生伪影。另外，高质量的图像和多层面立体成像均以增加扫描时间或后处理时间以及增加放射剂量作为代价，虽然近年来螺旋CT技术的飞速发展、多排 CT技术的不断完善，使扫描和成像时间明显缩短，但其放射剂量仍较高，还有待于进一步完善。
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   三、磁共振   
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      同CT一样，MR也是将人体三维结构的断面逐层地显示在二维影像上，并随着该技术的不断发展，MR也可将断面的原始图像在计算机上处理整合成立体结构的影像，但不同于X线和CT的是:MR成像原理不是通过组织对X线的吸收，而主要是通过组织内氢质子在磁场中的变化而产生的图像。因此MR检查可避免射线的生物负作用;MR还可进行任何轴向的断面成像，更有助于病变的显示。另外，MR也有静脉注射对比剂的增强MR或关节内注人造影剂的MR关节造影，不同的是:增强CT是通过对比剂对射线的吸收与周围组织对射线吸收不同进行对比成像的，而增强MR是通过对比剂缩短所结合组织结构的T1驰豫时间进而与周围组织进行对比成像的。
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" d) F# ~  e" G) ]1 b5 F: X3 f' ~       MR成像的序列选择是根据不同病变的性质而定，常规MR序列应包括 T1和T2(或快速回波T2或梯度回波GE序列)。骨关节系统MR影像的灰度(或黑白色程度)的判定是以信号强度大小为依据，视觉上的观察通常是以肌肉的信号为等信号，高于肌肉的信号为高信号，低于肌肉的信号为低信号。一般含水成分较少的组织结构，例如肌腱、半月板和骨组织等结构在MR的任何序列上均表现为低信号或无信号(影像上为黑色)。有些序列对含水成分或渗出浸润成分显示较为敏感，如反转回复(Inversion recovery)序列的STIR序列等，通过对骨髓内脂肪信号的抑制(呈黑色)来显示病变区域含水成分或渗出、浸润等信号，这对肿瘤或炎性病变的性质判定是有帮助的。   

# O. ^- s# z0 p0 [2 K# I      诚然，MR检查也具有其局限性，如费用高昂、检查时间较长以及少数患者的忧郁恐惧症(clausphorbia)等等，均使其应用受到一定的限度，但随着MR成像技术的不断完善，相信MR在骨关节疾病的诊断方面会发挥更大的作用。   

      总之，上述种种检查方法有其各自的特点:X线片有助于病变性质的判定，CT有助于骨内细微结构的显示，MR以其组织分辨率高的特点有助于关节内结构、软组织内病变及骨髓内病变范围的显示。目前来看，各种方法的选择只是信息上的互补，而不是相互取代，X线仍是骨关节系统疾患的首选影像学检查手段。据此，可根据临床需要决定是否选择CT或MR进一步检查。值得指出的是:影像学观察是以X线片的异常征象(或基本病变的X线表现)为基础的，但这些基本 X线表现有时不适于CT和MR的影像分析。因此，应了解各种影像检查方法的原理，综合分析各种影像上的异常所见，结合临床表现，然后再对病变性质做出相应的影像学诊断。

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一、病理改变特点   
       关节内滑膜的病变及其后所引起的改变是导致本病基本X线表现(如关节周围软组织肿胀、骨质疏松、关节间隙狭窄、关节脱位和关节强直等)的病理基础。滑膜渗出水肿和滑膜增生及所伴随的关节囊增厚可导致关节周围的软组织肿胀;滑膜渗出早期，关节处的骨端可出现局限性骨质疏松。滑膜增厚可在关节腔内形成血管翳，这是本病滑膜病变中的特征性改变;血管翳实际上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性细胞的肉芽组织。血管翳既可从关节周围滑膜的反折处向软骨表面蔓延并侵蚀关节软骨及其下面的骨板，也可在滑膜反折处，即关节边缘无软骨覆盖的“裸区”直接侵蚀骨板，进而造成关节软骨的破坏消失以及关节软骨下骨板或周围的骨质破坏，这种骨质破坏称之为骨质侵蚀。边缘性骨质侵蚀是血管翳对关节裸区的侵蚀，最为常见且最具有代表性;本病累及关节同时也可累及周围的肌腱、腱鞘和关节囊等关节周围的支持组织，产生肌腱炎、腱鞘滑膜炎和滑膜炎等病变，造成肌健断裂和关节囊结构松弛，在肌肉萎缩等因素的共同作用下，使其正常平衡关节功能失调，而导致关节对位不正、半脱位、脱位等畸形性改变;又由于在关节两端关节软骨和其下骨板破坏、关节渗液中的纤维蛋白沉积和关节内肉芽组织不断机化等因素作用下，最终可造成关节强直，但以纤维性强直为主。   
      本病虽可累及全身诸骨关节，但多累及滑膜关节，其中以双手腕、足跗等末梢关节受累最为常见，且病变多为对称性的，故临床X线检查应首选常规双手像(包括腕)或双手像加双足像。虽然病变累及的部位是双侧对称性的，但活动多的一侧(如右利手或左利手)的病变常较对侧严重，女性关节病变对称性受累也较男性多见，且男性不对称性的病变常较严重，这可能与男性关节活动强度大有关。本病初期也可表现为单关节和少关节受累，其发病率约占5%～20%，其中最常见的是腕关节和膝关节，其他四肢大关节也可受累，如患者以某一大关节受累为主诉行 X线检查时，若发现其大关节X线所见似本病基本X线表现时，应及时询问病史，加照双手和(或)双足像，这有助于本病的临床诊断。本病也可累及纤维性关节，如椎间盘、耻骨联合、胸骨关节及肌腱韧带附着处，但其出现率和受累程度均较其他血清阴性脊柱关节病轻。
3 t9 }( W( p/ J2 o9 `( U$ p   二、X线表现   
3 r% w1 C3 k- q4 L1 v- s- ~      本病基本X线征象早期为关节周围软组织肿胀(图24一1)、局限性骨质疏松(图24一2)、关节间隙狭窄(图24一3)和骨质侵蚀(图24一4);晚期为关节脱位、畸形和强直。早期改变以关节边缘骨质侵蚀最具有特异性。常见不同部位受累时其X线表现如下:
      
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      1.手腕   
0 F3 m& L* }2 Z8 U- ?  X+ @- t8 F      几乎所有患者双手和(或)腕关节均受累(图24一5)。双手X线表现以掌指关节和近端指间关节受累为特征。早期双手正位、半斜位或切位摄片有助于病变的显示，微焦点(0.3mm以下)放大摄片可显示细小改变。指间关节软组织肿胀呈梭形，周围软组织层次不清。掌指关节软组织肿胀表现为关节周围密度均匀增高(图24一1)，指骨掌侧面肿胀是由掌侧屈肌腱鞘炎所致;早期骨质疏松的特点是局限在关节周围(图24-2)，随病程进展，
         

      手腕诸骨也可呈广泛性疏松，表现为骨小梁稀疏，骨皮质变薄等;关节间隙狭窄表现为近端指间关节、掌指关节(图24一3)和(或)腕关节间
         
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      隙呈均匀一致性狭窄或消失;骨质疏松主要位于关节面下，其程度因人而异，手部活动强度较大且病程较短者其骨质疏松的程度相对较轻或不明显。边缘性骨质侵蚀最早出现在第2,3掌指关节的桡侧(图24一4)和第3近端指间关节
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的两侧，此处掌骨头和近端指间关节处的无关节软骨覆盖的“裸区”范围较大，虽常规正位 X线片可显示，但双手斜位摄片更易显示此处病变。拇指关节的骨侵蚀常见于远节指骨基底的掌尺侧和掌拇关节的两侧。早期可根据上述双手掌指关节和近端指间关节的改变作出明确诊断。但有些患者早期腕关节受累常早于掌指关节受累，首先可表现在尺骨远端和茎突周围软组织肿胀，骨板因局限性侵蚀而中断，微焦点放大摄影更易显示这种改变。茎突骨侵蚀的同时可伴有骨质增生性反应，使茎突的形态由尖形变成不规则、团状增生或膨大。尺骨远端外侧沿尺侧伸腕肌腱鞘的下面偶可见到骨质吸收变薄或轻微的骨膜反应。桡骨茎突虽也可见到骨侵蚀，但不如尺骨茎突受累多见，且多伴有腕关节的骨侵蚀。国外有些学者比较了双手腕的发病率，认为腕关节骨侵蚀的发生率最高，而有些学者则认为掌指骨侵蚀的发生率最高;国内蒋明、余卫、阎世昌等观察结果与前者看法一致，虽各关节都可见到骨质侵蚀，但其发生率较高的是桡侧副韧带在舟骨的附着处、桡骨远端关节面中点及尺桡关节。桡骨茎突的桡侧副韧带和舟骨中部外侧均为“裸区”，无软骨保护，故易见骨侵蚀改变。腕关节其他诸骨及关节受累也不少见，腕关节间隙狭窄的特点是全腕关节呈均匀一致性狭窄，如伴有个别腕骨骨间关节间隙增宽时，应考虑是否有骨间关节韧带断裂和其所致的关节脱位。总之，上述早期手腕部位边缘性骨侵蚀常见于掌指关节近端指间关节和尺骨茎突、舟骨中部、三角骨、头骨和豆骨。随病变进展，软骨和骨进一步破坏，关节间隙可完全消失，关节中央出现侵蚀、囊肿或假囊肿。多数情况这些病变因其与关节间隙相通，是血管翳蔓延侵入所致;少数情况下，这些病变为真正的骨内结节性病变所致;偶可见骨小梁改建后形成的囊肿。有些患者，特别是伴类风湿结节者，其指骨的病变常不伴有关节间隙狭窄和滑膜炎改变，但这种病例并不多见。囊肿分布常为对称性，常位于近端指间关节、掌指关节和腕等部位。病变晚期手腕关节均可出现特征性关节脱位畸形等改变，如指间关节的兰花指(bou-tonniere)畸形(图24一6)和天鹅颈(swan neck)畸形。前者是指近端指间关节过屈和远端指间关节过伸，而后者正相反，是指近端指间关节过伸和远端指间关节过屈。若掌指关节向尺侧偏移而桡腕关节向桡侧偏移时，则形成“之”字形畸形。关节面严重破坏时可产生强直。指间关节及掌指关节常见到纤维性骨强直，而腕关节破坏明显时，腕骨相互融合最终导致骨性强直。腕关节的骨强直常发生在尺腕关节，而桡腕关节的存在可尽量地保留腕关节的活动功能。
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) Z; O- a2 F9 e" ?. E7 s      2.足   
      一般认为本病最常累及患者的双手腕，近年来国内外学者认为足小关节的受累同样常见(图24一7)，且有的患者足小关节病变可能出现在手腕关节受累之前。国内阎世昌研究资料表明:手足部关节受累的次序为腕关节、跖趾关节、掌指关节和近端指间关节。因足小关节病变往往缺乏相应的临床症状，故该作者提出应重视足正位 X线检查。足小关节病变与手部改变相似，病变通常为对称性，主要累及跖趾关节，以第3,4,5跖趾关节，特别是第5跖趾关节受累最为明显。骨侵蚀常位于跖骨头的内侧面，但第5跖骨内、外两侧都可被侵蚀，有时跖骨两侧还可见到骨膜反应。骨侵蚀周围可伴有骨质硬化，但伴有骨质增生者不多见。虽近节趾间关节也常受累，但不如跖趾趾关节病变明显，
         

