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本帖最后由 健康宝宝 于 2013-12-30 12:42 编辑
由于手和腕部的解剖结构与生理功能十分复杂，同时其发病后的临床表现也变化多端，因此给手术带来了很多的难题与特殊性，但是只要仔细研究和分析病情，与各有关专科医师(包括风湿科、康复科等)通力合作，是能够对每个患者制定出一套科学而有效的治疗方案的。
外科手术的目的是减轻疼痛，改善功能及外观，防止病变进展。要达到这一目的，首先要掌握手术的基本原则，以便作好术前计划。因为RA往往是多关节多结构受累，所以手术的施行通常要有如下考虑:①首先治疗近侧关节，然后才是远侧关节;②多关节手术要了解患者耐受性及对康复训练的影响、;③如有腕管综合征，应先行松解术以改善正中神经功能;④MCP手术在腕关节稳定之后，IP手术之前，而MCP手术可能改善IP功能;⑤有肌键重建问题时，屈肌腔最先，然后是 MCP，最后是伸肌键;⑥屈肌键键鞘切除应在伸肌腿键鞘切除之前;⑦稳定性的手术应一起进行，然后才是活动性手术;⑧先行第2一4指重建，最后再治疗拇指以达到最佳对线位置。此外，还有很多具体情况需要外科医师加以灵活掌握和处理，例如，当进行预防性滑膜切除术已为时太晚，而重建术又显然过早时，应先考虑行保守治疗，直到病情明确符合重建术适应证为止。
1.滑膜切除术 该手术既有一定的治疗作用(主要是缓解疼痛)，又有预防病变加重的作用，其目的是去除破坏关节及其支撑结构的炎性滑膜组织。应该指出的是这种手术有其明显的局限性，它不能减轻关节破坏，不能增强关节稳定性，也不能纠正关节畸形和肌键的失衡。并且它有一定的复发率，还可能导致关节活动度下降或关节间隙变窄。 进行这种手术应该认真掌握适应证，如持续性增殖性滑膜炎，关节疼痛并内科治疗无效，放射学检查示骨病变极轻微等。同时，手术操作时应尽可能地完全切除需要治疗区域的滑膜。除切开手术外，关节镜也可以进行这种手术。
2.胜鞘炎的手术 对于伸肌键键鞘炎，如果保守治疗半年无效，则肌腔自发断裂的可能性明显增大，因此应行预防性键鞘切除术。对于屈肌键腔鞘炎，如有腕管综合征表现者应尽早行松解术，以避免正中神经不可逆损害，同时为预防尺侧屈肌键断裂，还应探察腕管内有无异常骨突，如存在应予切除。在手指骨纤维隧道中的病变也可致肌键断裂或关节功能障碍，应尽早切除键鞘和类风湿结节，但保留滑车系统，以避免造成可能的尺偏畸形加重。术后应早期锻炼(术后 1-v2天即开始)以预防肌键粘连。
3.肌健断裂的手术 肌键断裂一般应急诊手术，但由于有键鞘炎和周围病变存在，因此往往影响手术效果和功能恢复。同时当单根伸肌腿断裂时，可因临床症状和体征不明显而被忽视，延误手术时机。手术治疗方法主要为肌键固定术，即将断裂的肌键固定在相邻的伸肌腿上，如为多根肌键断裂，可将浅屈曲肌键移位至背侧或与肌键缝合。RA患者肌键质量差，肌键移植易发生粘连，首选肌健移位术。最常用的移位肌健是示指固有伸肌键和挠侧腕长伸肌腔。屈肌膛断裂在临床上较少见，而在这种病损中，以拇长屈肌键磨损断裂最常见，手术可将屈指浅肌键移位，如指间关节破坏和不稳定，可行关节融合术。单纯屈指浅肌键断裂，如未引起明显的功能障碍，可不予治疗，如存在键鞘炎，可行键鞘切除以预防屈指深肌键断裂。单纯的屈指深肌腿断裂于骨纤维隧道内，可行远端指间关节融合术;如屈指浅肌键也断裂，若指间关节完好，可行屈肌键重建，若指间关节破坏严重，宜行指间关节的功能位融合。
4.关节融合术 在前面有关病变的手术治疗中已提到一些可进行关节融合术的情况。对于近侧指间关节融合术，其适应证为晚期纽扣花或天鹅颈样畸形，当存在严重骨质疏松或骨缺损时应进行植骨以保证完全融合。远侧指间关节融合术主要是在关节破坏、不稳定或严重畸形而不能捏物时，手术是将关节融合于轻度屈曲位，通常用两根克氏针交叉固定，必要时也需植骨。当掌指关节破坏严重，无法行假体置换时，也可将其融合。
