正确认识风湿病非药理学干预作用(一)

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正确认识风湿病非药理学干预作用

国内风湿专科医生往往重视风湿病的药理学治疗作用并对其研究充满热情，但忽视了风湿病的非药理学干预作用而对其研究不感兴趣。不可否认，药物治疗目前仍是风湿病治疗的主流。但是，许多风湿病仅靠药物治疗却往往不能获得令人满意的疗效。另外，许多药物的不良反应严重却难以避免，部分药物价格昂贵。而非药理学干预的安全性往往较高，价格也相对低廉，而且更能适应医疗要面向社区、家庭与个人的要求，更能体现生理-心理-社会学相结合的医疗模式。最重要的是，非药理学干预作用的疗效已经在多个医学领域得到循证医学研究证实。因此，应该正确认识风湿病非药理学干预作用并在风湿病的治疗康复中理应受到应有的重视。
广义的非药理学干预包括除了药物治疗以外的所有治疗措施，例如病人教育、饮食治疗、运动治疗、补充与替代医学（CAM）治疗、物理治疗及职业治疗(occupational therapy)等。非药理学干预作用在国外得到足够的重视并在风湿病治疗中占据应有的位置。近年来，有关这些非药理学干预手段在风湿病治疗中的研究越来越多，并取得了较大的进展。
1. 病人教育
患者可能会对治疗缺乏必要的理解，不知道自己为什么吃药及如何正确吃药，并且不知道如何坚持治疗。在一项对初诊风湿病患者的研究中，15%的患者不知道自己所服药物的作用，患者回去后对医生交待的注意事项会忘记差不多一半。风湿病多为慢性病程，并且常常反复发作。通过病人教育，可以帮助患者正确认识所患的疾病及需要进行的治疗措施，提高患者治疗的依从性，促使患者积极配合治疗，消除不利于疾病恢复的因素。病人教育并不仅仅局限于医生与患者本人之间，必要时还可以包括患者的家人及朋友，以及促进患者之间互相交流，使之形成一个广泛的社会支持网络。早期的病人教育往往过分强调立刻可见的效果，例如患者知识与能力的获得及致病行为的改变等，这些往往被想当然地认为可以促进患者的健康状况。近年来，病人教育的目标则开始注重于更为长期的躯体及精神健康结果（physical and psychosocial health outcomes）。有关风湿病治疗领域中病人教育的研究主要集中在关节炎患者，尤其是类风湿关节炎（RA）及骨关节炎（OA）。自20世纪80年代以来，有关这方面的研究越来越多。在已经发表的meta分析文献中，至少包括了70余个不同的针对关节炎患者病人教育的临床研究。Mazzuca等及Mullen等经过meta分析均发现针对关节炎患者的病人教育有助于减轻疼痛、残疾及抑郁，有助于改善健康结果。还有研究发现医务人员的病人教育方式会影响到患者的健康结果。因此，医生在进行病人教育之前，最好先加强自己在这方面能力的学习，做到有计划及有目标。目前的病人教育还多局限于医疗系统，在以后的发展中更应该通过报纸、电台、网络及病友会等多种途径同时进行，并逐渐做到标准化。
2. 饮食治疗
一些研究发现，以水果和蔬菜为主的饮食可减少RA发病的危险并可改善症状，而以红肉（如羊肉、牛肉等）为主的饮食则增加RA发病危险。研究显示一些类风湿关节炎患者食用鱼油和植物油有益处。这些物质可以抑制花生四烯酸衍生前列腺素和白三烯。深海鱼油含有的十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，已被制成胶囊使用。许多患者喜欢补充维生素，但根据目前的研究来看，除了维生素D对OA及骨质疏松症（OP）有确切的疗效外，其他有关维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B6、β胡罗卜素及叶酸等维生素对风湿病疗效的研究结果尚存在争议。在国外，还有一些把草药及其制剂与其他一些膳食补充剂作为食物进行的研究。但总的来说，这方面的研究还不充分，有关这些草药及其制剂与其他一些膳食补充剂对风湿病的疗效尚未获得一致认同。应该关注的是，国内患者喜欢把某些中草药作为食疗的材料，当它们与处方药联合使用时，可能会存在药物之间的相互作用。例如服用抗血小板药物或抗凝剂的患者若同时使用白菊、魔鬼爪、人参、大蒜或银杏则出现出血的危险性升高，柳树皮可以提高甲氨喋呤的血药浓度，紫锥菊不能与甲氨喋呤同时使用，否则增加肝脏毒性。再如紫锥菊、黄芪、甘草根和紫花苜蓿芽等所谓的“免疫增强剂”可影响免疫抑制剂的作用。
受传统医学的影响，国内的患者似乎在饮食对疾病的影响方面特别在意。但总的来说，除了有证据表明痛风发作与病史描述的食物及饮品有关外，其他风湿病患者的临床症状极少与某种特殊的食物有关，特殊的营养或饮食对于疾病是否存在明确的治疗作用也还不清楚。
3. 运动治疗
关节炎患者经常伴有活动受限、肌力和耐力下降、步态和姿势改变、功能受限和总体适应能力下降等一种或多种情况。越来越多的研究表明适当的、定期的运动锻炼能使上述方面得以改善，并可以减轻疼痛、疲乏和抑郁。在考虑对风湿性疾病患者进行运动治疗时，要注意到以下几个方面，即什么样的患者应该接受运动治疗（WHO）、患者应当接受什么样的运动治疗才既有效又安全（WHAT）、应当在什么时机进行运动治疗（WHEN）、如何开始及进行运动治疗（HOW）。一般来说，所有的患者都可以进行适合自己的运动治疗。运动锻炼按照运动目的可以分为治疗性锻炼、娱乐性锻炼及竞技性锻炼；按照具体的运动形式，又可以分为柔韧性锻炼、肌肉锻炼、有氧锻炼及体态意识锻炼（Body awareness exercises）等。可以根据患者的具体情况来选择合适的个体化锻炼方式。例如，对关节活动受限者或关节置换者，可以针对受累关节进行适当的治疗性锻炼及柔韧性锻炼。锻炼的时机也很重要，例如对晨僵比较明显的患者，最好在早晨进行受累关节的柔韧性锻炼。如果患者存在睡眠异常，则最好不要在睡前2个小时内进行有氧锻炼，而可以进行柔韧性锻炼及有助于放松的锻炼。患者在开始及进行运动治疗时，一定要记得先征询专业医生的意见。为了维持运动治疗的成果，应该多鼓励患者进行基于社区的运动锻炼或进行家庭运动锻炼。