' ?9 a1 n/ M+ _+ w' N9 V0 v而跖趾关节的趾骨病变又不如跖骨病变明显。若远节趾间关节破坏严重时，应高度怀疑银屑病关节炎的可能性，但两者的骨强直都少见。随病变进展，跖趾关节及踇趾关节可出现脱位畸形等改变。踇外翻畸形时，则常伴有踇趾关节的骨质侵蚀、硬化和骨质增生等改变，这与痛风在该部位的改变相似，但痛风很少见到踇外翻，且痛风在关节破坏周围的软组织内可见到痛风石的改变。足跗关节改变与腕关节受累相似。但此部位受累远不如腕关节受累常见。若受累，则以跟距舟关节，特别是距舟关节更为常见。足跗关节受累主要表现为关节间隙一致性狭窄和较小的骨侵蚀病变，晚期易出现骨性强直。跟骨后滑膜炎和跟腱炎的X线表现为:跟骨后上方软组织肿胀，密度增高，正常跟腔前低密度的脂肪垫影消失，跟腱影也可模糊不清。跟腱的附着处即跟骨的后上方可见表浅的骨侵蚀，如伴有轻微的反应性骨质增生则可使骨侵蚀的边界不清，或形成小的骨刺，形似羽毛状或鸡尾状。跟骨下方还可出现边界清晰的骨刺，这与退行性改变相似，但不同于强直性脊柱炎、银屑病关节炎和赖特综合征的是:后三者跟骨下方骨质增生的边界相对模糊不清，而表面骨侵蚀也相对明显。   
' x) Z/ w' L1 m( N/ s# \9 @      3.肘   
  M" ]! s' H: M4 m! e      肘关节常为对称性受累，但以一侧病变较为严重，单一关节受累者少见，常为肘部的多关节受累。肘关节受累的同时，一般均伴有手腕和(或)足等部位的受累。因此，少数患者如以肘关节为主诉就诊时，应重视其手足的临床改变及X线检查，这有助于诊断和鉴别诊断。肘关节受累的特点表现为:因关节积液或关节囊增厚，关节周围的脂肪垫可被推挤移位，侧位片表现为关节周围密度增高，关节上方肱骨远端的前后方可见到“八”字形的低密度脂肪影。另外，约有1/4患者其皮下可见类风湿结节，肘关节处最为常见，若出现在鹰嘴突的滑囊炎或关节附近时，侧位X线片其后方可见局限性软组织密度增高。肘关节间隙狭窄以宏桡关节狭窄相对明显，骨侵蚀既可出现在关节周围，也可出现在鹰嘴处，但以桡骨头、尺骨咏突和肱骨远端处骨质侵蚀相对特异。随病变进展，关节面下可见囊变，关节可出现脱位、畸形，甚至可出现肘关节诸骨骨端骨性关节面消失，骨端骨质溶解吸收并伴有骨质硬化改变，这与夏科关节炎相似，应注意综合分析，加以鉴别。   
" H( K# F8 w& U* T       4.肩   
       肩关节受累者并不少见。关节间隙均匀狭窄，并可伴有关节面的骨质硬化。骨侵蚀以肱骨头侧关节面为著，特别是在肱骨头外方大结节附近，也可出现在肩锁关节的锁骨端、肩峰和缘锁关节。如肩关节间隙变窄伴有肱骨头向上半脱位，常提示有肩袖撕脱的可能性。关节造影或磁共振检查有助于肩袖撕脱的早期诊断。   
8 z8 B$ Q  u5 u* F$ S) ~       5.膝   
       膝关节受累常见，亦为对称性受累。早期关节渗出侧位像表现为关节前方髌骨上下脂肪组织内可见膨隆的高密度影，髌骨也可向前移位;若腘窝形成滑膜囊肿时，则在关节后方可见圆形的软组织密度增高影。关节间隙狭窄在关节正位像显示得更为清晰，其特点为内、外侧关节间隙一致性狭窄，且关节边缘可见到多个小的骨侵蚀，偶可见关节外侧病变重于内侧，进而导致膝外翻畸形。骨质侵蚀也可作为有些患者膝关节受累的最早X线征象。随病情进展，骨侵蚀可大小不等，关节面下出现囊性改变，病程较长者可见关节面硬化，关节周围骨质增生。髌骨关节的渗出和侵蚀则需侧位像和轴位像加以显示。晚期可见关节屈曲畸形及关节内、外翻畸形等。   
       6.髋   
( w: X9 x! v) O2 h* w$ s       髋关节受累者不如膝关节受累多见，常见于病程较长的患者，多为两侧对称性受累，偶可见单侧受累。早期 X线所见为双侧髋关节间隙对称性狭窄。多数患者关节间隙狭窄是中心性的，使股骨头向髋臼内突出，并向内侧移位。有的关节间隙狭窄是以股骨头上方持重面为著，这与退行性骨关节炎相似。关节间隙狭窄也可伴有不同程度的骨质硬化和关节周围骨质增生。骨质侵蚀和囊变多位于股骨头、颈之间，因此处正是关节软骨与骨皮质交界之处。病变晚期，关节间隙完全消失产生纤维性强直，骨性强直者少见。长期用激素治疗的患者可合并股骨头无菌坏死。   
       7.骶髂关节和耻骨联合   
& q) @* J: p" @* g" P$ N: t       骶髂关节偶可见较少的骨侵蚀和关节间隙狭窄，但受累是不对称性的，发病年龄也多在40岁以上，以女性多见。如为对称性受累且骨质侵蚀较明显者，应想到强直性脊柱炎或本病合并强直性脊柱炎的可能性。另外，耻骨联合处病变多见于强直性脊柱炎患者;本病患者此部位受累不常见，病史较长者，此部位可见骨质侵蚀改变。若在坐骨结节髂骨棘表面出现骨质侵蚀应考虑为本病所致。  
       8.脊柱   
/ _6 v) A% u( g8 V       国外报道此部位受累者较多且较严重，国内这方面报道较少。本病若累及脊柱，则以颈椎受累最为常见，胸腰椎受累者少见。颈椎虽可全段受累，但以颈1,2最为明显，常表现为寰枢椎脱位和枢椎齿状突骨质侵蚀(图24一8),两者常同时出现。寰枢脱位视其方向而定，寰枢向前半脱位，表现为侧位像寰齿间距(寰椎的后缘和齿状突前缘之间的距离)大于2.5mm,随病变进展，齿状突表面可见骨质侵蚀，此时若寰齿间距明显增大，并非完全是横韧带松弛或断裂所致，而是骨表面侵蚀使间隙相对性增宽。寰椎垂直移位是指齿状突相对环弓向上移位。因齿状突向上移位严重者压迫延髓，可危及生命;而齿状突可出现的骨质侵蚀，破坏了此处骨性结构，因此又可起到相对的保护作用，使延髓不至于被向上移位的齿状突压迫。寰枢侧方移位可根据周围开口X线片所见加以诊断。若侧块与齿状突距离的移位大于2mm即可诊断。寰椎向后半脱位是指齿状突侵蚀后，寰椎向后移位。齿状突侵蚀可为本病颈椎受累时特异性的改变，其侵蚀是由附近的滑膜炎所致，早期平片难以发现，侧位体层有助于病变的显示。这主要是因为齿状突的骨质侵蚀多发在齿状突的前后两面。若病变颈椎齿状突因侵蚀而变小，此时可与齿状突先天发育不全相似。病变也可累及枢椎以下的诸颈椎，其椎间隙和椎小关节间隙均可变窄，也可发生半脱位，有时也可伴有棘突处骨质侵蚀。虽然颈椎椎间隙和椎小关节间隙都可变窄，但骨性强直者很少见，且椎间隙狭窄的特点是伴有椎体终板不规则侵蚀和硬化，而不伴有椎体骨质增生，这是与颈椎病不同之处。另外，胸腰椎也偶可见椎间隙狭窄伴椎体终板不规则侵蚀硬化和椎小关节面的骨质侵蚀。类风湿结节对椎体的破坏和在硬膜外对脊髓的压迫极为少见。
      
