类风湿关节炎临床表现之——关节表现

健康宝宝

  一、类风湿关节炎的关节病变通常有以下几种表现形式  

　　(1)晨僵:关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。  

　　(2)关节肿胀:常呈对称性，以手、近端指间关节和腕部受累者最为多见。

　　(3)关节痛及压痛:常为对称性，并且持续不缓解。  

　　(4)关节畸形:常出现于病程的中晚期时，由于炎症侵蚀关节，同时影响肌肉和肌键，使局部的肌力平衡破坏而造成。

　　(5)关节功能障碍 :关节障碍按轻重程度可分为以下4级。

　　I级:能正常地进行各种工作和日常生活活动。

　　II级:能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。

　　III级:能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。

　　IV级:各种日常生活和工作活动均受限。

二、手和腕

　　类风湿关节炎累及手和腕部的早期病变主要是局部的滑膜炎症。近端指间关节呈梭形肿胀，晨僵以及压痛，有时可伴有关节腔积液。掌指关节肿胀，以致关节间的生理凹面消失。远侧指间关节很少被侵，如果受累，应与可能并存的骨关节炎相鉴别。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累。前者是导致握力下降的主要原因之一，表现为手指掌面弥漫肿胀，患者做握拳动作时，可感知腱鞘运动时产生的磨擦。手腕背部肿胀是由指伸肌腱鞘的滑膜炎症引起，同时还可出现滑膜囊积液，且在腕背屈运动时更加明显。有时，类风湿结节累及肌键，导致肌腱运动不连续，称为扳机指(trigger finger)。尺侧腕伸肌腱受累引起的尺骨茎突周围炎对早期诊断有帮助，表现为尺骨茎突周围软组织肿胀和压痛。手背指伸肌腱间的凹面加深，是骨间肌萎缩所致。  

　　拇指有伸肌腱鞘炎时，常导致剧烈疼痛。当患者最大限度地屈曲并内收拇指，同时腕部向尺侧弯曲时，可引发明显的疼痛。  

　　腕骨掌面的滑膜增生，形成可触及的包块，并与腕横韧带压迫两者之间的正中神经，产生“腕管综合征”的症状，表现为第1,2,3和4指的桡侧麻木、刺痛，腕掌侧痛，大鱼际肌无力和萎缩。有时，尺神经在腕部受到压迫后出现相应的症状，表现为第5和第4指的尺侧麻木，以及骨间肌的无力和萎缩。  

　　随着滑膜对骨骼、韧带、肌腱的侵蚀逐渐加重，多部位的关节脱位，韧带断裂，以及肌力不平衡，最终导致 RA特征性的畸形。表归纳了手和腕部常见的畸形。

   


　　腕部的病变通常以尺侧较重。由于远侧桡尺关节松弛、滑膜侵蚀三角韧带，腕部向掌侧、桡侧脱位，尺骨头向背侧移动，使尺骨茎突更加突出。突出的尺骨茎突受压可回缩，放松后又向上回复，同时病人感到疼痛，称为“琴键征”。同时，手掌以桡背侧韧带为轴旋转，形成旋后半脱位畸形。病程晚期时，桡骨远端也被破坏，桡侧腕伸肌键断裂，腕部向掌侧的脱位加重。同时，腕骨间韧带的断裂可导致腕关节塌陷。突出的尺骨茎突可压迫和磨损伸肌键导致其断裂，以第5、4指伸肌键较常见，表现为手指突然不能伸直。

　　掌指关节囊破坏后，近节指骨被力量较强的屈肌拉向掌侧，形成掌侧半脱位。30%的RA患者表现掌指关节“尺侧偏移”(ulnar devia-tion)。目前认为腕部向桡侧偏移后，为了保持肌键与桡骨平行，手指向尺侧代偿性移位是其主要形成机制。手和腕部的反向偏移共同构成特征性的“Z”字畸形(Zigzag deformity)。其他疾病如系统性红斑狼疮也可有尺侧偏移的表现，是由反复的滑膜炎和肌群间肌力不平衡造成的，可见骨骼和关节软骨的破坏并不是该畸形发生的必要条件。

