类风湿关节炎的治疗1--治疗策略

健康宝宝

   类风湿关节炎的治疗是多方面的，包括教育、物理康复、饮食、药物、外科和心理治疗。有学者认为在类风湿关节炎病程的不同阶段，治疗的侧重点有所不同，为简单起见，人为地将类风湿关节炎的病程划分为明确诊断类风湿关节炎前、确诊类风湿关节炎,晚期类风湿关节炎和难治性RA几个时期进行分述。

一、明确诊断类风湿关节炎前

   新近发生的关节肿痛和僵直可能是某种慢性疾病的表现之一，也可能是自限性病程。这类病人只有少部分最终会发展成RA，大约超过一半的人会完全缓解。有人统计过1994年美国马萨诸塞州HMO医院内RA病人从发病到被诊断所需的时间平均为36周。这么长的时间间隔与病人和临床医生的态度都有关系:一方面病人不愿意因为一些小问题去看病;另一方面临床医生不愿很早就给病人戴上RA的帽子。需要强调的是，即使没有确诊也需要进行积极有效的治疗。

   在明确诊断之前，药物治疗的目的主要是镇痛，可以使用镇痛药或非类固醇抗炎药。对乙酞氨基酚(扑热息痛)的用量国外报道在没有肝病的情况下每日可以用到3g或更多。扑热息痛与可待因或其他麻醉药合用镇痛效果更佳。此类药物单独连续使用不应超过6周。

   非类固醇抗炎药在未分化多关节炎中使用也较多。国外有的研究表明:阿斯匹林在同类药中副作用较小、比较安全，非乙酞化水杨酸(如水杨酞水杨酸)安全性更好，它们都适合长期使用。非类固醇抗炎药使用时要注意胃肠道的副作用，对耐受性较差的患者可选用特异COX-2抑制剂如塞来昔布(celecoxib)等。一般使用此类药物都不主张用到最大量，理由是:①大剂量NSAID副作用较多。②如果中等剂量NSAID对症状控制不满意，则患者有可能发展成RA或其他慢性疾病，此时便需要相应的治疗，故不需要使用最大剂量的NSAID来控制症状。

   激素一般不主张在此类病人中使用，因为短期使用者症状虽可缓解很快，但是容易掩盖病情，长期使用副作用较大。

   治疗应与检查同时进行，以期及早发现可能的病因。

   同时医生应该教育病人，对于炎症关节来说，过度运动固然可以加重炎症，但适当的运动可以避免过早丧失关节功能，所以最重要的是找到运动和休息的最佳平衡。最疼痛的关节即便是在夹板固定的情况下也必须进行被动运动，以防止屈肌挛缩。对中度炎症的关节而言，肌肉进行等长收缩可以产生足够的肌张力而不加重关节炎的症状。每天进行几次持续6秒钟的最大收缩可以防止关节周围肌肉萎缩。对关节炎症不活动和控制满意的病人可以进行适当的力量训练，能够显著改善肌力、疼痛和疲劳。

二、对已确诊类风湿关节炎的治疗

   当患者的临床表现、实验室检查和影像学表现已经能够明确诊断RA时，治疗仍然以药物为主，同时配合对病人的教育、康复、外科和心理等多种手段。

   (一)药物治疗的方案

   1.早期治疗

   研究表明，在RA开始几个月内很多具有持续活动性滑膜炎的病人会出现关节软骨不可逆的损坏，大部分病人在一年内发生，而且关节最大破坏程度的50%发生在疾病的前5年内。迄今为止，多数临床试验都支持早期积极的治疗(early aggressive therapy)可以更好地改善RA的结局。Pincus使用下面四个证据总结了对RA早期进行有效和积极干预的原因:

   (1) 20世纪80年代的研究表明，大部分诊断为RA的病人在5-20年内关节功能和工作能力呈进行性下降，同时病死率上升。

   (2)大部分病人关节的骨侵蚀和关节腔的变窄发生在起病的最初2年内，并在以后的时间内呈进行性发展。在最初的2年内影像学上所示的恶化速度大于后几年。一旦增殖的滑膜开始侵犯和破坏关节软骨，关节就处于不可逆性破坏的危险之中，即便以后疾病活动性降低。