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       9.其他关节   
5 V3 V) ^# v& h% c/ Q9 w# f2 g% }      另外，本病偶可累及胸锁关节、胸骨柄体关节、下颌关节和寰杓关节等，这些部位的 X线片上主要表现为骨质侵蚀改变。   
; J- k2 B6 |- l( a' Q  E# ?' T% w' [! a      10. RA合并其他骨关节病   
: s* c$ W5 r7 f      (1)合并化脓性关节炎:可以单关节或多关节，但以单关节(如合并膝关节化脓性关节炎)较为多见。当病变为非对称性，骨质破坏加速及关节周围软组织肿胀时，应考虑合并化脓性骨关节炎的可能性。   
$ k( W3 ^; O: _  C      (2)合并痛风:并不多见。国外学者报告患者多为男性，痛风先出现，几年后可合并RA,此时X线表现除前述 RA所见外，可见穿凿样骨质缺损和/或“痛风石”等征象，结合临床检查不难作出诊断。   
3 u8 Y/ `" n3 w" F$ }      (3)合并假痛风:因两者临床表现可相似，故X线检查尤为重要，如见前述RA改变且还有关节内或关节钙化时，应考虑两种疾病共存。   
      (4)合并强直性脊柱炎:两种疾病共存时，X线可同时见到骨质疏松、关节周围软组织肿胀、关节间隙狭窄和边缘性骨质侵蚀等类风湿关节炎的改变，以及中轴骨的骶髂关节炎胸腰段骨赘形成等导致强直性脊柱炎改变(图24一9,10)，临床化验检查类风湿因子阳性和HLA-B27阳性等均有助于诊断。
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& V) i% Q: ~3 K; Y3 c" Q! k) v1 L8 v      (5)合并银屑病:银屑病骨关节炎可发展为类风湿关节炎。银屑病患者出现RF阳性时，应结合其手足X线所见。若类风湿关节炎患者出现远端指(趾)关节面破坏硬化及末节指(趾)骨基底部呈增生样改变时，应考虑到两者合并发生的可能性。
   三、其他影像学检查   
      1.放大摄影   
      微焦点(0.3mm以下)细颗粒胶片有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。      
       2.CT   
       一般不常规选用此项检查，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。如髋关节中心脱位时，因髋臼与股骨头重叠，平片常难以显示股骨头改变，CT检查则有助于显示股骨头脱位的程度和术前分析。另外，若合并股骨头无菌坏死，其CT影像上股骨头内“星形”征象的改变也有助于股骨头无菌坏死的早期诊断，但核素显像和MRI所见对显示股骨头无菌坏死的病变更为敏感。CT还可同时显示关节周围滑膜囊肿。国外报道:因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压、关节脱位及错位改变。国内余卫等最近报道:对手腕 X线片阴性者，行腕关节CT检查有助于早期发现X线片所不能显示的骨侵蚀病变(图24一11,24一12)。
         


4 M3 X, @3 ]3 A8 ^      3.MR   
+ e0 P; |8 G8 J2 s0 D* _0 n      目前已明确MR和CT在显示类风湿关节炎手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于传统的X线片，且 MR还可显示CT和传统的X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。目前MRI研究报道涉及了患者所有的四肢关节，特别是手足、膝关节和肩关节等部位。急性关节内渗出T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，而关节内慢性炎性组织Tl和T2像均为低信号。Genant研究表明，血管翳病变在 T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号，如伴有渗液则 T2像可呈现高信号。Gikeson等研究表明腕关节骨质侵蚀改变，表现为关节面 T1正常高信号的骨髓内出现低信号。值得指出的是，标准的自旋回波序列和梯度回波序列很难区别积液和炎性组织或血管翳，磁化传递对比(MTC)和注射对比剂(Gd-DTPA)有助于此方面的鉴别。注射Gd-DTPA后T1像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。MR和增强MR检查具有上述的优越性，但这种检查也有其局限性，主要是时间较长和费用较高。因此，还不能作为常规的检查方法，特别是增强 MR检查的临床意义有限，选择时应慎重。
. Z  y0 S4 S% b   四、美国风湿病协会的RA X线分期
5 Q4 b$ W* J* b! m$ s      I期:正常或关节面下骨质疏松。
& `  K4 C4 o/ i$ H      II期:关节面下骨质疏松，偶有关节面破坏或骨质侵蚀破坏。   
: s2 i  `& a# D- q- u      III期:明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄和半脱位畸形等改变。   
      IV期:除II,III期病变外，并有纤维性或骨性强直。   
. j8 Z. V  B+ ?1 i% M7 {) d值得指出的是，随着影像学的发展，CT,MRI已用于类风湿关节炎患者的临床检查，且能显示常规 X线片所不能显示的骨质侵蚀改变及关节积液等。从这方面来说，CT和MR影像比X线所见更接近实际的病理改变，故上述X线分期仍存在一定限度。
" i' m9 t( R4 o0 z( x# R3 W. [   五、RA X线平片的诊断作用及随访的限度   
" A8 v7 T, A! B! n' T5 ~( }      一般说常规 X线片可早期显示边缘性骨质侵蚀和关节间隙狭窄等RA特征性改变，尽管不同医生和同一医生分别阅片时存在组间和组内的判断差异，但目前X线片对 RA的诊断作用是肯定的，是必不可少的诊断指标。然而X线片对早期RA病变进展的随访和疗效观察的作用尚不十分肯定，这主要与不同患者病变部位的个体差异，投照技术(包括投照位置、角度、X线胶片的药膜等)以及病情进展等因素有关。就病情的程度评估而言，RA不同病变的进展并非是相互平行的，如骨侵蚀进展而无关节间隙狭窄，反之，关节间隙狭窄进展而无骨侵蚀变化等。因此根据 X线片常难以评估其病情程度及进展，而且，RA的骨及软骨病变一旦形成后虽可不进展，但很少是可逆的。骨侵蚀改变可能会变小或硬化，但极为少见，且需长期(几年以上)的观察。所以，若X线片上骨侵蚀无变化，也可作为疗效评估的可靠指标，但随访的时间、投照技术仍是关键的问题。目前先进的CT,MR成像技术可显示X线片所不能显示的改变，有助于早期诊断和病情评估。

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一、病理改变特点   
      滑膜的炎性改变与类风湿关节炎相似，但是非特异性的，且程度较轻，渗出也较少，严重的血管翳并不常见，而纤维组织增生和随后的软骨化生均较明显。另外，韧带附着处的细胞炎性浸润、骨质侵蚀和反应性的骨质增生也是强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱骨关节病的一个特点。
   二、X线表现   
      X线征象较临床症状出现晚，一般认为在发病后数月乃至数年后始有阳性X线征象。韧带骨化最早也需在发病3年之后。下面按不同部位叙述:   
      1. 骶髂关节   
      1966年纽约标准将骶髂关节的强直性脊柱炎分为5级，即:0级为正常;Ⅰ级为可疑;Ⅱ级为轻度异常;Ⅲ级为明显异常;Ⅳ级为严重异常，关节完全性强直。北京协和医院的201例资料显示:II级 84例(41.8%), Ⅲ级75例(37.3%),Ⅳ级42例(20.9%)，Ⅰ级以下未统计在其中。早期强直性脊柱炎，一般指骶髂关节Ⅱ级及其以下者。X线表现为关节面模糊不清，骨质轻度脱钙，关节间隙狭窄或略增宽。病变一般在骶髂关节的下2/3处，软骨下局限性或弥漫性毛糙，有时可见小囊变。   
$ F3 P% \0 l. p) W      中期强直性骶髂关节炎，相当于Ⅲ级者，病变进展可侵犯整个关节。关节面侵蚀破坏(图24一13),囊变，呈毛刷状或锯齿状。脱钙多呈弥漫性。软骨下硬化的界限模糊不清，并不断扩大。关节间隙多为宽窄不均，并可有部分强直。   
      晚期受累关节间隙消失，有线状骨小梁交错通过关节，而产生骨性强直(图24一14)。骨质疏松较明显。



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7 v! N3 B9 ?  r4 r; k6 a/ A% ]      2.脊柱改变   
      一般认为脊柱病变常由脊柱下部开始，并有较快的进展，最终累及全部脊柱，即所谓上行性病变。少数经由颈椎或胸椎开始，然后向下累及脊柱其余部分，即下行性病变。还有的病变开始于骶髂关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，亦即跳跃性病变。北京协和医院报告的201例X线资料中，脊柱改变常常开始于胸腰段，随着病变的发展，逐渐向上、下扩展，最终成为弥漫性改变，并与骶髂关节炎程度正相关。   
: x$ e: m; g! m8 E# H9 E- g, O      (1)骨突关节炎:除累及上、下关节突外，也累及胸肋关节、肋横关节等。表现为关节模糊、关节面侵蚀、毛糙及软骨下硬化。关节间隙变窄，也有略加宽者。随病变进展，关节间隙明显狭窄，部分消失或部分强直，最后完全强直。
      (2)椎体炎:随着对本病研究的深入，人们已注意到在早期由于肉芽组织的作用，椎体下缘局限性表浅性骨质侵蚀破坏，但又很快完全恢复，因而也常常不易被发现。故椎体上、下角局限性小范围骨皮质侵蚀是椎体炎早期X线表现。骨皮质破坏区可局限于椎体前角，也可广泛，并且常有程度不同的骨质硬化。随着病变进展，椎体前缘凹面消失，最后出现所谓方形椎，是晚期征象。   
' C& a8 s8 s/ h+ L+ |' B" G: `  Z* u      (3)韧带骨化:韧带骨化除前纵韧带外，还常累及后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和肋椎韧带。常常表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起。随后，这种骨性突起渐渐与椎间隙的一侧连成骨桥，如双侧相连则在正位片上像竹节，故称为竹节样脊柱，这是椎间盘纤维环骨化的结果。此种表现在早期多起于胸、腰段，开始常常是一个或数个椎体，随着病变发展，逐渐向上、下扩展，范围增大，最终于晚期则呈弥漫性竹节状(图24一15)。
      