　　近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲的状态称为天鹅颈畸形(swan-neck deformity)。患者用力屈指时，作用力集中于掌指关节，掌指关节屈曲引起绷状肌和骨间肌紧张，使近端指间关节受力不平衡，表现该关节过伸。远端指间关节呈屈曲状是继发改变:近端指关节过伸呈“弓”形后，指伸肌腱相对延长，其作用在远端指间关节的力减弱，使该关节屈曲。有时，天鹅颈畸形也可继发于指浅屈肌腿的断裂。纽扣花畸形与天鹅颈畸形在形态上恰恰相反，表现为近端指间关节屈曲而远端指间关节过伸。近端指间关节的滑膜炎破坏了该处的指伸肌腱，指伸肌键侧束从关节背外侧脱位至指的掌侧，这样指伸肌收缩对于近端指间关节的作用由原来的伸展转变为使之屈曲。同时错位的肌腱，对远端指间关节的伸展作用力加强使其出现过伸状态。单独的指伸肌腱远端断裂，使远端指间关节持续屈曲，形成木褪指(mallet finger)，在少数情况下，指骨的吸收致使手指可被拉长或缩短，如同可伸缩的单筒望远镜，故称为“望远镜手”(opera-glass hand)。这种畸形在银屑病关节炎中更为常见。拇指常见的畸形有四种:①连枷指(flail IP joint):其成因是滑膜炎破坏了指间关节旁的侧副韧带导致指间关节松动，当病人做捏持的动作时远节指骨发生脱位，临床上可以见到病人依靠近节指骨完成捏夹的动作；②纽扣花畸形：MCP关节处的滑膜炎累及拇短伸肌附着点，使 MCP关节的伸展力减弱，造成该关节的屈曲，指间关节表现继发性的过伸；③当腕掌关节受累后，由于拇收肌的痉挛收缩，该关节表现掌侧半脱位或内收畸形；④天鹅颈畸形，又称鸭嘴兽畸形(duckbill deformi-ty)，该畸形继发于腕掌关节病变，常与第一掌骨过度内收相伴随，表现为MCP关节过伸而IP关节屈曲。

　　血管翳持续地侵蚀软骨和骨质，关节腔可以完全消失，同时出现骨质的囊性改变。囊性改变可以是血管翳作用的结果，亦可由类风湿结节或骨小梁的重建所引起。纤维性关节强直是一种RA的终末表现，影像学上表现为关节腔狭窄或锁闭，关节固定。病程长久的RA患者腕关节的活动能力可以完全丧失，X线显示为一片完全融合的组织。

三、肘关节

　　RA患者的肘关节病变出现的频率为20一65%。由于腕关节和肩关节的代偿作用，肘关节病变的表现较为隐匿。早期症状为伸肘受限，关节肿胀、压痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。有时，尺骨鹰嘴处的滑膜囊肿可以是最为突出的临床症状，囊肿破裂可引起前臂肿胀，细菌从皮肤侵人后可以导致囊肿感染。增生的滑膜挤压肘窝前的脂肪组织，形成肘前的软组织包块。

　　增生的滑膜组织，滑膜囊肿，以及变形、错位的骨骼皆可能压迫经过肘部的神经，内侧以尺神经压迫较为多见，外侧以桡神经分支，即骨间后神经受压迫较多见，出现相应支配区域的疼痛，感觉迟钝，肌无力和肌萎缩。30%左右的RA患者可出现位于尺骨鹰嘴或前臂近端伸侧的类风湿结节。结节多位于皮下，无痛，质硬，边界清楚。有时，结节可液化形成囊状结构。结节表面的皮肤容易破损，形成溃疡，并引起感染。在RA中，皮下结节还见于其他受压部位，如枕部、骸部和跟腱X线检查有助于发现早期骨骼破坏和关节积液。关节间软骨变薄，关节腔隙狭窄，尺骨向肱骨远端移位阻碍了关节运动。发生于尺骨冠突、桡骨头、肱骨远端的骨质侵蚀和畸形，是RA的特异表现之一。

