2009年欧洲抗风湿联盟治疗类风湿关节炎推荐

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欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年提出了类风湿关节炎的治疗策略，即达标控制（treat-to-target），其优点是充分考虑到了科学性和经济性，并参考了治疗经验，强调个体化，提出了激素在RA治疗中的地位，并涉及到减药和停药问题。

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推荐1（治疗开始）：

一旦类风湿诊断成立，则开始以病情改善药物（DMARD）治疗。(科学性证据水平为1a,推荐力度A)

   Recommendation 1(treatment start):  Therapy with synthetic DMARDSs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.

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推荐2 （达标控制）：

每位患者的治疗目标是尽快使病情缓解或低度病情活动，只要目标未达到，则应频繁调整治疗并密切监测。(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面的证据水平为1b,推荐力度为A)。

Recommendation 2(treat-to-target):
Treatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon  as possible in every patient; as log as the target has not been reached ,adjustment of the treatment should be done by frequent” and strict monitoring

说明：所谓“达标控制”是以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个性化的治疗策略。它强调早期强化治疗、严格控制（tight control，包括1-3个月1次的密切随访，根据病情活动度调整治疗方案，直到临床缓解）、精确的疾病活动评价体系和个体化治疗。
治疗目标是临床缓解或低度活动，主要是DAS28<2.6-3.2。例如，某患者诊断为RA，早期用MTX 7.5-25mg/w加激素或联合羟氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3个月随访1次，判断是否达标（每次随访改善20%以上，6-12个月内达到DAS44<1.6，DAS<2.4，CDAI<2.8等），如果达到了，则继续治疗，维持缓解6个月以上，并可逐渐减药；如果不能达标，则调整方案，使用DMARD加肿瘤坏死因子抑制剂或IL-6拮抗剂，也可使用另一种DMARD加激素。

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推荐3(第一个DMARD)：

对于活动性RA，MTX应作为初始治疗方案中的一种药物（科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。

   Recommendation 3(first DMARD):  MTX should be part of the first treatment strategy in patient with active RA.

   说明：MTX是治疗RA的核心药物，小剂量（7.5-20mg/w）是长期最有效和安全的药物，大剂量(20-30mg/w)有细胞毒等其他副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量，甚至初始治疗可单用MTX，应快速加量（5mg/w），而慢速减量（2.5mg/w），推荐合并用叶酸可明显减少胃肠道副作用。

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推荐4(其他可替代的一线DMARD):

如果MTX有禁忌症或有毒性，应考虑如下DMARD作为最先治疗策略的组成部分：柳氮磺吡啶、来氟米特和金制剂(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面的证据水平为1b-2b,推荐力度为B)。

   Recommendation 4(alternative first DMARDs):  
In case of MTX contraindications(or intolerance), the following DMARDs should be considered as part of the (first) treatment strategy: sulfasalazine,leflunomide and injectable gold

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推荐5 （单用与联用比较）

在未使用过DMARD的RA患者，可用单一DMARD而非联合治疗(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)。

   Recommendation 5(Mona vs combi): In DMARD-na&iuml;ve patients, synthetic DMARD monotherapy rather than combination therapy with other synthetic DMARDs may be applied.

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推荐6（激素）：

激素可与DMARDs联合，作为短期的初始治疗(科学性证据水平为1a-,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B-D)。

    Recommendation 6(glucocorticoids): Glucocorticoids can be useful as initial short term therapy in combination with synthetic DMARDs

说明：大剂量激素（40-60mg/d）可作为诱导缓解，避免长期用超过10mg/d以上的激素，小剂量（<5mg/d）长期维持有争议，需预防骨疏松，不引起高血压和糖尿病等。

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推荐7（生物制剂 1）  
如果用一线DMARD策略治疗目标未达到，且存在预后不良的因素（RF/CCP抗体阳性；早期骨侵蚀；病情快速进展；病情高度活动），则加生物制剂。如无预后不良因素，则可换用其他DMARD(经济性方面证据水平2b,推荐力度为B)。

    Recommendation 7(Biologicals 1): If the treatment target is nor achieved with the first DMARD strategy ,addition of a biological DMARD should be considered in case of presence of individual poor prognostic factors(RF/CCP, early erosive disease, rapidly progressive disease, high disease activity). In the absence of poor prognostic factors a switch another synthetic DMARD strategy should be considered.

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推荐8（生物制剂2）

对MTX和（或）其他DMARD反应不好，应开始用生物制剂(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。
目前主张开始以TNF抑制剂(科学性证据水平为4,推荐力度C)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)，并联合使用MTX(科学性证据水平为1b,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。

Recommendation 8( Biologicals 2):  In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs should be commenced. Current practice would be to start a TNF inhibitor which should be combined with MTX.

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推荐9（TNF治疗失败后）

    对最初使用TNF抑制剂治疗无效的RA患者，应换用其他TNF抑制剂、abatacept,利妥昔单抗或tocilizumab。(科学性证据水平为1b,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)。

Recommendation 9(After a TNF failure):
Patients with RA who have failed a first TNF inhibitor therapy, should receive another TNF inhibitor, abatacept, rituximab or tocilizumab