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6 k3 r- c1 M5 F8 G/ U; I5 a      (4)椎间隙:一般椎间隙仍保持正常。严重病例可发生狭窄和软骨下硬化。椎间盘髓核钙化常位于脊柱强直部位。不过，此征象并非强直性脊柱炎特征性改变。一般认为这是由于脊柱固定而导致髓核退行性病变的结果。
      (5)生理曲度改变:早期很少有生理曲度改变，中、晚期患者脊柱变直，而在临床上出现驼背和侧弯，并以胸、腰段最明显。当病变累及颈段时，有些患者可以合并半脱位。   
      另外，早期病例脊柱可有轻度骨质疏松，随着病变发展，骨质疏松愈来愈明显，这是废用的结果。
      3.周围关节   
% q- c" v# H0 K* F! J      以往以强直性脊柱炎的诊断多注意中轴骨关节的改变，而忽视了周围关节。根据北京协和医院的资料统计:髋关节受累19.9%，耻骨联合17.4%，坐骨11.9%，而且与骶髂关节呈正相关。而其他关节，如肩关节、胸锁关节以及强直J性骨炎的胸骨和跟骨受累则较少见，不到1%。
      (1)髋关节:髋关节改变可归纳为下面几种表现:普遍骨质疏松、关节间隙狭窄、关节周围骨质增生。关节间隙对称性狭窄和沿关节囊周围的环形骨质增生是本病髋关节的特征性改变。关节也可部分可强直，偶有股骨头脱位。   
! h. v! P7 t. T7 i- ^( M      (2)耻骨联合:由于肉芽组织的浸润，早期关节间隙略增宽，关节面呈绒毛状侵蚀，严重者出现骨质缺损和囊变，周围硬化，但极少强直。   
! u$ ^. U* [% l/ M0 b      (3)骨炎:常见于坐骨和跟骨。X线表现为坐骨结节、股骨大转子、跟骨跖肌腱附着处骨质侵蚀，呈毛刷状或囊状破坏，其附近骨质增生，密度增高。   
; P* ^0 a  v6 {3 j9 A" t8 C      (4)胸骨:少数可侵犯胸骨柄体接合部。X线表现为骨质疏松，边缘侵蚀，骨皮质缺损，也可强直。   
- l- \) l; y+ U. L5 R5 G) h1 R# X      此外，强直性脊柱炎还可合并肺部纤维化，多发生在双上肺。   
      总之，X线平片只是本病在缓慢发展过程中的一个短暂记录。每一位病人的X线表现都不完全相同。不论病变部位、范围都有各自的特殊性。因此，X线平片难以截然分期、分级。在X线诊断工作中，必须仔细观察每一个X线征象，全面分析，综合诊断。
   三、其他影像学检查
      CT:一般常用于检查本病早期易受累的骶髂关节的病变。其表现为早期可见关节模糊不清，关节面微小侵蚀，关节间隙基本保持正常。这些改变常开始于髂骨面，且 X线片常难以显示(图24一16,24一17)。病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状，且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生硬化。晚期关节强直时，可不必行CT检查。
/ S! F( D7 F' f7 C* y         

      MR:不常规应用。对X线和CT检查均阴性而临床高度怀疑者，可行骶髂关节 MR检查。国内余卫等报道:MRI不仅可显示 X线、CT所能显示的病变，而且还能显示X线、CT所不能显示的病变，如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变(图24一16,17,18,19)。常规骶髂关节斜冠状面的T1加权序列和梯度回波序列可显示软骨破坏、骨质侵蚀和骨髓内水肿改变。注射Gd-DTPA增强剂可进一步鉴别水肿和炎性组织。但同类风湿关节炎一样，这种检查也有其局限性，主要是时间较长和费用较高。因此，还不能作为常规的检查方法，特别是增强MR检查的临床意义有限，选择时也应慎重。

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一、病理改变特点   
4 ~3 |# b2 n$ f$ o6 y      主要累及滑膜、软骨关节和韧带附着处，病变呈非对称性。指(趾)骨病理改变为骨膜非炎性增生，间断地侵蚀邻近的骨皮质使其中断或消失，同时伴有骨质增生。   
      四肢骨和中轴骨均可受累，手足指(趾)间关节、掌指(趾跖)关节、骶髂关节和脊柱为常见受累部位。膝、踝、肘、腕、胸骨柄体、肩锁关节、胸锁关节及骨盆的韧带附着处受累也不少见，但髋关节和肩关节等部位很少受累。绝大多数指(趾)骨关节炎改变出现在皮肤病变之后。
3 X& }, T9 C- d' Z" ?% z7 R   二、X线表现   
      本病基本 X线征象主要为关节周围软组织肿胀、关节狭窄或增宽、骨质侵蚀、骨质增生、骨膜反应、骨强直及韧带附着点处骨质增生。有的关节周围软组肿胀波及的范围较广，特别是由于指(趾)腱鞘积液所致的软组织肿胀，其X线表现可见指(趾)骨两侧肿胀的软组织呈“腊肠”样改变。关节间隙增宽常因严重的关节面骨质破坏所致。骨质侵蚀常由边缘开始向中央进展，侵蚀严重者常导致关节明显畸形。骨质增生可作为本病和其他血清阴性脊柱骨关节病鉴别的重要X线征象。骨强直多见于手足近端或远端指(趾)间关节。肌腱韧带附着点骨质增生常呈细小羽毛状。另外，许多患者无骨质疏松征象，这对鉴别诊断很有帮助，但如有骨质疏松也不能除外本病的存在。若在本病的早期即关节周围软组织有肿胀和骨质疏松时，及时治疗中止病变进展，可无任何后遗改变。   
       不同部位X线表现特点:   
" G, n& l! w4 ?# J' G0 B% e9 ~# Y       1.手   
  {9 E- C$ z- n8 S% Z! y      末节指骨和远端指间关节最常受累，近端指间关节和掌腕关节亦可受累。病变可为双侧或单侧，两侧病变既可对称，也可不对称。末节指骨簇部骨质吸收变尖伴末节指骨基底部唇状增生膨大，形成所谓“跳棋”样改变(图24一20)，如这种改变再伴中节指骨远端吸收变尖则呈“铅笔套”样改变。这些改变是本病 X线影像诊断的重要依据。指骨骨膜炎或骨质不规则增生伴软组织肿胀时可呈“腊肠”指样改变。另外，晚期指间关节内可发生强直，这是在类风湿关节炎指间关节改变中少见的征象。
' d3 b1 I9 K: ?) B& K9 F# T: \         
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+ ~7 J, [1 K; w7 n, Z0 }      2.足   
  k% u6 [  p: p      主要是双侧趾间关节、跖趾关节和跟骨受累，病变可为非对称性的。双侧趾间关节、跖趾关节X线表现可同手部所见一样，如边缘骨质侵蚀、骨质增生、关节间隙狭窄及“跳棋”样和“铅笔套”样改变等，特别是发生在跖趾关节处的病变最典型和最严重。跟骨受累也不少见，同其他血清阴性脊柱骨关节病一样，在跟骨的后上方和跟骨下方可见到骨侵蚀病变。跟骨后上方为跟腱的附着点，周围是跟后滑囊，此部位的骨质侵蚀常可伴有骨质硬化或羽毛状骨质增生。跟骨下方为足底腱膜附着点，此部位常可见到边界不清的骨质增生。有时也可见到边界十分清晰且沿足底腱膜方向生长的骨质增生，但此征象并不特异，退行性骨关节炎可有类似的改变，应注意参考各疾病的其他改变加以鉴别。   
       3. 骶髂关节   
. G8 B) d( `# Y+ b       其改变与强直性脊柱炎的骶髂关节改变大致相似，如侵蚀和硬化等。不同之处表现为:病变可单侧受累，或以一侧受累更为明显。骶髂关节上方韧带附着处的骨质增生也相对更为明显，其关节内骨性强直不如强直性脊柱炎明显。   
       4.脊柱   
% v  S! Q, x1 _- n9 G6 \       典型的改变是椎旁韧带骨性联合(syndesmophyte)。这种韧带骨性联合形态可薄可厚，可呈弧形或不规则形，但不同于强直性脊柱炎之处有两点:一是本病椎旁两侧的韧带骨性联合不对称;二是本病的韧带骨性联合较粗、较长，并常介于两个邻近椎体的中部(图24一21)，而强直性脊柱炎的韧带骨性联合主要是介于椎间盘两侧。另外，本病椎体上、下缘的骨炎(corner osteitis)、方椎及椎小关节强直等改变均相对少见。   
  K. B) e& w) N& v. V      本病病程长或病变严重时，全身任何关节均可受累，但受累部位多以骨质侵蚀伴骨质增生为特征。另外，极少数患者可合并类风湿关节炎 ，认识这一点有助于影像的分析和诊断。