5.人工关节置换术 关节置换的目的是消除疼痛，重建关节的活动功能并纠正畸形，但要视骨质及软组织条件以及患者的功能要求和经济承受能力因素而定，并遵循一定的手术原则和步骤。尽管目前的硅胶假体(如Swanson和Niebauer人工小关节)可适应于多个小关节(图133一3)，但并不是所有严重病变的关节都置换就能达到理想的效果，相反地可能带来更多并发症。 当PIP破坏严重、半脱位或有不能被软组织手术纠正的固定强直时，可行 PIP重置术，但前提是掌指关节功能良好。对于伴有某些特定的畸形(如纽扣花或天鹅颈样畸形)者应注意行肌键的再平衡。如同一手指的MCP和PIP均严重破坏时，建议近侧关节行假体置换，而远侧行关节融合。300-4『的中度固定屈曲挛缩畸形是关节置换的最佳适应证，大于70’者往往手术效果较差。随访表明硅胶假体置入后通常能获得300 -v 600(平均450)的活动范围，尽管不甚理想，且一般不能改善捏握力，但仍有很高的患者满意率。 假体断裂或感染的并发症还是存在的，前者的发生率小于5%，可行再置换，不会影响手术效果;后者发生率也仅约 1%，通常只涉及单个关节，可取出假体，并辅以抗生素治疗，便能控制感染，虽然此时关节置换术变成了关节切除术，但在功能上还可以接受。
6.纽扣样畸形和天鹅颈样畸形的手术
(1)纽扣样畸形:该畸形可根据其程度，能否被纠正和关节面受累情况而分成早、中、晚三期(即工一Ul期)，它对于手术治疗具有指导意义。早期近侧指间关节滑膜增生，轻度伸展滞缺，可被动纠正，DIP过伸，MCP正常，在伸肌键破坏或断裂前，应行滑膜切除术，术后使用动力性支具辅助功能锻炼。中期近侧指间关节有300- 50。的屈曲挛缩，掌指关节代偿性过伸，开始尚能被动纠正，以后逐渐成为固定畸形。其手术方法包括滑膜切除术、伸肌键重建术、中节指骨近端伸肌键切断术等。晚期的手术适应证为不能抓握中大型的物品、关节疼痛或进行性屈曲挛缩畸形。手术方法有关节融合术和关节置换术。如四个手指均受侵，可对示指和中指行关节融合术，对环指和小指行关节置换术;如双侧存在该畸形，可将一侧近侧指间关节融合于较小的屈曲度，以便抓握较大的物品，另一侧不行手术，以便捡拾较小的物品。
(2)天鹅颈畸形:可分为早期、中期、确定期和晚期(I- TV期)。早期时近侧指间关节活动不受限，但其掌侧关节末端已被破坏，无内在肌紧张，手术可行滑膜切除或键鞘切除术，屈指浅肌健断裂可用肌键固定。对于锤状指和伸肌腔近侧移位，可行关节融合术。中期时近侧指间关节屈曲轻度受限，可有掌指关节早期半脱位。手术可行单纯尺侧内在肌松解，以纠正畸形和缓解掌指关节压力。确定期时近侧指间关节屈曲受限，掌指关节掌侧半脱位，近侧指间关节强直，继而屈肌膛粘连，关节间隙变窄。治疗首先是掌指关节置换，如仍存在各种原因使手指屈曲受限，则需行各种松解术(皮肤、韧带、中央键帽等)，术后要在医师指导下进行以主动屈曲为主的功能锻炼。晚期时近侧指间关节活动受限，骨质明显受侵，关节间隙消失或骨性融合。治疗可行近侧指间关节置换或融合于功能位。如四个手指均有强直性天鹅颈畸形，可将所有的近侧指间关节融合于不同的屈曲度位置上，也可以将示指和中指融和，环指和小指关节置换术。如果侧副韧带功能不全或屈肌键断裂，则只能行融合术。
7.拇指病变的手术
（1)腕掌关节(CMC ):拇指的功能与该关节有着非常重要的关系，因此一般不行CMC融合术，否则如果远端关节受累而导致运动障碍需行MCP融合，则拇指将失去运动能力，故多采用各种关节成形手术。包括切除性关节成形术，即大多角骨的次全或全部切除，填人折叠的肌触，重建韧带、稳定掌骨;半关节置换术，如掌骨基底置人金属假体或大多角骨切除后置人硅胶大多角骨假体，但脱位的发生率较高;第 1掌骨内收畸形的手术，如内收肌筋膜切断，指蹼"Z'’字成形、第1腕掌关节复位、韧带重建术。这些手术的效果不甚理想，主要并发症包括挠神经浅支损伤，截骨不够使假体位置不良，活动度差，尤以外展受限为主，易发生半脱位等。
