帕夫林治疗继发肝脏损害一例

康康健健

帕夫林治疗继发肝脏损害一例
http://www.39.net　　　　时间：2004年05月20日

患者 女性，55岁，化工研究所工作人员 　　95年起出现双手近端指间关节痛，继而出现双肘炎，双足蹠趾关节底部疼痛关节肿胀不明显，外镜检查RF(+)，间断给予中药治疗，症状时轻时重。 　　99年2月起双手指近端指间关节，掌指关节、腕关节、肘关节、双膝关节、双踝关节、双足蹠趾关节及近端趾间关节均有不同程度肿痛，双手近端指间关节棱形肿胀，两颞颌关节疼痛，张口受限，双手晨僵约20到30Min，无发热、皮疹、脱发、口腔溃疡等。 　　99年7月来我科就诊，查血：Hb110g/L，Wbc3.8*109/L。Bpc183*109/L，ESR95mm/h，Rf321.9IU/ml，C反应蛋白(+)，免疫球蛋白IgG25g/L，IgA2.65g/L，IgM1.45g/L, 补体C3和C4正常，肝肾功能正常。双手X线无异常。拟诊RA，予以mtx10mg，每周1次口服，磷酸氯奎片0.25每日口服一次，芬必得0.6每日口服两次治疗，至99年10月以后关节肿，痛，晨僵基本消失，药物减量维持。 　　2000年2月患者面颊部，耳郭，双手指伸面出现多处斑片状冻疮样红斑，天气转暖后自行消退。右侧腮腺肿大一次，一周后消退，未在意。 　　2000年4月，患者出现右上腹部隐痛不适，恶心，干呕，食欲下降，厌油腻，双足小趾麻木，夜间双足底烧灼感。查体肝脏无肿大，肝区无敲击痛，胆囊未触及。实验检查ESR34mm/h，谷丙转氨酶53U/L，谷草转氨酶46.5U/L，乙肝表面抗体(+)，余四项为(-)，甲肝抗体(-)，丙肝抗体(-)，ANA(+)1:100，抗dsDAN(-)，抗SSA(+)。排除病毒性肝炎，考虑药物性肝损害可能，停用治疗类风湿的药物，予以保肝治疗半余年，转氨酶始终没有恢复正常。 　　2001年3月，患者四肢多处大小关节又出现疼痛，肿胀，僵硬感，两颞颌关节疼痛，ESR70mm/h，再次给予MTX、羟氯喹及非甾体类抗炎药口服治疗，转氨酶无明显变化，血沉始终在40—90mm/h之间，未恢复正常. 　　2002年3月，患者出现咽痛、发热、体温最高39℃，面部及双耳郭出现典型的斑片状水肿性红斑，有轻度口干、眼干，但关节疼痛无明显加重。查血:Hb105g/L，Wbc2.0-3.4*109/L，Bpc186*109/L尿常规(-)，ESR85mm/h，IgG28g/L，IgA2.83g/L，IgM1.38g/L，补体C3 1.2g/L，C4 0.5g/L；谷丙转氨酶113U/L，谷草转氨酶71.2U/L，肾功能正常，ANA(++++)颗粒型，抗dsDAN(-)，抗SSA(+)，抗SSB(+)，发生双手X 光片显示轻度骨质疏松，无骨侵蚀，无关节间隙狭窄，无变形。Schirmer实验：右眼10mm/5min，左眼8mm/min，角膜荧光素染色(+)，非刺激性唾液流量减低<1.5ml/15min。修正诊断：SLE继发SS。予强的松20mg，每早一次口服，帕夫林2粒，每日三次，硫酸羟氯喹0.2每日一次口服治疗，一天后体温正常，一月后面部，耳郭部红斑消退，关节无疼痛。