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一、病理改变特点   
      主要累及滑膜关节、软骨关节和韧带附着处，且病变两侧呈非对称性受累。常见受累部位是承重的下肢诸关节，以足小关节和跟骨后上方及下方等部位最为常见，其次是踝关节和膝关节;中轴骨中以骶髂关节胸腰椎和耻骨联合等部位最为常见。国外资料报道约60%～80%患者其 X线表现可见异常，国内这方面报道少见。
5 r3 A' [2 M& m& R   二、基本X线表现   
/ m9 Q/ ?; F+ K, o! {1 d8 ^      本综合征的X线表现无明显特异性，基本X线表现主要为软组织肿胀、关节间隙狭窄、骨质侵蚀和骨质增生。手足关节周围软组织肿胀可呈“腊肠”样改变;骨质增生主要出现在肌腱韧带附着处，特别是在跟骨和骨盆诸骨韧带附着处;骨质疏松常见于病情严重的急性期，其分布和程度因人而异。
   
2 k  V( Q7 {( u7 a1 k7 b9 w   三、常见部位X线表现
# s6 M  E: P, V! _4 o) b      1.足   
      常累及跖趾关节、趾间关节和跟骨，病变呈非对称性，第一跖趾最易受累，其X线表现为局部骨质疏松、关节间隙狭窄、骨质侵蚀、骨质增生及骨膜反应。关节周围的籽骨也常受累。趾骨病变多为对称性。跟后滑囊渗出肿胀常表现为跟骨后上方软组织密度增高，正常位于跟腱(Achille' s腱)与跟骨后上方之间的低密度脂肪垫影消失。有时还可见跟腱增粗，跟骨下方的足底腱膜附着处早期也可见边界不清的骨质增生。晚期骨质增生的边界清晰锐利，这同其他血清阴性脊柱骨关节病所见一样。   
      2.踝关节   
9 z- h/ a" f3 C6 ?8 h( d      常可见到关节间隙狭窄和关节周围软组织肿胀。胫、排骨远端可见轻微的骨膜反应。关节边缘骨质侵蚀改变并不多见。  
# X! j5 ~) @  F& K+ t      3.膝关节   
/ L+ e* B& p/ n+ s! V      最常见的征象是关节渗出，有时很明显，故关节周围软组织肿胀范围也较大。另外，还可见到骨质疏松和关节间隙狭窄;胫骨近端及股骨远端可见到骨膜反应;关节边缘骨质侵蚀改变很少见到。   
5 K/ e8 S) L# N+ S' v- n! B& [      4.骶髂关节   
' V/ W, ]0 z) v+ J) f      此部位受累常见，既往认为此部位为单侧性受累，但目前认为此部位病变既可为单侧，也可为双侧。两侧病变分布不对称，病变主要位于关节的骶骨面，并可见关节间隙狭窄、关节面模糊、骨质侵蚀和骨质增生等改变。   
      5.脊柱   
1 [# @( [/ m: d% B9 l      胸腰椎可见非对称性的韧带骨性联合(图24一22)，这与银屑病关节炎相似，但从发生率和发病程度上来看不如后者改变明显。早期见到韧带骨化与椎体和椎间盘之间略分离，其间留有一细小间隙;病变明显时，胸腰椎的韧带骨化也可增大变粗，但颈椎受累极为少见。另外，胸骨柄体和耻骨联合处也可见到关节表面骨质侵蚀并伴有周围的骨质增生及硬化。尽管上肢受累很少见，但偶也可见到指间关节和掌指关节受累。手指软组织肿胀也可呈“腊肠”样改变，还可见到关节间隙狭窄、关节周围局限性骨质疏松、骨质侵蚀及骨质增生等改变。
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幼年慢性关节炎(juvenile chronic arthritis)为一组青少年关节疾患，其临床表现、实验室检查和X线表现既有相似也有不同之处。
   一、X线表现   
2 T" L' v2 e( ?# R. U4 O      这组关节炎虽可有各自的X线表现，但总的来说特异性不强，其基本X线表现有4个:骨骺生长紊乱、骨骺压缩骨折、骨膜反应和骨质疏松。   
      骨骺生长紊乱主要表现为骨骺或骺端增大(图24一23)，虽可见于诸骨，但以股骨髁、肱骨髁和挠骨头等部位更显著。由于骨骺或骨端增大，其对应的骨干相对变细，故形似“鼓褪”。此征象并不特异，血友病性骨关节病等也可有这种改变。儿童腕、跗骨的出现时间可提前，骨化中心也相对较大，管状骨的长度常常减少，这也是由于骨骺生长紊乱引起的骺早闭所致。骨骺压缩骨折表现为骨髓变扁，骨骺的持重面畸形，这种表现与两种因素有关:一是骨骼的骨质疏松，二是关节挛缩所产生的异常肌力作用在骨髓的持重面上。   
      骨膜反应常见于指(趾)骨、掌(跖)骨，但偶也可见长管状骨的骨干及干骺端等处，这与儿童骨骼生长特点有关，儿童时骨膜虽也附着在其下面的骨干上，但不像成人那样附着牢固，一旦受刺激容易产生骨膜反应，手、足诸骨骺周围骨膜增生可使其边缘由圆弧形变成方形。   
$ J0 d9 y( `9 J( X9 A( q* u( E      骨质疏松多见于股骨、胫骨及肱骨等处的干骺端，表现为干骺端下横行低密度带，随着病情进展，骨质疏松可更为明显。另外，在干骺端和骨干交界处，可见到许多横行的生长障碍线。上述所见为本组关节疾患X线表现的共性，下面将分述各自的X线表现特点。
+ o' o4 Y5 E% Y: U+ [5 L, I2 M" M4 S& l   二、各种幼年慢性关节炎X线表现   
      1.幼年类风湿关节炎   
     (1)多关节病变:手、腕、膝、踝和足等部位常呈对称性受累。颈椎受累也常见。手足等小关节X线所见为骨质疏松伴关节间隙狭窄，骨骺也可变方，但骨侵蚀不多见，或很小。晚期，常可见到骨性关节强直，这在成人类风湿关节炎中是很少见的。膝关节和髋关节等大关节X线表现则以骨质疏松、骨骺或骨端增大为典型改变(图24一23)，常无关节间隙狭窄或骨质侵蚀。颈椎可作为脊柱惟一受累的部位，病变主要集中在上颈段。X线表现可见颈椎椎体骨质侵蚀，椎体和椎小关节骨性强直。
         

) M3 y0 Q: m9 I' a' c+ s      (2)少关节病变:偶可见单关节受累，但主要限于大关节，如膝、踝、肘和腕等关节，其 X线所见与多关节受累的表现相同。幼年类风湿关节炎同成人类风湿关节炎相同的是可见关节周围软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节边缘骨质侵蚀。不同点是:①在手足等短管骨骨干处常可见骨膜反应;②关节边缘骨质侵蚀常不伴有关节间隙狭窄征象。   
       2.幼年脊柱关节病   
      (1)强直性脊柱炎:常先累及下肢关节，包括髋、膝、踝及足小关节。上肢关节受累者少见，虽可出现骶髂关节炎和脊柱炎，但多在病程的晚期，这与成人强直性脊柱炎早期即累及骶髂关节有所不同。脊柱受累则以胸腰椎多见，颈椎受累不常见。四肢关节X线常表现为关节间隙狭窄、骨质侵蚀和增生以及骨性强直，但骨质疏松不明显。骶髂关节的X线改变同成人强直性脊柱炎类似(图24一24,25)。总的来说，病变主要集中在下肢，无广泛性的骨质疏松，这有助于同其他关节炎相鉴别。   
      (2)银屑病关节炎:偶见。X线所见与成人相似。手部受累以末节指骨簇部吸收及远节和近节指间关节破坏为特征。虽可出现骶髂关节炎，但由于儿童和青少年发育时期正常骶髂关节面的X线表现模糊不清，故仅凭此X线表现难以诊断。
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本组结缔组织疾病包括系统性红斑狼疮、系统性硬化、皮肌炎/多发性肌炎、结节性多动脉炎和混合性结缔组织病。本组疾病骨关节X线表现较为相似，相对地说其特异性不强，下面分述各自疾病的X线表现:   
      1.系统性红斑狼疮   
      其主要病变包括:对称性多发性骨关节炎、关节畸形但无明显侵蚀性改变、自发性肌腱断裂、骨坏死、软组织钙化、感染、肢端硬化(acrosclerosis)和末节指(趾)骨吸收等。对称性多发性骨关节炎 X线常表现为非特异性软组织肿胀和关节周围局限性骨质疏松，以手、足小关节多见;关节畸形但无明显侵蚀性改变的发生率占SLE患者的5%～40%。关节畸形的形态及程度不同，可见与类风湿关节炎相似的天鹅颈畸形和兰花指畸形。手部还可见其他畸形，如拇指指间关节过伸，掌指关节尺侧移位及第一掌腕关节半脱位畸形等，其中最有意义的是拇指畸形。另外一个特点是这些畸形常不伴有明显的关节间隙狭窄及骨质侵蚀改变，虽有时偶可见掌骨头桡侧面骨质侵蚀、关节间隙狭窄及关节下囊肿形成，但均不严重。骨坏死常表现为骨性关节面硬化，骨结构塌陷变形，关节面下囊变以及继发性骨关节炎改变。本病偶可见到皮下的软组织钙化，特别是下肢的皮下软组织，其钙化形态可呈线形或结节状。肢体硬化及末节指(趾)骨簇部吸收都不常见。另外，有时可见到单侧或双侧骶髂关节间隙狭窄，关节面侵蚀及反应性硬化等改变。   
      2.硬皮病   
      其骨骼肌肉系统的病变主要位于手足指(趾)骨末端。X线表现主要为软组织萎缩、软组织钙化、骨质溶解吸收和关节侵蚀破坏。软组织萎缩表现为指(趾)尖的软组织厚度减薄。软组织内的钙化主要是羟磷灰石，常见于手部，但也可见于其他部位。钙化可位于皮下组织、关节囊、肌腱或韧带等部位，其X线表现为软组织内大小不等的、不规则的钙化灶。钙化灶的边界也可模糊，个别患者在其关节内和骨骼内可见团状或瘤样钙化灶。骨质溶解吸收表现为指(趾)骨末端骨质疏松，进而骨质吸收变尖，或末端骨端呈截断样吸收(图24一26)。严重时，整个末节指(趾)骨全部吸收消失。另外，骨质吸收还可表现为牙槽骨硬板骨质吸收消失，以及下颌骨、肋骨、锁骨等其他骨骼的骨质吸收。关节侵蚀可为边缘性或中央性，多见于病变较重者，并可伴有关节间隙狭窄及关节畸形。手部关节骨质侵蚀破坏以两侧第 1掌腕关节常见，并伴有关节脱位。其他关节如远端指间关节，近端指间关节、尺桡远端关节和跖趾关节也可见到这种改变。总之，上述改变以末端指(趾)骨吸收伴周围软组织钙化最具有意义，看到这两种征象和双手第1掌腕关节破坏伴关节脱位者应首先想到硬皮病的可能性。
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8 y3 Z( {. y* w% c2 X6 M6 S9 g      3.皮肌炎和多发性肌炎   
1 L. G$ m8 [2 m+ \  F9 L      基本病理改变是血管壁因免疫复合物沉着使其血管内膜增厚、管腔闭塞，从而引起肌肉等软组织坏死。病变的X线表现主要集中在软组织肌肉内，骨关节除骨质疏松及晚期因肌肉挛缩形成的关节畸形外，一般无其他阳性所见。软组织肌肉内病变主要见于胸部及四肢肌群。早期 X线所见为软组织影增大，密度增高，因皮肤、皮下组织和肌肉水肿及肌束间脂肪消失，故其肌间隙影亦消失。若此时能及时治疗，这些改变可消失。病变进展时，肌肉萎缩，皮下组织、肌间隙、肌腱或脂肪内可见典型的钙化灶，其大小不等，形态呈片状或呈团块状(图24一27)。 根据钙化所在的部位与骨骼和皮肤的距离可区分是皮下组织还是肌间隙内的钙化。皮下组织的钙化可与硬皮病所见相似，如软组织内的钙化灶呈线形或囊样聚集则有助于本病诊断。另外，本病偶可见到手部的骨关节改变，包括指尖骨质吸收、关节周围软组织肿胀、骨质疏松、关节破坏和脱位畸形等改变。
         