(2)掌指关节(MCP):常用的手术有滑膜切除术、伸肌键重建术、关节囊紧缩术、关节融合术和关节置换术。第一种手术用于滑膜炎性增殖为主的病变，关节面完整，侧副韧带稳定，畸形可被动纠正，同时也可行第二种手术以改善掌指关节的伸展。第三种手术可将大于200的过伸畸形屈曲超过中立位300以上。第四种手术对于MCP疼痛、脱位、不稳定或关节破坏是RA患者的最佳手术之一。而第五种手术(MCP)的指征则是相邻关节的强直或融合，不能被动纠正的纽扣花样畸形，关节疼痛，X光片显示关节破坏。假体有硅胶假体、骨水泥固定的金属假体或聚乙烯假体。
(3)指间关节(IP):主要手术包括滑膜切除术、肌腆移植或移位术和关节融合术，一般不主张行IP置换术，因为极易变为不稳定。 对于持续性滑膜炎，疼痛，侧方稳定，骨破坏轻微者第一种手术疗效肯定。急性肌键断裂可行肌键移植，而慢性者如关节面较好则可行肌腿移位。如关节不稳定或破坏严重则可行关节融合术。MCP及IP均行融合术，但前提是CMC要行成形术以保留拇指的活动度。 总的来说，原则是MCP和 IP的稳定远远比运动主要，因此，稳定性手术要比恢复活动的手术优先考虑。
8.腕关节病变的手术 当腕关节的病变导致长期疼痛和功能障碍时将严重影响手的功能和稳定性。如果经正规保守治疗半年以上无效或病变不断加重则需要行手术治疗。手术可分为软组织手术和骨组织手术两大类，前者主要包括滑膜切除术和肌键移位术等;后者主要包括尺骨远端切除术、关节融合术和关节置换术等。
(1)滑膜切除术:适用于持续性疼痛性滑膜炎，握力进行性下降，经半年保守治疗无效，骨组织仅有轻度侵犯者。手术方式有开放性关节镜两种，但由于腕关节有多个关节因此难以真正彻底清除滑膜，但是临床观察显示有 90%的病人疼痛明显减轻，并且有较低的复发率。
(2)肌膛手术:包括肌键移位术和肌腔键鞘滑膜切除术。前者如挠侧伸腕长肌键移位至尺侧伸腕肌腔，对于可被动纠正的腕关节挠偏畸形，关节面无明显破坏者可行此类手术。后者分为掌侧肌键和背侧肌键两种不同部位的手术，这种手术对于预防肌键破坏或阻止肌腔病变的进展有明显的作用。
(3)尺骨远端切除术:适用于尺骨头背侧脱位，疼痛局限于尺挠远侧关节及前臂旋转活动受限者。尺骨头切除长度在 1一1.5cm之内，否则会造成腕关节不稳定。在切除尺骨远端的同时要进行尺挠远侧关节周围韧带重建术。目前基本不进行尺骨头假体的置换。
(4)腕关节融合术:包括腕关节部分融合和全部融合两种，主要适用于严重关节破坏、疼痛、关节不稳定、伸腕肌键断裂和手部其他部位病变需要腕关节提供基座者。尽管这种手术丧失了部分腕和手的功能，但绝大多数患者能够缓解疼痛，并且如果融合位置合理(屈伸中立位，尺偏5’一100,挠骨与第二掌骨对线;如需双侧融合，其中一侧融合于轻度屈曲位)将能满足生活的基本需要。
(5)腕关节置换术:该手术理论上有去除病变、缓解疼痛和重建功能的作用。但是临床上其效果较其他部位的关节置换还不甚满意，但随着设计和技术的改进其成功率已有了明显的提高。该手术的最主要并发症是假体松动，此外还有感染、脱位和畸形复发等。人工腕关节早期为Swanson设计的硅胶铰链式假体，它类似一种柔软而有弹性的支撑垫，目前已较少使用。另一种为全腕关节假体，有多种设计，如Meuli, Volz和spherical riaxial等，其材料是由金属和高分子聚乙烯组成，用骨水泥固定。
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狗仔卡
发表于 2013-12-30 12:33:49
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千斤顶
发表于 2013-12-30 12:46:51
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