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本帖最后由 健康宝宝 于 2015-1-17 21:14 编辑
在激素的应用中，若正确选择适应症及用法得当，则可有效地减轻炎症，缓解病情；否则，可引起明显的不良反应，甚至延误病情。激素在治疗类风湿关节炎中，可谓是一把“双刃剑”。
在治疗类风湿病关节炎中，病人的选择、激素的剂量及用法，这“三驾马车”无异是治疗成功与否的关键。类风湿关节炎病人使用激素的剂量应因人而异，男性病人需要量较女性大。一般认为，根据病情需要，确实需要大剂量激素时，应毫不迟疑地使用；病情不需要大量激素时，坚决用小量；能短期使用者，决不长期应用；的确需要长期使用者，开始时可用较大剂量，以后根据病情逐渐减至维持量，病情活动时每日3次服用，病情稳定后宜过渡至每日1次服用，再以后过渡至隔日服用；需长期使用激素者，应注意是否应与其他药物合并使用，以尽量减少使用量。
当然，对于类风湿关节炎应用激素治疗，一般主张从最小剂量开始，根据病人用药后症状减轻的情况，再进一步估计需要量。适当的剂量是指：给予最小剂量的药，使症状减轻到病人能够忍受的程度。比如，用泼尼松（强的松），一般为7.5mg，早晨1次服用（分至其他时间服药，会抑制体内肾上腺皮质激素的分泌）。将2日的剂量合并在1日的隔日服药法，对症状的控制虽不及每日1次服药为佳，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较少，并可明显减少不良反应的发生。有严重关节外表现的病人，需要较大剂量的激素，疗程应尽量短。疗程短的病人，需要减量或停用激素时，一般比较容易；而长期应用激素的病人，由于下丘脑-垂体-肾上腺轴受到深度抑制，腺体有不同程度的萎缩，所以在减量或停用激素时，不宜草率行事，应加用其他药物缓慢进行。当然，这些原则都应当由专科医生掌握。
目前认为：小剂量激素是指以泼尼松为例，每日应用量不超过7.5mg。小剂量激素即使可以减少不良反应，但仍可能发生白内障、青光眼、糖尿病、痤疮、多毛、紫癜、皮肤萎缩、骨脱钙。长期使用小剂量激素，应予补充钙和维生素D等。有些病人喜欢用地塞米松，其实地塞米松并不比泼尼松特别优越，而且似乎更易发生骨缺血性坏死，故不宜广泛采用。
活动性RA本身就可以引起骨量丢失，若长期应用糖皮质激素（GCs）更会加速骨小梁和骨皮质的下降，小剂量与隔日给药被证明同样可以引起骨质疏松，但对照组每天接受剂量在1~4mg患者比5~9mg或大于10mg的患者骨丢失表现相对略好。
糖皮质激素的减量
通常在以下情况出现时，医生会减少GC的用量：
1、RA的活动性已经得到了控制；
2、DMARDs（缓解病情抗风湿慢作用药）已经充分发挥作用，GC的桥梁作用可以结束；
3、出现了副反应而必须减量。在减量之前，应充分考虑到可能出现的HPA轴已被抑制的风险。
撤药综合症的定义是与真正的肾上腺功能不全类似的症状复合体，主要出现那些正处在GC减量而下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴正常的患者中，临床上主要表现为一些非特异性症状，如虚弱、恶心、关节痛等。与真正的肾上腺皮质功能不全不同的是，即使减少后的剂量仍然在生理剂量之上，撤药相关的滑膜炎和关节疼痛仍有可能突然恶化。激素缓慢减量并且加用NSAIDs（非甾体抗炎药）可能对疾病有益处。
减量要恰到好处，既要防止RA恶化，又要防止因为HPA轴受抑制而出现肾上腺功能不全的表现。长期使用小于生理剂量的GC（<7.5mg）可以导致HPA轴反应迟钝，停用GC后，HPA轴的恢复可能需要一年的时间。建议泼尼松在每3~4周减量1mg，如果减量成功，当减到1~4mg时，通常每2~3周减0.5mg。
如果这种减量方法不成功，患者出现了轻微的病情复发或撤药症状，可以将小剂量泼尼松换为等效剂量的氢化可的松，短期应用氢化可的松可能会加快HPA轴的恢复，而这一过程可能需要一年的时间。 |
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