合成DMARD三联治疗类风湿性关节炎堪比生物制剂

遛马的汉子

当类风湿性关节炎(RA)患者对初始甲氨蝶呤单药治疗对无应答时，是该采用更便宜的升阶梯治疗，还是该采用更能延缓放射学进展和更快产生应答的药物呢？
　　RACAT(类风湿型关节炎：活性治疗之间的比较)试验在353例RA患者中检验了这两种治疗选择。退伍军人事务部奥马哈医疗中心风湿科主任James R. O’Dell医生在欧洲风湿病学大会(ECR)上介绍，受试者均为尽管接受了至少12周稳定的(15~25 mg/w)甲氨蝶呤治疗，28关节疾病活动性评分(DAS28)评分仍≥4.4分的患者。
　　这些患者来自36家美国或加拿大的医院，是在2007~2010年期间被纳入研究的，平均年龄约为57岁。在随机化治疗24周后，DAS28评分降低幅度不足1.2分的患者转入另一组。这项研究的主要终点是治疗48周后DAS28平均值相对于基线水平的变化。
　　研究者共采集了309例患者的48周DAS28评分数据，结果显示，三联治疗组患者的平均评分降低了2.12分，依那西普(恩利/益赛普)组患者平均降低2.29分，组间差异为0.17分，未达到统计学显著性，未超出预设的三联治疗非劣效性范围，表明合成DMARD三联方案与依那西普(恩利/益赛普)相比具有非劣效性。这项研究同期发表在《新英格兰医学杂志》在线版上。[Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure]
　　两组各有27%的患者在24周时因初始治疗应答不充分而转入对方组。两组患者在24周和48周时的美国风湿病学会(ACR)20和50应答率方面均无统计学差异。
　　不过，在最初的24周治疗之后，两组在更高水平应答方面出现了明显差异。例如，三联治疗组有5%的患者达到了ACR 70应答，而依那西普(恩利/益赛普)组为16%。三联治疗组有13%的患者在24周时DAS28评分≤2.6分，而依那西普(恩利/益赛普)组为22%，差异有统计学意义。
　　基于此类发现，“我会对大剂量甲氨蝶呤治疗失败、具有不良预后因素且疾病活动性高的患者开始使用生物制剂，因为6个月时依那西普(恩利/益赛普)显示出了优势”。参与了该研究的加拿大多伦多西奈山医院关节炎与自身免疫性疾病中心主任Edward C. Keystone医生表示：“但对于所有其他患者，既然可以在需要时转为生物制剂治疗且患者仍可获得良好结局，我们有什么理由不开始使用三联治疗呢？在这项研究中，两组有相同比例的患者治疗失败，这是一个很重要的信息。”
　　“我们发现，初始采用TNF抑制剂和三联治疗的结局是一样的，但是费用可不一样。我们还采用三联疗法成功治疗了另外30%不需要生物制剂的患者。而且三联治疗无效的患者可转为生物制剂治疗，能够获得与初始即在甲氨蝶呤基础上加用依那西普(恩利/益赛普)的患者相同的结局。”O’Dell医生总结指出：“患者没什么可损失的。假如他们对三联治疗应答不佳，可改用生物制剂。这些数据很有说服力，从经济学角度也容易实施。你完全应该采取三联治疗。”
　　不过要说服临床医生接受这种理念并不容易。诸如依那西普(恩利/益赛普)之类的TNF抑制剂和其他生物DMARD具有“很强的吸引力”，因为它们效果确切、起效迅速、似乎比合成DMARD更有“靶向性”，而且生产商的市场推广力度很大。
　　O’Dell医生承认，这项研究也显示出，接受合成DMARD三联治疗的患者表现出更明显的放射学进展，而且随着时间流逝可能会形成更大差异。在开始治疗后48周时，三联治疗组患者的van der Heijde改良Sharp评分平均增加了0.54分(恶化)，而依那西普(恩利/益赛普)组患者平均增加0.29分，后者更优但未达到统计学差异。不过在TEAR(早期侵袭性类风湿性关节炎的治疗)试验随访2年后，三联治疗组患者的放射学进展仍然更明显，与依那西普(恩利/益赛普)组患者的平均评分差距约为1分，具有统计学显著性。[Arthritis Rheum. 2012;64:2824-35]
　　TEAR研究招募的是极早期RA患者，其中包含一个对甲氨蝶呤单药治疗应答不佳的患者亚组，在这个亚组中，接受三联治疗的患者与接受依那西普(恩利/益赛普)+甲氨蝶呤治疗的患者具有相似的临床结局，与本次报告的最新研究结果一致。
　　加州大学风湿病学临床研究中心主任Daniel Furst博士评论指出：“我们不能说Sharp评分相差1或2分没有太大关系，即使在数年内看不出结局上的差异。三联治疗从临床角度来看是有效的，但在X线表现方面表现不佳。Sharp评分相差1或2分与长期结局的差异是有关系的。如果想要强有力地遏制RA进展，生物制剂恐怕是更好的选择。”
　　不过从成本效益的角度来看，三联疗法是有价值的。结合本次报告的新发现和此前的TEAR研究结果，纽约Albany医学院风湿病中心科研主任Joel M. Kremer博士认为，“对早期RA采取初始三联治疗是合理的”。假如三联治疗失败，患者会损失一些治疗时间，但每种治疗选择都存在这个问题。他在接受采访时表示：“与品牌药相比，我们通常获得的有关仿制药的数据更少。
　　尽管本次报告的数据不太可能改变临床医生的处方习惯，但假如保险商采纳这些数据并认为患者应该在三联治疗失败的前提下才能启动生物制剂治疗，则情况就大不一样了，风湿病学领域将因此发生重大变化。我一直总是首先使用甲氨蝶呤，通常会联用羟氯喹，而不联用柳氮磺胺吡啶。不过鉴于这些新数据，我以后会考虑加用柳氮磺胺吡啶。”

华新新

看不懂.。。。。。。。。。。。。。。。

变异

老外语言中枢构造和我们不太一样，真特男男的乱！

变异

半年了，终于耐心的看完了，开始佩服老外研究的细致，语言表达之严谨。

平安结

老外对待医学的态度很严谨也很全面，这篇文章好！