   (3)类风湿关节炎的病死率可由临床状况预测，并与其直接对应。疾病的活动性和严重性越高，结局越差。

   (4)在过去，病程超过2年的RA病人使用传统的方法治疗，只有少部分病人的病情可以有效控制。所以，目前对于风湿病学家和临床医生来说，治疗RA的挑战在于尽可能早地开始实施治疗，以缩短疾病的进程。因此，美国风湿病学学会的《类风湿关节炎治疗指南2002版》中建议RA病人如果具有持续的关节痛、晨僵、疲劳、滑膜炎或ESR及CRP升高，则应该在不超过3个月的时间内使用DMARD药。同时应避免治疗副作用的发生和甚至由此引起的死亡。

   因此，美国风湿病学学会的《类风湿关节炎治疗指南2002版》中建议RA病人如果具有持续的关节痛、晨僵、疲劳、滑膜炎或ESR及CRP升高，则应该在不超过 3个月的时间内使用DMARD，对于关节检查或影像学证明存在持续的滑膜炎和关节损坏的未曾治疗过的病人应立即使用DMARD 。

   对早期RA是否需要联合用药尚存在一些争论，有学者认为有的早期RA使用单种药物即可控制症状，如果采用联合用药，疗效不一定会增加，反而会增加副作用;而有的学者认为早期RA的治疗非常重要，这一时期滑膜炎的缓解程度将对整个预后产生重要影响，所以主张联合用药以达到关节滑膜炎症的最大缓解。1997年Boer等就证明在早期RA中联合使用mtx,SASP和泼尼松的下台阶方案(泼尼松起始量为60mg/d，在几周内迅速减量到7.5mg/d，并在第28周时停用;MTX剂量为7.5mg/d,在第40周停用。)效果要优于单用SASP，尽管泼尼松和MTX都停用后两组在临床症状控制上效果相仿，但是联合用药组4年以后关节破坏的程度明显比单独用药组轻。M6tt6nnen也发现在早期RA中MTX,SASP和HCQ联合使用效果优于DMARDs单独使用。根据这些临床试验的结果，目前倾向于对大部分RA病人开始就使用联合治疗，至于采用下台阶方案还是快速上台阶方案，尚无定论，还需要进行更深入的临床试验。对早期 RA使用生物制剂联合MTX治疗的小规模研究发现，无论在临床症状的控制上，还是在减慢关节破坏的进展上，联合用药都要优于MTX单用。由于缺少大规模的临床试验和长期观察，此类方案目前还没有得到ACR的正式推荐。

   2.治疗RA首选DMARD

   防止和减轻关节破坏，保护关节的功能，并且在关节发生破坏前使用效果更好。由于RA并不总能在早期阶段得到诊断，怎样把握使用DMARD的时间呢?美国风湿病学学会在《类风湿关节炎治疗指南 2002版》中指出，对于一个已经确诊的 RA患者，如果使用足量的NSAID仍然存在持续的关节痛、严重的晨僵和疲劳、活动性滑膜炎、ESR或CRP水平持续升高、放射学检查显示关节破坏，则DMARD的使用最多不应拖后3个月;对任何未经过治疗的病人如果具有持续的滑膜炎和关节破坏，应立即使用DMARD以防止或减慢关节的进一步破坏。

   现在欧美国家比较常用的DMARD有甲氨蝶吟、轻氯唆、柳氮磺胺毗Ark、来氟米特、e-tanercept和inf liximab;使用较少的有硫哇嗦吟,D一青霉胺、金制剂、米诺环素和环抱素Ao这些药物的选用受很多因素的影响，基于安全、方便和费用的考虑，欧洲的风湿病学家大多首先选用经氯喳和柳氮磺胺毗吮，而北美的风湿病学家首先选用MTX，对于一个病情很活动或预后很不好的患者，则推荐使用MTX或联合治疗。各种药物的大致情况见表。对于DMARD单药之间进行比较的临床试验不是很多，近年的研究发现，在所有的DMARD中，没有哪一个药优于 MTX(包括效果、副作用、依从性和费用等)，故 MTX 目前在DMARD中占有重要的地位，甚至成为评估其他药物疗效时的比较标准。




   3 . DMARD的联合治疗

   如果使用单个DMARD不能满意地控制临床症状或防止病情进展，则倾向于DMARD药物的联合使用。联合用药有三种情况:①开始时使用几种DMARDs以取得病情的最大缓解，待病情稳定后逐渐减去一些药物，以期能用最少的药物维持，这就是所谓的下台阶方案(step-down) ;②开始时使用一种DMARD，如果症状控制不满意，则逐步添加其他的DMARD,直到病情被控制为止，此为上台阶方案(step-up) ;③一开始就使用两种或更多的DMARDs药物并持续使用，只进行剂量上的调整，这是平行方案(parallel approach)。到底使用哪一种方案目前还存在一些争论，无论使用何种方案，强调的都是药物的联合使用;无论使用哪种方案，其目的都是期望效果增加而副作用减少。由于MTX在治疗RA中的显著优越性，目前多主张将其作为联合用药的基础(cornerstone)