四、肩关节

　　类风湿关节炎患者在肩部的病变，不仅可侵犯盂肱关节，亦可侵犯远端锁骨、肩部的滑膜囊，以及颈部、胸部的肌肉。表现为肩部活动受限和疼痛。肩锁关节受累比较常见，嘱患者向前胸收臂，可诱发该关节疼痛。

　　肩峰前下方的软组织肿胀隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱关节积液，以前者较为多见，囊肿有时会在过高的压力下胀破。肱二头肌腱长头也可由于滑膜组织的侵蚀而断裂，一旦发生，病人做抗阻力的屈肘动作时，可见肪二头肌隆起。肩袖(rotator cuff)由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩脚下肌的肌腱和周围的纤维韧带组成，表面有滑膜组织，其功能是将肱骨头限制于关节盂内，维持肩关节的稳定性。在类风湿关节炎时，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大结节处滑膜增生而使之松弛，导致继发的肱骨头上移。如果肩袖发生突然破裂，会出现剧烈的疼痛。

　　X线检查可见肱骨头和关节盂的侵蚀破坏。关节腔造影可显示腔内的粘连、结节样的充盈缺损、肌腱撕裂、肱二头肌腱鞘扩张。

五、胸锁关节和胸骨柄体关节

　　这两个关节皆具有滑膜组织和软骨盘，受累时表现为局部的压痛，肿胀多不明显。患者偶有侧卧时胸锁关节痛的症状。CT扫描检查对了解胸锁关节和胸骨柄体关节的病变优于普通X线检查。文献报道，30%一70%的RA患者CT检查时可见关节周围骨质疏松、骨皮质不规则、象牙化，纤维软骨缩短，晚期可发生胸锁关节半脱位畸形以及骨性强直的表现。胸骨病变影响呼吸，患者容易继发呼吸道感染。

六、颈椎

　　颈椎，尤其是寰椎和枢椎，是RA攻击的重要“靶位”之一。约 25%的RA患者在病程早期就有颈椎受累，随着疾病的发展，最终有60%-70%的RA患者出现颈椎受累的表现。通常，颈椎病变的严重程度与外周关节的病变平行。颈部疼痛、僵硬为主要临床表现，疼痛的部位通常较高，并可向枕部、颞部和眶后放射。

　　半脱位可发生于任何两节相邻的颈椎间，多以寰枢关节脱位最为常见，约占30%。寰枢椎半脱位的方式有四种：①最常见的是寰椎向前半脱位，其定义为寰椎前弓与枢椎齿突之间的距离大于3mm，形成原因主要为寰椎横韧带松弛，也可继发于齿突的侵蚀和骨折；②寰椎向后半脱位多继发于齿突断裂；③枕骨大孔周围骨质以及寰椎枢椎间的关节突关节被增生的滑膜破坏，导致寰枢椎向上移动，枢椎齿突可通过枕骨大孔，伸入颅内，压迫上部脊髓和延髓；④当一侧病变较重时，可表现为侧向半脱位，此型脱位较多合并神经根压迫症状。半脱位后最早出现的，也是最为常见的症状是向枕部放射的疼痛，随病情进展，会表现出脊髓、延髓、神经根以及动脉受到压迫后的综合征状，包括抽搐、意识改变、括约肌功能障碍、吞咽困难、偏瘫、眼球震颤和锥体束压迫导致的肌无力。一过性脑缺血发作多由椎动脉和基底动脉受压导致。头部活动时感到肩部和手部的触电感或麻木感，提示神经根受压。RA累及枢椎以下关节突关节和颈椎间盘时，可出现肢体轻瘫、括约肌功能障碍、感觉障碍和病理反射阳性。

　　体格检查可见患者颈椎的前突消失，颈部被动运动幅度减少，有时咽后壁可触及突出的寰椎前弓。  

　　RA病人一旦出现脊椎压迫，其进展很快。文献报道，1年病死率高达50%。这些患者容易在轻微的创伤、麻醉插管、剧烈呕吐后发生猝死。有人认为早期的寰枢椎融合术对稳定病情有帮助，但手术意外高达6%。