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7 B3 r3 J4 _% E3 e5 e      4.结节性多动脉炎   
! _3 b% F; {  o6 G+ [0 ]# c      血管造影是评估本病受累的主要手段，而X线平片除偶可见肥大性骨性关节病样改变外(包括关节渗出和四肢管状骨的骨膜炎)，无其他特征性X线改变。   
      5.混合性结缔组织病和重盛综合征   
3 v% x" e0 R- y4 b      混合性结缔组织病一般行手腕和/或足部X线检查。X线改变包括软组织肿胀、钙化、骨质疏松、关节间隙狭窄、骨质侵蚀和关节畸形。虽其所见尚无特异性，但以下因素可供参考:①X线所见难以用单一胶原血管性疾病来解释;②侵蚀性关节炎常常是非对称性的，或明显累及远端指间关节;③指(趾)间软组织肿胀可呈“腊肠”样改变。重叠综合征是指具有一种以上血管胶原性疾病的临床和X线表现的特点，但血清学检查又不能证实是混合性结缔组织疾病。其X线表现可分别由下述几个病的X线影像所构成:类风湿关节炎、系统性红斑狠疮、硬皮病和皮肌炎等。

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一、病理改变
9 _" L: |: `; k" S; l: B: S      外周骨关节病理改变主要是关节软骨变性和软骨下骨板反应性骨质增生。中轴骨病理改变主要累及椎间盘和其纤维软骨出现变性，纤维环增厚，逐渐失去弹性并向周围膨出。椎间盘变薄和碎裂可向外突出。骨膜沿其表面伸长，并逐渐形成骨赘。髓核突入椎体松质骨而形成Schmorl结节。椎体周围韧带也增生和钙化。由于软骨破坏，椎间盘变性和边缘骨刺导致椎间隙、椎小关节变窄和脊柱不稳定。
( f# d2 Y* i# q/ m# u  l" d   二、外周关节X线表现
      1.基本X线表现   
     (1)关节间隙狭窄:关节间隙狭窄(图24一28)是退行性骨关节病诊断的关键条件。早期软骨变性可无X线表现，随着软骨磨损、变薄，关节间隙逐渐狭窄。常发生在承受压力最大部位，如髋关节的外侧面和膝关节的内侧面。由于软骨损坏程度不一致，因此，关节间隙狭窄的特点是两侧不均匀，但一般不发生强直。   
     (2)关节面硬化(图24一28)和变形:软骨下骨板改变也是退行性骨关节病的特点。在关节承受压力较大部位，关节面变形、变扁，骨皮质致密硬化。
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' }3 A  w) e9 k+ P* ~# {      (3)关节边缘骨刺(图24一28):关节边缘骨刺是退行性骨关节病最特征的放射学和病理异常改变。通常发生于韧带、肌腱附着处，使关节边缘变得尖锐，或呈刺状、唇状突起，甚而形成骨桥。一般无骨质疏松表现。   
      (4)关节鼠:关节边缘骨赘和软骨可以剥离脱落在关节内而成游离体或称关节鼠。通常呈小块状圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，以膝关节为多见，而其他关节并不常见。   
      (5)软骨下囊变(图24一29):滑液沿关节面的皮质裂口进人关节面下，形成大小不一的小空腔，直径约0.1～2.5cm。X线表现为类圆形、梨形或蜂窝状透亮区，周边骨质硬化。以髋关节和膝关节为多见。
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       2.各部位X线表现   
      (1)髋关节:髋关节退行性病变多为单侧性，可继发于先天性髋关节脱位、扁平髋和外伤，也可原发于正常中、老年人。髋关节退行性病变因受力部位和病理阶段不同其 X线表现也不尽相同。股骨头、股骨颈中部受力最大，早期髋臼上缘和股骨头上缘骨质致密硬化，而内外侧承受压力较弱，因而髋臼外上缘和股骨内侧缘出现骨刺，股骨内侧皮质增厚。随着病变进行，髋臼外缘和底部及股骨头内侧出现明显骨赘，有些可以很大，甚至遮盖股骨头的上部。股骨头中部变扁、变宽。关节间隙逐渐呈均匀性狭窄。一般是髋臼水平面处间隙狭窄，而垂直面间隙则较宽。严重者关节间隙几乎完全消失，但不发生强直。少数病例可出现股骨头半脱位，或偶见髋臼向骨盆突出而出现所谓Otto骨盆畸形。晚期病变在关节面下或骨内可见卵圆形、梨状、单个或多个蜂窝状透亮区，边缘清楚有硬化带。也有报告约20%的患者关节内有局限性关节鼠，但多发者很少。   
      (2)膝关节:膝关节退行性骨关节病常见。早期X线表现为胫骨内侧关节面致密硬化和髁间嵴隆突(图24一29)、胫骨关节边缘及髌骨股骨面上、下边缘骨质增生，呈小刺状。随着病变进行，骨赘逐渐增大。关节间隙不均匀狭窄，常从股胫关节内侧开始，严重累及内外侧股胫关节，也可造成膝关节内翻畸形。髌股间隙狭窄也较常见。关节内游离体常见，是膝关节退行性病变重症表现，可存在于关节腔内，也可埋于滑膜之中。偶见半月板退行性病变、钙化，而软骨下囊变(图24一29)则不多见。   
6 D8 V% V' `" w' E4 r      关节腔内出现多个游离体时，需与膝关节软骨瘤病相鉴别。后者常有关节囊肿，游离体数目较多，分布较广泛，而关节面和关节间隙多无改变，关节边缘骨刺也不明显，可与之鉴别。   
      髌股关节面硬化和关节面下囊变通常见于髌侧关节面，此时需摄髌股关节轴位X线片加以显示。   
      (3)踝与足:踝关节退行性骨关节病并不多见，多属外伤后的继发改变。X线表现为关节边缘骨刺，关节面骨质致密硬化，严重可出现关节畸形。距舟关节退行性病变X线表现为关节面硬化、关节边缘骨刺和关节间隙狭窄。   
$ Z4 x) R7 Q% {3 x  b( w1 g4 C) @' \       足部退行性变好发于第一跖趾关节。典型X线表现为关节间隙狭窄，关节面增生硬化，跖骨头增粗，边缘骨刺。软骨下小囊变、姆趾外翻也是第一跖趾关节退行性病变常见的X线表现。关节强直则是第一跖趾关节退行性病变一种特殊类型，可见于青少年。   
       跟骨退行性病变常见于重体力劳动者，X线表现为跟骨下方足底肌腱附着处，局部骨质增生硬化，边缘刺状突起，指向足弓，这是退行性关节病的一个表现。   
      (4)肩与肘:肩关节和肘关节典型退行性病变也可以见到，但病人常有外伤史。一般而言，如果没有外伤史，肩与肘的退行性变往往提示其他病变。   
) s+ R+ H; Y5 V* n5 c       肩关节退行性病变典型X线表现为肩峰锁骨关节，而关节盂硬化则较轻微。肱骨结节及解剖颈可出现小囊变，肩胛盂边缘硬化。晚期大小结节骨质萎缩，肩关节间隙狭窄和半脱位，而关节边缘骨刺并不多见。   
+ a: p( P' x7 B" m; M! Q% ?& C       肘关节退行性病变主要是关节间隙狭窄，尺骨鹰嘴、啄突及桡骨小头唇状增生硬化，偶见游离体。   
      (5)手:指间关节退行性病变多为双侧性，好发于远端指间关节，尤其早期从食指和中指开始，以后发展到多数或全部手指，而拇指关节和掌指关节则很少受累。早期X线表现为远端指间关节骨端增粗，关节面硬化，关节边缘刺状增生(图24一28)。骨刺较大者形成圆形结节隆起，临床上称为赫勃登(Heberden)结节。严重者出现间隙狭窄，关节面不规则。偶见末节指骨屈曲或半脱位畸形。若在关节出现上述骨关节病的基本改变，又在关节面中央部位见到骨质侵蚀且又伴有骨质疏松时，可考虑诊断为侵蚀性(erosive)骨关节病，这是本病的另一种表现形式。   