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4. CAM治疗
        CAM最初指的是主流医学/传统医学之外的一系列治疗及保健措施。其中用于辅助传统治疗的被称为补充治疗，用于替代传统治疗的则被称为替代治疗，二者合称为CAM。CAM起初并未受到足够的重视，但随着医学的发展，人们开始更多地关注医疗花费及医疗安全，CAM也开始被包括美国国立卫生研究院(NIH)在内的主流医学重新认识与评价。部分CAM措施已经获得主流医学的认可，如用可待因治疗疼痛、奎宁治疗疟疾、运动锻炼治疗糖尿病及阿司匹林治疗发热等。美国的部分医学院校目前也开始讲授CAM，Pubmed也将CAM列为一种检索的范畴。目前CAM包括的内容已经非常广泛，诸如针刺治疗、推拿治疗、草药治疗、催眠疗法、反射学疗法、瑜珈疗法、精神疗法等均被列入了CAM的范畴。在部分教材里，甚至本文前面提到的饮食治疗及运动治疗也被算作CAM范畴。
        CAM在风湿病的治疗中也受到越来越多的重视。据统计发现，在美国有人统计后发现使用CAM的10大常见情况中有4种出现在风湿病学领域，分别为关节痛、僵硬感、背痛及颈部疼痛。越来越多的循证医学证据也开始证明部分CAM措施的疗效是肯定的。如有前瞻性研究表明针灸作为辅助方法针对OA引起的中等程度到重度疼痛有效。还有一个前瞻性、随机、对照研究表明老年的OA患者在练习太极12周后，自我效能、生活质量和功能活动度都有所加强。另有研究发现太极还可增强骨密度和神经肌肉的功能。但总的来说，关于CAM的循证医学研究才刚刚开始，还需要更多的设计科学的试验来验证众多CAM治疗措施的真正疗效。
5. 物理治疗
        物理治疗是利用声、电、水、冷、热、力、光等物理因子(physical agents)来预防、鉴别、评估、治疗疾病的医疗专业，其主要治疗内容可以用5方面来概括，即功能训练、运动治疗、仪器治疗、徒手治疗与科技辅具。其中超声波治疗、热疗、冷疗、电疗及水疗等物理疗法经常被用来减轻风湿病的疼痛等症状。虽然做不到治愈，但往往能够减轻症状，从而改善关节的活动范围。超声波常用于患有肌腱炎、滑囊炎、肱骨外上髁炎等软组织炎症的患者。有研究认为超声波治疗能够减轻关节周围炎患者的疼痛和对压力的过分敏感，还能增加关节活动度。很多研究表明使用经皮刺激神经电疗法（TENS）有止痛和消炎的功效，可以使关节僵硬症状得到改善。其中高频电疗和脉冲电疗对关节炎患者的治疗效果最好。电疗能够缓解症状较持久，从而能够减少药物的使用。还有研究发现髋OA的患者使用电疗联合超声波、短波透热疗法可以获得和服用布洛芬一样的止痛功效。
6. 职业治疗
        根据美国职业治疗学会(AOTA)的定义，职业治疗是指借助“有目的性的某种职业活动训练”来治疗或协助生理或心理上有障碍的人，使他们获得最大的生活独立性。职业治疗师（occupational therapist）通过评估了解患者生理、心理及社会三方面的功能，作一系列特殊设计的职业活动训练或者借助于辅具、义肢等设备，让患者学习、加强或改善多种生活技能，并调节好患者的心态，以提高患者生活或就业能力。在有的文献里，亦有将职业治疗归入康复治疗范畴。在风湿病的治疗中，职业治疗可以帮助患者减轻疼痛、减轻紧张心理及改善关节活动范围，还可以帮助有残疾的患者学会各种生活技巧，适应生活方式的改变。
        总之，越来越多的研究都表明一些非药理学干预措施对于风湿病的治疗康复是非常有帮助的。风湿科医生应正确认识风湿病的非药理学干预作用，有兴趣者可以在这方面多做一些循证医学的验证研究工作，方可达致合理治疗，提高患者生活质量。

注:此文系叶志中大夫于近期所作,转贴于此供大家拓宽视野.

[ 本帖最后由 UFOO 于 2009-5-6 01:00 编辑 ]

心平气和

拓宽视野[leifeng]

爱彬

喜欢看饮食方面的，觉得不用药最好。
可惜最喜欢的海鲜和辣椒都不能吃了

春夏秋冬

我好像吃了也没什么不舒服的感觉，4楼说的海鲜和辣椒也是我的至爱[xiao]