   联合治疗主要用于病程较长和难治性(指已经至少足量使用两种 DMARDs，尤其是MTX和SASP，而效果不佳)RA患者，研究表明MTX, SASP和HCQ三者联合使用的效果要优于这三种药两两联合，而两两联合的效果又要优于单药独用，并且联合用药的副作用与单药使用没有显著差别。Tugwell等也发现MTX和环抱素A合用效果优于MTX或环抱素A单独使用，但是长期随访发现有高血压的发生和血肌Iff水平的升高。最近的研究发现，生物制剂和MTX联合使用对难治性RA的短期疗效很好，并且副作用也非常小，长期疗效还在观察中。不过，目前对早期 RA是否需要联合用药尚存在一些争论(见表)
   







   4.治疗RA的处理流程和治疗指南

   美国风湿病学学会《类风湿关节炎治疗指南2002》对类风湿关节炎的处理流程如图所示。

   



   北美的风湿病学家在 1999年和2000年分别集中在一起，评估和讨论了RA的治疗现状，并达成了一些共识，为21世纪初RA的治疗提供了一个指南。这些共识包括:

   (1)治疗RA最根本的目标是消除滑膜炎和疾病的活动性。

   (2)除了少数病人，所有的病人都应该使用DMARDs或生物制剂。因为考虑到少数病人的年龄、意愿、药物来源和非常受限的疾病活动性，所以他们可暂不用这两类药治疗。

   (3)当病情活动时，不管病程长短和病人年龄，应施行治疗建议所推荐的措施。

   (4)首先使用最有效的DMARD 。

   (5)在美国最普遍使用的 DMARD是MTX，据统计包含MTX或与其等效药物的治疗计划在最初的临床评估中对85%的RA病人是适合的。
   (6) DMARD应该被用到足够剂量，除非在小剂量时已经达到满意的治疗效果或受已经发生的副作用的限制。对MTX来说足够剂量为至少20mg/周，SASP为每天3g。

   (7)治疗应该尽早开始。通常需要就诊一两次后才能对RA作出最初评估。有时在等待实验室的结果这段时间内不予任何处理，和/或观察患者对第一次就诊时给予治疗‘的反应都是可行的。但是这种等待应该根据实际情况安排，在第一次就诊时给予特异的治疗可能是恰当的。

   (8)如果疾病的活动性不能得到充分的控制，则说明当时的治疗失败。

   (9)一般来说，DMARD足够的作用时间分别是注射金制剂5个月，青霉胺6个月，经氯唆4个月，其他DMARD和生物制剂3个月。不过有时药物完全产生作用需要的时间比上述要长。如果临床上随着时间的延长，药物的疗效逐渐增强，则等待可能是恰当的。  

    (10)当不能满意地控制病情时，应该换用或增加其他DMARD或生物制剂。  

    (11) DMARD或生物制剂的使用也有一个阶梯。如果患者对MTX或来氟米特的疗效不佳，则对其他的DMARDs也不会有好的疗效1在这种情况下可能需要改用或增加生物制剂fi无需更换其他DMARDs。还可以使用MTX }HCQ十SASP三联或MTX + CsA二联治疗。

    (12)大多数患者对 DMARDs或生物制了治疗不能完全有效，这类病人应给予最有效f治疗措施，而继续改换其他DMARD并不是的治疗策略。
    (13)在治疗过程中，根据病情和治疗反使用生物制剂可能是适当的。对于进展性RADMARDs治疗无效时，则不应使用抗细胞因子治疗。它们适用于治疗快速进行性、浸润性疾病。  

    (14)在使用DMARDs时应该考虑到预后因素，包括疾病放射学的进展。

    (15)作用较弱(金诺芬)和毒性较大的WARD。已经很少使用，也不推荐使用。  

    (16)糖皮质激素由于它的副作用，其使用3然存在争论，但是很多风湿病专家相信小剂   t (10mg)是有效而安全的。

    (17)并不要求使用NSAID和/或简单的镇痛剂，但是这是一种辅助治疗对有些病人是合适的。

    (18)所有的治疗方案必须考虑到病人的医学、社会、心理和经济状态。病人的意愿非常重要。

    (19)使用药物时应该告知病人治疗将产生的副作用。

    (20)在治疗前和评价治疗的效果时，需要对病情活动性进行专门的评估。评估程序应该以ACR的核心标准为模式，至少要包括对疼痛、总体严重性、功能、急性期反应物和关节计数的评估。