       MR : MR检查可显示关节内及其周围的改变.如肩关节MR可显示肩锁关节骨质增生压迫其下滑囊、冈上肌腱变性撕脱等改变;膝关节MR可显示关节内积液、内外侧半月板变性撕脱、内外侧半月板磨损变小、膝关节软骨(包括髌股关节软骨)及其软骨下骨板因退行性病变所导致的缺损等改变。
   三、中轴骨X线表现   
       1.基本X线表现   
      (1)骨赘:椎体边缘增生和形成骨刺。20～30岁便可出现，40岁后逐渐明显。随着年龄增长，骨赘增大，甚而形成骨桥。椎体后缘骨赘可压迫神经根和脊髓，而出现相应临床症状，颈椎钩突关节增生压迫椎动脉，产生椎动脉综合征。   
; N; F' p. E1 B: o$ C! W' P      (2)椎间隙狭窄:椎间隙狭窄是椎间盘退行性病变的间接征象，常为不均匀性，特别是髓核突出时更加明显，椎体上、下缘可有局限性凹陷压迹，周围硬化，这就是Schmorl结节征象。也有均匀性狭窄者。有时可见椎间盘钙化或椎间隙和小关节腔内裂隙状透明影，称为“真空现象”，这是椎间盘变性后周围细胞外液中的气体(主要为氮气，其次是氧气、二氧化碳)逸出所致。好发于腰骶部或骶髂关节。   
      (3)韧带钙化:脊柱周围前、后纵韧带，黄韧带，棘间韧带，颈项韧带可因退行性病变而出现钙化。表现为点状、条状致密影，其纵轴与韧带走向一致。   
6 U( b$ V3 [8 K      (4)椎小关节退行性病变;表现为关节硬化，边缘肥厚增大，关节间隙狭窄，但不强直。颈椎钩突变尖，使椎间孔变窄。   
      (5)脊柱曲度改变、:脊柱退行性病变常见到生理曲度变直。颈椎前凸度变浅，胸椎后凸度加大，腰椎变直。   
       2.各部位X线表现   
: V; G/ Z7 b& p2 D      (1)颈椎病:颈椎病是老年人常见病。它继发于椎间盘变性的一系列退行性病变，严重者造成椎管狭窄，刺激或压迫邻近神经或组织，产生各种临床症状。临床上，一般分为脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型和混合型。   
4 x- k1 W) v% f6 ^( |* d       X线检查方法包括平片、脊髓造影及 CT和MR扫描等，其共同表现为脊柱退行性病变和椎管狭窄。但因颈椎病发病机制及临床表现较复杂，单纯X线检查往往不能揭示各类型颈椎病的特征。颈椎正、侧位及双斜位平片对观察椎体缘，钩突，上、下关节突的增生，椎间孔及椎间隙狭窄是有效的诊断手段。为了进一步了解椎体横断面形态及脊髓受压情况，则需行脊髓造影或造影CT检查，只有椎动脉造影才能发现椎动脉受压情况，对确定椎动脉型有较高价值。MRI可以直接显示脊椎、椎间盘及脊髓的矢状面，对诊断和鉴别诊断具有更高的价值，但检查费用略昂贵，因此必须掌握适应证。   
6 T" R$ v$ M  ^! S  D2 q       X线表现:颈椎病的X线表现与一般颈椎退行病变相似，但颈椎退行病变并不等于颈椎病，而颈椎病一定有颈椎退行性变的 X线表现。也就是说，X线表现须与临床症状相符合，才能确定诊断，相反如只有X线表现，而没有临床症状，则不能诊断颈椎病。其X线表现可归纳为下面几点:①椎间隙狭窄。②椎体缘骨刺。③椎小关节、钩椎关节骨质增生，钩突变尖。④椎间盘退行性病变。⑤椎体不稳，造成椎体轻度滑脱;颈椎旋转，在侧位片上可出现“双凹”、椎小关节“切凹”等征象。⑥韧带钙化或骨化，包括前、后纵韧带、黄韧带、项韧带，以后者为常见。⑦生理曲度变直。   
       CT:①椎体周边高密度影，CT值 200Hu以上，边缘不规则呈波浪状，可突入椎管内，造成椎管狭窄;②椎板不规则增生或黄韧带肥厚(正常2～4mm);③椎小关节不规则增生，椎间孔变窄。   
* {8 ~' X' f1 r4 E& ]6 r2 E$ X       MR : MR影像可明显地显示颈椎病的椎间隙狭窄、椎间孔神经受压和颈段脊髓是否受压等改变。椎间隙狭窄表现为椎间盘高度减小，椎间盘因脱水使其Tl和T2(或快速自旋回波T2、梯度回波)加权像上的信号减低。脊髓受压除可见到其形态变形外，在脊髓内还可见到Tl加权像上呈低或等强度、T2(或快速自旋回波T2、梯度回波)加权像上呈高强度的点状信号，这是由于脊髓受压后缺血或水肿所致。由于颈椎病影像学的临床意义主要在于显示其脊髓或神经根是否受压，故目前MR已逐渐成为颈椎病患者的常规检查方法。   
) B0 J0 {* W; s! P6 A      (2)腰椎X线表现:在基本X线表现中已述，这里不赘述。其X线表现与颈椎病所见也基本相似，但常可见到椎间隙狭窄的同时伴有椎体不同程度的滑脱。CT和MR检查均可显示因椎间盘退行性病变而产生的椎间盘突出，MR还可清楚地显示椎间孔神经受压改变。   
1 ~/ d8 ?- A/ _1 G      (3) 骶髂关节X线表现:主要X线表现:①关节间隙狭窄或消失，但无强直;②软骨下骨质硬化，以髂侧常见，而无或仅有轻微囊变;③骨刺常出现在关节上缘，也可成骨桥;. 骶髂和髂前韧带钙化或骨化。

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一、病理改变
      外周骨关节病理改变主要是关节软骨变性和软骨下骨板反应性骨质增生。中轴骨病理改变主要累及椎间盘和其纤维软骨出现变性，纤维环增厚，逐渐失去弹性并向周围膨出。椎间盘变薄和碎裂可向外突出。骨膜沿其表面伸长，并逐渐形成骨赘。髓核突入椎体松质骨而形成Schmorl结节。椎体周围韧带也增生和钙化。由于软骨破坏，椎间盘变性和边缘骨刺导致椎间隙、椎小关节变窄和脊柱不稳定。
& O7 v. j2 C2 W" E  i2 N; `$ R3 D   二、外周关节X线表现
      1.基本X线表现   
     (1)关节间隙狭窄:关节间隙狭窄(图24一28)是退行性骨关节病诊断的关键条件。早期软骨变性可无X线表现，随着软骨磨损、变薄，关节间隙逐渐狭窄。常发生在承受压力最大部位，如髋关节的外侧面和膝关节的内侧面。由于软骨损坏程度不一致，因此，关节间隙狭窄的特点是两侧不均匀，但一般不发生强直。   
     (2)关节面硬化(图24一28)和变形:软骨下骨板改变也是退行性骨关节病的特点。在关节承受压力较大部位，关节面变形、变扁，骨皮质致密硬化。
         

7 ~- h0 _1 [& ]& L. Q6 u$ t  f      (3)关节边缘骨刺(图24一28):关节边缘骨刺是退行性骨关节病最特征的放射学和病理异常改变。通常发生于韧带、肌腱附着处，使关节边缘变得尖锐，或呈刺状、唇状突起，甚而形成骨桥。一般无骨质疏松表现。   
) }( i* j# @1 A+ g6 A      (4)关节鼠:关节边缘骨赘和软骨可以剥离脱落在关节内而成游离体或称关节鼠。通常呈小块状圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，以膝关节为多见，而其他关节并不常见。   
      (5)软骨下囊变(图24一29):滑液沿关节面的皮质裂口进人关节面下，形成大小不一的小空腔，直径约0.1～2.5cm。X线表现为类圆形、梨形或蜂窝状透亮区，周边骨质硬化。以髋关节和膝关节为多见。
         