七、胸腰椎

　　RA患者的胸腰椎极少受累，唯一的例外是关节突关节，该关节处的滑膜囊可向硬脊膜膨出并挤压脊髓，导致疼痛和出现神经症状。

八、颞颌关节

　　颞颌关节受累比较常见。大约80%的RA患者在影像学检查(CT较普通X线敏感)中可见关节侵蚀。约有50%的患者伴有张口受限和关节疼，晚期可出现下颌缩短或“呆下巴”畸形(gump jaw)。患者耳部前缘有触痛，张口和闭口活动时可感到摩擦感。有时患者会出现颞颌关节突发疼痛，无法闭口。颞颌关节的影像表现包括骨骼侵蚀及囊性变、骨质疏松、颞骨关节盂变平等。强直性脊柱炎、银屑病关节炎也可累及颞颌关节，临床上要注意鉴别。不对称的颞颌关节病变可与患者一侧牙齿的缺失有关。

九、环枢关节

　　环枢关节内衬有滑膜，其运动调节声带的位置，从而决定声调的高低。RA中该关节受累并不少见。当环枢关节发生炎症而活动受限时，会有声嘶、喉部闷胀和异物感等表现。疼痛可向耳部放射，说话、吞咽时加重。如声带向内收不能开放，会出现吸气性喘鸣，甚至窒息。喉镜检查时可见局部红肿、声带活动不灵活。

十、听小骨

　　RA患者的听小骨受累时可出现听力减退。有研究发现RA患者听小骨间结合的松弛程度比对照组显著增加，听小骨可由于滑膜侵蚀而缩短。

十一、髋关节

　　约有5%的RA患者有髋关节受累。由于髋关节部位较深，比较难于发现。RA进展期时，髋关节受累者可高达50%以上。表现为腹股沟区疼痛，行走和起立困难，大腿内旋受限。疼痛可沿大腿前内侧向膝部放射。患者为了舒适，患肢常处于轻度屈曲和外旋状态。

十二、膝关节

　　膝关节的滑膜面积在全身各关节中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝关节炎为首发症状。髌前浅滑膜囊、髌下浅滑膜囊、鹅足滑膜囊、胫骨内髁远端滑膜囊、半膜肌后内滑膜囊和腓肠肌后外侧滑膜囊常常受累。

　　冷膝征是指在正常情况下，髌骨表面皮肤的温度低于小腿和大腿的皮温。当膝部有炎症时，冷膝征消失。病程早期即可出现股四头肌萎缩和伸膝受限，两者都与关节积液有关。早期出现少量的积液表现为“膨出征”，当用手轻推髌骨外下方时，可见其内侧出现隆起，是积液移动的结果。该检查有假阳性可能，为明确是否为炎症性积液，可抽取关节液进行细胞学和生化分析。随着积液量的增加，“膨出征”消失，“浮髌征”出现。积液增多后可影响伸膝，患者被迫保持屈膝位，其行走和站立均感费力。久之可发展成为固定的关节畸形。同时，由于积液对腱反射的抑制作用和下肢活动减少，可导致股四头肌及股内侧肌萎缩，测量髌上15cm处的周径，可作为观察肌肉萎缩的指标。  

　　胭窝囊肿(Baker' s cyst)是关节积液引起的后部关节囊病变，其形成过程中，增生的滑膜组织起到了活瓣作用，使得关节液只能从前向后单向流动。囊肿增大后可向下延伸至腓肠肌内侧，甚至踝内侧。患者感到膝部饱胀，浅静脉受压而致静脉曲张和腿部水肿。囊内压力过高时，囊肿会突然破裂，滑膜流人腓肠肌间隙，导致与急性血栓性静脉炎相似的症状，表现为小腿红、肿、压痛和发热，以及白细胞升高的全身症状。踝部新月形的癖斑是囊肿破裂的特异表现。在有些患者，囊肿多次破裂可累及大腿后部，在股二头肌发生类似的渗漏、出血。