    (二)其他治疗

   1.教育

   一项研究表明，RA的病死率与病人的教育程度成反比，这个结果不能用年龄、病程、关节计数、功能测量和药物来解释。尽管教育程度与RA转归之间的联系还不是很明确，但是教育病人了解类风湿关节炎的危害性、怎样寻求帮助和采用的治疗方法，会带来更好的预后。美国在此类病人中推行《关节炎自我处理程序》(ASMP)之后，发现病人疼痛程度减低，可以减少看病次数，减少花费。心理咨询可以缓解病人的压力，增加其心理抵抗力。总之，使患者感到自己正在积极控制疾病，并参与到治疗之中。国内目前在这方面的工作还很欠缺，客观上由于病人很多、难以顾及，有的医师对此也不够重视。随着就医环境的改善和病人教育水平的提高，病人对这方面的要求也会随之增加。

   2.康复治疗

   滑膜炎早期阶段的界定很重要，在这个阶段应让患者知道如何正确使用关节，以避免加重关节的破坏。康复疗法基本的原则是尽可能避免在承重和非承重关节施加过度的力量。这一点对承重关节来说就是避免不和谐的碰撞，以及在承重时肌肉的过分用力和重复的收缩。对非承重关节来说关键是避免力量过大的肌肉收缩。因为抓取小物件时更需要力量，所以患有活动性滑膜炎的病人更适合使用具有较大周径的工具，并尽量使用双手。另一个基本的注意事项是尽可能避免重复动作，因为那样可以加重重力对关节的影响。研究表明，恰当的运动可以增强患者完成日常活动的能力，减少疲劳的程度，改善对病情严重性的总体评估和心理状态，并且可以增加疼痛耐受性。

   3.饮食疗法

   人们一直在寻找饮食与类风湿关节炎症状的产生、加重或缓解之间的关系，以期通过调整患者的饮食除去对疾病不利的因素，进而减少甚至停止用药。关于这方面的研究已经进行了很多，但是目前在有些方面还存在争论。  

   不饱和长链脂肪酸，如鱼油、夜樱草油等，以及某些微量元素如硒等，可使RA患者的症状缓解。不仅能减少疼痛和肿胀的关节数目，而且可以减少晨僵时间，增强握力，延缓疲劳等，但是这样做并不能改变病程。  

   已知能量缺乏可以影响免疫反应，接受饮食治疗的RA病人常有体重减轻，这是因为脂肪摄人量减少的缘故。热能减少造成免疫反应受到抑制，有利于RA症状的缓解。必须强调的是，至今尚无充分的证据说明饮食治疗可以转变RA的病程，所以该治疗只能看做是辅助措施。同时，调整饮食也是预防症状复发的手段之一。

   4.外科治疗  

   类风湿关节炎的手术治疗分为两大类:预防性手术和重建性(抢救)手术。在病程的不同阶段进行不同的手术。

   需要强调的是，在对病人开始治疗时就应该有外科医生参与，在病程的不同阶段共同制定相应的治疗计划。当RA病人出现难以控制的疼痛、活动范围的限制或关节功能的限制时，都可以考虑手术干预。早期采取预防性手术有助于改善关节功能。

   5.心理治疗

   类风湿关节炎疾病是一种慢性疾病，并且可以涉及全身多个器官、系统，治疗比较困难，常常迁延不愈，不但在生理上而且在心理上给患者带来痛苦，影响患者的生活和工作。心理因素可以通过神经一内分泌系统直接作用于免疫系统，导致其功能紊乱，引起风湿性疾病，也可以通过认知、行为、情绪影响疾病的症状变化、疾病转归，影响治疗和愈后。由于传统的医学模式已经向生物一心理一社会这一新型医学模式转变，心理治疗日益受到重视，也成为继药物治疗、手术治疗和康复治疗之后一种重要的治疗方式。斯坦福大学的Kate Lorig等设计的自助教育方案(self-help education management)可有效地增加患者关于风湿性疾病的知识并减少疼痛。另一个方案即针对慢性疾病的认知行为疗法(cognition-behavior treatment, CBT)主要用于缓解疼痛及治疗类风湿关节炎。这两个方案在临床上常被整合在一起用于治疗，被证实对缓解风湿性疾病患者的症状、提高生活质量有确定效果。(详细参阅本论坛中《中华风湿病学》第142章“风湿病的心理治疗”)