       2.各部位X线表现   
      (1)髋关节:髋关节退行性病变多为单侧性，可继发于先天性髋关节脱位、扁平髋和外伤，也可原发于正常中、老年人。髋关节退行性病变因受力部位和病理阶段不同其 X线表现也不尽相同。股骨头、股骨颈中部受力最大，早期髋臼上缘和股骨头上缘骨质致密硬化，而内外侧承受压力较弱，因而髋臼外上缘和股骨内侧缘出现骨刺，股骨内侧皮质增厚。随着病变进行，髋臼外缘和底部及股骨头内侧出现明显骨赘，有些可以很大，甚至遮盖股骨头的上部。股骨头中部变扁、变宽。关节间隙逐渐呈均匀性狭窄。一般是髋臼水平面处间隙狭窄，而垂直面间隙则较宽。严重者关节间隙几乎完全消失，但不发生强直。少数病例可出现股骨头半脱位，或偶见髋臼向骨盆突出而出现所谓Otto骨盆畸形。晚期病变在关节面下或骨内可见卵圆形、梨状、单个或多个蜂窝状透亮区，边缘清楚有硬化带。也有报告约20%的患者关节内有局限性关节鼠，但多发者很少。   
      (2)膝关节:膝关节退行性骨关节病常见。早期X线表现为胫骨内侧关节面致密硬化和髁间嵴隆突(图24一29)、胫骨关节边缘及髌骨股骨面上、下边缘骨质增生，呈小刺状。随着病变进行，骨赘逐渐增大。关节间隙不均匀狭窄，常从股胫关节内侧开始，严重累及内外侧股胫关节，也可造成膝关节内翻畸形。髌股间隙狭窄也较常见。关节内游离体常见，是膝关节退行性病变重症表现，可存在于关节腔内，也可埋于滑膜之中。偶见半月板退行性病变、钙化，而软骨下囊变(图24一29)则不多见。   
  L1 C% Q( V' Y6 C      关节腔内出现多个游离体时，需与膝关节软骨瘤病相鉴别。后者常有关节囊肿，游离体数目较多，分布较广泛，而关节面和关节间隙多无改变，关节边缘骨刺也不明显，可与之鉴别。   
      髌股关节面硬化和关节面下囊变通常见于髌侧关节面，此时需摄髌股关节轴位X线片加以显示。   
# B( o& z' r. ^" p) `# B      (3)踝与足:踝关节退行性骨关节病并不多见，多属外伤后的继发改变。X线表现为关节边缘骨刺，关节面骨质致密硬化，严重可出现关节畸形。距舟关节退行性病变X线表现为关节面硬化、关节边缘骨刺和关节间隙狭窄。   
3 g5 |+ s* C  D       足部退行性变好发于第一跖趾关节。典型X线表现为关节间隙狭窄，关节面增生硬化，跖骨头增粗，边缘骨刺。软骨下小囊变、姆趾外翻也是第一跖趾关节退行性病变常见的X线表现。关节强直则是第一跖趾关节退行性病变一种特殊类型，可见于青少年。   
$ e  D$ [# l  n8 I9 I& O; P       跟骨退行性病变常见于重体力劳动者，X线表现为跟骨下方足底肌腱附着处，局部骨质增生硬化，边缘刺状突起，指向足弓，这是退行性关节病的一个表现。   
7 J, C! V4 s0 D$ j0 z* j, u# L. X      (4)肩与肘:肩关节和肘关节典型退行性病变也可以见到，但病人常有外伤史。一般而言，如果没有外伤史，肩与肘的退行性变往往提示其他病变。   
6 _- ~8 ~! n5 ?1 O       肩关节退行性病变典型X线表现为肩峰锁骨关节，而关节盂硬化则较轻微。肱骨结节及解剖颈可出现小囊变，肩胛盂边缘硬化。晚期大小结节骨质萎缩，肩关节间隙狭窄和半脱位，而关节边缘骨刺并不多见。   
       肘关节退行性病变主要是关节间隙狭窄，尺骨鹰嘴、啄突及桡骨小头唇状增生硬化，偶见游离体。   
3 B8 T: J" U4 s( k      (5)手:指间关节退行性病变多为双侧性，好发于远端指间关节，尤其早期从食指和中指开始，以后发展到多数或全部手指，而拇指关节和掌指关节则很少受累。早期X线表现为远端指间关节骨端增粗，关节面硬化，关节边缘刺状增生(图24一28)。骨刺较大者形成圆形结节隆起，临床上称为赫勃登(Heberden)结节。严重者出现间隙狭窄，关节面不规则。偶见末节指骨屈曲或半脱位畸形。若在关节出现上述骨关节病的基本改变，又在关节面中央部位见到骨质侵蚀且又伴有骨质疏松时，可考虑诊断为侵蚀性(erosive)骨关节病，这是本病的另一种表现形式。   
0 b! P# b/ N5 w& x. c8 d       MR : MR检查可显示关节内及其周围的改变.如肩关节MR可显示肩锁关节骨质增生压迫其下滑囊、冈上肌腱变性撕脱等改变;膝关节MR可显示关节内积液、内外侧半月板变性撕脱、内外侧半月板磨损变小、膝关节软骨(包括髌股关节软骨)及其软骨下骨板因退行性病变所导致的缺损等改变。
   三、中轴骨X线表现   
       1.基本X线表现   
; a1 N. m* p0 h      (1)骨赘:椎体边缘增生和形成骨刺。20～30岁便可出现，40岁后逐渐明显。随着年龄增长，骨赘增大，甚而形成骨桥。椎体后缘骨赘可压迫神经根和脊髓，而出现相应临床症状，颈椎钩突关节增生压迫椎动脉，产生椎动脉综合征。   
      (2)椎间隙狭窄:椎间隙狭窄是椎间盘退行性病变的间接征象，常为不均匀性，特别是髓核突出时更加明显，椎体上、下缘可有局限性凹陷压迹，周围硬化，这就是Schmorl结节征象。也有均匀性狭窄者。有时可见椎间盘钙化或椎间隙和小关节腔内裂隙状透明影，称为“真空现象”，这是椎间盘变性后周围细胞外液中的气体(主要为氮气，其次是氧气、二氧化碳)逸出所致。好发于腰骶部或骶髂关节。   
      (3)韧带钙化:脊柱周围前、后纵韧带，黄韧带，棘间韧带，颈项韧带可因退行性病变而出现钙化。表现为点状、条状致密影，其纵轴与韧带走向一致。   
      (4)椎小关节退行性病变;表现为关节硬化，边缘肥厚增大，关节间隙狭窄，但不强直。颈椎钩突变尖，使椎间孔变窄。   
      (5)脊柱曲度改变、:脊柱退行性病变常见到生理曲度变直。颈椎前凸度变浅，胸椎后凸度加大，腰椎变直。   
( \- }0 O! V) P$ W- D2 [       2.各部位X线表现   
      (1)颈椎病:颈椎病是老年人常见病。它继发于椎间盘变性的一系列退行性病变，严重者造成椎管狭窄，刺激或压迫邻近神经或组织，产生各种临床症状。临床上，一般分为脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型和混合型。   
       X线检查方法包括平片、脊髓造影及 CT和MR扫描等，其共同表现为脊柱退行性病变和椎管狭窄。但因颈椎病发病机制及临床表现较复杂，单纯X线检查往往不能揭示各类型颈椎病的特征。颈椎正、侧位及双斜位平片对观察椎体缘，钩突，上、下关节突的增生，椎间孔及椎间隙狭窄是有效的诊断手段。为了进一步了解椎体横断面形态及脊髓受压情况，则需行脊髓造影或造影CT检查，只有椎动脉造影才能发现椎动脉受压情况，对确定椎动脉型有较高价值。MRI可以直接显示脊椎、椎间盘及脊髓的矢状面，对诊断和鉴别诊断具有更高的价值，但检查费用略昂贵，因此必须掌握适应证。   
       X线表现:颈椎病的X线表现与一般颈椎退行病变相似，但颈椎退行病变并不等于颈椎病，而颈椎病一定有颈椎退行性变的 X线表现。也就是说，X线表现须与临床症状相符合，才能确定诊断，相反如只有X线表现，而没有临床症状，则不能诊断颈椎病。其X线表现可归纳为下面几点:①椎间隙狭窄。②椎体缘骨刺。③椎小关节、钩椎关节骨质增生，钩突变尖。④椎间盘退行性病变。⑤椎体不稳，造成椎体轻度滑脱;颈椎旋转，在侧位片上可出现“双凹”、椎小关节“切凹”等征象。⑥韧带钙化或骨化，包括前、后纵韧带、黄韧带、项韧带，以后者为常见。⑦生理曲度变直。   
4 k* ]4 ^5 P$ \& F/ r3 ?4 D% _       CT:①椎体周边高密度影，CT值 200Hu以上，边缘不规则呈波浪状，可突入椎管内，造成椎管狭窄;②椎板不规则增生或黄韧带肥厚(正常2～4mm);③椎小关节不规则增生，椎间孔变窄。   
. D* C, ]! D& ?7 b/ H. `# N       MR : MR影像可明显地显示颈椎病的椎间隙狭窄、椎间孔神经受压和颈段脊髓是否受压等改变。椎间隙狭窄表现为椎间盘高度减小，椎间盘因脱水使其Tl和T2(或快速自旋回波T2、梯度回波)加权像上的信号减低。脊髓受压除可见到其形态变形外，在脊髓内还可见到Tl加权像上呈低或等强度、T2(或快速自旋回波T2、梯度回波)加权像上呈高强度的点状信号，这是由于脊髓受压后缺血或水肿所致。由于颈椎病影像学的临床意义主要在于显示其脊髓或神经根是否受压，故目前MR已逐渐成为颈椎病患者的常规检查方法。   
5 J; ?* ]& |; `# t! b9 V" R      (2)腰椎X线表现:在基本X线表现中已述，这里不赘述。其X线表现与颈椎病所见也基本相似，但常可见到椎间隙狭窄的同时伴有椎体不同程度的滑脱。CT和MR检查均可显示因椎间盘退行性病变而产生的椎间盘突出，MR还可清楚地显示椎间孔神经受压改变。   
4 D8 u! Z  ^0 X8 Y& e      (3) 骶髂关节X线表现:主要X线表现:①关节间隙狭窄或消失，但无强直;②软骨下骨质硬化，以髂侧常见，而无或仅有轻微囊变;③骨刺常出现在关节上缘，也可成骨桥;. 骶髂和髂前韧带钙化或骨化。