复查血Hb113g/L，Wbc8.2*109/L，c167*109/L，谷丙转氨酶14.7U/L，谷草转氨酶21.3U/L，Bun6.2*109/L，Cr96.6uml/L，停用保肝药，强地松减至5mg每日口服1次维持，继续给予帕夫林治疗。7月复查血,尿常规,血沉,肝肾功能均正常。         讨 论 　　风湿病多为关节症状，发病初期较易误诊。该患者发病时有典型对称性双手近端指间关节，掌指关节，腕，肘， 颞颌，膝，踝，双足蹠趾关节，近端趾间关节疼痛， 双手近端指间关节棱形肿胀，双手掌指关节，腕关节肿胀，双手晨僵20到30分钟，血沉增高，类风湿因子多次阳性，尤其有双颞颌关节疼痛，这是具有特征性的一项临床表现,完全符合的诊断标准，诊断是乎不容置疑，予的治疗方案，病情一度减轻和缓解，诊断治疗应属无误。但后来出现的一过性的面颊，耳郭，双手指伸面冻疮样红斑及右侧腮腺肿大，未引起注意。至出现肝功能异常，转氨酶升高，ANA(+)，抗dsDNA(-)，抗SSA(+)，由于RA患者也常见上述抗体阳性，仍未考虑诊断问题。在排除病毒性肝炎的基础上考虑药物性肝损害，予停药保肝治疗，一年中转氨酶及血沉始终没有恢复正常，有关节疼痛复发接RA方案治疗，仅关节症状减轻，上述指标无该善。直到2年后出现了典型面颊部及双耳郭部斑片状水肿性红斑，及查血Wbc减少，ANA(++++)，抗SSA(+)，抗SSB(+)，方才考虑是否诊断有误。 复查双手X 光片显示轻度骨质疏松，无骨侵蚀及无变形。病人有轻度口干、眼干、Schirmer实验(+)：右眼10mm/5min，左眼8mm/min，角膜荧光素染色(+)，非刺激性唾液流量减低。 　　修正诊断为：SLE继发SS。予强的松，帕夫林,硫酸羟氯喹治疗，一个月使异常两年之久的血沉，转氨酶指标全部恢复正常。提示我们在日常的诊断工作中除了抓典型，主要的症状外，一定要注意一些细枝末节的问题，如果能早一些重视为什么出现皮肤红斑，腮腺肿大，白细胞减少？为什么正规的RA 方案治疗后关节症状总有反复，血沉始终没有恢复正常？为什么肝功能异常后考虑药物性肝损害时给予停药保肝治疗无效？诊断如果在两年前就得到修正，就不至于肝功能异常两年之久，由此说明正确的诊断和正确的治疗的重要性。 　　SLE患者多系统损害的主要病理机制是血管炎，有Th/Ts比例失常多种细胞因子异常分泌。而帕夫林为深圳朗生医药公司生产的我国唯一中药来源的国家二类西药新药，可使实验炎症动物产生过多的IL-1，PGE2，TNF降低，使过低的TL-2和Ts细胞升高，异常的Th/Ts比值恢复正常，表现浓度依赖性双向调节效应。帕夫林预防给药可明显对抗D-半乳糖胺或四氯化碳所致小鼠肝损伤后血清谷丙转氨酶升高、血清白蛋白下降及肝糖元含量降低。并使形态学上的肝细胞变性和坏死得到明显的改善和恢复。因此对肝脏功能有保护作用，在治疗该例自身免疫病有肝损害的病人时起到它独特的作用。 　　本例所观察的治疗作用是帕夫林的独立作用的结果，还是与糖皮质激素和羟氯喹协同的结果，以及在协同治疗中起了什么作用，尚待进一步研究确定。

春夏秋冬

本例所观察的治疗作用是帕夫林的独立作用的结果，还是与糖皮质激素和羟氯喹协同的结果，以及在协同治疗中起了什么作用，尚待进一步研究确定。
个人觉得少量的激素不是那么可怕的。也许还有些意想不到的东西。