　　关节的软骨组织受侵后变薄，使得关节两侧的侧副韧带和腔内的交叉韧带松弛，从而影响膝部稳定性。在屈膝150。时，左右摇摆小腿可见其摆动幅度增大。

十三、足和踝

　　RA早期时，即可有足受累。跖趾关节的炎症以及跖骨间韧带受到牵拉使得足面变宽，患者常诉“鞋不合脚，穿着疼痛”。跖趾关节在滑膜炎和重力的作用下逐渐出现背侧半脱位。由于跖趾关节脱位，屈肌腱受到牵拉，表现足趾屈曲，称为“锤状趾" (hammer toes)。病变进一步发展，跖骨头向足Xh面移动。第二、三跖骨头成为主要的足跖部承重点，患者常有疼痛。同时，足底的纤维脂肪垫向前移位，局部脐肌形成。由于疼痛，患者将足最大限度地背屈，并以足跟撑地走路。拇趾主要表现外翻畸形，严重者拇趾叠于第二、三趾之上或之下。跖骨远端的滑膜炎侵蚀骨骼形成囊性改变。滑膜性肉芽肿的扩大以及骨骼的塌陷都促使局部形成阱脂和囊肿。拇囊炎(bunion)发生于第一跖趾关节的内侧面，小趾囊炎(bunionette)发生于第5跖趾关节的外侧面。囊肿表面皮肤破溃形成窦道，滑膜液可从跖趾关节流至足背或足掌面。

　　远端趾间关节通常很少受累。有时为了减轻第二趾骨的压力，拇趾的固有肌痉挛收缩，拇趾功能性强直，会引起剧烈疼痛，需外科处理。胫神经在经过跄管时受到挤压，影响到其分支内侧和外侧足底神经的功能，导致足底和躁部疼痛、麻木和烧灼感，叩击跄管可引发疼痛加重和感觉异常，称为“跄管综合征”。  

　　距舟关节、距下关节受累时表现为足后部的疼痛、发僵和关节错位。RA患者步行出现脚痛的症状时，提示距下关节可能受累。继发性的腓侧肌肉痉挛使得关节无法运动，同时加重足外翻，并造成平足。随着软骨的损害和骨侵蚀的加重，足外翻和平足进一步发展，严重者跟骨可与腓骨远端相接触，距骨头成为压力支持点。有时，腓后韧带发生断裂导致距下关节的翻转和距骨向外侧移位。足跟痛也可见于类风湿关节炎，但其原因不是附着点炎，而是跟键滑囊的滑膜炎或跟腿的类风湿结节。  

　　踝部受累不及足部常见。一些患者有踝骨前后滑膜囊肿的表现。病变可使连接胫骨、腓骨、距骨间的韧带松弛，影响踝关节的稳定性。软骨破坏使骨面直接接触产生摩擦感

雨夕蓝梦

谢谢健康宝宝提供这么详细的资料

健康宝宝

居然有康友的医生说RA无关颈椎的事儿，顶上去让康友Look Look

老公女儿儿子

谢谢宝宝让我们学到了很多RA的知识。

myyoung

我也觉得自己是RA引发的颈椎病，不过之前我的确对待我的颈椎很粗鲁啦。还有髋关节我也觉得又是痛，老怕是股骨头坏死，上月拍了X片，说目前应该不是，随时关注中！

索拉

学到了不少知识,我刚开始就是颈椎疼,肩膀疼,要早点有这方面的知识,再早点去看医生,说不定恢复的会更好些.但话又说回来,我们大家都是病了之后才来论坛里的呀,刚有症状的时候,大部份人也不知道RA是这样的折磨人啊.[han]

UFOO

每次上来都只点“查看新贴”，漏掉了宝宝的这一宝贵贴。颈椎、胸骨、颞颌关节、手腕都一过性地疼过，肩短暂而巨烈地疼过，脚趾有一个成为蛤蟆头（HAMMER TOES，为自己想出的这个音译心里掠过一丝笑意），脚踝一段时间疼过，左膝关节较长时间疼过。一直在百度这些相关的知识，没想到宝宝手里有如此全面而专业的资料。感谢并致敬！[hua]

健康宝宝

楼上人才呀！俺又学到了一单词[xiao]
谢谢侬~

小木屋

我也每次上来都只点“查看新帖”，险些漏掉了如此宝贵的帖子！
期间大大小小的关节都狠狠地疼过，不过我都把它归咎于RA！