三、晚期类风湿关节炎的治疗

   当病人因为长期治疗不当造成关节畸形以及其他并发症时，治疗的重点根据疾病的活动情况而不同。  

   晚期RA有一个特点，即“燃尽现象(burn-ing-up) "，也就是说，从症状上看，病人的关节肿胀、疼痛明显减轻，但是其他表现如晨僵、疲惫感和贫血仍持续加重。实际上此时炎症仍很活跃，应该给予积极的治疗。不过与上面不同的是，由于病人病程很长，各脏器的功能相对较差:所以要特别注意监测治疗药物副作用的指标。

   如果患者病情平稳，那么治疗的重点放在如何减轻关节的畸形。这时主要的治疗手段是物理康复和外科治疗。

   康复治疗可以按照以下原则和建议进行(具体参考本论坛《中华风湿病学》第144章“风湿病的康复治疗”)。

    (1)在任何康复疗法中首先考虑控制疼痛。

    (2)与一定目标相应的治疗方法应尽可能简洁并易于实施。

    (3)对患者进行充分的教育使之明白治疗的目的，提高患者的依从性。

    (4)休息和制动可以减轻炎症，但同时也促进肌肉的挛缩和无力。休息必须和适当的运动相平衡。

    (5)关节保护原则:①关节在夹板固定、休息或活动时都必须摆正位置以避免变形;②教育患者在体位变换时注意最佳身体独立性、关节保护、安全和省力;③活动时在可能的范围内应使用最强壮的关节;④计划和施行动作时应将关节的过久和过度使用减到最小，同时应注意力。

    (6)运动疗法有很多目标，通常通过特殊的动作只有一个目标被最佳地完成。这些目标包括:①保持功能;②恢复功能;③增加力量和静态耐力;④增加运动耐力;⑤增强良好的自我感觉;⑥提供心血管方面的训练;⑦提供运动、娱乐。  

    (7)使用夹板应该是为了缓解疼痛和改善功能，除非是为了术后特殊的体位或回复已经发生的挛缩而暂时使用。

    (8)康复治疗的阶梯一般是:①控制疼痛;②恢复关节正常位置;③恢复力量;④恢复功能。

   这个时期的外科治疗以重建手术为主，重建手术是对已经产生了骨质破坏的关节而言，主要有关节固定术和关节成形术。很多关节的关节固定术由于难度较大，现已几乎被抛弃。有些关节，如腕关节和中间跄骨关节的融合对解除疼痛和改善功能很有效，目前还在进行。由于假体材料和粘固剂的改进，关节成形术实际已经演变为关节置换术。
四、难治性类风湿关节炎的治疗

   难治性RA的治疗相对较为棘手，不过随着生物技术的发展，目前治疗的手段较以前已经丰富了许多。近年来新出现的生物制剂、造血干细胞移植等方法，为难治性 RA患者带来一线希望。不过，其中有些技术并不十分成熟。但是我们相信，不久的未来难治性 RA一定会被征服。

   有学者建议对难治性RA(或对MTX效果不好者)的治疗可以采用如下方案(见表)：

   

我是小菲

很好的资料，成熟的西医治疗方案，学习ing

danyang

谢谢宝宝，你辛苦了。我认真拜读了，相信随着现代医学的飞速发展，我们的病很快能被征服。

健康宝宝

谢谢宝宝，你辛苦了。我认真拜读了，相信随着现代医学的飞速发展，我们的病很快能被征服。
danyang 发表于 2010-6-11 15:41

不辛苦，读的才辛苦尼：）
好多新康友不了解如何治疗，俺发一个也好随时查查。。。躲懒滴宝宝[xiao]

ava

学习了，虽然很多药名没读懂。。我现在想弄个夹板改善我的手指头~

紫阳

真的是很好的帖子，学习了，谢谢宝宝！

紫阳

学习了，虽然很多药名没读懂。。我现在想弄个夹板改善我的手指头~
ava 发表于 2010-6-11 16:19

到那弄夹板啊  不知道网上有没有   我也想弄个

清欢

问一下宝宝，我每周三片，有时也四片甲氨吃了快一年，就这一种药。感觉不到有多大不好。今天检查类风湿因子不高52.还需要加药不。我们县城风湿科医生每周六才一次特别忙。我不怎么爱去看。

大人物

谢宝宝。我去看看136章去，宝宝来了别忘了看我楼上。。。。

迎日荷花

谢谢宝宝，不过我弱弱地问一句，MTX足量是至少20mg，是8粒一周啊，太多了不